Защита профессиональной медицинской деятельности в условиях современной России

Уважение к своей профессии издревле побуждает врача высказывать объективное и независимое суждение к пользе и в интересах больного. Уважение к своей профессии требует честных и эффективных действий, как бы ни была трудна и драматична ситуация, в которой ты оказался, выполняя свой долг.

Социально-экономическое положение медицинского персонала в конечном итоге определяется совокупностью взаимодействия нескольких групп факторов: подготовленностью и профессионализмом, зависимым от системы обучения подготовки и переподготовки, от того, какие технологии деятельности доступны врачу и могут быть применены. Но в значительной мере все эти факторы зависят от того, в какой степени происходящие в обществе процессы ориентированы на решение проблем российского здравоохранения. Они всецело зависят от того, в какой степени политическая, экономическая и правовая среда, в которой мы живем и работаем, поддерживает нас и благоприятствует нашей профессиональной деятельности.

Мы все воспитанники советской системы здравоохранения по-военному дешевой и по-военному эффективной. Но, заглядывая в прошлое, мы видим и понимаем сейчас, что время этой системы стало завершаться в 60-х годах, в ходе хрущевской оттепели. Надо было искать и находить иные формы организации работы, но все произошло так, как произошло. “Мы вышли все из одной шинели”, и многое устраиваемое в жизни общества по-другому воспринимаем одинаково тяжело и одинаково трудно.

Мы все не жили и не работали в иной системе измерений, в иной системе координат. Нам иногда трудно понять и представить, что не врач и не медицинская сестра являются обязательным приложением к больнице и поликлинике, а, наоборот, больница и поликлиника могут существовать и быть организованными только для обеспечения более эффективной работы врача с пациентом, для более эффективного использования новых технологий, а могут быть и не организованы. А могут быть, при определенных обстоятельствах, и закрыты.

Общество и мы с вами поддержали власть, провозгласившую переход от принудительного труда к труду, основанному на праве собственности работника на свою квалификацию, на праве собственности на результаты этого труда. Общество поддержало власть, провозгласившую своей целью создание гражданского общества в стране, в стране, где веками существовал патриархально-традиционный уклад общественных отношений. Общество поддержало и поддерживает власть, взявшуюся устроить экономические отношения, основанные не на культе вождя, а на культе мастера, на культе профессионала, интересы которого призваны защищать закон, правила игры, общественное мнение и само государство. Причем, и общество, и государство обязались поддерживать мастера и профессионала всеми законными средствами и всеми рычагами силы, которыми они, и общество, и государство, располагают.

В нашем врачебном сообществе никогда не было признаком хорошего тона публично хвалить власть, но, объективности ради, нельзя не отметить, в чем сила политики В. В. Путина и его команды. На мой взгляд, сила в том, что они, как и мы, врачи, не боятся причинить боль ради того, чтобы спасти жизнь пациенту. Процессы, в которые мы, как часть российского общества, вовлечены, достаточно понятны социологам, социальным психологам, но нас с вами, к сожалению, этим наукам не обучали. Но, тем не менее, мы все должны понимать, что с нами происходит, где нужно искать выход из тупика.

Можно сделать еще одно замечание. Будучи врачами, профессионалами медицины, мы работаем, тем не менее, в системе здравоохранения. Очень часто или почти всегда мы совмещаем и отождествляем одно и другое. Медицина, как ремесло и наука, быстрее или медленнее, но прогрессирует всегда, развивается линейно, а система экономических отношений, связанная с оказанием медицинской помощи, с состоянием здоровья популяций, равно как и система медицинского образования, в своем развитии имеют определенную периодичность и развиваются, как правило, по синусоиде.

Процессы, происходящие в системе здравоохранения России, связаны не только с недостатком или отсутствием средств в бюджете или у населения, они во многом имеют цивилизационный характер, а потому особенно сложны и деликатны.

Мы выслушали прекрасное выступление профессора Й.-Д. Хоппе из Германии, и я бы просто сказал, что надо было видеть, каким образом встречает своего президента Германский съезд врачей. Это хорошо, что у Восточных немцев были коллеги, братья с Запада, которые щедро делились своей системой, понимая традиции, обычаи, но у нас, к сожалению, такой возможности нет. “Мы из одной шинели вышли”. Мы должны опереться на опыт, который нам дают и которым щедро делятся наши коллеги, но выводить себя из тупика, защищать свои права, защищать интересы пациента, общества и государства мы должны сами. И это особенно трудно и деликатно потому, что через многие проблемы здравоохранения проходит еще и некий цивилизационный разлом. Поэтому здесь все сложно и деликатно.

Но, поскольку медицинское сообщество защищает свои интересы, защищает в такой же мере интересы своих пациентов, всего общества и государства, то мы вправе рассчитывать на их поддержку и их помощь.

К середине ХХ века в мире коренным образом изменилось отношение к месту и роли медицины и здравоохранения. Пройдя испытания опустошительными войнами, революциями, природными катаклизмами, человеческое сообщество осознало и признало производительный характер труда медиков. Оно признало, что врач совместно с пациентом, врачи совместно с населением, производят, поддерживают и сохраняют главный стратегический ресурс всякого государства, индивидуальное и коллективное здоровье граждан. Так уж получилось, что великое событие в жизни нашей страны, открытие колоссальных запасов нефти и газа в середине 60-х годов, стали не только благом нашей страны, ее народа и политических лидеров, но, тем не менее, этот огромный энергетический ресурс закрыл собой актуальность решения многих других стратегических задач. И, как это ни грустно сознавать, но есть такая поговорка “есть сырье – ума не надо”. И в то же время сегодня стратегический потенциал любого государства определялся и определяется не столько ресурсами, сколько научно-технической емкостью производительности общества, уровнем профессиональной квалификации работающего населения и качеством здоровья граждан. Возможности управления здоровьем населения в различных государствах сегодня не одинаковы. Существуют государства – лидеры, управляющие здоровьем популяции в полном объеме, и государства аутсайдеры, где популяция находится в режиме саморегуляции.

Мы, к сожалению, за 10 лет стали воспринимать рынок как нечто такое, где все воруют, где все закрыто и непрозрачно. Тем не менее, в мире рынок – это иная среда деятельности. Рынок медицинского труда, товаров и услуг возник в ответ на общественную потребность управления здоровьем популяции, на востребованность обществом массового производства медицинских услуг. Базовым сектором рынка является сектор профессионального труда врачей и сестринского персонала. А организационно-правовыми формами профессиональной медицинской деятельности стали врачебные и сестринские практики, больницы, амбулатории, многопрофильные медицинские центры, монопрофильные лечебницы, центры профилактики и оздоровления и другие. Как сервисные и сопутствующие оформились и развились секторы производства и продажи лекарств, производства и продажи медицинской техники и новых технологий.

В ходе дифференциации рынка еще более возросла роль высших учебных заведений, как центра производства медицинских услуг, центров подготовки, переподготовки и повышения квалификации врачей, участвующих в разработке новой медицинской техники и технологий, новых лекарственных препаратов и новых технологий диагностики, лечения и реабилитации.

Развитие и дифференциация рынка профессионального труда, медицинских товаров и услуг стали мотивом к созданию и внедрению специальных технологий управления и контроля. В целях повышения эффективности применения таких технологий в своем современном виде оформились корпоративные объединения врачей и медицинских сестер – врачебные ассоциации, медицинские ассоциации, врачебные палаты и т. д. Этими же обстоятельствами была востребована децентрализация управления и контроля, передача соответствующих полномочий региональным отделениям медицинских корпораций. Примеры – Французская ассоциация врачей, Германская врачебная палата, Американская медицинская ассоциация и т. д. А кто объединяет всех?

Государство не может жить по ведомственным, по княжеским законам, это не средние века, а объединяющим являются общие правила игры, общие и обязательные для всех к исполнению законы, общие и обязательные для всех правила поведения врачей и медицинского персонала. В связи с созданием Европейского Экономического Сообщества в ближайшее время, на мой взгляд, должны начаться, а по ряду мнений, уже начались процессы создания Общеевропейской Врачебной Корпорации.

Вновь возвращаясь к процессам, происходящим в России, нельзя не сделать одного замечания. К сожалению, не только мы, врачи, не владеем многими понятиями и технологиями социологии и социальной психологии, но и те молодые экономисты, которые подвергли страну шоковой терапии и рынку. Разделить и приватизировать материальную собственность – это одно, но ведь есть еще собственность и интеллектуальная, она тоже достояние всех, она наше национальное достояние. И самое важное в этом процессе – это социальная адаптация и переадаптация многих десятков миллионов людей, граждан России, которые своим трудом и своим здоровьем обеспечивают стратегическую безопасность и независимость России как государства. По этой же причине, не завершив и прервав процессы экономизации отношений здравоохранения, которые начинались еще со времен “команды министра Е. И. Чазова”, наши экстремисты бросились скорее принимать законы о медицинском страховании и соединять этот рыночный механизм финансирования с бюджетным постатейным финансированием учреждений, построенных и управляемых по мобилизационно-принудительной схеме.

Что мы имеем в результате за 10 лет реформ в здравоохранении? В России сложился нерегулируемый рынок медицинских услуг, включая рынок профессионального труда врачей в России, равно как и медицинских сестер. Рынок этот носит полностью “теневой” характер, реально и очень сильно зависит от рынка лекарств и медицинской техники. Интересы и государства, и общества, и пациентов, и врачей в России нуждаются в экономической, правовой и корпоративной защите. Потребности в этих механизмах воспринимаются обществом пока очень тяжело и с трудом.

Каким образом мы в России должны защищать нашу профессию, нашего пациента? Во-первых, мы должны понять сами и убедить других в том, что мы не волшебники, и не можем сделать больше того, какие у нас есть возможности осуществления нашей профессиональной деятельности. Во-вторых, мы все давали клятву врача, всегда и впредь будем требовать того же от каждого молодого человека, вступающего в наши ряды. В-третьих, дав клятву врача, мы всегда следим, и будем следить за профессионально-этической чистотой наших рядов через этические комитеты. В-четвертых, дав клятву врача, мы не давали “обета безбрачия или вегетарианства” или чего-то другого. А работа врача – это его основная хозяйственно-экономическая деятельность. В-пятых, мы должны понять сами и объяснить другим, что врач только произведя специфический, дорогостоящий и очень сложный интеллектуальный продукт, собственную врачебную квалификацию, может получить право на оказание медицинской помощи, право на участие в производстве медицинских услуг, оплачиваемых обществом. Получение квалификации – это продукт, производимый самим врачом, совместно с его учителями при поддержке государства и общества. Но стоимость этого интеллектуального продукта должна входить в стоимость медицинской услуги. В России не должно нарушаться одно из непреложных экономических правил: оплачиваться должен не только живой труд текущий, но и труд ранее совершенный, подготовительный по своей сути. Главный оплачиваемый продукт врача – собственно медицинская услуга – приобретается обществом, медицинским учреждением на основе договора, на основе договора с гражданами и обществом. Хотим мы того или не хотим, но глубоко индивидуальный по своей сути труд врача оценивается пациентами словами благодарности, признательности или словами негодования насчет всего нашего врачебного сообщества, насчет всей нашей врачебной корпорации, поэтому сообщество всегда несет ответственность за каждого врача. Таким образом, квалификация врачей и их морально-этический облик определяют качество интеллектуального продукта, выставляемого всем медицинским сообществом на рынок. Качество интеллектуального продукта, выставляемого на внутренний или внешний рынок, профессионального медицинского труда, товаров и услуг определяет престиж сообщества, его возможность решать проблемы, защищать как самого врача в случае конфликтов с администрацией медицинского учреждения, конфликтов с пациентами или их родственниками, так и защищать интересы всей врачебной профессии в целом. При этом всегда на каждом этапе защищаются интересы каждого конкретного пациента и стратегический интерес всего общества.

Поэтому-то врачебные корпорации в других странах формируют, легализуют через законы, реально осуществляют и контролируют процедуры допуска к профессиональной врачебной деятельности – сертификацию, лицензирование и аккредитацию. Отсутствие таких процедур или их несовершенство, либо отстраненность врачебного сообщества в их проведении, приводит к тому, что, владея квалификацией и получая свободный доступ к производству медицинских услуг, врач, как монополист, не побуждается сообществом, экономической, нормативно-правовой и процедурной средой к наращиванию своей квалификации, к качеству своей профессиональной деятельности, к расширению своих функциональных возможностей и, в конечном итоге, – к снижению себестоимости своих услуг. В другом варианте, если общество не оплачивает или недоплачивает труд врача, не компенсируя ему затрат сил, здоровья и времени на гарантированное качество его профессиональной деятельности, исчезает мотивация затрачивать свое время, силы, свои деньги на поддержание своей собственной квалификации.

Социальная роль корпоративных профессиональных объединений врачей, Российской медицинской ассоциации в особенности, сестринских ассоциаций состоит в том, что они призваны обеспечивать защиту интересов производителей и потребителей специфических товаров и услуг, производимых и продаваемых на национальном и межнациональном медицинских рынках. Имеются в виду не только рынки профессионального труда врача и сестринского персонала в России. Сложившаяся в мире крайне агрессивная стратегия продвижения своих товаров компаниями-гигантами, производителями лекарств, медицинской техники, технологий требует, наряду с национальными государственными центрами контроля качества и целесообразности внедрения производимых ими новых технологий, реального участия самих врачей в защите интересов не только своих, но и интересов своих пациентов. Сегодня мы с вами видим несколько иную картину.

Реализуя избранную стратегию развития, Российская медицинская ассоциация образовала свою инновационно-внедренческую компанию “РМА–ФАРМ”, готовится к созданию собственной консалтинговой компании по юридическому и экономическому консультированию врачей и учреждений, созданию агентства занятости. В планах дальнейшей работы – организация инвестиционных компаний, инвестиционно-внедренческого банка и участие в создании страховой компании по страхованию рисков, гражданской ответственности, рисков для жизни и здоровья при исполнении профессиональных обязанностей.

Одним из важнейших направлений работы по защите профессиональной деятельности врачей, мы рассматриваем создание своего, нашего профессионального пенсионного фонда медицинских работников. Нам не надо питать иллюзий, что кто-то бесконечно сильный и что кто-то бесконечно добрый придет к нам и поможет. Помочь себе мы можем только сами, приняв и утвердив жесткие, но честные правила игры. В этом мы видим проявление уважения к памяти наших учителей, включая самого Николая Ивановича Пирогова. И в этом мы видим уважение к выбору наших молодых коллег, еще пока студентов вузов.

Благодарю за внимание.

Г. Г. КРИВОШЕЕВ – вице-президент Российской медицинской ассоциации