Новое в диагностике и лечении язвенной болезни

Язвенная болезнь с локализацией язвы в желудке (ЯБЖ) или в луковице двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) относится к широко распространенным заболеваниям. В среднем язвенной болезнью страдает 6-7% взрослого населения развитых стран. Исключительную социальную значимость ЯБДК для общества придает то обстоятельство, что она поражает преимущественно лиц молодого и среднего возраста. В последние годы педиатры все чаще отмечают случаи язвенной болезни у детей, которая, как и у взрослых, характеризуется хроническим рецидивирующим течением.
За последние 15 лет представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни претерпели существенные изменения. В первую очередь это связано с открытием B. Marshall и R. Warren в 1983 году микроорганизма Helicobacter pylori (H. pylori). Важнейшими доказательствами этого можно считать следующие:
l H. pylori выявляется в 90% случаев ЯБДК и в 70% случаев ЯБЖ. Эта эпидемиологическая связь была подтверждена в различных регионах мира, странах и в различных этнических группах, что позволяет рассматривать этот феномен как универсальный.
l H. pylori является возбудителем особого типа хронического гастрита, на фоне которого обычно развивается язвенная болезнь. Доказаны все постулаты Коха для этого положения, включая воспроизведение гастрита на экспериментальных животных и в опытах с заражением H. pylori здоровых добровольцев.
l H. pylori вызывает у человека гипергастринемию, гиперсекрецию HCl, уменьшение числа D-клеток в слизистой оболочке антрального отдела желудка и, опосредованно, появление желудочной метаплазии в луковице двенадцатиперстной кишки – независимые факторы патогенеза ЯБДК.
l Существуют экспериментальные модели, доказывающие основополагающую роль персистирования H. pylori в желудке для язвообразования и замедления репарации язвенного дефекта.
l Эрадикация H. pylori в организме больного язвенной болезнью приводит к полному прекращению рецидивов язв и фактически к выздоровлению, что подтверждается многолетними наблюдениями за пролеченными пациентами. Повторное заражение (реинфекция) H. pylori приводит к рецидиву заболевания.
H. pylori в патогенезе язвенной болезни влияет на желудочную секрецию. Если вначале H. pylori представлялась как фактор, в основном снижающий защитные свойства слизистой оболочки и за счет этого участвующий в язвообразовании, то сейчас ясно, что бактерия является ключевым элементом в сложном каскаде нарушений секреторной функции желудка. В настоящее время можно считать доказанным, что после уничтожения H. pylori у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки содержание гастрина в крови и максимальная кислотная продукция достоверно снижаются. Интересно, что если стимулированная пентагастрином или гастрин-рилизинг-пептидом кислотная продукция и продукция пепсина снижается в среднем на 2/3 немедленно после эрадикации (параллельно со снижением гастрина в крови), то снижение базальной кислотной продукции можно зафиксировать у больных язвенной болезнью только спустя значительный промежуток времени после эрадикации. Так, через год после эрадикации H. pylori у группы больных базальная кислотная продукция в среднем снизилась с 3,31 до 1,474 ммоль/час, а стимулированная – с 19,63 до 14,85 ммоль/час. Следует отметить, что, несмотря на выраженное снижение базальной и стимулированной кислотной продукции после эрадикации, она ни в одном из исследований не достигла цифр, аналогичных нормальным. Это можно объяснить тем, что, во-первых, влияние H. pylori на регуляцию секреторного процесса не только прямое, за счет избыточного ощелачивания антрального отдела вследствие гидролиза мочевины уреазой, что приводит к гипергастринемии, но и опосредованное, через хронический гастрит, а его обратное развитие требует значительного времени; во-вторых, известно, что у больных язвенной болезнью увеличена масса париетальных клеток и чувствительность их рецепторов к гастрину резко повышена, и эти эффекты не исчезают после эрадикации H. pylori. В последнем случае, очевидно, имеет место конституционально обусловленный феномен, который можно отнести к этиологическим факторам язвенной болезни.
Известный американский исследователь D. Y. Graham считает, что “дуоденальная язва – инфекционная болезнь, и антимикробная терапия лечит причину, а не структурный дефект. Таким образом, язва должна рассматриваться как местное проявление бактериальной инфекции”. Конечно, язвенная болезнь – это не “классическая” инфекция, и попытка отыскать какой-то один патогенетический фактор (“решающее звено”), по-видимому, безнадежна. Пример тому – основополагающий принцип: “нет кислоты – нет язвы”.
Хорошо известно, что у многих больных, несмотря на наличие таких же, как и при язвенной болезни, агрессивных факторов, предъязвенное состояние так и не переходит в язвенную болезнь. Напрашивается вывод, что для развития язвенной болезни необходимо сочетание по меньшей мере двух факторов: кислотно-пептического и H. pylori.
Однако, если H. pylori “повинна” не во всех случаях язвенной болезни, а лишь в 90% ЯБДК и примерно в 70% ЯБЖ, то какие факторы играют ведущую роль в оставшихся случаях? У основной массы больных ведущим фактором в этиологии и патогенезе язвенной болезни является употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Характерно, что основной контингент таких больных – лица старше 60 лет. Возникновение язв у таких больных фактически представляет собой проявление основного действия НПВП – блокаду циклооксигеназы и, как следствие, – снижение синтеза простагландинов. Это, в свою очередь, обуславливает мощный противовоспалительный и дезагрегантный эффект НПВП, но также, к сожалению, является причиной резкого снижения защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Казалось бы, в данном случае безусловно эффективным было бы прекращение приема НПВП, что привело бы к восстановлению слизисто-бикарбонатного барьера слизистой оболочки, заживлению эрозий и язв и прекращению рецидивирования заболевания. Так и происходит у больных, у которых язвы возникли на фоне эпизодического приема НПВП. Однако, как правило, основная масса таких больных нуждается в постоянном приеме НПВП по поводу других заболеваний, и их число в связи с общей тенденцией старения населения будет только увеличиваться. Поэтому следует ожидать увеличения в ближайшем будущем числа таких больных, а принципы лечения такого вида язвенной болезни следует рассмотреть особо.
Очень небольшая часть хронических рецидивирующих язв представляет собой одно из проявлений других хронических заболеваний, таких, как синдром Золлингера – Эллисона, аденомы паращитовидных желез и др. Однако их диагностика и лечение представляют собой отдельную проблему и выходят за рамки этой статьи.
Традиционно в диагностике язвенной болезни на протяжении последних 20 лет используется гастродуоденоскопия. В последние годы к этому стандартному методу добавились методики, позволяющие диагностировать инфекцию H. pylori. Может возникнуть закономерный вопрос: зачем проводить диагностику H. pylori у больных ЯБДК, если она и так имеет место практически в 100% случаев? Существует как минимум три ответа на этот вопрос. Первый состоит в том, что, как уже было показано выше, по мере активного лечения инфекции H. pylori в популяции увеличивается число язв, которые не связаны с H. pylori, они требуют иных подходов к лечению, а единственный способ правильно их диагностировать – исключить наличие H. pylori. Второй – достаточно часто диагностика H. pylori до лечения необходима, чтобы потом сравнить результат первичной диагностики с полученным после лечения (это требуется при использовании дыхательного теста, некоторых иммунологических методик). И, наконец, если обследование больного с типичной клиникой ЯБДК начинается с диагностики H. pylori, а не с эндоскопии, то следует помнить, что с H. pylori ассоциирован целый ряд заболеваний, таких, как рак желудка и мальтома желудка, требующих обязательной и своевременной морфологической верификации. В связи с последним обстоятельством были предложены две модели обследования больных с язвенноподобной симптоматикой: “test and treat” (то есть диагностировать инфекцию H. pylori без эндоскопии и затем проводить лечение) и “test and scope” (диагностировать инфекцию неинвазивными методами, затем выполнять эндоскопию и лишь после этого определяться с лечением). Выбор тактики обследования больных представляет собой нетривиальную задачу и будет подробнее обсужден ниже.
Методы диагностики принято делить на инвазивные и неинвазивные (табл.1.). Такое разделение достаточно условно. В выборе и комбинации методик существуют большие расхождения как между странами, так и внутри них. Многое определяется экономическими условиями.
Серологические методы достаточно надежны, но они позволяют получить ответ о результатах лечения не ранее 3 – 6 мес., прежде чем снижение титра антител после эрадикации H. pylori удастся зафиксировать при использовании стандартных наборов для ИФА.
Широко используются для первичной диагностики H. pylori экспресс-тесты. В англоязычной литературе их называют “in office tests”, “near the patient tests” – тестами у постели больного или кабинетными, что подчеркивает их основные достоинства: простоту и скорость получения результата (5–15 минут). К настоящему моменту таких тестов промышленным способом выпускается более 10 видов. В их основе лежит иммуноферментный метод с фиксацией антигена на твердом носителе и визуализацией результата иммуноферментной реакции в виде изменения окраски (в основу положен принцип иммунохроматографии или иммунопреципитации). В качестве исследуемого материала может использоваться капиллярная кровь. Нет сомнений, что необходимо подобные тесты использовать и для российской популяции.
Морфологический метод с окрашиванием бактерий в гистологическом препарате различными красителями (по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину – Старри, акридиновым оранжевым) полагают “золотым стандартом”. Стоит напомнить, что H. pylori впервые была открыта миру именно в гистологическом препарате R. Warren. Комбинация морфологического метода и уреазного теста до сих пор считается самой удачной комбинацией инвазивных методов и входит во многие национальные и европейские рекомендации по диагностике заболеваний, ассоциированных с H. pylori. Другим направлением в морфологической диагностике инфекции H. pylori является использование иммуногистохимии. Показано, что с помощью моноклональных антител можно проводить количественные исследования обсемененности и повысить чувствительность и специфичность морфологического метода диагностики после лечения.

H. pylori на поверхности эпителиоцитов желудка. Иммуногистохимия с моноклональными антителами. Х 250. Препарат В. А. Исакова и Л. Е. Гуревич.
Бактериологический метод имеет огромное значение в диагностике H. pylori. И если для первичной клинической диагностики инфекции он слишком дорог и трудоемок, то для детального бактериологического анализа незаменим. Именно с помощью бактериологического метода осуществляются все исследования чувствительности H. pylori к антибактериальным средствам, и по сути, ни одна из экспериментальных работ в области хеликобактериологии не осуществляется без получения чистой культуры H. pylori и манипуляций с ней. Важную роль имеют динамические наблюдения за распространенностью в популяции штаммов H. pylori, резистентных к тем или иным антибиотикам, так как это позволяет прогнозировать результаты лечения и в том числе и на основе этих данных формировать национальные рекомендации по лечению заболеваний, ассоциированных с H. pylori.
В последние годы особую роль приобретают молекулярные методы диагностики, так как они позволяют получить значительно больше информации о возбудителе, обладают, как правило, большей специфичностью и чувствительностью и даже дешевле некоторых традиционных методик (например, бактериологического метода). Было показано, что выявление в биоптатах слизистой оболочки желудка фрагментов генов ureC и 16S-РНК H. pylori высокоэффективно в смысле диагностики инфекции и не уступает по своей чувствительности и специфичности другим методам. Особое значение приобретают молекулярные исследования при определении резистентности H. pylori к антибиотикам, что принципиально важно для назначения адекватного лечения. Так, оказалось, что резистентность H. pylori к макролидам обеспечивается точечной мутацией в гене 23S-РНК, а локализация мутации в соответствующем участке гена определяет выраженность этой резистентности. Причем, возможна прямая диагностика такой резистентности молекулярными методиками непосредственно в гастробиопсиях, минуя трудоемкую и дорогую стадию выделения чистой культуры H. pylori из гастробиопсий.

Принципы лечения язвенной болезни
Открытие H. pylori изменило основной принцип лечения язвенной болезни. Известно, что большинство язв после заживления рецидивирует в течение 1–2 лет независимо от вида проведенного лечения. Таким образом, задача в предотвращении рецидивов. Однако ее не смог решить ни один лечебный режим до внедрения в практику антихеликобактерной терапии. Сегодня язвенная болезнь любой локализации входит во все национальные или региональные (европейские, азиатско-тихоокеанские, североамериканские, латиноамериканские) рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с H. pylori.
Лечение заболеваний, ассоциированных с H. pylori, включая и язвенную болезнь, регламентируется рядом национальных и международных рекомендаций, которые формируются на основе:
l данных о распространенности в популяции штаммов H. pylori, резистентных к антибиотикам – компонентам лечения;
l результатов крупных мультицентровых исследований;
l длительных наблюдений за группами больных, пролечившихся антихеликобактерной терапией.
Следует, однако, заметить, что все существующие сегодня рекомендации страдают от противоречия, заложенного в основу любых рекомендаций, – противопоставления стандартизации лечения и его индивидуализации. Очевидно, в этом, а не в ущербности современных подходов к лечению заболеваний, ассоциированных с H. pylori, следует искать объяснение тому, что ни одна из известных схем терапии в репрезентативной группе больных не имеет 100% эффективности.
Язвенная болезнь без эрадикации H. pylori останется хроническим рецидивирующим страданием, поэтому антихеликобактерную терапию необходимо проводить даже в фазе ремиссии язвенной болезни для достижения эрадикации с целью полного излечения больного. Что касается обострений, то доказано, что язвы при успешном проведении антихеликобактерной терапии рубцуются быстрее и качественнее по сравнению с традиционным противоязвенным лечением, а эрадикация H. pylori приводит к полному излечению. Причем, антихеликобактерная терапия одинаково эффективна как при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, так и при язвенной болезни желудка. Нет смысла останавливаться подробно на этом показании к назначению антихеликобактерной терапии, так как имеются “Рекомендации по диагностике Helicobacter pylori у больных язвенной болезнью и методам их лечения”, предложенные Российской гастроэнтерологической ассоциацией и Российской группой по изучению Helicobacter pylori (1997). Значительная их часть затем была включена в Стандарты Минздрава России по диагностике и лечению болезней органов пищеварения (1998).
Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, также является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного эндоскопического или хирургического гемостаза. Кровоточащие язвы желудка требуют помимо этого и уточнения их характера (исключения изъязвленного рака, лимфомы и др.). Так, четыре крупных независимых мультицентровых исследования показали, что ранняя эрадикация H. pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерную терапию, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.

Частота повторных язвенных кровотечений у больных ЯБДК после антихеликобактерной терапии и другого лечения.
Исследования, проведенные A. Sonnenberg et al. (1999), показали, что в течение первого года наблюдений рецидив кровотечения не развился ни у одного из 441 больного, получившего антихеликобактерную терапию, но развился у 5 из 447, получивших курсовую терапию омепразолом, и у 6 из 263 больных, получивших курсовую терапию ранитидином (254). Отсюда – не только эрадикация, но даже временное подавление H. pylori предохраняет больного ЯБДК от кровотечения как минимум на год. Таким образом, наряду с методами эндоскопического гемостаза, коррекцией кровопотери антихеликобактерная терапия является обязательным компонентом комплексного лечения язвенных кровотечений.
Основным критерием для выбора схемы антихеликобактерной терапии служит ее предполагаемая эффективность. Схема лечения должна быть простой, хорошо переноситься и выполняться больными и иметь приемлемую стоимость. Длительность такой терапии должна составлять 7 дней. Какие же схемы лечения, согласно международным и национальным рекомендациям, отвечают таким требованиям? Это прежде всего “тройная терапия”, включающая в себя одновременный прием трех лекарственных препаратов – базисного (как правило, блокатор протонного насоса или препарат висмута) + два антибиотика
* Рекомендуется, когда вероятно наличие у больного штамма H. pylori, резистентного к производным нитроимидазола.
Доза антибиотиков разбивается обычно на два приема, которые приурочиваются к приему базисного препарата. Длительность лечения составляет 7 дней. Иногда при подозрении на наличие штаммов H. pylori, резистентных к антибиотикам, терапию рекомендуется продлить до 10 или даже 14 дней, однако число побочных эффектов в данном случае будет значительно большим. С нашей точки зрения, в таких случаях разумнее использовать схемы лечения, содержащие резервные антибиотики, и в этом смысле более широкие возможности представляют схемы на основе препарата висмута (табл.3).
Принято считать, что в среднем 30% получающих тройную терапию с висмутом, тетрациклином и метронидазолом испытывают различные побочные действия, что несколько больше, нежели средний показатель для тройной терапии на основе блокаторов протонного насоса (в среднем 20%). Тем не менее число больных, вынужденных прекращать лечение и первой, и второй схемой вследствие побочных действий невелико и не превышает 5%, что считается приемлемым уровнем. Соблюдение больным схемы лечения (compliance) является одной из важнейших для успешного проведения антихеликобактерной терапии, так как она включает обычно три различных препарата, а иногда и четыре, которые нужно принимать регулярно.
Резистентность H. pylori к антибиотикам существенно снижает эффективность любой тройной терапии в среднем на 15–30%. Международные рекомендации предусматривают две тактики лечения больных со штаммами H. pylori, резистентными к антибиотикам: использование квадротерапии и тройной терапии, включающей антибиотики, к которым штамм H. pylori чувствителен. Действительно, схема лечения блокатором протонного насоса, метронидазолом (тинидазолом) и кларитромицином проста, высокоэффективна, дает мало побочных действий, однако ее эффективность снижается, если штамм H. pylori резистентен к ним. Для таких случаев предусмотрены два варианта тройной терапии на основе блокаторов протонного насоса: в первом случае метронидазол заменяется на амоксициллин, а во втором – кларитромицин на метронидазол.
Квадротерапия – схема лечения, включающая в себя омепразол в дозе 20 мг 2 раза в день, коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в день, тетрациклин 500 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день. Ее длительность – также 7 дней. Сравнительное изучение квадротерапии длительностью 7 и 14 дней показало, что ее эффективность с удлинением курса лечения не увеличивается, а число побочных действий растет существенно. Данные метаанализа показывают, что эрадикация при квадротерапии в среднем составляет 96,4% (86–100%). Тем не менее было бы наивным полагать квадротерапию панацеей в любом случае инфекции H. pylori. Так, анализ, проведенный по динамике эрадикации штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, выявил существенное отличие в скорости наступления эрадикации по сравнению с больными, инфицированными чувствительным штаммом H. pylori
Как видно, если у больного имеется штамм H. pylori, чувствительный к метронидазолу, то эрадикация достигает своего максимального уровня уже к 4-му дню лечения, а в случае резистентного штамма H. pylori – только к 7-му дню. Таким образом, несмотря на то, что к 7-му дню результат лечения не отличается, понятно, что эффект сказывается по-разному и в разные сроки лечения. Этот уникальный опыт позволяет предсказать, что вряд ли будут найдены ультракороткие режимы лечения с использованием нитроимидазолов, которые позволят эффективно уничтожать H. pylori в течение 1 или 3 дней лечения у всех больных.
Исключительно важным аспектом фармакоэкономики лечения язвенной болезни является то, что результат применения антихеликобактерной терапии представляет собой не только главный признак – отсутствие рецидивов заболевания за значительный период наблюдения (год и более), но и промежуточные результаты (наличие или отсутствие эрадикации, возникновение резистентности и так далее). Следовательно, при ее использовании неизбежно применяются дополнительные методы диагностики H. pylori как до, так и после проведения терапии. Все они связаны с дополнительными затратами. Поэтому в последнее время для изучения фармакоэкономики язвенной болезни все чаще используют комплексные модели, в которых учитываются в том числе и методы диагностики H. pylori.
В качестве примера можно привести данные по стоимости некоторых обследований в 4 странах Европы. В табл. 4 представлены данные по Германии, Швеции, Швейцарии и Великобритании, стоимость переведена в условные единицы (при которых стоимость в Великобритании принята за 100 процентных единиц – то есть, если стоимость показателя составляет 124, то это по сравнению с Великобританией 100 + 24%).

Сравнительная стоимость компонентов фармакоэкономики ЯБДК в 4 странах Европы (цит. по 155 с изменениями)
Как видно, между странами существуют существенные различия: скажем, если в Германии значительно дешевле методы обследования, то гораздо дороже специализированная помощь и стоимость антихеликобактерной терапии; в Швейцарии дороже все методы обследования и лечение, но консультация специалиста значительно дешевле и т. д. Естественно, что фармакоэкономические показатели и модели фармакоэкономики ЯБДК могут существенно различаться между странами даже с сопоставимым уровнем экономического развития. Все это свидетельствует в пользу того, что в России должны активнее внедряться общепринятые модели обследования и лечения больных язвенной болезнью, ассоциированной с H. pylori.

Лечение язвенной болезни, ассоциированной с употреблением НПВП
Основные принципы лечения таких больных изложены в “Рекомендациях по профилактике и лечению поражений слизистой оболочки желудка, обусловленных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов”, опубликованных в 1999 году Российской гастроэнтерологической ассоциацией. Особенность лечения данной формы язвенной болезни связана с тем, что, как правило, пациенту необходимо продолжать прием НПВП по другим показаниям. Если отмена НПВП невозможна, то следует изучить возможность замены его на более совершенные, селективные блокаторы циклооксигеназы 2-го типа (цефекоксиб, рофекоксиб и др.). Они не подавляют синтез простагландинов в слизистых оболочках и соответственно практически лишены побочных действий относительно желудочно-кишечного тракта.
Наиболее эффективными препаратами для лечения эрозий и язв у данной категории больных являются блокаторы протонного насоса, назначаемые в стандартных суточных дозировках (например, омепразол 40 мг/сут.) на 4–8 недель. Если больной продолжает принимать НПВС, то сроки заживления язв существенно удлиняются, поэтому в зависимости от данных динамического эндоскопического контроля за рубцеванием язв(ы) могут быть увеличены как длительность терапии, так и дозы препаратов. Альтернативой блокаторам протонного насоса может служить синтетический аналог простагландина Е – мизопростол, который назначается в дозе 200 мг 4 раза в сутки, однако он имеет больший спектр побочных действий, нежели блокаторы протонного насоса.
Профилактическое назначение противоязвенных препаратов показано больным, имеющим повышенный риск развития эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при приеме НПВС. К ним относятся: лица пожилого возраста; больные, имевшие в анамнезе язвенную болезнь; пациенты с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и печени; больные, принимающие глюкокортикоиды; злоупотребляющие алкоголем. С профилактической целью могут назначаться блокаторы протонного насоса в половинной суточной дозировке (например, омепразол 20 мг 1 раз в день) или мизопростол. Однако в длительных контролируемых исследованиях (профилактический прием в течение 24 – 36 месяцев) блокаторы протонного насоса показали весомое преимущество над всеми другими видами препаратов.
Заключая нашу статью, хотелось бы отметить, что достижения в области биологических наук и фармакологии за последние 15–20 лет полностью изменили наш взгляд на язвенную болезнь. Сегодня в развитых странах отсутствует потребность в хирургическом лечении неосложненных форм язвенной болезни (уже никто не вспоминает бурные дискуссии 15-летней давности о преимуществах ваготомии над резекцией желудка). Лечение неосложненной язвенной болезни осуществляется исключительно амбулаторно, мощные антисекреторные препараты (блокаторы протонного насоса) полностью исключили необходимость применения строгих диет при язвенной болезни, а антихеликобактерная терапия позволила впервые излечить больных от этого хронического рецидивирующего страдания и существенно снизить частоту осложнений.

Проф. Г. ЦОДИКОВ, д. м.н., руководитель отделения гастроэнтерологии МОНИКИ им. Ф. Владимирского
В. ИСАКОВ, д. м.н., ведущий научный сотрудник того же отделения

Лабораторная диагностика при сердечно-сосудистой патологии у детей

В структуру Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева входят два института: Институт кардиохирургии им. В. И. Бураковского и Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии. Основной контингент пациентов детского возраста получает лечение в Институте кардиохирургии им. В. И. Бураковского по следующим направлениям: хирургическая коррекция врожденных пороков сердца у новорожденных и детей первого года жизни и старше, хирургическое лечение аритмий у детей и взрослых, хирургическое лечение приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение опухолей сердца, лечение легочной гипертензии, мини-инвазивное хирургическое лечение различных сердечно-сосудистых патологий.
Соответственно широте заболеваний сердечно-сосудистой системы и детскому возрастному диапазону пациентов в центре используется различный спектр биохимических параметров экспресс-диагностики для выявления и оценки тяжести патологии.
Пациентами реанимационного отделения являются больные, перенесшие оперативное вмешательство на сердце. Это могут быть закрытые или открытые операции, с использованием искусственного кровообращения или без него. В послеоперационном периоде больные находятся на искусственной вентиляции легких. Общим для всех пациентов реанимационного отделения является исследование газоэлектролитного состава крови каждые три часа.
Исследование проводится по девяти параметрам из одной пробы крови, составляющей максимум 140 мкл. Возможность анализа сразу 9 показателей (рН, рО2, рСО2, К+, Na+, Са++, СI-, лактат, глюкоза) ускоряет выполнение анализа и уменьшает объем забираемой у пациента крови, что особенно важно для детей раннего возраста. Необоснованно большой объем крови, забираемый у пациента на исследование метаболической или биохимической панели, порой в 2,5 – 10 раз превосходит требуемый, что может привести к снижению гематокрита даже у взрослых пациентов в 2 – 3 раза ниже нормального уровня.
Следующим стандартным исследованием является оценка “срочных” биохимических показателей два раза в сутки. Развернутый анализ выполняется в 6оо утра – более физиологичное время для оценки показателей. В перечень входят: белок общий, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин и его фракции, ферментный спектр (АСТ, АЛТ, ЩФ, g-ГТ). Исследование выполняется на автоматическом анализаторе.
В “вечернюю биохимию” (в 18оо) входят: общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, CRP (С-реактивный белок). Последний показатель был введен год назад, и полученные результаты подтвердили его большую значимость для оценки течения воспалительного процесса и верного подбора антибиотика.
Причины увеличения сывороточной концентрации С-реактивного белка:
l Острое воспаление (бактериального генеза) и некроз тканей (острый инфаркт миокарда).
l Оперативное вмешательство (острый период).
l Травма.
l Неадекватная антибиотикотерапия бактериального воспалительного процесса.
Схема исследования концентрации С-реактивного белка – не чаще одного раза в сутки, в динамике

С-реактивный белок (CRP) – известный, но недостаточно активно используемый маркер острой фазы воспаления. Например, адекватность антибиотикотерапии больного может быть оценена по динамике концентрации в крови CRP и наличию белков острого воспалительного процесса. Увеличение концентрации CRP не происходит при вирусных инфекциях и прослежено при оперативном вмешательстве. Благоприятным является снижение концентрации CRP через 5-6 дней после операции, тогда как увеличение его концентрации в эти сроки свидетельствует о расширении инфекционного процесса.
Информативность данного исследования следует из представленного ниже рисунка, где отображена динамика изменения концентрации CRP у детей первого года жизни, находившихся в отделении реанимации. Снижение кривой концентрации CRP лишний раз убеждало клинициста в правильности выбранной антибиотикотерапии и спаде воспалительного процесса и наоборот.
Лактат. Концентрация лактата артериальной или смешанной (но не периферической венозной) крови обычно исследуется у больных реанимационного отделения, в ходе операции.
Лабораторное исследование лактатемии
l Образец должен быть доставлен в лабораторию в течение 3 минут.
l Кровь должна быть артериальной или смешанной, но не капиллярной. Периферическая кровь дает ложно завышенные результаты.
l Оценка ацидоза по рН нежелательна, т. к. тесной взаимосвязи между рН артериальной крови и концентрацией лактата не наблюдается.
Причины лактатемии:
l Циркуляторная гипоксия.
l Врожденные метаболические расстройства.
l Нарушение функции печени.
l Онкологические процессы (в терминальной стадии).
l Эмболии легочной артерии.
l Панкреатит.
l Сепсис.
В любом из указанных случаев следует обращать внимание на динамику изменения концентрации лактата.
Плохим прогностическим признаком является увеличение концентрации лактата.
l В клинике сердечно-сосудистой хирургии проблема высоких значений концентрации лактата после операции на сердце связана с централизацией кровообращения.
Динамика изменения концентрации лактата позволяет судить как об адекватности оксигенации тканей пациента, так и о выраженности воспалительного процесса у него, поскольку концентрация лактата возрастает при сепсисе, что является критерием неблагоприятного прогноза.
Схематически биохимические процессы, определяющие повышение лактата, можно представить следующим образом.
Суть вышеуказанных процессов состоит в выработке АТФ-энергоемкого фосфата, необходимого для синтетических, транспортных, питательных и других процессов – для жизнедеятельности любой клетки организма.
Причиной накопления лактата могут быть врожденный дефицит ферментных систем, болезни печени, панкреатит, сепсис, эмболия легочной артерии, онкологические заболевания. В любом случае следует рассматривать динамику изменения концентрации лактата, т. к. именно увеличение его сывороточной концентрации является плохим прогностическим признаком.
В НЦССХ развернуто отделение легочной гипертензии, где проходят хирургическое и терапевтическое лечение дети как раннего, так и старшего возраста. Лечение этой категории больных, а также альтернативное использование 100% кислорода при искусственной вентиляции легких пациентов реанимационного отделения для увеличения оксигенации тканей проводится, в том числе, оксидом азота (NO). Фактором контроля за интенсивностью накопления NO в организме может быть процентное содержание такой фракции гемоглобина, как метгемоглобин.
Опасность накопления метгемоглобина выше физиологической величины (1–1,5% от общего) заключается в обкрадывании кислородсвязывающей – кислородпереносящей фракции гемоглобина. В физиологических условиях этот процесс регулирует фермент метгемоглобинредуктаза, превращая трехвалентное железо метгемоглобина в двухвалентное, способное реагировать с кислородом.
Итак, исследование процентного содержания фракции метгемоглобина является еще одним информативным и важным тестом в клинике сердечно-сосудистой хирургии.
Актуальную значимость приобретает диагностика синдрома Рейе. Заболевание достаточно редкое, 1 случай на каждые 100 000 детей в США, но в период эпидемий гриппа и ветрянки частота заболевших увеличивается в 20–25 раз, особенно детей, принимавших салицилаты. Данному заболеванию подвержены новорожденные, дети 3–7 лет и подростки. Прием салицилатов во время эпидемий гриппа и ветрянки лишь увеличивает риск развития заболевания, однако отмечены случаи синдрома Рейе у детей, не принимавших салицилаты.
Признаками синдрома Рейе являются неукротимая рвота, изменение поведения вплоть до проявлений агрессивности, сонливость, дезориентация, приступы конвульсий и кома. В зависимости от тяжести коматозного состояния средний риск летального исхода составляет 20-25%. После выздоровления могут остаться явления энцефалопатии. Этиология синдрома не выяснена, но предполагаются интоксикация печени, нарушение синтеза мочевины, что приводит к печеночной энцефалопатии.
Лабораторные тесты, выявляющие синдром Рейе:
l Увеличение сывороточной активности g-ГТ.
l Повышение сывороточного аммония.
l Низкие значения сывороточной мочевины.
l Гипогликемия.
l Повышение активности печеночных ферментов крови.
Все вышеперечисленные тесты соответствуют нарушению синтетической функции печени и нарушению целостности печеночных клеток.
Согласно рекомендациям Американской ассоциации гепатологов и специалистов FDA (Food and Drug Administration), не рекомендуется назначение салицилатов детям и подросткам.
Важным аспектом лабораторного анализа являются электролиты. Уже привычным исследованием является оценка калий-натриевого состава крови. Постепенно, с появлением анализаторов электролитного состава, все более широко исследуется концентрация ионизированного кальция. Однако важно соблюдать определенные правила пробоподготовки для анализа ионизированного кальция в крови.
Условия пробоподготовки для определения ионизированного кальция (Са++) в крови:
l Использование гепарина, сбалансированного по кальцию, для обработки капилляра или шприца, заполняемых кровью для анализа.
l Анализ крови в течение 3 минут после получения образца.
Другим важным электролитом, привлекающим к себе все большее внимание, является магний. Показано, что у детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находящихся в реанимации, значительно снижен уровень магния ионизированного, тогда как общая концентрация магния не меняется. Учитывая, что магний является кофактором около 300 ферментов, его связанное состояние существенно может снижать активность метаболических процессов. Поэтому, особенно у детей, необходим контроль за содержанием магния.
По содержанию во внутриклеточной жидкости организма человека он занимает второе место. Большая часть магния (67%) находится в костной ткани, 31% – в цитоплазме и 1% – во внеклеточной жидкости. В цитоплазме магний в основном связан с АТФ, при быстром снижении которой (например, при внутривенном введении глюкозы) катионы Мg++ освобождаются из клетки, увеличивая сывороточную концентрацию электролита.
Опасен как избыток, так и дефицит магния, особенно при сердечно-сосудистой патологии: назначение диуретиков (25% магния реабсорбируется в проксимальных канальцах, а 50–60% – в петле Генле), введение магнезии – гипотензивного средства – нуждается в контроле. В настоящий момент существуют методы определения магния – атомно-абсорбционные, атомно-эмиссионные, фотометрические.
В заключение необходимо отметить, что перечень биохимических тестов очень широк, но результаты проведенного анализа должны быть информативны для клинициста, а метод – удобен для использования в клинике.

М. ЕГОРОВА, руководитель экспресс-лаборатории Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН 16.12.2012