Врач в России

С начала 90-х годов в стране говорят о коренных реформах в системе здравоохранения. От введения в 1993 году системы обязательного медицинского страхования пациенты ожидали повышения качества медицинских услуг и квалификации врачей. Доктора полагали, что результаты их труда получат более достойное вознаграждение. Последующие 8 лет разочаровали всех: качество услуг стало еще ниже, многие операции в связи с бедностью региональных бюджетов стали недоступны, что уж говорить о лекарственном обеспечении лечебного процесса.
Особый разговор – оплата труда врачей. По сравнению с советскими временами, когда врач получал жалкие 120 руб. (200 $ по советскому курсу), ее размер снизился в пять раз, в среднем до 40$.
В начале 20-х годов ХХ века Нарком здравоохранения страны Н. А. Семашко, создавая первую в мире общедоступную систему здравоохранения, сказал: “Хорошего врача больной прокормит” и положил докторам копеечную зарплату. В 40-60-е годы народ жил бедно и помочь врачу материально не мог. В 70-е годы после прихода Л. Брежнева и начавшегося социального расслоения общества, семена “копеечной зарплаты” дали всходы. Примечателен в этом отношении опыт Российского онкологического научного центра РАМН им. Н.Н. Блохина. Психология онкологического больного отлична от других пациентов: когда на карту поставлена человеческая жизнь, то не жалко расставаться с материальными средствами и вознаграждать труды врача. В 70-х годах, когда директором центра был покойный ныне академик Н. Н. Блохин, все начиналось с безобидных конфет, накрытых столов, французских коньяков. Продолжилось в 80-х годах уже деньгами или подарками, стоимость которых доходила до цены новых “жигулей”. В 90-х годах моральные устои некоторых сотрудников РОНЦ позволили им ездить на работу на 600-х “мерседесах”, которые, живя по принципам, а не “по понятиям”, они смогли бы купить на свою зарплату лишь через 200–300 лет кропотливого труда. Но, к счастью, онкоцентр не показатель общего положения дел в российской медицине. Большинство врачей, особенно живущих в регионах, напоминают по уровню доходов церковных крыс.
Я думаю, что Вам было бы интересно узнать, сколько получает молодой врач после окончания института. Для удовлетворения любопытства привожу свою справку о доходах за март 2001 года.
Молодой специалист в Москве в государственном медицинском учреждении зарабатывает 457 руб. 00 коп. или около 16$. Напомню, что проездной на общественный транспорт в столице нашей Родины стоит 370 руб. (12,85$). Так что еще 77 руб. остается на развлечения.
Спасибо Юрию Михайловичу Лужкову и московскому правительству, которое не дает молодому доктору с постоянной московской регистрацией не падать в голодные обмороки. Начинающий эскулап в любое время может обратиться в отделение социальной защиты (бывший СОБЕС) и как малоимущий получать продуктовые наборы. В продуктовый набор, выдаваемый бедному врачу ежемесячно, входят:

Наименование Количество
Геркулес 0,5 кг
Масло растительное 1 л
Рис 1 кг
Гречка 1 кг
Макаронные изделия 0,5 кг
Сахар-песок 1 кг
Говядина тушеная 325 гр
Горошек 360 гр
Чай 1 пачка
Сгущенка 1 банка
Шпроты 1 банка
Икра кабачковая 60 гр

Так что, худо бедно, но прожить можно.
Молодому доктору, живущему в Москве или в любом другом городе России, нужно создавать семью и в большинстве случаев решать жилищный вопрос. В главном медицинском Законе: “Основах об охране здоровья в РФ”, записано, что при необходимости врачи должны обеспечиваться жильем. Но все гладко только на бумаге. На практике вероятность реализовать свое законное право на бесплатное жилище равна НУЛЮ.
С другой стороны, жилье можно попытаться снять или купить. Но я пока не встречал счастливцев, которым удавалось бы кормить семью и снимать комнату на 16 долларов в месяц. Остается один вариант: не пить, не есть и откладывать честно заработанное на жилье. В итоге ровно через 957 лет (к 2958 году) можно будет обзавестись собственными апартаментами, да и то при условии, если недвижимость не подорожает или государство в очередной раз не отнимет у нас деньги.
Из нищеты молодых врачей вытекает проблема качества образования: вместо того, чтобы овладевать специальностью, эскулапы вынуждены подрабатывать в более рентабельных отраслях экономики, в специальностях, совершенно не связанных с медициной. Зачастую начинающий доктор лучше знаком с купеческим делом, чем с наукой об охране здоровья. Объемы информации в медицине колоссальны, поэтому невозможно поклоняться “сразу двум богам”. Быть специалистом и в торговле, и в медицине может только гений.
Приведу еще один пример негативного влияния нищеты врачей на качество развития медицинской науки. Медицина не стоит на месте, еженедельно делаются научные открытия, изобретаются лекарственные средства. Чтобы поддерживать знания на современном уровне, нужно много читать. В среднем, годовая подписка на 1 медицинский журнал стоит около 1200 руб. При таком соотношении доходов и затрат, периодика становится доступной менее, чем 10% докторов.
Если же врач хочет поддерживать знания на мировом уровне, то читать литературу нужно на английском языке. Подписка на англоязычную медицинскую периодику стоит в среднем 150$, импортные книги еще дороже – от 200 до 400 за штуку. Отечественная литература для тех, кто слаб в английском, обойдется в 150–200 руб./книга. Учитывая, что в год врачом покупается около 10–15 книжек, то расходы на литературу выливаются минимум в 100$.
А что можно сказать о доступности свежей информации, полученной из Интернета, какой-нибудь Заведующей отделением Центральной районной больницы г. Паранайска, если она последнюю пару обуви купила еще при советской власти, а львиную часть своих “доходов” тратит на оплату коммунальных услуг. Вместо того, чтобы обновлять знания, доктор, приняв позу известного речного жителя, пашет на приусадебном участке, чтобы было что кушать зимой.
Какому числу медицинских работников доступны поездки на зарубежные конгрессы, съезды, семинары? Сколько процентов врачей, желающих повысить квалификацию за границей, имеет соответствующую возможность. При отсутствии недвижимости, банковских счетов с солидными суммами на них, путь русскому доктору, к примеру, в США, закрыт навсегда.
Ну, Бог с нами, молодыми докторами, которые “без году неделя” в медицине. А что вы скажете о заработной плате профессора в 2 300 руб. (80$) в месяц. Профессор – человек, который спас своими знаниями и умениями сотни, если не тысячи жизней, сделал значимые научные открытия, своим трудом принес стране миллиарды рублей, остается на помойке жизни. За последние 7 лет русская медицинская школа потеряла много очень хороших докторов. Выдающиеся врачи, которые хотели зарабатывать на жизнь честно, в самом рассвете профессиональной карьеры, оказались востребованы клиниками США, Канады, Израиля, Германии, ЮАР, Австралии и т. д.
Значительная часть светил российской медицины продалась фармацевтическим фирмам. Завуалированные взятки фирм или прямая финансовая зависимость от фирмачей заставляет ведущих эскулапов представлять коллегам необъективную информацию, продвигать своим авторитетом на медицинский рынок препараты компании – спонсора. Нужно отметить, что фармацевтические фирмы расплачиваются с врачами деньгами в конвертах, уводя их от налогов.
По сей день не решен вопрос о страховании здоровья врачей. Понятно, что, работая с больными, врач рискует подцепить от них какую-нибудь неприятную болезнь. Возьмем, к примеру, хирурга. Вышел врач на дежурство, и привозят ему подозрительного больного со СПИДом или гепатитом. Врач делает операцию, случайно во время операции заражается инфекцией. Что ему делать? В развитых странах, где здоровье врача стоит денег, администрация больницы обяжет врача под страхом увольнения использовать во время операции специальные защитные кольчужные перчатки, которые стоят более 10 долларов за пару. Если же будут подозрения, что врач мог заразиться, то ему за счет учреждения будет произведен курс предупредительного лечения. В России, в лучшем случае, врачу разрешат сдать анализы за счет больницы. Ну, а если он все же заразится, то на карьере хирурга можно будет поставить жирный крест. Оперировать больных доктора не пустят, а государство окажет помощь в размере 40$ в месяц. Ну и правильно: когда врач, его здоровье, опыт, знания стоят от 16 до 40 долларов в месяц, зачем его оберегать и лечить. Врачей у нас много, настругаем еще.
Cходная ситуация сложилась и в сфере страхования ответственности врача перед больным. Доктор – тоже человек и имеет право на врачебную ошибку – добросовестное заблуждение. Двух одинаковых организмов не бывает, знания медицинской науки о теле человеческом крайне ограничены, поэтому даже опытный врач может нанести пациенту серьезный ущерб. Перерезать что-то не то, после чего качество жизни пациента может резко снизится. Не буду пенять на США, где в обязательном порядке страхуется ответственность врача за ошибку. Больной может быть спокоен: случись с ним что, о его семье позаботится страховая компания. У России – как всегда – третий путь. Зачем страховаться, решили чиновники. У нас в стране есть самый гуманный в мире суд. Пусть в суде и решаются такие вопросы. Во что это вылилось? Обычный человек де-факто лишился права на судебную защиту. Суд обычно взыскивает компенсацию с лечебного учреждения. А так как государственные больницы у нас бедные, то крупных сумм последние 3 года не присуждалось никому из истцов. Максимум 25 000 – 50 000 руб. (800 – 1800$). Этой суммы как раз хватает покрыть расходы ищущей справедливости стороны на судебно-медицинскую экспертизу. Адвокаты, не берутся за такие дела, так как низкие суммы, получаемые истцами, не позволяют выплатить защитникам достойный гонорар.
В существующей системе здравоохранения практический доктор не заинтересован в качестве оказываемых услуг. Что он пролечит 5 больных, что 150, все равно получит 1500 руб. зарплаты и будет довольствоваться малым. Аналогично и с борьбой за жизнь больного: какая разница, помрет, так помрет. Поэтому безнадежных больных часто выписывают, чтобы не испортить статистику.
На рынке медицинских кадров Москвы наблюдается тенденция к тому, что в обход закона на должности врачей берут иностранцев из ближнего зарубежья: Армения, Азербайджан, Казахстан, Украина. Не существует какой-либо программы защиты национальных российских кадров. Лично мне не совсем понятно, почему я, человек, который энное количество лет платит налоги в казну Российской Федерации, должен имеет равные права с иностранцем? Почему мое рабочее место должно быть отдано мигранту? Если обратиться к опыту развитых стран, то везде имеется приоритет национальных кадров. В США иностранцы могут претендовать на обучение в медицинском вузе или рабочее место, если оно не занято гражданином Америки. В коммерческой ординатуре Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова доминируют граждане республики Армения, в то время, как, к примеру, для россиян, проживающих на территории Чеченской Республики, мест почему-то не находится. Я считаю, что в связи с усилением миграции в Россию из стран СНГ, эта ситуация только обострится.
Так что же делать? Владимир Владимирович Путин в президентском Послании Федеральному Собранию посвятил три с половиной абзаца реформе здравоохранения. Он процитировал основные постулаты программы реформы здравоохранения Германа Грефа, рассчитанной на 2000–2008 годы.
Президент констатировал, что государственная собственность эксплуатируется врачами для получения личных доходов (“у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости”), что многие услуги недоступны (“дефицит средств по этой программе – 30–40 % от потребности, и он покрывается – давайте прямо и честно об этом скажем – вынужденными расходами пациентов на оплату лекарств и медицинских услуг”). На 2001 год он предложил придумать новые медицинские законы, регулирующие отношение врача и пациента (“задача этого года – создать законодательную базу для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи”).
Первой ласточкой в борьбе с теневым бизнесом в здравоохранении стал новый Налоговый Кодекс, который позволяет возвращать подоходный налог в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации. Обратно можно получить до 3 250 рублей, уплаченных в качестве подоходного налога. Получается, что пациенту теперь не выгодно давать врачу “на лапу”. Ему лучше потратить деньги на свое здоровье, а потом в больничной кассе получить чек, отнести его в налоговую и получить от государства 113$.
Дальше – больше: грубо суть реформ можно свести к тому, что на лечение определенной болезни у одного пациента страхования компания дает 1000 долларов. Чем быстрее и дешевле больница вылечит пациента, тем больше ей останется денег. Вылечили человека за 3 дня, потратили 300$, остальные 700 поделили между врачами. Главное, чтобы при таком подходе еще больше не снизилось качество медпомощи.
Что будет дальше с нашим здравоохранением непонятно. Российское государство, затрачивая 3 % ВВП на лечение, хочет обеспечить всех доступной медицинской помощью. США тратит на те же цели 20% и доступность медицинской помощи в США невысока. Откуда в России возьмутся деньги на качественную медицину и достойную оплату труда врачей не понятно. Низкий единый социальный налог на граждан и организации не позволит пополнить бюджет здравоохранения, а потому, очевидно, все бремя оплаты за качественные медицинские услуги ляжет на граждан.
Выводы: для того, чтобы поднять уровень доходов врачей нужно:
– государству взять курс на приоритет здоровья;
– сделать медицину рентабельной отраслью экономики;
– увеличить процент из единого социального налога на нужды медицины.

Врач Иван Кокоткин

От редакции: публикуется без комментариев, поскольку на IV (XX) Пироговском съезде врачей не без проблем, но “за основу” приняли Медико-социальную хартию Российской Федерации, которую пункт за пунктом обосновал, возможно, сам того не подозревая, автор этой обостренно честной, как крик смертельно раненной птицы, статьи д-р Иван Кокоткин. больше, чем человек! 16.12.2012