Демократия, экономика и здравоохранение: противоречия и перспективы

Ю. М. Комаров

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, вице-президент Российской медицинской ассоциации и Российского медицинского союза

Cогласно современной экономической теории, реформа должна проводиться в несколько последовательных этапов: макроэкономическая стабилизация (политический анализ, общеэкономическая политика, сдерживание инфляции, анализ структуры и динамики ВВП, анализ реального производственного сектора, финансовый анализ, оценка денежного рынка, процентной ставки, кредитной и инвестиционной политики, анализ внешнеэкономической деятельности, курса национальной валюты и т. д. и их стабилизация), либерализация экономики (формирование рынка потребителей, а не продавцов, поэтапная либерализация цен), реструктуризация и приватизация производства. На каждом этапе предполагается изменение роли государства, которое постепенно уходит с поля рынка, не теряя возможности опосредованно на него влиять, и в большей степени занимается внерыночным сектором. Мы же при консультациях ряда зарубежных экспертов впопыхах и необдуманно начали эти процессы со второго этапа – отпуска цен и приватизации без каких-либо нормативных документов и регламентирующих актов-законов, в результате чего имеем нынешнюю экономическую ситуацию. При этом все действия сводились к разделу имеющегося, а не к созиданию нового. За четыре года 1990–1994 гг. спад производства в России (50%) превысил аналогичный показатель в период великой депрессии в США (за 1930–1933 гг. – 30%). В результате всех этих процессов экономическое расслоение населения достигло невиданных нигде и никогда масштабов, когда соотношение в доходах между 10% богатых (по регистрируемым доходам) и 10% бедных составляет, по оценкам, 1:40, в то время как в советский период оно было 1:4, в США – 1:6, в Аргентине после экономического краха – 1:12. Считается, что, если это соотношение достигает десятикратного размера (1:10), то возникает угроза социального взрыва. Его у нас еще нет вследствие аполитичности и апатичности большей части населения, отсутствия демократизации общества, сохраняющейся рабской психологии, продолжающегося спаивания народа. Так, в 2001 г. потребление алкоголя на душу населения достигло небывалых ранее размеров – 17 литров в год, притом, что, по данным ВОЗ, уже при 14 литрах отмечается вырождение нации. Это связано с наращиванием сверхприбылей от продажи алкогольной продукции, особенно пива, что, по сути, является спаиванием народа, чтобы он “не возникал”. Ни в одной цивилизованной стране, где правительство заинтересовано в процветании населения, не отмечается рост производства и продажи алкоголя. Вирус равнодушия продолжает, к сожалению, своё развитие среди большей части населения, которое пока пассивно. И как тут не вспомнить крылатые слова Роберта Эберхарда: “…Бойся равнодушных – только с их молчаливого согласия существуют на земле предательство и убийство”, а также воровство, взяточничество и коррупция. Все об этом знают и, как прежде, обсуждают на кухне, но делать никто ничего не хочет. Хотелось бы читателям напомнить крылатые слова одного из апологетов практического капитализма Г. Форда, что главная цель капитала – не добыть как можно больше денег, а добиться того, чтобы деньги вели к улучшению жизни для всех.

В развитых странах тщательно изучают не только труды Вильяма Петти, Адама Смита, Давида Рикардо, Людвига фон Мизеса, Фридриха фон Хайека, Джона Мейнарда Кейнса, Джона Стюарта Миля, Милтона Фридмена и других великих ученых последних трех столетий – апологетов рыночной экономики и количественной теории денег (монетаристской теории), чьи труды оказали решающее воздействие на развитие мировой экономической мысли и послужили основанием для создания ведущих научных школ. Там внимательно изучают и труды Карла Маркса, т. к. в этих странах хотят избежать социальных потрясений. Именно поэтому, с учетом зависимости властей от избирателей (то есть благодаря системе), а не по какой-либо другой причине, они в той или иной мере проводят социально ориентированную политику, направленную на выравнивание экономического неравенства, достигая так называемого “социального консенсуса”. При этом сглаживается острота социальных, идеологических, экономических, этнических противоречий, защищаются права меньшинств, преодолеваются различного рода неравенства, ограничивается произвол администрации и частного бизнеса. Так, в США, если подтвержденный месячный доход семьи из 4-х человек не достигает 1500 долларов, то этой семье оказывается всесторонняя социальная поддержка, в том числе по программе Медикейд, в Дании практикуются “детские ясли” для пожилых людей, мощная социальная поддержка существует в Австралии, Голландии, Скандинавских и других странах.

На самом деле, вопреки утверждениям некоторых рыночников и монетаристов, государство должно очень активно влиять на рыночную экономику и направлять развитие страны, но не через указы Президента или постановления Правительства, а посредством тщательно продуманной, взвешенной и достаточно гибкой налоговой политики (а также экономической, таможенной, бюджетной, кредитной, банковской, торговой, законодательной, структурной и т. п.).

Во-первых, в законопослушном государстве налог на доходы не должен быть единым (как у нас), порождающим выраженное неравенство, а прогрессивным: чем больше доходы, тем выше ставка налога. Но она должна быть не постоянной величиной и меняться в соответствии с ситуацией. Иначе получится как в Швеции, где сверхдоходы практически полностью уходят на налог, в результате чего наблюдается отток капитала в другие страны, т. к. “Вольво”, “Эриксон” и другие гиганты переносят свое производство туда, где они заплатят меньше налогов. Поэтому налоговая политика должна быть именно гибкой, поплавочной, по типу: “прижал-отпустил”, меняющейся в зависимости от ситуации и условий.

Во-вторых, структура собираемых налогов, а, следовательно, и формирование бюджета в нашей стране, абсолютно бесперспективны, не предполагают экономическое развитие страны (можно сказать, даже являются при этом мощнейшим тормозом) и полностью зависят от мировых цен на сырье (нефть, газ, лес, уголь, цветные металлы и т. д.). Смогут компании продать подороже, больше с них налогов поступит в бюджет. Поистине – экономический тупик. ВВП у нас только в 1,3 раза превышает долги государства и в 5,3 раза превышает ежегодный бюджет. Как и раньше, так и на 2003 год пополнение бюджета предусмотрено в основном (на 78,3%) за счет налоговых поступлений, в том числе за счет НДС – 50%, акцизов – 12%, отчислений от прибыли предприятий – 9,4%, т. е. суммарно – 71,4%. Остальные налоги дают меньшие поступления: налог на внешнюю торговлю и внешнеэкономические операции – 17,75%, налог на природные ресурсы – 9,7%, налог на индивидуальный доход – 9,4%. Другие налоги, в том числе на совокупный доход, на игорный бизнес, пошлинные сборы и т. д. дают минимальные поступления в бюджет. Следует отметить, что федеральный бюджет составляет большую долю (до 60%) в консолидированном бюджете, а, соответственно, на долю бюджетов субъектов федерации приходится около 40% (а должно быть наоборот), причем, как мы отмечали в №1 “Врачебной Газеты” за 2002 г., оба эти бюджета формируются из разных налоговых источников. Так, сборы от НДС полностью уходят в федеральный бюджет, куда поступает большая часть акцизов (до 85%) и меньшая часть от налога с прибыли предприятий (42–43%), остальная часть налогов, в т. ч. практически полностью налог с физических лиц, остается в бюджетах субъектов федерации. На первый взгляд все эти цифры ни о чем не говорят и достаточно трудно оценить, хорошо это или плохо, если не провести соответствующий сравнительный анализ с другими странами. Например, в США федеральный бюджет, более чем на два порядка превышающий наш ВВП (там только расходы на здравоохранение в 3 раза превышают весь наш ВВП), формируется не столько за счет своих промышленных гигантов, а на 46% за счет прогрессивного налога с физических лиц, главным образом занятых в малом бизнесе, а не в среднем или крупном. Кстати, на США приходится более 25% всей мировой экономики, т. е. свыше 11 трлн долларов в год. Характерно, что там НДС совсем нет, а акцизы составляют всего 4%. В малом бизнесе в США заняты 76% работающего населения и они дают 40% ВВП страны. В Германии в малом бизнесе работает 57% занятого населения, которые привносят 50% в ВВП страны. Аналогичная ситуация присутствует и в других странах, в том числе в современной Польше, где только за счет малых предприятий (до 50 чел.) объем производства за последние годы вырос в 1,5 раза, и они дают половину ВВП страны. Малые предприятия являются основным источником рабочих мест и главным двигателем растущих экономик стран Центральной Европы и Балтии. Это свидетельствует о том, что основу экономики у нас должны составлять не сырьевые гиганты или крупнейшие корпорации, а малый бизнес, который за последние годы уменьшился на 33–35% и в нем занято всего 18% от всех работающих. По сути, государству должно быть выгодно его инвестировать, т. к. чем он активнее и оперативнее работает, тем больше средств поступает в бюджет. Во всем мире вкладывают серьезные деньги в интеллект, в развитие малого инновационного предпринимательства. В результате, на долю США приходится 39% всего объема мирового рынка наукоёмкой продукции, Японии – 30%, Германии – 16%, а России – всего 0,3%. А как может быть иначе, если за последние 10 лет из страны навсегда уехали около 700 тыс. ученых, а еще 800 тыс. ученых работают за рубежом по временному контракту, и пока никто из них не вернулся.

В нашей стране акцент традиционно и механистически делается на крупные монополии, которые отчисляют в бюджет значительные суммы (свыше 70% всех налоговых поступлений), а малый бизнес практически неразвит, несмотря на целый ряд решений, постановлений и т. д. Его становлению будут всячески и в дальнейшем препятствовать крупные монополии, сами претендующие на государственную поддержку (так уже в ноябре 2002 года Газпром запросил на развитие трубопровода инвестицию в размере 1,5 млрд долларов), коммерческие банки, не желающие участвовать в инвестиционных рисковых программах, олигархи, не рассчитывающие на пополнение своих рядов, весь административный аппарат, из-за возможности потерять свою власть и доходы. К тому же, существующие предприятия малого бизнеса вследствие сложившихся условий, в том числе в сфере налогов, чтобы выжить и саморазвиться, вынуждены не показывать свою прибыль в полном объеме, а также брать кредиты, возврат которых составляет всего 16%.

В последнее время в ряде регионов для малого бизнеса были введены новые произвольные ставки арендной платы, в результате чего многие малые предприятия просто закрываются. Надо понимать, что налог на добавленную стоимость вводится тогда, когда необходимо как-то ограничить производство товаров и услуг и при его номинале в 18% это производство практически легально должно прекратиться. Фактически, у государства правая рука не знает, что делает левая, и с одной стороны правительство на словах декларирует максимальную поддержку малого бизнеса, а с другой, на деле, представляя интересы крупных компаний и банков, занимается его удушением. Несколько лучшее отношение к малому бизнесу отмечается в Москве, где создана специальная инвестиционная программа.

Из вышеизложенного становится очевидным, что если мы хотим пополнить бюджет, то в нынешней ситуации это можно сделать только за счет отмеченных трех видов налогов, увеличение которых автоматически приводит к росту цен и стоимости жизни. Таким образом, существующая экономическая политика, если она есть, и сложившаяся налоговая система совершенно тупиковые и не предполагают нормального ведения бизнеса легальным цивилизованным путем, а значит и развития страны. Ранее все усилия правительства в области экономики были направлены на снижение инфляции, ликвидацию бюджетного дефицита и кредитной эмиссии. И вот, наконец, мы этого всего достигли, но жизнь от этого не стала легче и лучше. Значит, этого недостаточно и сейчас нужна иная стратегия и политика. По свидетельству М. М. Задорнова, “долгосрочной программы экономического развития в стране нет. Была концепция Г. Грефа на 10 лет, но уже то, что сейчас делается, отошло от этой концепции”. Кроме того, нужны соответствующие законы, предусматривающие случаи уклонения от уплаты налогов. В одних странах они достаточно мягкие и ориентированы на лишение права (лицензии) на определенные виды деятельности, в других – более жесткие, вплоть до тюремного заключения с возмещением ущерба.

В-третьих, разумная налоговая политика во многих странах позволяет им канализировать средства в решение актуальных проблем общества. Например, нужен приток капитала в обновление и развитие дорог или развитие здравоохранения и т. д. Тогда соответственно снижаются ставки налогов тем корпорациям, которые вкладывают в них средства, и это становится выгодным и престижным. Это только один из примеров использования налогов в качестве инструмента управления. Очень выгодны вложения в науку, т. к. иногда даже 1% реализованных идей окупает затраты на разработку остальных 99%. Если ввести соответствующие налоговые льготы, то можно обеспечить приток инвестиций в необходимые сферы деятельности. А это важно, т. к. только наука является движителем прогресса.

Особо хотелось бы остановиться на доходах от нефти, ибо все только и пишут, что мы сидим на “нефтяной игле”. И действительно, основные “достижения” нашей экономики состоят в продаже на Запад нефти, газа, цветных металлов, леса и т. д., да и то, если цены на них будут подходящими. Остальная промышленность находится в глубоком коллапсе и, чтобы вывести её из этого состояния, нужны серьезные инвестиции, которых, как говорят, у нас нет и их нужно искать за рубежом. Рентабельность в среднем по стране составляет всего 9%, что значительно ниже коэффициента инфляции (а это делает практически невозможными любые инвестиции), в том числе в автомобилестроении – только 1%, в самолетостроении – 3%, в машиностроительной промышленности – менее 7%, в Мосэнерго – 22%, а в нефтедобывающей – 40%, в добыче никеля – 45%, в добыче природного газа – 58%, и это обусловлено не затратами или стоимостью конечного продукта, а специально выстроенной системой налогообложения, когда налоги платят не производители сырья, а его потребители. К тому же и производительность труда систематически снижается. Так, если в 1985 г. она составляла 55% от уровня США, то в 1991 г. – уже 30%, в 1997 г. – 19%, а в 2001 г. – всего 12%. При этом средний возраст квалифицированных рабочих сейчас является просто критическим, составляет 53–57 лет, и неизвестно, что будет через несколько лет. Уровень инфляции достаточно высок и он, вместе с отсутствием государственных гарантий, отпугивает потенциальных инвесторов. Значительная часть средств, полученных за сырьевой экспорт, оседает за рубежом (ежегодно – 20–30 млрд долл.); остальная валюта возвращается в страну (с 2001 года вместо 75% валютной выручки норма обязательной её продажи на внутреннем рынке снизилась до 50% и есть намерения её ещё снизить до 30%) и ее скупает центральный банк для пополнения валютных запасов, выбрасывая взамен на рынок дополнительно напечатанные рубли. А правительство изымает эти деньги через различные налоги. Высокие налоги при сдерживании расходов и дают профицит бюджета (положительное сальдо), которым так гордится правительство, поскольку он как будто бы сдерживает инфляцию. На самом деле эти средства попросту изымаются из экономики, и тем самым сдерживается деловая активность, т. е. избыток денег еще раз свидетельствует об отсутствии в стране какой-либо экономической политики. Поэтому правительство и частные нефтяные кампании волнует, не то, сколько у нас нефти, а сколько мы её продали за рубеж и по какой цене, ибо весь наш рост – это колебания цен на внешних рынках. Так, в первом квартале 2002 г. были низкие цены на нефть и рост составлял всего 2%, во втором квартале цены на нефть повысились и рост поднялся до 3%. На 2003 год запланировано, что почти 40% всех поступлений в бюджет будет приходиться на экспорт нефти, т. е. сырьевая составляющая бюджета, вопреки обещаниям правительства, не снижается. Особенностью нынешнего состояния экономики является эффективное противодействие крупных экспортеров росту курса рубля, поскольку, чем дороже доллар, тем у них больше будет рублевых доходов. Однако снижение курса рубля не выгодно государству, т. к. приводит к росту инфляции и уходу даже имеющегося малого числа инвесторов с рынка. Это одно из множества сложившихся противоречий в нашей экономике. Вообще во всем мире за год добывается 3,5 млрд тонн нефти на сумму, составляющую всего 1-2% от всей мировой экономики. На внешнем рынке Россия реализует менее трети добываемой за год нефти – 130 млн тонн, сейчас цена на нее высокая – 27,6 долл. за баррель (159 литров), но она уже начинает снижаться. На внутреннем рынке продается нефти намного больше (190–200 млн тонн), но цена здесь гораздо ниже, чем в мире. Поэтому при сокращении экспорта корпорации начинают повышать цены внутри страны на нефть и продукты ее переработки, в т. ч. бензин, поглощая мелкие частные бензоколонки. А это, естественно, как в цепной реакции приведет к росту цен на всё и вся. В Саудовской Аравии при численности населения всего в 20 млн человек нефти добывается несколько больше и она более высокого качества. Но цена на нефть на самом деле определяется не странами ОПЕК, на долю которых приходится 40% добычи и реализации мировой нефти, и даже не конфликтами на Ближнем Востоке, как это нередко нам объясняют, а публикациями о запасах нефти в США, как основного ее потребителя. У нас в цене на нефть 80% составляют налоги, а себестоимость добычи нефти низкая. По оценкам президента “Юкоса” М. Ходарковского себестоимость 1 барреля нефти составляет 2,5 долл., и при ее продаже компании достается только 1,5% от вырученных средств, остальное выплачивается в виде налогов, за перевозку и т. п. На самом деле наши нефтяные гиганты получают от своих дочерних добывающих предприятий нефть по заниженной цене (так называемые внутрикорпоративные цены), с которой и платятся налоги, а затем её продают как внутри страны, так и за ее пределами по гораздо более высокой цене. И это законы не возбраняют, что еще раз свидетельствует об их несовершенстве. В результате только один “Лукойл” благодаря налоговым льготам за последние несколько лет не доплатил в бюджет около 3 млрд долл., а сколько потерял бюджет за это время от всех нефтяных гигантов? Отсюда еще раз можно сделать вывод о том, что правительство создает условия для обогащения сырьевых гигантов, откуда понемногу капает в постепенно растущий бюджет, а развитие малого и среднего бизнеса тормозит, не предоставляя аналогичных налоговых льгот. Иначе говоря, именно крупный бизнес сейчас является главным тормозом экономического развития страны. В Казахстане, где нефть добывается с помощью американских специалистов, 96% выручки уходит из страны (на затраты, оплату кредитов, прибыль американских компаний и оплату американских нефтяников). Из всего изложенного следует, что при правильной организации дела государственный бюджет может быть намного больше, чем сейчас. Значит, деньги есть, в том числе и на инвестиции.

Другой миф, преследующий нас еще с советских времен, – об убыточности сельского хозяйства, которое нужно ежегодно дотировать, ибо мы находимся в зоне рискованного земледелия, урожай часто губят дожди, заморозки и т. д. Между тем в царской России в результате столыпинских реформ урожай пшеницы за 1906–1913 гг. вырос в 2 раза, в результате чего избыток твердых высококачественных сортов пшеницы в 900 млн пудов был продан за рубеж, значительно пополнив золотой запас страны, а на запасы зерна страна жила еще 2 года после Октябрьской революции. Кстати, в то время только сибирское масло (где оно сейчас?) приносило стране больше золота, чем все золотые прииски вместе взятые. Но как действовать при неурожае в советское время мы знали хорошо – просто закупали по низкой цене пшеницу в Канаде, частично пораженную афлатоксинами, а вот большие урожаи с 1975 г. по 1992 г. (в среднем 110 млн тонн зерна) и в последние 2 года (в среднем 85 млн тонн) при внутренней потребности в 50–60 млн. тонн всегда ставили правительство в тупик. В прошлом году за рубеж впервые за последние 60 лет вывезли 6 млн. тонн зерна не очень высокого качества, причем тонна нашего зерна на 10–15 долларов дешевле импортного; в этом году – 9 млн тонн, а могли бы намного больше, но нет условий для хранения, да и пропускная способность терминалов не позволяет это сделать. Утерян благоприятный торговый момент, т. к. уже с 1.01.03 г. Европейский Союз собирается ввести квоты на ввоз зерна. А пока до 70% ежегодных затрат населения на покупку продовольствия приходится на импортные продукты, а это составляет немалую сумму в 9 млрд долларов. Из закупленного птичьего мяса только 15% средств ушло на покупку птицы отечественного производства. Для того, чтобы разрушенное птичье хозяйство заработало, необходимо в него вложить порядка 200 млн долл., и тогда оно сможет удовлетворить потребности рынка в 4,5 млрд долл. Не случайно во многих странах сельское хозяйство дотируется правительствами, но дотируется возможное перепроизводство сельхозтоваров для поддержания таких цен, чтобы фермеры не разорились; кроме того, правительства стимулируют экспорт этой продукции всеми возможными способами, т. к. полученные в результате этого средства способствуют развитию производства и деловой активности в стране. Аналогичная ситуация с говядиной и, особенно, более качественной свининой из Бразилии и Польши, которую можно купить по цене более дешевой, чем чистая себестоимость мяса у нас (без НДС). США и Европа закрылись от ввоза дешевой бразильской свинины высокими пошлинами, и если бы мы могли это сделать, то бюджет мог бы дополнительно получать около млрд долл. в год. При том, что поголовье свиней у нас только за последний год возросло на 7,8% (но все равно в 3 раза меньше, чем их было в 1990 г.), а объемы произведенной свинины – на 16%, рентабельность свинокомплексов минимальна – всего 1–3%. Заработают у нас птицефермы, свинофермы и др., появится и спрос на комбикорма и фуражное зерно, которое сейчас девать просто некуда. Пока же зерно самого лучшего качества утаивается хозяйствами, из него получается высококачественная мука, которая кому-то приносит прибыль в 2,5 млрд долл. Незарегистрированные пекарни сейчас растут повсеместно. Если сложить все средства, которые можно получить от сельского хозяйства при грамотном его ведении, то они могут превысить официальные доходы от вино-водочной продукции. Мы намеренно вставили слово “официальные”, ибо “теневой” оборот алкоголя составляет в стране 5 млрд долл. в год. Достаточно велика прибыль и от продажи поддельных лекарств, а они составляют от 7 до 20% всего лекарственного рынка, емкость которого – 3 млрд долл. в год, т. е. прибыль преступников исчисляется в пределах 200–600 млн долл. Огромные по масштабу теневые рынки сложились также в образовании (2–5 млрд долл. в год) и в здравоохранении, во много раз превышающие официально выделяемые средства. Сейчас в России производится и ввозится обуви в десятки раз меньше, чем продается, и таких примеров можно привести сколько угодно по любому виду деятельности. Разве все это можно назвать цивилизованным рынком, а всю нашу экономику рыночной? Кроме того, необходимо учитывать, что свыше 70% территорий страны являются депрессивными с экономических позиций, нерентабельными и в условиях полного рынка без государственной поддержки на длительный период времени им не выжить. Отсюда видно, что по каждому направлению развития страны нужна продуманная и взвешенная политика и достаточно жесткий контроль за её реализацией.

Перед тем, как перейти к рассмотрению использования бюджета (или налоговых поступлений), необходимо хотя бы в общем виде представить себе основы рыночной экономики.

Совсем недавно наши молодые и неопытные горе-экономисты восхищались монетаристскими идеями, затем увлеклись опытом Аргентины, экономика которой рухнула достаточно быстро и под обломками похоронила её идеологов и создателей. Там при министре экономики Кавальо при высочайшей инфляции с 1991 г. был жестко установлен паритетный курс песо и доллара, в результате чего прекратились эмиссия ничем не обеспеченных денег и дешевый воровской экспорт из страны. Вместе с тем легальные доходы от этого экспорта составляли всего 10% ВВП (90% ВВП приходилось на внутреннее производство), поскольку огромные средства от него оседали до этого в карманах местных олигархов. В результате новой политики ежегодные темпы экономического роста составили 5–8%. Фактически кризис был спровоцирован действиями чиновников, берущих, сколько возможно, но сегодня, и властями провинций, выпустивших и продавших региональных облигаций на сумму, превышающую во много раз бюджет страны. А государство в условиях не легитимной экономики не сыграло своей роли на опережение, своевременно перекрывая каналы возможной утечки средств из страны. В результате – обвал песо, очереди в банках, замороженные вклады, пустые полки в магазинах, резкий спад производства и экономической жизни. Сейчас в стране фактически объявлен дефолт, т. к. Аргентина заявила, что больше не в состоянии оплачивать платежи по кредитам Всемирного банка. Местные и зарубежные аналитики видят основные причины в том, что сама политическая система была и остается коррумпированной, и в действительности превратилась в мафиозную корпорацию, поставленную на службу её членам. Они предлагают значительно сократить прогнивший бюрократический аппарат, сделать прозрачными все финансовые потоки и принимаемые политические решения, сделать однопалатным парламент с участием небольшого числа членов, отвечающих строгим требованиям и широко известных в стране своей неподкупностью и дальновидностью.

Мы же сейчас многие просчеты Аргентины повторяем, что видно по законам, вяло плетущимся в хвосте экономической ситуации, а не опережающим её, начинаем выпуск региональных облигаций и займов и т. д. Так, только сейчас Государственная Дума принимает закон о коррупции, дополняет Уголовный кодекс статьей о незаконном вознаграждении, готовит закон о реорганизации милиции и т. д., т. е. тогда, когда их актуальность утрачена, а пик необходимости в них уже пройден, ибо кто мог, тот и воспользовался имеющим место беззаконием.

К тому же наши реформаторы не заметили позитивных сдвигов в других странах (Польше, Китае, Венгрии, “юго-восточных азиатских тиграх” и т. п.), и теперь как будто перенимают опыт Чили, где процесс приватизации занял 8 лет. Непонятно, почему они не взяли за основу Скандинавскую модель общественного и экономического развития, которая более всего выражена в Швеции, хотя и в Дании, и Норвегии, и Исландии она присутствует. Эта модель по своей сути наиболее близка нашим помыслам о будущем России, её основные элементы в той или иной степени присутствуют во всех промышленно развитых странах, но только в Швеции они представляют собой комплекс взаимосвязанных принципов и именно в этой стране они проводились в жизнь наиболее последовательно. Она отражает смешанную экономику, в которой гарантируется соблюдение рыночных принципов в сфере производства и одновременно предусматривается широкое государственное вмешательство в сферу распределения материальных благ, направленное на выравнивание структуры доходов и собственности, т. е. полное обобществление потребления с сохранением частной собственности на средства производства. Кроме того, эта модель служит и инструментом, и результатом экономической политики, частью которой является политика в отношении рынка труда – достижение полной занятости при низком уровне инфляции.

С позиции классических взглядов на рыночную экономику это выглядит неким нонсенсом. И действительно, классическая модель отражала равновесие между совокупным спросом и совокупным предложением, причем акцент делался на предложение, которое должно было порождать собственный спрос. Иначе говоря, все, что производится, должно быть потреблено. Сбережения должны равняться инвестициям, но через ставку процента. Если цены вырастут, реальная заработная плата будет падать, а затем разница между спросом и предложением будет поднимать зарплату – в этом и была идея гибкости. При этом объем производства не зависит от цены, а спрос и предложения труда зависят от реальной заработной платы. Если цены стали падать, то реальная зарплата возрастает, что приводит к росту предложения на труд, т. е. к безработице, а затем разница между спросом и предложением восстанавливает равновесие. Однако великая депрессия в США показала несостоятельность этой модели. Дж. М. Кейнс показал, что цены и зарплаты не являются гибкими, что сбережения не равны инвестициям (люди хотят иметь деньги, но не полностью тратить их), не все товары и услуги должны раскупаться, частью оседая в запасах, что означает спад производства и безработицу. Он вывел теорию спроса на деньги. Кейнс также считал, что сама система не может прийти в равновесие без вмешательства государства, и делал акцент на совокупном спросе. В то же время, нарастание спроса неизбежно приводит к росту цен, а если идет постоянный рост цен (как у нас), то он требует дальнейшего повышения зарплаты; в результате – спрос падает, идет возврат к безработице при более высоких ценах. По его мнению, причиной инфляции является избыточный совокупный спрос, и если она составляла 3–4% в год, то она полезна для общества в виде встряски, т. к. побуждает производителей через механизм ставки процента (цена денег), увязывающий товарный и денежный рынок, произвести больше продукции. При этом между инфляцией и безработицей существует обратная зависимость. Таким образом, по Кейнсу полная занятость выглядит в виде 85% загрузки производственных мощностей и 3–4% безработицы (в России сейчас официально зарегистрированный уровень безработицы составляет 7,5% от экономически активного населения, т. е. почти 5,5 млн чел.).

Монетаристская школа дала другое объяснение инфляции – это чрезмерный рост денежной массы. М. Фридмен считал утопией, что инфляцию можно снизить за счет безработицы. Его рецепт – политика денежного зажима, сокращение выдачи авансов, ссуд, кредитов, резкое уменьшение расходов в непроизводственной сфере, т. е. нужно оставить в покое товары (спрос) и перекрыть все каналы денежных эмиссий. Этот подход США не использовали, частично воспользовалась им М. Тэтчер, но в результате получила выраженный рост безработицы, и в искаженном виде он был применен в России. Монетаристский подход также оказался не панацеей, тем более что связь между динамикой денежной массы и ценами оказалась не прямая.

Швеция устояла под натиском монетаристов, предлагавших допустить безработицу, ограничить ответственность правительства за поддержание высокого уровня занятости, резко сократить государственные расходы, прежде всего в социальной сфере и одновременно снизить налоги на имущество и прибыли акционеров как бы для уменьшения бюджетного дефицита. Основные параметры шведской модели общества благосостояния под названием “народный дом” были сформулированы премьер-министром П. А. Ханссоном еще в 1928 г., когда он объявил о создании в стране общества равных. И, действительно, если в США государство несет ответственность за предоставление маргинальным группам населения минимального стандарта, то в Швеции государство гарантирует всем равное право на высокий уровень жизни и там существует единая для всех система здравоохранения, образования и пенсионного обеспечения. Каждый швед, выплачивая налоги в соответствии со своими доходами (прогрессивный налог), может рассчитывать на одинаковые по качеству и объему для любого гражданина услуги и льготы. Поэтому в Швеции (да и в Швейцарии) один из самых высоких уровней налогообложения. На ребенка выплачивается такое пособие, что на него может существовать целая семья; всем детям предоставлен доступ к хорошим детским садам, к единой государственной системе школьного образования.

Один из активных проводников социальной политики Улоф Пальме резко критиковал экономику капитализма, когда все подчиняется получению прибыли, а чувства и желания людей подавляются, саркастически называя это “чудом рыночной экономики”. Он считал безработицу – расточительством и недоиспользованием производительных ресурсов, приводящим к неудовлетворению основных человеческих потребностей и страданию людей. В Швеции исходят из того, что социальные выплаты и услуги – это право всех, а не благотворительность нуждающимся, как это выглядит порой в нашей стране. По свидетельству известных экономистов А. Хедборга и Р. Мейднера, шведская модель означает высокую степень обеспеченности граждан социальными услугами, активное вмешательство государства в экономику, вплоть до национализации целых отраслей, а также вмешательство в отношения между трудом и капиталом, осуществляемое с помощью политики обеспечения занятости и политики в области оплаты труда. Это достигалось путем создания высокоэффективной экономики, обеспечения занятости практически всего трудоспособного населения, ликвидации бедности, формирования самой развитой в капиталистическом мире системы социального обеспечения, высокого уровня здравоохранения, грамотности, образованности и культуры населения.

Фактически шведский социализм – это социализм среднего класса, который, по мнению Г. Х. Попова, должен стать уделом ХХI века. По его представлениям, средний класс не беден, но и не богат, он никого не угнетает и сам не испытывает угнетения, он не стремится ни к богатству, ни к власти, ему нужен доход, обеспечивающий нормальную жизнь и личную свободу, его главная забота – о семье. Средний класс – это главный фактор гармонизации общества и основа его стабильности. Вместе с тем, исследования РАЕН показывают, что в России, к сожалению, прослойка среднего класса практически незаметна и, видимо, поэтому отсутствует стабильность общества.

Швеция занимает первое место по доле государственных расходов в ВВП, на социальные нужды там тратится около 60% ВВП, в т. ч. на пенсии – 12%, пособия по временной нетрудоспособности – 11%, на профобучение, переквалификацию – 7%, жилищные пособия – 5%, семейные пособия – 5%, пособия по безработице и расходы на организацию общественных работ – 2 % и т. д. Большой интерес представляет оригинальная система пенсионного обеспечения, помощи инвалидам, студентам и т. д. Это единственная капиталистическая страна, которая на протяжении ряда десятилетий не меняет курс экономической политики, не поощряет развитие крупного капитала за счет урезания социальных нужд, отказавшаяся от метода борьбы с инфляцией с помощью роста безработицы. Вместе с тем, назвать Швецию государством благосостояния в полном виде пока ещё нельзя, т. к. благосостояние не сводится только к высоким стандартам потребления, но также предполагает активное участие широких масс во всех процессах управления, в том числе и в экономике, чего пока нет в шведской действительности. Речь идет о развитом гражданском обществе, однако Швеция и другие скандинавские страны гораздо ближе к нему, чем другие государства. Кроме того, видимо, Швеции не хватает гибкости в политике, т. к. сейчас можно было бы на время снизить прогрессивный налог и сделать его плавающим, от политики стимулирования совокупного спроса на определенный период перейти к стимулированию совокупного предложения, сменить приоритеты промышленной политики, что позволило бы привнести новые возможности и вдохнуть новые силы в производство, повысить конкурентоспособность продукции, обновить технологии. Такая гибкость политики не означает отход от социально ориентированной рыночной экономики, напротив, через некоторое время она сможет выйти на новый виток своего развития.

Возникает вопрос, а как же у нас расходуются средства бюджета, чувствуется ли при этом необходимая социальная поддержка населения? На 2003 г. запланировано на финансовую помощь другим бюджетам 30,3% от всех расходов, или 5,5% от ВВП, на национальную оборону – соответственно 14,7% (в 30 раз меньше, чем в США: в 2001 г. – 292,3 млрд, в 2002 г. – 338 млрд, на 2003 г. – 393 млрд долл.) и 2,6%, обслуживание государственного и муниципального долга – соответственно 11,8% и 2,1%, правоохранительную деятельность – 10,4% и 1,9%, социальную политику – 6,4% и 1,2% (сравните с 60% от ВВП в Швеции), на образование – 4,2% и 0,7%, на здравоохранение – 1,7% и 0,3% (сравните, в США – 22% бюджета и 14,7% от ВВП, а на оборону – 4,5% ВВП) и столько же на науку. Кстати, нужно отметить существенно отличающуюся от нашей структуру расходов на здравоохранение в США, где на оплату труда приходится всего 15% от всех расходов при значительной их доле, направляемой на обновление всех видов технологий (информационных, клинических, профилактических и др.), способствующих улучшению качества медицинской помощи и здоровья населения. На развитие малого бизнеса и предпринимательства в проекте нашего бюджета выделены столь мизерные суммы и проценты, что числа в них появляются в третьем–четвертом знаке после запятой, в то время как на промышленность, энергетику и строительство в 630 раз больше, а на сельское хозяйство и рыболовство – в 300 раз больше. К сожалению, и в третьем чтении имеющиеся диспропорции не были сглажены.

Как следует из проекта бюджета на 2003 г., он не является социально ориентированным, и ожидаемый рост цен и многие затеваемые реформы, очевидно, будут возмещаться из средств населения. Об отсутствии целенаправленной социальной политики свидетельствуют также кавалерийские наскоки правительства то на проблемы пенсионеров, то инвалидов, то бомжей и беспризорных детей, то на развитие физической и двигательной активности, то на оздоровление образа жизни и т. д. без систематических, обоснованных и продуманных последующих действий. Из изложенного также следует, что власти (не на словах, а на деле) никак не обеспокоены сложившейся демографической ситуацией и её перспективами, ухудшающимся состоянием здоровья народа и, соответственно, всей системой охраны здоровья, включая здравоохранение с его службами и учреждениями. В этих сферах деятельности, как и в других, нет целенаправленной политики. Правда, в свое время была принята Концепция развития здравоохранения и медицинской науки, которая включала в себя всё, что только возможно, без обоснования приоритетов, но и её политикой никак нельзя назвать.

Какими должны быть перспективные модели системы охраны здоровья и здравоохранения, по каким направлениям может идти их развитие, что для этого нужно делать и как – об можно прочитать на страницах предыдущих номеров “Врачебной Газеты”, и поэтому здесь не хотелось бы повторяться. Однако заметим, что это развитие будет целиком и полностью зависеть от политической и экономической ситуации в стране. И хотя согласно закону Мэрфи, “если что-то плохое может произойти, оно обязательно случится”, будем надеяться на лучшее и не терять оптимизма, даже после прочтения этой статьи, в собирательном виде (как в фокусе) сконцентрировавшей хорошо известные и ранее опубликованные факты и аргументы. Любой врач, вскрывая нарывы на теле больного человека или больного общества или проводя патологоанатомический (а не судебно-медицинский) анализ совершенных ранее ошибок, должен дать соответствующие рекомендации на будущее и предложить свой рецепт, в данном случае по выходу из кризиса демократии, власти и экономики. Конечно, не все больные тут же побегут покупать лекарства по этому рецепту, и это понятно, но от этого гражданская позиция врача не должна меняться. Хотелось бы, чтобы в ближайшие годы в нашей стране произошло следующее.

1. В области демократизации общества:

– нужна соответствующая национальная программа действий по развитию демократии в стране с широким её обсуждением и не во властных структурах, а среди общественности;

– законодательно ввести права гражданина (и пациента), жесткие меры ответственности за их нарушение и контролировать их исполнение;

– осуществить кардинальные перемены в самой избирательной системе, законодательно ввести подотчетность всех выбранных лиц перед избирателями с возможностью их отзыва, усилить контроль общественности за проведением выборов; и это должно стать нормой жизни;

– развить в стране судебную систему и сделать ее полностью независимой от властных и коммерческих структур; аналогичного статуса добиться и для средств массовой информации;

– временно отказаться от партийных списков на выборах, т. к. избиратели должны иметь право рассмотрения каждого кандидата, а не списка, где немало случайных людей, и без объявленной предвыборной программы действий кандидата не регистрировать; партия, получившая по воле избирателей большинство мест в Государственной Думе, должна формировать правительство; вот тогда правительство и будет опосредованно зависеть от народа, как должно быть в идеале; отменить депутатскую неприкосновенность, что сделает это место менее привлекательным для многих лиц; по примеру других стран ввести прозрачность и проверку законности средств, затраченных на выборы;

– постепенно формировать в стране гражданское общество, меняя и укрепляя властные структуры с одновременным созданием условий и стимулированием общественности на активные действия; в конечном итоге это предполагает наличие сильной и честной власти и развитой общественности, контролирующей деятельность этой власти; на самом нижнем уровне предприятий, учреждений и т. д. это могут быть попечительские советы, на средних уровнях могут создаваться общественные советы, на уровне министерств и ведомств – общественные коллегии, на уровне правительства и Президента – общественные комитеты; в области охраны здоровья партнером Правительства может выступать Российский медицинский союз, а в здравоохранении партнером Минздрава – Российская медицинская ассоциация; при этом первичной ячейкой гражданского общества в медицинских учреждениях (и не только в них) могут служить попечительские советы, о которых уже шла речь на страницах “Врачебной Газеты”; на состоявшемся в ноябре 2001 г. Гражданском форуме В. В. Путин сказал, что власть – это не государство и задача власти – создать условия для построения в стране гражданского общества, власть нуждается в компетентных мыслящих людях из общественной сферы, в конструктивном диалоге с ними, а стране крайне нужна интеллектуальная мобилизация;

– ввести в норму порядок выступления Президента в Законодательном собрании по проблемам национальной безопасности, за которые Президент лично ответствен, с отчетом о проделанной работе и перспективах, а также выступления исполнительной власти (только первых лиц) там же путем систематических отчетов о том, как она исполняет законы и как реализует основные федеральные, региональные и отраслевые программы развития; другого механизма проверки исполнения законов и законодательных решений пока нет; таким образом исполнительная власть будет полностью подотчетной законодательной, а последняя, в свою очередь, полностью подотчетной гражданам;

– подготовить и принять первоочередные для жизнеобеспечения страны законы, не разбрасываясь на мелочи, для чего, видимо, нужно поменять до 90% всех депутатов, не дожидаясь очередных выборов, т. к. в нынешнем составе депутаты на это не способны.

2. В области экономики:

– поставить барьеры на пути хищений и увода ресурсов и средств за рубеж;

– выявить все истинные доходы и легитимность их происхождения, а также выявить недвижимость, в т. ч. за рубежом; легальным путем добиться возврата капитала в страну, т. к. он должен работать не на другие государства; при любых крупных покупках при себе необходимо иметь справку о происхождении средств и об уплате налогов с них;

– изменить налоговую систему и пошлины, подтвердив это законодательно с мерой ответственности; добиться рентабельности промышленности и сельского хозяйства; необходимо иметь в виду, что налоги помимо пополнения бюджета всех уровней должны стимулировать производство продукции (товаров и услуг) при минимизации его негативных последствий для человека, окружающей среды и т. д., а не тормозить социально-экономическое развитие страны;

– провести реструктуризацию производства, изменить работу банковской системы, разработать инвестиционную программу, привлекательную для инвесторов, обеспечить преимущественное развитие малого бизнеса;

– перевести в государственную собственность или взять под жесткий повседневный государственный контроль деятельность отраслей, ведомств, предприятий, обеспечивающих национальную безопасность, но не путем введения государственных лиц в правление коммерческих структур, а путем создания специального подотчетного Президенту подразделения;

– разработать научно обоснованную программу экономического развития и широко обсудить ее среди специалистов и общественности, а затем утвердить в Законодательном собрании.

3. В других сферах:

– выдвинуть в качестве общенациональной идеи, способной сплотить всех россиян, слоган: “За здоровую и процветающую Россию” и создать соответствующую программу действий;

– значительно (на 50–75%) сократить чиновничий аппарат, добиться более эффективной его работы, в т. ч. путем существенного (в 5 и более раз) повышения им и лицам, участвующим в осуществлении национальной безопасности, зарплаты, что в сочетании с жесткостью законов позволит ликвидировать мздоимство, коррупцию и кардинально изменить результативность их работы;

– правовыми, административными и другими мерами осуществить жесткую борьбу с преступностью, влияя не на следствия, а, устраняя причины, ликвидировать хорошо известные криминальные группировки; или она нас победит, или мы её; то же самое в отношении нынешних и прошлых экономических преступлений – должны приниматься самые решительные меры, ибо преступники должны быть наказаны; безнаказанность порождает хаос;

– пока в стране нет настоящей демократии нужно прекратить игры в нее, связанные с отменой регистрации приезжих и смертной казни за особо жестокие преступления с участием присяжных заседателей; к чему эти игры привели – факты на улицах, убийцы привыкают к тому, что наказание будет не столь суровым, да и амнистия подоспеет; нужно, чтобы все преступники знали – наказание неизбежно;

– необходимо создание приоритетной социальной политики в стране, а также политики во всех сферах развития общества с контролем за их реализацией;

– аналогично, необходима политика в области охраны и укрепления здоровья, составной частью которой является здравоохранение с его приоритетами.

В качестве примера можно остановиться на охране здоровья матери и ребенка. Это направление является само по себе приоритетным, однако в нем столько проблем и вопросов, что для их решения сразу не хватит никаких средств. Поэтому среди них нужно выбрать первоочередные, которые относительно несложно решаются, не требуют значительных вливаний, но дают ощутимый эффект в здоровье.

К ним относится профилактика абортов, которые в 60% случаев дают те или иные осложнения, влияющие либо на репродуктивную функцию, либо на последующую трату значительных средств на лечение. Этого можно избежать, если постепенно прекратить закупки контрацептивов за рубежом, развивая их промышленность, а за эти средства начать их производство в стране, что благодаря большим количествам при более низкой цене сделает их доступными для населения.

Другим приоритетом может явиться профилактика и раннее выявление рака грудной железы, что помимо сохранения здоровья позволит сохранить значительные ресурсы на комбинированное и оперативное лечение. А достигается это массовым распространением соответствующей литературы, обучением женщин умению ежедневно пальпировать свою грудь, и обязательным скринингом при явке в поликлинику или женскую консультацию по любой другой причине.

Еще одним приоритетом в этой области является предупреждение анемий у беременных, что благоприятно скажется на здоровье новорожденных и сохранит большие средства, необходимые для их лечения. Это делается путем дачи беременным на самых ранних сроках специальных таблеток, содержащих железо, по типу гематогена в нашем детстве, или другими доступными и простыми средствами.

Иначе говоря, приоритетными можно считать такие проблемы, по которым общество несет существенные потери, но, в то же время, они легко решаются без привлечения значительных дополнительных средств. И вот так нужно по каждому приоритету соизмерять результаты и затраты, т. е. оценивать эффективность.

“Врачебная Газета” неоднократно публиковала материалы об актуальных, острейших и перспективных проблемах здоровья населения, поэтому нам остается отослать к ним читателя, чтобы не повторяться.

Из таких направлений, проблем и вариантов их решения и может формироваться политика в области здравоохранения. Вместе с тем, общая экономическая ситуация в стране так повлияла на здравоохранение, что при его дефицитном финансировании и не полном обеспечении средствами программы государственных гарантий, в нем интенсивно нарастают процессы коммерциализации и создается теневой рынок медицинских услуг при практически полном невмешательстве в этот процесс со стороны соответствующих государственных и медицинских структур. Получается, что они как бы не возражают против тенденций переложить оплату (или хотя бы её какую-то часть) медицинской помощи с плеч бюджета на карман пациентов. Еще в 1998 г. теневой рынок медицинских услуг составлял, по данным С. В. Шишкина, 0,7% ВВП, а сейчас эта величина возросла в несколько раз. Видимо, такова политика, хотя на словах все это часто осуждается. Так, Межведомственная комиссия Совета Безопасности в апреле 2002 г. даже специально рассмотрела вопрос “О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг”, эта проблема поднималась и в Комитете по охране здоровья Государственной Думы, но толку от этих рассмотрений немного, основные усилия уходят в свисток, а тенденция платности нарастает. Такая тенденция характерна для большинства стран бывшего СССР. Так, недавно агентство “Pravda. ru” сообщило о том, что известная программа реформы здравоохранения в Киргизии “Манас” развалилась, поскольку её основной смысл, как подчеркивается в статье, сводился к замене бесплатных услуг платными. Запретами тут ничего не решить. Нужно кардинально менять ситуацию в стране, существенно повышая доходы, прежде всего лиц, обеспечивающих национальную безопасность, в том числе медицинских работников. Кроме рынка медицинских услуг в здравоохранении существует полу – криминальный рынок лекарств и изделий медицинской техники, в обороте которых участвуют не только представители бизнеса, а также стихийно складывающийся рынок труда медицинского персонала. И все это происходит без соответствующей законодательной поддержки. Каковы при этом должны быть права пациента, права и ответственность врача, что можно и нужно считать товаром – на эти, как и на многие другие, вопросы Государственная Дума ответов не дает, поскольку занимается, как уже отмечалось, более важными делами. К тому же проекты ряда актуальнейших законов, внесенных в Государственную Думу, там не рассматриваются. В то же время, по нашему мнению, возможности рынка в системе охраны здоровья должны быть существенно ограничены, ибо конечные результаты этой системы – жизнь и здоровье, хотя и имеют свою цену, но товаром быть в демократическом обществе никак не могут. Поэтому медицинским рыночникам следует попридержать свои порывы и хорошо просчитать возможные последствия принимаемых решений. Это же относится и к медицинским стандартизаторам, желающим унифицировать всё и вся в медицине и здравоохранении. Пока каждый пациент представляет собой индивидуальность, а болезни являются полиморфными, с неясными и даже атипичными проявлениями, с сочетанной патологией и т. д. врачевание будет представлять собой искусство, не подлежащее стандартизации. И тут методы Доказательной медицины, рекомендации, протоколы и руководства могут выступать в качестве подспорья в принятии врачом адекватных решений. Правда, в медицине встречаются и стандартные ситуации, требующие уже другого подхода и другого применения Доказательной медицины и стандартов ISO серии 9004:2000. Кроме того, есть сферы деятельности, которые требуют жесточайшей стандартизации: приготовление вакцин и сывороток, лекарственных препаратов, изделий медицинской техники, реактивов, бактерийных и вирусных препаратов, качество воды, продуктов питания и т. д. В этом и заключается многообразие медицины, и единых мерок и шаблонов в решении всех ее проблем быть не может, как бы некоторым этого не хотелось. Пока у нас не сложились правильные представления о перечне врачебных специальностей, номенклатуре должностей и медицинских учреждений, о сертификации, аккредитации и лицензировании (а лицензироваться должны не учреждения, как сейчас, а врачи), о качестве, о профессиональной медицинской деятельности и профессиональных стандартах и т. п. Не сложились потому, что всем этим должны заниматься не специалисты Минздрава или подчиненных ему институтов, а профессиональные медицинские организации, как это принято во всем мире. Фактически к перспективным направлениям развития здравоохранения следует отнести полный разворот всей системы лицом к пациенту, в т. ч. с помощью изменения финансовых потоков (на первичную и всю амбулаторную помощь должно уходить до 50% всех средств, а сейчас – менее 30%, на стационарную – 40%, а сейчас – более 60%, и 10% – на “скорую помощь”, которая, кроме московской, также нуждается в существенном реформировании), преимущественное усиление профилактики, первичной медицинской помощи и раннего выявления заболеваний, обеспечение высокого уровня качества, становление врачебного самоуправления и усиление роли общественности в деятельности учреждений и служб здравоохранения. И здесь значительную роль должна сыграть новая концепция государственно-общественной системы управления здравоохранением, разработанная специально созданной РМА и Минздравом РФ комиссией. Как все это делать, в каких соотношениях, и в какой последовательности – об этом “Врачебная Газета” писала ранее, и повторяться мы не будем. Отметим лишь, что эти приоритетные направления привлекают немалое число случайных людей и непрофессионалов, пытающихся снять с них “пенки”, а затем – хоть потоп. Важно, чтобы любые действия по реформированию приносили пользу пациентам и медицинским работникам. Вся профилактика, частично первичная медицинская помощь, борьба с социально значимыми заболеваниями и частично помощь социально уязвимым группам населения должна финансироваться за счет местных бюджетов, а также программ субъектов Федерации и федерального уровня. За эту работу, которая является основой развития в стране системы охраны здоровья, выходящей далеко за рамки собственно системы здравоохранения и представляющей собой комплексный межсекторальный и межотраслевой подход к укреплению здоровья, должны нести ответственность все уровни государственной власти. Именно поэтому при президенте страны необходимо создание специального подразделения, координирующего усилия министерств и ведомств по критерию здоровья как важнейшего фактора устойчивого развития. То, что реформы в здравоохранении крайне необходимы, подтверждает ситуация со здоровьем населения. В результате общество несет огромные потери, никак не сопоставимые с расходами на здравоохранение. Так, потери в связи с преждевременной смертностью, в которой до 40% приходится на предотвратимые случаи, соизмеримы с третью всего нашего ВВП, а потери только в связи с одной группой заболеваний – инфекционными болезнями – превышают 1,5 млрд долл. в год. Вообще, надо отметить, что во многих странах, хотя и затраты на систему охраны здоровья достаточно велики (и это правильно, т. к. здоровье – это главная ценность каждого человека и общества в целом, поскольку не будет здоровья – не будет экономики и перспектив у страны), отдача от ее функционирования еще больше и она дает до 20% в ВВП. С другой стороны, хорошо известно, что существует и обратная связь и что рост ВВП на 1% приводит к снижению смертности на 4,5–9,5%. Очень условная и во много раз заниженная статистическая стоимость жизни по принятой Венским институтом международных экономических исследований методике рассчитывается как частное от деления ВВП на численность жителей и умноженное на среднюю продолжительность ожидаемой жизни и для России она в 3,5 раза меньше, чем в США, и составляет 1445 долл. в год. Другой подход – через оценку потерь потенциальной жизни – сразу же увеличивает эту величину почти на 2 порядка. По данным известного экономиста Марка Бреннера, увеличение безработицы на 1% приводит к росту смертности на 4–4,5%. Все эти и другие данные свидетельствуют о наличии тесной зависимости между здоровьем, экономикой и политикой, и именно поэтому в данной статье вопросам экономического и политического развития уделено так много внимания. Пора уже научиться составлять финансовые планы в здравоохранении, рассчитывать эффективность (то есть отношение результатов к затратам) программ и мероприятий с помощью методов cost-benefit, cost-utility, cost-efficiency, cost-minimization, поскольку система охраны здоровья, включая здравоохранение, в действительности относится не к социальной, а к социально-экономической сфере деятельности, являясь важнейшей системой жизнеобеспечения страны и фактором национальной безопасности.

Несмотря на сложившуюся ныне ситуацию, перспективы у нашей страны есть, и они достаточно благоприятные. Если прямо сейчас, не дожидаясь очередных президентских и парламентских выборов (и это будет даже политически верным ходом), начать необходимые действия, то можно выйти из кризиса и создать основы построения нового, действительно демократического и законопослушного гражданского общества с цивилизованной рыночной экономикой и развитой системой социальной поддержки населения. Было бы хорошо, если б у нас руководствовались рекомендациями Г. Гегеля о том, что высший долг государственной власти следить за тем, чтобы частные интересы не взяли верх над общим благом. Как следует из изложенного, деньги в стране есть и немалые, и если ими по хозяйски распорядиться и, в соответствии с инвестиционной программой, вложить их в малый бизнес, в модернизацию производств, в перспективные направления развития и в системы жизнеобеспечения, то уже лет так через 20 страна может быть совсем другой. И был прав В. И. Вернадский, который говорил: “Если бы нам ненадолго спокойствия в общественно - политической жизни! Как сильно могли бы забиться русская мысль и русская жизнь”.

К сожалению, возможности статьи ограничены и поэтому в ней не отражены многие аспекты из затронутых вопросов, а некоторые из них представлены в весьма общем виде. В какой-то степени оправдывает и объем, и содержание публикации то обстоятельство, что практически все данные были ранее опубликованы, так же как и сведения, характеризующие состояние и динамику здоровья и здравоохранения. Таким образом, в настоящей статье приведены некоторые данные о той внешней среде, с учетом которой должно развиваться здравоохранение. В следующей работе мы обсудим вопросы проникновения рыночных отношений уже вовнутрь системы здравоохранения, их возможности и ограничения, их возможную пользу и возможный вред.

16.12.2012