Абдоминальная боль: трудности трактовки и методы купирования

Хроническая абдоминальная боль в гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии – одна из основных проблем как с диагностической, так и с лечебной точки зрения. С этой проблемой ежедневно сталкиваются врачи многих специальностей, в первую очередь, участковые терапевты и врачи “скорой помощи”. Хроническая абдоминальная боль в большинстве случаев является основным симптомом гастроэнтерологического заболевания. Причины ее возникновения многочисленны, а механизмы разнообразны. Вместе с тем, основные характеристики боли разной этиологии (интенсивность, локализация, время возникновения, длительность и др.) не имеют строгой специфичности и часто схожи между собой, что может приводить к диагностическим ошибкам и неправильному лечению. Углубленный разбор причин, механизмов и особенностей боли в разных клинических ситуациях и подходов к ее коррекции рассматривается в данной статье.
По скорости возникновения и длительности боль принято разделять на острую и хроническую. Острая боль возникает внезапно, развивается быстро, ее длительность не превышает 3-х месяцев. Ее обычно квалифицируют как “сигнал тревоги”, т. е. первичный симптом, отражающий появление патологии. Недавно возникшая острая боль имеет важное значение не только для больного, но и для врача, так как требует немедленного реагирования и быстрого выяснения ее причины. Повторяющиеся эпизоды острой боли могут со временем трансформироваться в хроническую, однако хроническую боль нельзя рассматривать только как длительно существующий симптом или как сумму повторяющихся приступов боли острой. Хроническая боль – это не просто симптом. Это сложный синдром, отражающий серьезное заболевание и характеризующий не только локальные изменения, но и нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы. Применительно к желудочно-кишечному тракту эти изменения обусловлены нарушением взаимодействий между больным органом-мишенью и регуляторными системами, т. к. любой висцеральный орган находится под контролем многочисленных регулирующих влияний.
Возникшая в органе патология приводит к нарушению координации на любой из указанных на рис.1 осей и всей системы в целом. Именно поэтому большинство хронических гастроэнтерологических заболеваний с синдромом хронической абдоминальной боли сопровождается различными нейропсихическими отклонениями, чаще всего депрессией.
Таким образом, хроническая абдоминальная боль – это сложный синдром, целый комплекс местных, неврологических, нейропсихических и других признаков, отражающих серьезное заболевание всего организма, сопровождающийся резким ухудшением качества жизни и требующий многонаправленной коррекции.
Задачи врачебной тактики у больных с острой и хронической болью различны. Если при острой – главная задача заключается в установлении и устранении ее причины, то причина хронической боли, как правило, уже известна и неустранима, а основная задача сводится к адекватному купированию болевого синдрома, что в ряде случаев сделать бывает трудно. Все сказанное в равной мере касается хронической абдоминальной боли.
За понятием “боль” автоматически следует понятие “обезболивание”. Естественно, что при боли любого генеза традиционно используют аналгезирующие препараты разных групп, в том числе наркотические и ненаркотические (трамадол, нестероидные противовоспалительные средства, аналгин, баралгин, парацетамол и др.). Но если при хронической боли разного происхождения и локализации применение аналгетиков полностью оправдано, то при хронической абдоминальной боли, в связи со многими ее причинами и механизмами, подобные назначения имеют целый ряд ограничений. Применение аналгетиков имеет как положительные, так и отрицательные стороны. С одной стороны, быстрое купирование боли – безусловно позитивный момент и способствует улучшению самочувствия больного. С другой стороны, применение аналгетиков часто неоправдано, т. к. назначается врачом только с позиции интенсивности боли без учета механизмов ее возникновения. Так, в поликлиниках участковые терапевты чаще всего назначают аналгин или баралгин при болях любого происхождения. Нередко при хронической абдоминальной боли назначаются НПВС, что при многих гастроэнтерологических заболеваниях противопоказано. “Любимым” назначением в хирургии при панкреатитах в течение нескольких десятилетий остается малоэффективная “глюкозо-новокаиновая смесь”. В то же время, в терапевтической и гастроэнтерологической практике недооценивается необходимость назначения психотропных препаратов, как аналгезирующих средств, особенно антидепрессантов, поскольку в структуру хронической абдоминальной боли у гастроэнтерологических больных входят невротические нарушения. Подобные ошибки многочисленны и обусловлены, вероятнее всего, недостаточным знанием врачами причин этой боли. Часто назначение аналгетиков маскирует ее истинные причины и подменяет собой базисное лечение основного заболевания, вызывающего боль, что способствует его прогрессированию. Необоснованное применение аналгетиков приводит к полипрагмазии, лекарственным взаимодействиям и осложняет течение заболевания. Мы полагаем, что при хронической абдоминальной боли, в силу разнообразия ее механизмов, подход к назначению аналгетических препаратов должен быть более взвешенным и дифференцированным. В основе, естественно, должно лежать лечение основного заболевания. Но и методы обезболивания должны, прежде всего, базироваться на патогенетическом принципе, для чего необходимо оценивать болевой синдром с разных позиций. В ряде случаев, при правильно построенной патогенетической терапии основного заболевания, боль купируется как результат лечения и необходимости в назначении аналгезирующих средств не возникает.
Для купирования хронической абдоминальной боли, с нашей точки зрения, должны учитываться, как минимум, четыре параметра: топография и интенсивность боли, доминирующий механизм ее формирования и выраженность психоневротических реакций.
Правильное определение топографии (источника) боли в большой степени способствует правильному диагнозу. В гастроэнтерологической практике хроническая абдоминальная боль не всегда ощущается больным вблизи ее непосредственного источника. Это связано с многочисленными зонами иррадиации, перекрывающими друг друга, или с атипичной локализацией болевых ощущений. Иногда боль в зоне иррадиации воспринимается больным сильнее, чем боль основной локализации. Большое значение имеет атипичная локализация боли, как, например status gastralgicus при остром инфаркте миокарда или, наоборот, боль за грудиной при заболеваниях пищевода. Нетипичная локализация боли в правом подреберье, правой подвздошной области или поясничной области может встречаться при хроническом панкреатите. Разлитая боль в верхней части живота бывает в первые сутки острого аппендицита, при почечной колике. Описаны случаи боли в животе при острой пневмонии. Разлитая или перемещающаяся боль может быть также связана с близким анатомическим соседством разных органов, одновременно вовлеченных в патологический процесс (соседство двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и поджелудочной железы при желчнокаменной болезни или хроническом панкреатите). Подобных ситуаций, когда локализация боли не соответствует местоположению больного органа, можно привести много. Ошибочный диагноз при неправильной трактовке боли чреват опасными последствиями. Необходимость учитывать все вышесказанное прежде всего касается врачей-терапевтов из поликлиник.
Боль – субъективный симптом и может быть оценен только больным по субъективным критериям. Для количественной оценки боли используются различные шкалы, в которых интенсивность боли измеряется в баллах. Наиболее распространена 4-х балльная шкала (0 – отсутствие боли, 1 – незначительная боль, 2 – умеренная боль, 3 – сильная боль, 4 – нестерпимая боль). Очень удобна визуальная аналоговая шкала длинной 100 мм, где значение “0” соответствует отсутствию боли, а значение “100” – непереносимой боли. Больной ежедневно обозначает на этой шкале интенсивность боли в мм.
Основные механизмы хронической абдоминальной боли приведены в таблице 1. В настоящей статье не рассматривается хроническая абдоминальная боль при онкологических заболеваниях и острой хирургической патологии.
Приведенные причины при большинстве гастроэнтерологических заболеваний встречаются в различных сочетаниях, однако в каждом случае можно выделить доминирующие механизмы. Природа абдоминальной боли может быть органической и/или функциональной. В рамках одной статьи мы ограничимся лишь разбором болевых механизмов и лечебных подходов при наиболее часто встречающихся заболеваниях (таблица 2).
Как следует из таблицы, тактика лечения должна быть направлена на патогенез основного заболевания, механизмы которого часто совпадают с механизмами болевого синдрома. Правильно подобранное лечение приводит к исчезновению или уменьшению боли как главного симптома болезни. В таких случаях не возникает необходимости в дополнительном назначении аналгетиков. Так, при гастральных и дуоденальных язвах применение Н2-блокаторов или ингибиторов протоновой помпы приводит к исчезновению боли через 3–4 дня. Тем не менее, в лечебных учреждениях, особенно в поликлиниках, при обострении язвенной болезни часто назначают различные аналгетики, иногда в ущерб базисному лечению.
Примером того, как адекватно подобранная терапия уменьшает необходимость в аналгетиках, может служить хронический панкреатит. В базисную терапию больных должны быть включены препараты, уменьшающие панкреатическую и желудочную секрецию – сандостатин или Н2-блокатор фамотидин (квамател) (табл. 2). Применение этих средств снижает давление в панкреатических протоках, подавляет аутолиз и уменьшает боль. Включение кваматела (внутривенно по 20 мг трижды в день в течение 2-х недель) в лечебную схему ускоряет действие комплексной терапии и позволяет купировать боль или уменьшить ее интенсивность более чем у 60% больных. Длительность приема аналгетиков, в том числе наркотических, при этом сокращается вдвое (с 10 до 5 дней), а в ряде случаев можно совсем избежать их назначения.
У значительного количества больных хроническая абдоминальная боль связана не с органическими заболеваниями, а с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта. Различные функциональные нарушения органов пищеварения описаны с 1980 г., но лишь в 1999 г. в Риме был принят международный консенсус по функциональным гастроинтестинальным расстройствам, который получил название “Римские критерии II” (в продолжение Римских критериев I, которые были приняты на первом рабочем совещании 1988 г.). В этих документах сформулированы определения, изложена классификация, основные диагностические критерии и методы лечения функциональных расстройств, которые широко распространены, особенно в промышленноразвитых странах. Этой патологией страдает предположительно 20% населения земного шара, преимущественно женщины.
Таблица 3
Функциональные гастроинтестинальные расстройства (Рим II)
А. Пищеводные расстройства
А1. Комок в горле
А2. Регургитация
А3. Функциональная боль за грудиной,
преимущественно пищеводного генеза
А4. Функциональное жжение за грудиной
А5. Функциональная дисфагия
А6. Неспецифические (неопределенные)
пищеводные дисфункции
В. Гастродуоденальные расстройства
В1. Функциональная диспепсия (язвенноподобная,
дисмоторная, неспецифическая)
В2. Аэрофагия
В3. Функциональная рвота
C. Кишечные расстройства
C1. Синдром раздраженного кишечника (СРК)
C2. Функциональное вздутие живота
C3. Функциональный запор
C4. Функциональная диарея
C5. Неспецифические (неопределенные)
функциональные расстройства кишечника
D. Функциональная абдоминальная боль
Е. Билиарные расстройства
F. Аноректальные расстройства
G. Функциональные расстройства у детей

Все функциональные расстройства, независимо от уровня поражения, имеют общие признаки, которые помогают поставить правильный диагноз: продолжительность основных симптомов не менее 3 месяцев на протяжении 12 месяцев, отсутствие органической патологии (ФР – это диагноз исключения) и отсутствие видимого морфологического субстрата, множественный характер жалоб со стороны разных органов при общем хорошем соматическом состоянии (головные боли, повышенная утомляемость, слабость, бессонница, раздражительность, парестезии, нарушение мочеиспускания), что связано с неадекватными нервно-вегетативными реакциями, свойственными этим больным. Заболевание имеет благоприятное течение без прогрессирования, несмотря на обилие жалоб. Для функциональных расстройств характерна высокая частота психоневротических отклонений, диктующих необходимость включения в лечебный спектр методов психокоррекции и психотропных препаратов.
В формировании функциональных расстройств пусковая роль принадлежит психосоциальным факторам и нарушениям нейрогуморальной регуляции на оси мозг–желудочно-кишечный тракт, которые приводят к нарушениям двигательной функции желудочно-кишечного тракта. В патологических взаимодействиях немаловажную роль играет нарушение баланса нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов (холецистокинин, мотилин, серотонин, нейротензин, эндогенные опиаты-энкефалины и эндорфины, вазоактивный интестинальный пептид), контролирующих основные кишечные функции (рис.1).
Большая часть функциональных расстройств из приведенного перечня сопровождается хронической абдоминальной болью (табл. 3, пункты А3, А4, В1, С1, D, Е). Самым распространенным среди функциональных расстройств является синдром раздраженного кишечника. Согласно Римским критериям (Рим I, 1988), синдром раздраженного кишечника определяется как комплекс функциональных (т. е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе (обычно уменьшающиеся после дефекации), сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями кишечных функций: запорами, поносами или их чередованием.
В зависимости от ведущего симптома выделяют 3 клинических варианта синдрома раздраженного кишечника: а) с преобладанием болей и метеоризма; б) с преобладанием запоров; в) с преобладанием диареи.
Если функциональный метеоризм, запор или диарея не ассоциированы с абдоминальной болью, то они выделяются в самостоятельные нарушения (табл. 3, пункты С2, С3, С4, С5). Абдоминальная боль без нарушения кишечных функций также выделена в отдельную категорию (табл. 3, D).
Моторные нарушения при синдроме раздраженного кишечника носят гиперкинетический характер и приводят к спазму гладких мышц и нарушению пассажа содержимого по кишечнику или усилению пропульсии, что сопровождается болью. Нарушения моторики при разных функциональных расстройствах могут также протекать по типу гипотонии и атонии. В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа с повышением внутрипросветного давления.
Кроме синдрома раздраженного кишечника, существенная роль среди причин хронической абдоминальной боли принадлежит билиарным дисфункциям.
Функциональные нарушения могут сопутствовать органическим заболеваниям и вносят дополнительный вклад в основные механизмы хронической абдоминальной боли. В таких случаях они не рассматриваются как самостоятельная патология, но должны быть обязательно учтены при назначении лечения.
Для функциональных расстройств с синдромом хронической абдоминальной боли, кроме моторных, очень характерны сенсорные отклонения, характеризующиеся висцеральной гиперчувствительностью, т. е. изменением чувствительности рецепторного аппарата к различным раздражителям и снижением болевого порога. В развитии гиперчувствительности повинны те же механизмы, причем в реализации болевых ощущений принимают участие как центральные, так и периферические болевые рецепторы.
Очень важную роль в развитии функциональных расстройств и в возникновении хронической абдоминальной болезни играют психосоциальные факторы и социальная дизадаптация. На рис. 2 схематично представлена модель формирования хронической абдоминальной боли с учетом всех перечисленных механизмов.
Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при функциональных расстройствах является возникновение болей в утреннее или дневное время при активности больного и стихание их во время сна, отдыха, отпуска.
Лечение функциональных расстройств должно быть комплексным, направленным на ликвидацию взаимозависимых центральных и висцеральных вредных воздействий, нормализацию моторной и сенсорной функций (рис. 3).
Для снижения сократительной активности гладких мышц, устранения спазма и восстановления нормального транзита применяют релаксанты гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта (табл. 4).
Холинолитики. Поскольку сократительная активность гладких мышц опосредована парасимпатической нервной системой, то применение антихолинэргических средств абсолютно обосновано и достаточно эффективно. Однако, холинолитики, обладая системным действием, имеют большое количество хорошо известных побочных эффектов, что особенно сильно проявляется при курсовом приеме.
Миотропные спазмолитики прямого действия (но-шпа, папаверин) широко применяются для купирования спазмов и хронической абдоминальной боли. Наибольшей антиспастической активностью обладает мебеверин (дюспаталин), который также оказывает прямое миотропное действие, однако он имеет ряд преимуществ перед другими спазмолитическими средствами. Дюспаталин почти селективно расслабляет гладкие мышцы пищеварительного канала, преимущественно толстой кишки, не влияя на гладкомышечную стенку сосудов. Механизм действия дюспаталина заключается в том, что он блокирует поступление в миоциты ионов натрия, что опосредовано приводит к закрытию кальциевых каналов и уменьшению мышечных сокращений. Препарат оказывает не только антиспастическое, но и нормализующее действие на стенку кишки, не подавляя полностью кишечные сокращения после гипермоторики, т. е. не вызывает рефлекторной гипотонии. Это свойство позволяет применять его у больных с хронической абдоминальной болью функционального генеза, сопровождающуюся как запором, так и диареей. Дюспаталин обладает пролонгированным действием и принимается не чаще двух раз в сутки в виде капсул по 200 мг.
Селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц желудочно-кишечного тракта. Процесс мышечных сокращений на конечном этапе зависит от поступления в клетку ионов кальция и образования актин-миозинового комплекса. Созданы препараты, селективно блокирующие кальциевые каналы гладких мышц желудочно-кишечного тракта. Классический представитель этой группы пинавериум бромид (дицетел), назначаемый по 50 –100 мг 3 раза в день. Показанием к его применению служит функциональная боль и спазмы на любом уровне желудочно-кишечного тракта. Дицетел эффективно и быстро купирует боль, вызванную спастическими сокращениями кишечной стенки и восстанавливают кишечный транзит при синдроме раздраженного кишечника. Его существенным преимуществом считается отсутствие системных холинолитических эффектов и системного вазодилятирующего и кардиотропного действия, свойственного блокаторам кальциевых каналов группы нифедипина. Аналогичным действием обладает спазмомен (отилония бромид). Все спазмолитики при функциональной хронической абдоминальной боли применяются курсом 2-3 недели. Именно такая продолжительность приема не только купирует боль, но и обеспечивает восстановление нормального пассажа кишечного содержимого. При острых эпизодах функциональной боли препараты могут применяться разово или короткими курсами.
При снижении двигательной активности или дискоординации по смешанному типу используют прокинетики. Моторные нарушения верхних отделов желудочно-кишечного тракта хорошо коррегируются блокаторами дофаминовых рецепторов. В течение многих лет успешно применяется метоклопрамид (церукал, реглан) и более активный домперидон (мотилиум). Обе группы имеют сродство и к центральным и к периферическим рецепторам, однако у метоклопрамида центральные эффекты в виде сонливости, нарушения внимания выражены сильнее, поэтому его не рекомендуют назначать больным в ситуациях, требующих особой сосредоточенности. На моторику дистальной части тонкой кишки и толстую кишку препараты не действуют. Универсальным средством, нормализующим двигательную функцию на всех уровнях желудочно-кишечного тракта является, полный агонист опиатных рецепторов дебридат. Нормализация моторики приводит к уменьшению боли.
Снижению висцеральной чувствительности в настоящее время уделяется большое внимание во всем мире, однако для этого пока нет лекарственных средств с доказанной эффективностью. Гиперчувствительность опосредуется болевыми рецепторами в центральной нервной системе и на периферии в энтеральной нервной системе. В медиации боли принимают участие многочисленные регуляторные пептиды и нейротрансмитеры. Перспективы в этом направлении связывают с препаратами, влияющими на эти структуры, в частности, на разные типы серотониновых рецепторов. Эти средства сейчас находятся на стадии клинических испытаний. На них же возлагаются надежды как на активные регуляторы моторики. На сегодняшний день для уменьшения гиперчувствительности реально применяются только антидепресссанты.
Среди лечебных методов, оказывающих действие на центральном уровне, очень важным является контакт врача с больным, психотерапевтическое воздействие с объяснением причин заболевания и возможных путей его устранения с учетом психосоциального фактора. Фармакологическая коррекция психоневротических нарушений проводится, прежде всего, антидепрессантами. Традиционно используются трициклические антидепрессанты –амитриптилин, но в последнее время он уступает место препаратам нового поколения с механизмом обратного захвата серотонина (феварин, фрамекс и др.). Антидепрессанты, кроме непосредственного действия, рассматриваются как аналгезирующие средства. Обезболивающий эффект связан не с уменьшением причинных влияний, а с изменением восприятия боли, т. е. можно считать, что они понижают болевую гиперчувствительность на центральном уровне. Реже, в зависимости от вида психопатологического синдрома, используются бензодиазепины, сульпирид (эглонил). Амитриптилин, кроме того, обладает холинолитическим действием, а эглонил прокинетическим.
При учете всех параметров функциональных расстройств и подборе комплексного лечения значительно улучшается состояние больного, уменьшается или полностью купируется боль.
В итоге можно сделать следующее заключение:
l тактика купирования абдоминальной боли при органических гастроэнтерологических заболеваниях диктуется причиной, топографией, интенсивностью и доминирующими механизмами болевого синдрома.
l При правильной оценке этих критериев возможен адекватный “патогенетический”, а не симптоматический подход к обезболиванию, устраняющий или уменьшающий причинные влияния, что позволяет избежать полипрагмазии и повысить эффективность лечения.
l Вопреки распространенной практике, назначение аналгетиков при абдоминальной боли не обязательно. “Патогенетическая” тактика коррекции боли позволяет уменьшить длительность приема аналгетиков, в том числе наркотических, или полностью отказаться от их применения.
l Среди больных с абдоминальной болью неясного генеза значительную долю составляют больные с функциональными гастроинтестинальными расстройствами.
l Определить и устранить истинную причину функциональных нарушений в большинстве случаев невозможно, но топография и механизм боли при них могут быть установлены при тщательном сборе анамнеза и детальном обследовании.
l Коррекция функциональных нарушений и купирование висцеральной боли должны быть комплексными, направленными на ликвидацию основного механизма боли (нарушение моторики и чувствительности) в сочетании с медикаментозными и немедикаментозными психотерапевтическими воздействиями.
l Больные с абдоминальной болью функционального характера не нуждаются в назначении аналгетиков независимо от интенсивности болевого синдрома.

А. И. Лобаков
Е. А. Белоусова
(МОНИКИ) 16.12.2012