Как ярославцы историю изучали, что делают, и какой хотят иметь закон

В 1992 году в период сплошных реформ, безудержного слома существующих государственных, хозяйственных и административных структур перед организаторами здравоохранения возникла пугающая возможность “революции сверху”, возможность немедленного ввода обязательного медицинского страхования в соответствии с принимаемым законом “Об обязательном медицинском страховании граждан РФ”. Сейчас мы в Ярославской области знаем, что вместе с “управленцами”, Территориальным Фондом ОМС, медакадемией сумели правильно сориентироваться и убедить администрацию области и города Ярославля в необходимости постепенных реформ без слома существовавшей системы здравоохранения, с использованием преимуществ “двойного финансирования”. А тогда сначала было страшно за наших пациентов, за самих себя, и все виделись возможными противниками – и управленцы, и Фонд, и, особенно, будущие страховщики. Главным врачам, коллективам врачебных учреждений близкой в новом законе оказалась лишь одна мысль – о необходимости создания медицинских ассоциаций, представляющих интересы врачей-профессионалов. И такая ассоциация была создана в мае 1992 года. К чести ярославцев, она сразу же перешла на рельсы конструктивной, совместной с управленцами и страховщиками работе.
Ярославская областная медицинская ассоциация, которую возглавлял с момента создания до 1997 года заведующий кафедрой организации здравоохранения Ярославской медицинской академии профессор Брезгин Вадим Дмитриевич (ныне его уже, к сожалению, нет с нами), сразу же заявила о поддержании профсоюза, о невмешательстве в его дела, что определило путь взаимопонимания и уважения друг к другу. В ассоциацию постепенно влились научно-практические общества врачей разных специальностей, местные отделения общероссийских объединений врачей-специалистов.
Очень важно, что из-за первоначально активной позиции главных врачей больниц, многие из которых вошли в правление областной ассоциации, мы не пошли по пути создания отдельного объединения организаторов здравоохранения, а создали на демократической основе единую ассоциацию, которая и стала представлять профессиональные интересы врачей и врачебных коллективов. Заслугой департамента здравоохранения и фармации области является то, что после некоторых сомнений медицинская ассоциация была принята как единая и единственная общественная организация врачей. В 1992–1993 гг. при ее участии было создано временное положение по ОМС для Ярославской области, причем обсуждался буквально каждый пункт целого пакета документов. Это позволило быстро начать работу по организации ОМС сначала с Даниловским районом, а потом и со всеми другими районами области. То, что медицинская общественность активно участвовала в создании этих документов, позволило в дальнейшем конструктивно исправлять допущенные в новом деле ошибки. В совместной работе не было поиска виновных, а было осознание того факта, что цель у администрации, управленцев, ТФОМС, страховых организаций, в общем-то, одна – обеспечение нормального лечебно-профилактического процесса для наших пациентов. И хотя пути к этой цели виделись разные, но работа была совместной. Это и помогло нам не только устоять, но и на фоне общего развала укрепить здравоохранение Ярославской области за счет закупок новейшего оборудования, внедрения новых технологий.
Тот факт, что заместителем председателя правления ТФОМС был руководитель медицинской ассоциации области, что все до единого тарифы обсуждались на правлении ассоциации и без подписи ее председателя (ныне это детский хирург профессор Губов Юрий Прокопович) не утверждались, позволило направить основной поток денежных средств именно на развитие здравоохранения области, а не на удовлетворение чьих-то амбиций, как в ряде других регионов. У большинства сторон, участвовавших в этом процессе, сменилось руководство, но то, что сам процесс проходил открыто для медиков-профессионалов, с активным участием их в работе, позволило избежать кренов в какую - либо сторону даже при смене политики одной из сторон.
В 1992–1997 гг. в Ярославской области фактически существовало двойное финансирование, и “дополнительные” деньги были затрачены очень грамотно. Достаточно сказать, что в области на полтора миллиона жителей 5 компьютерных томографов, 2 ЯМР – томографа, около 2 десятков эндоскопических операционных, прекрасные центры лазерной хирургии, особенно, офтальмологический, один из ведущих в стране рино– центров, центры по протезированию суставов. Ряд больниц входит в число лучших в России по своим показателям. Несмотря на ухудшающееся экономическое положение в России, в том числе, и в нашей области, за счет повышения профессиональных возможностей здравоохранения удалось снизить детскую, в том числе и перинатальную смертность. Сейчас, как и всем, на этом фоне приходится привлекать личные средства граждан на приобретение медикаментов, расходных материалов. Но то, что нашим землякам не приходится обращаться в Москву и другие города для обследования и лечения по большинству заболеваний, позволяет говорить, что мы выдержим и эти удары, лишь бы никто “сверху” не начинал новой революции в здравоохранении.
Ярославская областная медицинская ассоциация, основанная в мае 1992 года, являлась одной из первой в России в новейшие времена. Когда мы стали изучать историю создания профессиональных общественных врачебных организаций, то выяснилось, что согласно “Своду законов Российской империи” “Ярославское Общество врачей”, основанное 17 марта 1861 года, сразу после провозглашения знаменитого Манифеста, отменяющего крепостное право, давшего некоторые свободы для общественной деятельности, было вторым в России после Санкт-Петербургского. Как писал Н. А. Некрасов в передовой статье журнала “Современник” (май 1861 года): “...и ярославские врачи организовали общество на манер французских благотворительных, занимаются не пустопорожней болтовней, как многие другие, а первым своим шагом основали бесплатную лечебницу для приходящих больных”. Ярославское общество врачей просуществовало до 30-х годов нашего века и распалось по той причине, что показалось более логичным существование общественной медицинской мысли в виде научных обществ по расплодившимся к тому времени медицинским профессиям и специальностям.
Сейчас мы во многом воссоздали историю ярославского здравоохранения, историю общественных организаций ярославских врачей. Собрание экспонатов и документов ярославских больниц, коему начало положил доктор Крайчик Ефрем Александрович из 220-летней больницы им. Соловьева, старейшей в Ярославле, ныне с удовольствием принимается в городской музей здравоохранения.
Поверьте, когда погрузишься в историю здравоохранения, понимаешь, что все наши общественные беды проистекают от двух причин. Первая и главная – от периодически возникающего стремления к разобщенности, распаду на губернскую и городскую, земскую и ведомственную медицину, не говоря уже о многочисленных профессиональных объединениях, о чем говорилось выше. Вторая причина – периодически возникающие стремления поучаствовать в политике, стремление оказать влияние на “власть предержащих”. Результаты этого всегда плачевны (вспомните причину прекращения существования профессионального общероссийского объединения врачей и приостановление традиций Пироговских съездов, медицинский ультиматум большевикам). Исторические экскурсы тем и ценны, что дают возможность, если на то хватит ума и осторожности, не повторять ошибок предшественников. Впечатление такое, что обе эти ошибки вновь назревают в здравоохранении России.
Многочисленные группы и “группки” медиков иногда под определенное в известной степени весомое в здравоохранении имя, создали целый рой профессиональных общественных организаций с громкими “общероссийскими” именами. Мы могли, как профессиональное единое региональное объединение, примкнуть ко многим из них, но наш выбор после многочисленных контактов пал на Российскую медицинскую ассоциацию. Главные причины следующие: успешное проведение двух и подготовка 3-го Пироговского съезда врачей. Успешное настолько, что официальные съезды врачей, проводимые ранее Министерством здравоохранения Советского Союза и России, просто перестали собираться. Причем приглашались Российской медицинской ассоциацией к работе в исполнительном комитете Пироговского съезда, его президиуме все желающие принять участие в совместной работе общественной организации.
Интересно, что сама Российская медицинская ассоциация при приеме “коллективных членов” не ставила вопроса об отчислении членских взносов, каких-то “единовременных пожертвований на общее дело”. К тому же, как явствует из опыта нашей работы (а мы в 1997 году перерегистрировались в Ярославское Региональное отделение РМА), нет не только какого-либо вмешательства в наши внутренние дела, генеральского тона, а, наоборот, с одной стороны, мы получили возможность общаться с центром и регионами, причем даже представлены в правлении РМА, а с другой стороны, мы стали отделением Российской ассоциации и это позволяет более уверенно говорить с администрацией разных уровней своей области, со страховщиками и Фондом ОМС.
Являясь участниками трех Пироговских съездов врачей, заметим следующее. Если первый съезд был в известной мере конфронтационным, второй – предлагал пути к совместной работе, то третий съезд стал, по нашему мнению, объединительным. Надо предложить всем другим общественно-медицинским организациям, действительно работоспособным, имеющим значительное количество членов, официально принять участие в работе съездов. Пригласить их к работе в составе правления РМА, не боясь его расширения. Региональный опыт показывает, что действительно работающими оказываются 20–30 процентов избранных. Уже через год-два отпадет все наносное, и образуется единый коллектив людей, желающих добра своим коллегам, не боящихся труда, не жалеющих своего времени. А личные амбиции, в хорошем смысле этого слова, будут заслуженно удовлетворены. Думается, что можно обратиться к Правительству РФ с предложением о законодательном утверждении отношений между Минздравом и РМА, как это произошло с профсоюзом работников здравоохранения, объединяющим, кроме врачей, всех работников здравоохранения и, в отличие от РМА, защищающим наши социальные права. Этому учит опыт зарубежных стран, обобщенный правлением РМА.
Есть, конечно, и другая возможность – создание официальной врачебной коллегии или палаты, но в этом случае мы потеряем прямое сотрудничество между органами управления здравоохранения и непосредственно медицинской общественностью, коллективами врачей. А бюрократизма в здравоохранении, как везде, и так хватает. Другой задачей ассоциации является участие в судебных процессах, касающихся профессиональной деятельности врачей и медицинских учреждений. Суды с доверием и вниманием относятся к нашей независимой экспертизе. Зачастую мы не только помогаем выиграть процесс медикам, но истцы сами отказываются от исков после высокопрофессиональной консультации ЯРО РМА. Предполагаем, что это сдержит надвигающийся вал судебных дел. Правление РМА совершенно правильно ставит вопрос о страховании профессионального риска в медицинской профессии при возникновении необходимости компенсации ущерба здоровью пациента и морального ущерба, которые возникают в силу особенностей нашей профессии. Конференция, проведенная в 1998 году РМА в Иркутске, достаточно ясно очертила эту проблему и пути к ее решению.
Теперь, как нам кажется, о самом важном. Мы можем принимать самые правильные решения, одобрять или не одобрять что-либо на нашем Пироговском съезде, но все это в один момент может оказаться не востребованным, и этот момент – принятие Федерального закона “О здравоохранении в РФ”. Наверное, авторы руководствовались самыми благими побуждениями, но в силу формально проведенного обсуждения проекта (достаточно сказать, что не было экспертизы РМА) в законе есть несколько узловых моментов, могущих привести к самым печальным последствиям. Назовем некоторые из них: многократное использование термина “бесплатная медицинская помощь”, хотя всем давно ясно, что бесплатной медицинской помощи не бывает. Нужно в каждой статье закона указывать, из какого источника и кто обязан произвести оплату соответствующего счета или реестра медицинского учреждения. Иначе медики, по-прежнему, в одиночестве останутся на охране конституционного права граждан на медицинскую помощь.
Плохо проработан вопрос о финансировании медицинской помощи незастрахованным, иностранцам, гражданам без определенного места жительства. Это предопределяет отказ им даже в экстренном порядке в медпомощи в частных, высокоспециализированных или оказывающих помощь по ОМС и ДМС медицинских организациях. Отсутствует раздел о профессиональных медицинских организациях (ассоциациях). Создается впечатление, что они стали помехой кому-то как организации, защищающие профессиональные интересы медиков, хотя созданы именно для этой цели. Они созданы в соответствии с законами, действующими ныне, доказали свою нужность в работе по тарифным соглашениям, положениям об ОМС, ДМС на территориях и регионах.
Неприятными последствиями грозит статья, прямо утверждающая собственниками лечебных учреждений вышестоящие органы управления. А мы знаем, что зачастую политика в здравоохранении региона определяется одним человеком, и не стоит его обременять еще и правом распоряжения собственностью. Лучше оставить медицинские учреждения в собственности муниципалитета, Государственной Думы регионов. Во всяком случае, нельзя исключать возможность обращения к собственнику – выборному органу.
Очень неприятно недоверие к медицинским коллективам. Не будем спорить с запретом на приватизацию медучреждений, но уж право на трастовое управление наши многие медицинские организации, особенно НИИ и клинические центры, давно заслужили. С другой стороны, выставление медицинских целевых программ на конкурс дает возможность манипулировать средствами, в том числе и валютными. Понятно, что конкурс легче выиграть своими обещаниями, а иногда и “благотворительностью” частным медицинским организациям.
На наш взгляд, как всякий рачительный хозяин, администрация любого уровня должна в первую очередь задействовать в конкурсе свою родную собственную медицину, а уж потом думать о “наемной, частной”. Исследование, проведенное учеными Барселонского университета, показало, что равный подход испанского законодательства в постфранкистский период разрушил сходную с нашей государственную систему здравоохранения, а частная медицина, взлелеянная в конкурентной борьбе, победившая за счет большей гибкости в работе с государственными чиновниками и законодательными органами, оказалась втрое дороже государственной. И бюджет покорно, с помощью судов и арбитража, вынужден выплачивать все то, что раньше из экономии не додавал своей собственной системе здравоохранения. Не без иронии можем заметить, что в интересном положении оказались сами испанские чиновники: раньше они получали сверх услуги в государственной медицине, сейчас помощь выше обычной для граждан может расцениваться как мздоимство.
Очень уклончива статья о признании части медицинских работников государственными служащими. Определение перечня остается за правительством. Заранее знаем – это наше начальство. Считаем, что необходимо перечень утвердить в законе, и в нем обязательно должны быть главные врачи медицинских учреждений, а, может быть, участковые врачи, врачи-эксперты – те, кто проводит политику государства в здравоохранении на практике.
Есть многое другое, что хотелось бы высказать по поводу этого закона, но считаем долгом каждого врача самому внимательно изучить этот закон и по регионам, или через правление РМА внести соответствующие предложения об изменениях и дополнениях. А Комитет по охране здоровья и спорту Государственной Думы должен провести необходимую работу по доводке во многом неплохого проекта.

Заместитель председателя
ЯРО РМА Матвеев Ю. Н.

Медики говорят о консолидации сил

Пять лет исполнилось Красноярскому отделению Российской медицинской ассоциации. Этому событию была посвящена краевая научно-практическая конференция “Здравоохранение Нового Века”, прошедшая 23 марта в Красноярской государственной медицинской академии.
Музыка, цветы, оживленные лица людей, заполняющих зал – все это складывалось в общую атмосферу праздника. И началась конференция с поздравлений и подарков. Выступившая с приветствием заместитель губернатора Красноярского края по социальным вопросам Н. И. Кольба отметила деятельное участие КоРМА во всех сферах краевого здравоохранения и вручила благодарственную грамоту от администрации. Ректор медакадемии профессор В. И. Прохоренков зачитал письмо Президента Российской медицинской ассоциации профессора А. Г. Саркисяна, в котором он благодарит губернатора края А. И. Лебедя за сотрудничество и внимание, проявленное к ассоциации.
Кстати и сам именинник не остался в долгу. КоРМА обратилось с ходатайством в Российскую академию естественных наук о награждении памятными медалями тех представителей медицинской и экономической элиты края, которые внесли большой вклад в развитие здравоохранения. На конференции были вручены серебряные медали Петра I за заслуги в деле возрождения науки и экономики России. Среди награжденных директор краевого Фонда ОМС С. В. Козаченко и мэр г. Зеленогорска В. Г. Казаченко. Также была вручена серебряная медаль академика Павлова за заслуги в развитии здравоохранения председателю краевой ассоциации страховых медицинских организаций Г. К. Фроловой, директору Норильского филиала КоРМА О. П. Иванову, главным врачам краевой офтальмологической больницы и МСЧ № 9 Ст. Ст. Ильенкову и Л. С. Лапшиной.
О том, как все начиналось, чего удалось добиться за пять лет, рассказал Президент Красноярского отделения РМА, заведующий кафедрой менеджмента, маркетинга и медицинского страхования, профессор Арсений Арсениевич Модестов:
– Шел 1995 год. Это было трудное время, когда врачи выходили на улицы, участвовали в акциях протеста, и спрашивали: нужны ли вообще реформы. В это время и было создано Красноярское отделение РМА. У истоков его создания стояли всего 12 человек. А сейчас отделение насчитывает около 7,5 тысяч членов. Чем это можно объяснить? Только тем, что мы не выясняли, нужны ли реформы, мы в них участвовали. Наша организация не конфликтовала, а принимала участие в разговоре с властью и выработке общей стратегии. В апреле 1996 года, в самый разгар выступлений медиков мы организовали и провели первую конференцию медицинских работников края, где они смогли рассказать о своих проблемах и в полном объеме показать их власти.
Ассоциация принимала участие в становлении добровольного медицинского страхования, разработке первых положений о внутриведомственном и вневедомственном контроле качества медицинской помощи, в лицензионной работе. И, наверное, не случайно ЛАК нашего края заняло почетное второе место среди других сибирских территорий.
Сегодня КоРМА участвует в работе коллегии управления здравоохранения края, правления Фонда ОМС, Согласительной комиссии системы ОМС.
На территории края действует 13 ассоциаций, объединяющих медиков по профессиональной принадлежности. Все они возглавляются учеными Красноярской государственной медакадемии, им медицинское сообщество доверило защищать свои права. Некоторые из них заключили с КоРМА соглашения о сотрудничестве, а ассоциация стоматологов, например, стала коллективным членом нашей организации и получила право на Согласительной комиссии представлять и отстаивать интересы всех стоматологов края. Вообще в ситуациях, когда необходимо объединение всех узкопрофессиональных медицинских ассоциаций, КоРМА выступает консолидирующей силой.
Много прилагается усилий, чтобы повысить профессиональное мастерство медиков. За это время опубликовано 3 сборника, куда вошли более 400 научно-практических работ ученых и врачей-практиков. Ежегодно мы проводим “Енисейский меридиан” – двухнедельный образовательный круиз на теплоходе по Енисею для медицинских работников. Здесь они слушают лекции ученых медакадемии, специалистов из управления здравоохранения и Фонда ОМС. В этом году впервые организацию этой акции возглавит наша медицинская академия.
Я считаю, что в юбилей более правильно не получать, а делать подарки. Сейчас наш край вступил в полосу полного исполнения закона “О медицинском страховании граждан в РФ”. Группа ученых под руководством профессора О. М. Новикова подготовила работу “Расчет потребностей в стационарозамещающих технологиях”. И сегодня мы дарим эту работу краевому управлению здравоохранения и Фонду ОМС.
Как подтверждение успешной работы ассоциации, прозвучали слова начальника управления здравоохранения края И. А. Шнайдера о том, что в рамках этой конференции КоРМА и управление здравоохранения подписывают соглашение о сотрудничестве на следующие 5 лет.
Одна из главных задач всех медицинских ассоциаций – защита интересов врачей, в том числе и их страхование. Как рассказал генеральный директор КоРМА В. А. Бургарт, достигнута договоренность с администрацией края и Фондом ОМС о проведении эксперимента на базе одной из крупнейших в крае больниц – Краевой клинической больницы №1. В некоторых отделениях этой больницы, проводящих высокотехнологичные операции, например, в отделении кардиохирургии, в медико-экономические стандарты будет заложено и страхование профессиональной ответственности врачей.
Кроме того, на счету КоРМА организация и проведение ежегодных конкурсов “Лучший врач, провизор года”, учреждение ежегодной премии “Золотой скальпель” имени хирурга, академика Б. С. Гракова, подготовка и участие в работе I, II и III Всероссийского Пироговского съезда врачей, издание сборника “Медицина Красноярска”, взаимодействие с краевой прессой, выпуск тематических номеров газеты “Вестник Ассоциации”. Кстати, профессор Модестов отметил, что, по ходатайству КоРМА, второй год краевой Фонд ОМС подписывает все медицинские учреждения Красноярского края на газету “Медицинский вестник”.
Словом, конференция показала: сегодня ассоциация стала реальной силой, способной организовать медицинское сообщество, представлять и отстаивать его интересы, как и поется в гимне КоРМА:
Там, где мы – там покой и любовь,
Там, где мы, – там не место раздраю.
Мы поставим диагноз любой
И стране, и родимому краю.
Мы не партия, не движение,
Но любая по силам нам акция.
Медицины родной отражение –
Медицинская ассоциация.

Ирина Чернявская, Красноярск