Регион. Истина где-то рядом

Преобразование Фондов обязательного медицинского страхования в исполнительные органы государственного медико-социального страхования

Особое место в реформе здравоохранения последних лет занимает процесс образования Фондов обязательного медицинского страхования, наличие которых не было предусмотрено законом “Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ”. Некоторые западные эксперты до сих пор не могут разобраться, зачем российскому здравоохранению наряду с органами управления и действующей государственной системой по сбору налогов понадобились еще и Фонды ОМС, то есть структуры, которых нет ни в одной стране мира?
В отдельных странах с моделью обязательного медицинского страхования (Голландия, Япония) дополнительную устойчивость системы действительно обеспечивают резервные Фонды ОМС, контролирующие реальные затраты лечебных учреждений. В случае объективного превышения расходов над доходами Фонд покрывает дефицит из своего резерва.
Но в “российском исполнении” назначение Фондов принципиально иное, так как им, с одной стороны, придали одну из ключевых функций страховых компаний по сбору средств от работодателя, а с другой стороны, исключили ответственность за обслуживание населения. В связи с этим Фонды работают как учреждения, аккумулирующие финансовые ресурсы здравоохранения (параллельные налоговые органы), но с самостоятельными распределительными функциями (своеобразные параллельные органы управления).
В этой связи невозможно объяснить специалисту по ОМС, например из Германии или Японии, зачем тогда вообще нужны страховые компании в нашей “бюджетно-страховой системе” и какие в этой ситуации у них могут быть обязательства перед населением, врачами и работодателями. Им также трудно объяснить, что такое наш Фонд и кто при такой системе кого страхует? И почему внутри системы, если это ОМС, сохранились госорганы управления, фактически исключенные из основной схемы финансирования, но с контрольно-распорядительными функциями, и чисто бюджетная лечебная сеть, а также бюджетное обслуживание лечебной сети за услуги неработающему населению, которое тоже “прокручивается” через Фонд?
История создания Фондов ОМС напрямую связана с моментом вступления в силу с января 1993 г. закона “Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ”. Несоразмерный радикализм и слабая проработка авторами закона реальных последствий, которые могли иметь место после его окончательного вступления в силу, привели к “неожиданно возникшей” в связи с этим проблемой серьезной дезинтеграции системы управления здравоохранением.
Как известно, законом была предусмотрена возможность перечисления страховых взносов предприятиями по договорам ОМС в любые страховые организации, имеющие лицензию на этот вид деятельности. При этом страховым компаниям разрешалось осуществлять одновременно страхование как по обязательному, так и по добровольному медицинскому страхованию. В итоге уже к марту 1993 г. в России начали работать по системе ОМС–ДМС сотни коммерческих страховых компаний. Например, только в Волгоградской области в тот момент было зарегистрировано 86 (!) частных страховых компаний, имеющих право на осуществление страховой деятельности.
С учетом того, что лечебная сеть оставалась в государственно-муниципальной собственности, возникла ситуация, когда практически вся ее деятельность по обслуживанию населения в рамках ОМС–ДМС была выведена из системы государственного управления (т. е. фактически приватизирована!).
Другой проблемой стало то, что реально застрахованными по ОМС, как правило, оказались только коллективы тех предприятий, взносы которых превышали объемы потребления медицинской помощи. (Или, как характеризуют это специалисты, возникла давно известная в страховом бизнесе проблема “искусственного отбора страхуемого контингента”). Поступая таким образом, страховые компании имели возможность получать сверхприбыль на разнице между поступлениями и расходами от “выгодных” предприятий (практически без какой-либо реальной страховой деятельности) и всячески уклонялись от страхования остальных.
На организованных по инициативе Минздрава РФ парламентских слушаниях тогдашний министр здравоохранения А. И. Воробъев обратился к депутатам с предложением срочно принять поправки к закону об ОМС, разрешающие работу в системе обязательного медицинского страхования только государственным страховым организациям, подчиненным территориальным органам управления (по типу “больничных касс”, успешно работающих в рамках эксперимента в Кемеровской области). Однако это предложение не получило поддержки из-за мощного лоббирования депутатов страховыми организациями и рядом международных финансовых институтов (например, группы экспертов “Всемирного банка”).
Тогда и был разработан и принят “компромиссный вариант”, согласно которому сохранялась деятельность страховых организаций любой формы собственности, но отдельным постановлением Верховного Совета РФ были созданы Фонды ОМС, призванные осуществлять сбор и распределение средств между страховыми компаниями под контролем государства.
Заслуживает особого внимания то, как некорректно в процессе подготовки соответствующего постановления ВС была построена схема управления Фондами. Теоретически высшим органом управления является Правление Фонда, призванное осуществлять полный контроль за его деятельностью от имени государства. Однако реальный состав входящих туда представителей административных, общественных и иных структур можно охарактеризовать следующим образом: 5 практически непричастных, 10 в какой-то мере причастных, но некомпетентных и 1 представитель органа управления здравоохранением, который формально отвечает за все здравоохранение, но влиять на работу даже одного из его элементов, каким является Фонд ОМС, не может. Поэтому сегодня текущая оперативная деятельность исполнительных дирекций фонда не имеет компетентной вышестоящей управляющей структуры, а единственным реальным органом госконтроля остается только Счетная палата.
Появление в системе здравоохранения новой мощной самостоятельной и во многом независимой финансовой структуры – Фондов ОМС – позволило до известной степени восстановить финансовый контроль за деятельностью страховых организаций, но одновременно сделало их недееспособными в своих обязательствах, а социальную миссию – нелогичной и непонятной. Одновременно еще больше усложнилась и разбалансировалась схема управления и финансирования отрасли.
Фонд берет деньги, но не заключает договор с работодателем на страховые услуги и не отвечает перед “застрахованным” за качество обслуживания. Финансовые потоки от Фонда (в отличие от Пенсионного) непосредственно не обеспечивают конечную цель страхования, а через дополнительные якобы страховые структуры лишь участвуют в обеспечении хозяйственной деятельности ЛПУ. Такая схема, по мнению многих западных экспертов, дезавуирует персональную ответственность участников системы страхования за ее конечный результат, выводит органы управления из-под финансового контроля и создает почву для злоупотреблений.
Поэтому нами предлагается внести изменения в структуру деятельности Фондов, придав им статус государственных страховых сообществ, осуществляющих свою страховую деятельность в общественном секторе здравоохранения. Это станет первым шагом в построении в России более современной и прогрессивной модели государственного медицинского страхования (ГМС). В этом случае фонды ГМС (в последующем ГМСС, т. е. медико-социального страхования) станут главным действующим звеном вертикали заказчика, осуществляя три основные функции государственного медицинского страхования: сбор и аккумулирование финансовых средств, размещение и финансирование заказов на обслуживание застрахованных в сети ЛПУ, контроль качества медицинской помощи и ответственность перед страхователем и застрахованным.
В этой связи рациональным представляется объединение ныне существующих Фондов ОМС с государственными страховыми организациями (“больничными кассами”), которые продолжили бы работу в составе Фонда в качестве подразделений, финансирующих ЛПУ, а в последующем – и с фондами государственного социального страхования.

Лекарственное обеспечение

Сегодня наша фарминдустрия в основном представлена производством малоэффективных лекарственных препаратов, созданных еще в 30–50-х годах, а основные медикаменты госпитальной группы мы вынуждены закупать по импорту. Но еще большие потери государство несет из-за фактического разрушения в середине 90-х годов Росфармации и системы централизованного закупа. (Имеются в виду не ограниченные закупки Минздрава за счет средств федерального бюджета, а система консолидации заявок от тысяч потребителей на территории всей России).
За последующие годы образовались несколько гигантов оптового рынка, гарантией бизнеса которых является доступ к разрешительной системе Минздрава, и тысячи оптовиков помельче, которые перекупают медикаменты на внутреннем вторичном рынке. Мы посадили хозяйственную деятельность лечебных учреждений на суррогатные бартерные и зачетные схемы и окончательно захлопнули мышеловку принятием постановления правительства о контроле за ценами на лекарственные препараты. Видимо, это все наши “достижения” в этом вопросе.
Важно предпринять все меры, необходимые для государственной поддержки отечественной фарминдустрии. Но даже активные протекционистские меры не дадут существенного улучшения ситуации в ближайшие годы. Поэтому необходимо обеспечить доступ органов управления территорий к контролю над финансовыми ресурсами здравоохранения, в том числе и от коммерческой деятельности, и восстановить систему консолидации заявок и централизованного закупа по аналогии с той, какая существует, например, в Италии или Канаде, и только для лечебной сети.
В этом случае при доброй воле и согласованной позиции всех участников Россия могла бы эффективно использовать “пороки западного капитализма” и удешевить поставки лекарств и расходных материалов для своей лечебной сети в 2–2,5 раза!

Наши предложения заключаются в следующем.

Только в Европе из-за проблемы перепроизводства и перенасыщенной конкурентной среды ежегодно не находит сбыта и утилизируется до 15% лекарственных препаратов. Уже сегодня некоторые российские фирмы закупают самые ходовые “госпитальные” лекарственные препараты с остаточным сроком годности в 3–4 месяца за 30–40% от номинала. Но ведь стационары в отличие от аптек потребляют медикаменты сразу, в течение короткого времени. Легко подсчитать, какой эффект мы бы получили, если бы заработала объединенная оперативная система заявок, закупок и быстрой доставки “зависших” неликвидов со всего мира.
Но здесь должна присутствовать протекционистская политика государства, в том числе и в упрощенном механизме таможенного оформления, потому что ни один коммерсант не рискнет ввозить на территорию России столь “скоропортящийся товар” без поддержки правительства и гарантированных заявок потребителей.
Необходимо также упростить или упразднить процедуру регистрации в Российской Федерации фармпрепаратов, разрешенных к использованию в странах ЕЭС, США, в Японии и государствах Британского Содружества.

Льготное лекарственное обеспечение

Постановление № 890 правительства в несколько раз увеличило количество льготников и не может выполняться в принципе. Нигде в мире у такого подхода тоже нет аналогов. Поэтому нами предлагается изменить сам принцип предоставления льгот. Отказаться от порочной практики предоставления лекарственных льгот по принципу социальных привилегий (заслуженный работник отрасли, почетный пенсионер, ветеран труда и т. п.). Перейти на схему льготного обеспечения по принципу реальной нуждаемости. Другими словами, определить в качестве основного критерия нуждаемости в социальной поддержке конкретный медицинский диагноз, а не фамилию человека и его общественный статус. При оказании льготной лекарственной помощи главные усилия местных администраций необходимо направить на поддержку так называемых лекарствозависимых, т. е. группу хронически больных людей, существование которых невозможно без постоянного (ежедневного) употребления лекарственных препаратов (диабет, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца и т. п.). Осуществлять бесплатное обеспечение лекарствозависимых групп только 1–3 базовыми препаратами строго по медицинским показаниям, используя самые дешевые аналоги.

Преимущества новой схемы обеспечения

1. По нашим данным, в 1995–1996 гг., когда льготы по лекарственному обеспечению в целом еще обеспечивались, среди жалоб, поступающих от льготной категории населения на несоблюдение законодательства, до 80–85% составляли жалобы лиц, относящихся именно к категории лекарствозависимых, т. е. людей, действительно попадающих в отчаянные ситуации, когда невыплата пенсии (зарплаты, пособия) и отсутствие бесплатных лекарств в аптеке становятся для нас проблемой физического выживания.

2. Экспериментальные выборки в ряде территорий России показали, что лекарствозависимые составляют всего около 7,5% (!) от всех категорий населения, имеющих льготы на приобретение медикаментов. Поддержка и обеспечение по новой схеме только этих, действительно остронуждающихся людей, и только по 1–3 профильным препаратам самых дешевых наименований (вместо формального права современного “льготника” на весь ассортимент в 1500–2000 препаратов) позволят при жестком подходе к отбору нуждающихся практически полностью обеспечить их бесплатными базовыми препаратами путем закупки всего 50–60 видов препаратов. При этом построение специальной автономной схемы обеспечения позволит практически заложить все накладные расходы (достигающие в настоящее время до 100% к цене производителя) в себестоимость лекарств.
Таким образом, выбрав из всего ассортимента медикаментов только 50–60 наименований и приступив к обеспечению всего 7,5% льготников по принципу нуждаемости, местные администрации, построив новую схему обеспечения и выдавая бесплатно всего 1–3 лекарственных препарата, смогли бы снять до 80% реальных потребностей льготных категорий населения в обеспечении жизненно важными медикаментами.

3. В настоящее время из-за отсутствия средств на поддержание законных прав льготных категорий населения в получении медикаментов любые попытки муниципальных и территориальных администраций осуществлять хотя бы небольшие закупки лекарств и распределять их через сеть специальных уполномоченных аптек (“губернских”, аптек для льготников) фактически не имеют ни общественного, ни экономического смысла, т. к. в реальной действительности использование бюджетных субсидий, выделяемых на обеспечение незначительной части социальных льгот, практически невозможно проконтролировать. Создается впечатление, что отдельные неадресные закупки, не дающие социальной пользы, выгодны сегодня только самим покупающим.
При этом самая нуждающаяся часть льготников, на помощь которой и должны быть направлены в первую очередь усилия властей, практически первой “вымывается” из системы в случае ее неполного обеспечения, так как по состоянию здоровья эта категория людей наименее способна к конкуренции с остальными по “выбиванию” своих прав.
Таким образом, ориентация на первоочередное обеспечение лекарствозависимых по автономной схеме позволяет “за те же деньги” резко поднять дееспособность и авторитет администрации, превратить ставшую сегодня кормушкой для многих чиновников систему призрачных льгот в реальный фактор ощутимой муниципальной поддержки, резко снижающий показатели смертности населения.
Впервые органы управления будут с точностью до одной копейки и до одной таблетки знать нуждаемость, объем и стоимость своих обязательств и смогут добиться 100% охвата и 100% их исполняемости.

Проблемы реализации новой схемы

1. Отсутствие статистических данных, системы учета и специальной персонифицированной выборки лекарствозависимых.
2. Отсутствие критериев отнесения лиц к данной категории.
3. Отсутствие конкретного перечня препаратов, необходимых для обеспечения лекарствозависимых.
4. Отсутствие у местных администраций собственной независимой системы снабжения этой категории лиц по наименее затратной схеме.
5. Дополнительные проблемы, связанные с нежеланием чиновников, оптовиков и аптек отдать на централизованное снабжение самую стабильно и много потребляющую часть населения и самую ликвидную группу препаратов, на цену которых в настоящее время накручивается основная часть убытков по более дорогим и менее ходовым лекарствам, наличие которых аптеки, согласно требованиям системы лицензирования, обязаны поддерживать в своем ассортименте.

Какие необходимо предпринять практические шаги?

1. Утвердить на правительственном уровне “Положение о порядке первоочередного обеспечения лекарственными препаратами наиболее нуждающихся категорий населения”.
2. Дать распоряжение поликлиникам в течение 3–4 месяцев пересмотреть все прикрепленные льготные группы населения и группы лиц, находящихся на диспансерном учете, с целью выделения лекарствозависимых, прикрепления их к конкретным столам заказов, расположенным в районе проживания, выдачи персонифицированных карточек на получение базового лекарственного препарата(ов).
3. Составить списки по районам городов и районов и определить точки выдачи лекарств, а также дни и часы.
4. Создание автономной схемы снабжения с использованием существующей системы социальных служб (без дополнительных затрат на их содержание). Определение постоянного поставщика лекарств.
5. Расчет годовой потребности в медикаментах после появления конкретных статистических данных о числе лекарствозависимых и объеме потребления с расчетом на 1 месяц, квартал, год. Заключение долгосрочных договоров с производителями.
6. Осуществление необходимой организационно-методической работы среди лечебных учреждений и разъяснительной работы среди населения.
Указанная система льготного лекарственного обеспечения успешно функционирует с 1999 г. в г. Кемерово и ряде городов Кемеровской области.

Н. Мелянченко
(Отдельные страницы из книги “Реформа здравоохранения РФ. Новая стратегия развития”)

Операция в книгу рекордов

Сложную операцию после перелома бедра перенесла месяц назад 114-летняя жительница Владикавказа Госада Цалаева. Кость зафиксировали титановой металлоконструкцией. Сегодня она уже может самостоятельно выходить на улицу.
Соответствующие материалы по этой уникальной операции, проведенной руководителем Центра ортопедии и эстетической хирургии Министерства здравоохранения Северной Осетии Казбеком Кудзиевым, направлены из столицы Северной Осетии в Лондон, в штаб-квартиру Книги рекордов Гиннеса. В этом знаменитом сборнике отмечен случай успешно проведенной в штате Техас в 1960 году операции на бедре мужчине 111 лет.
В прошлом году Казбек Кудзиев, проведший за свою жизнь более четырех тысяч ортопедических операций, успешно прооперировал, тоже на бедре, 111-летнюю пациентку. Но тогда это было повторением рекорда, зафиксированного в Книге Гиннеса, нынешний же случай – рекорд.
По мнению врачей, эта операция достойна занесения в Книгу рекордов Гиннеса по нескольким параметрам. Во-первых – возраст пациентки. Во-вторых, не каждому удается после такой тяжелой операции на четвертый день встать на ноги. В-третьих, сегодня, спустя месяц, Госада Цалаева ходит уже сама.

Владикавказ

Новые лекарства заживляют раны

Принципиально новые, не имеющие аналогов в мире медицинские препараты начали использовать в военно-медицинских учреждениях Объединенной группировки войск в Чечне.
Это так называемое раневое покрытие фолидерм. Благодаря особым свойствам его применение позволяет на 3–4 дня сократить сроки лечения ран, при наложении фолидерма не требуются в дальнейшем его замена и перевязки.
Фолидерм абсолютно прозрачен, что позволяет врачу визуально наблюдать процесс заживления ран.
Другой принципиально новой разработкой ученых и практиков Санкт-Петербургского института особо чистых биопрепаратов, Института высокомолекулярных соединений и кафедры микробиологии Санкт-Петербургского университета является препарат “эрисод”, применяемый при лечении травматического шока, ожогового шока дыхательных путей, а также гепатита и глаукомы. Принципиально важно, что этот высокоэффективный препарат может быть использован как самим военнослужащим, так и в стационаре.
Старшие преподаватели Военно-медицинской академии доктор медицинских наук Борис Парамонов и кандидат медицинских наук Владимир Сидельников, которые занимаются внедрением препаратов в войсках ОГВ, рассказали, что “результаты их использования превзошли все ожидания”.

Чечня

Со СПИДом бороться всем миром

Межведомственная комиссия по борьбе со СПИДом будет создана в Оренбургской области. Об этом сообщил заместитель главы областной администрации Александр Ковалев. Необходимость ее создания обусловлена сложившейся здесь тревожной ситуацией с распространением ВИЧ-инфекции. В комиссию войдут представители здравоохранения, санэпидемнадзора, а также правоохранительных органов.
Согласно последним данным, только за один день положительная реакция на ВИЧ-инфекцию выявлена у 47 человек. 44 из них – жители Оренбурга, трое – заключенные исправительных учреждений области. Самому молодому ВИЧ-инфицированному 16 лет. Каждую неделю “прибавка” по области составляет 100 человек. Если такие темпы сохранятся и впредь, то к осени количество носителей вируса в области достигнет 2 тысяч.

Оренбург

Специалистов станет больше

Конкурс в медицинские и фармацевтические вузы в среднем по России остается высоким. В последние годы он составляет 3–5 человек на место. Эти данные распространила пресс-служба Минздрава РФ.
Сравнение количества поданных заявлений по большинству вузов в 1999 и 2000 году не выявило существенных различий. Ожидаемый конкурс в текущем году составит 5 человек на место, что, по мнению специалистов, свидетельствует о высоком “спросе” среди абитуриентов на получение высшего медицинского и фармацевтического образования. В 2000 году планируется принять 21,5 тысяч человек, в том числе 1,5 тысячи – на вечернюю и заочную форму обучения.

Москва

Лечить, так по закону

В России закончено создание правовой базы, связанной не только с генной инженерией растений, животных и микроорганизмов, но и с генотерапией, являющейся самым актуальным направлением медицины XXI века. Так прокомментировал директор центра “Биоинженерия” РАН, академик Константин Скрябин внесение изменений и дополнений в Федеральный закон “О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности”.
По словам К. Скрябина, в принятом в 1996 году законе “О генно-инженерной деятельности” было оговорено, что все его положения “не связаны с клетками человека”. Сейчас возник вопрос, связанный с применением генотерапии, позволяющей вылечить определенное заболевание, вызванное дефектом гена. Кроме того, изменения в Федеральном законе “определили законодательно правила генодиагностики”.
Таким образом сейчас законодательная база приведена к параметрам, существующем во всем прогрессивном мире.

Москва

Беременная в пять месяцев

Главный детский хирург Алтайского края Юрий Тен выполнил сложнейшую операцию. Ему и его коллегам пришлось “прервать беременность” у пятимесячной девочки. Ее, сообщили в краевом комитете по здравоохранению, доставили в детскую больницу ввиду того, что ребенок стал задыхаться. Поначалу диагностировали опухоль. Но во время операции в организме девочки обнаружили… недоношенный плод, диаметр которого составлял почти 20 сантиметров.
По мнению Юрия Тена, во время зачатия ребенка одна из яйцеклеток “внедрилась” в другую, а затем, уже находясь в организме новорожденной, она начала развиваться по всем законам природы. Это уже второй случай в краевой клинической детской больнице Алтая. Первый раз развивающий эмбрион достали из трехмесячной девочки. Подобное, как утверждают специалисты, бывает раз на несколько миллионов.

Барнаул

Встал и пошел

Впервые в Поволжье уникальную операцию по восстановлению функций коленного сустава провели специалисты ульяновского областного научно-практического центра ортопедии и травматологии. Врачи установили искусственный коленный сустав, при помощи которого пациент может самостоятельно передвигаться, сообщил руководитель центра академик Константин Минеев.
Больного готовили к операции полтора месяца, столько же потребуется на реабилитацию.

Ульяновск

Уникальная методика

Уникальная методика немедикаментозного лечения наркомании впервые в мире разработана Лабораторией клинической биофизики и прецизионной диагностики на базе Института гриппа РАМН. Она позволяет купировать физическую зависимость или ломку больного без лекарств – с помощью специального электромагнитного излучения, которое воздействует на определенные структуры головного мозга, ответственные за наркотическую зависимость. Эта новая медицинская технология базируется на разработках петербургских ученых для Министерства обороны. После курса лечения стоимостью немногим более 1000 рублей пациент передается специалистам в области психотерапии.

Санкт-Петербург

16.12.2012