Критерии диагностики и терапии синдрома раздраженного кишечника

Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ

С. В. Черёмушкин

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное состояние в гастроэнтерологической практике. Его частота среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15–20%. Не всегда правильно понимаемая природа функциональных расстройств и их подчас ошибочная трактовка как серьезного органического заболевания приводят, порой, к ненужному повторному проведению различных инструментальных исследований, назначению усиленной медикаментозной терапии, часто оказывающейся недостаточно эффективной. Все перечисленное свидетельствует о необходимости всестороннего рассмотрения этой проблемы с учетом появившихся в последние годы новых данных, касающихся в первую очередь патогенеза СРК и эффективности применения при его лечении современных лекарственных препаратов.

В литературе для обозначения функциональных расстройств кишечника используется большое количество синонимов: “синдром раздраженной толстой кишки” (colon irritable), “функциональная колопатия”, “кишечная колика”, “дискинезия толстой кишки”, “слизистая колика”, “невроз кишечника”, “спастическая толстая кишка”, “функциональный кишечный синдром” и др., которые, однако, неточно отражают сущность заболевания. В нашей стране длительное время сохранял популярность термин “хронический спастический колит”, который, однако, нельзя признать удачным, поскольку истинного воспаления слизистой оболочки толстой кишки у больных СРК не отмечается. Вообще в литературе предложено полтора десятка синонимов СРК, наиболее выразительным из которых является, по-видимому, термин “несчастливая толстая кишка”.

В 1988 г. в Риме Международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) впервые официально утвердила термин “синдром раздраженного кишечника”, дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название “Римские критерии СРК”. В 1999 г. они были дополнены и приняты как “Римские критерии СРК II”.

Согласно критериям, СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом (табл.1).

Римские критерии способствовали единому пониманию специалистами разных школ сущности патологии и позволили избегать использования многочисленных синонимов.

F. Weber и R. McCallum предложили клиническую классификацию, в которой в зависимости от ведущего клинического симптома выделяется три основных варианта СРК: вариант, протекающий с преобладанием диареи (diarrhea predominant IBS), вариант с преобладанием запоров (constipation predominant IBS) и вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом (abdominal pain/gas predominant IBS). Выделение вариантов СРК важно с практической точки зрения, т. к. определяет выбор лечения. Однако такое деление условно, поскольку у половины больных наблюдается высокая частота сочетания различных симптомов и трансформация одной формы СРК в другую (например, при смене запоров поносами и наоборот), что затрудняет определение доминирующего проявления болезни (рис. 1).

В 1999 году Российская гастроэнтерологическая ассоциация опубликовала пересмотренные рекомендации по диагностике и лечению синдрома раздраженного кишечника, куда вошла вышеописанная классификация. Необходимость разработки указанных рекомендаций была обусловлена:

1. Широкой распространенностью синдрома раздраженного кишечника, которым, по самым скромным оценкам, страдает около 20 % всего взрослого населения.

2. Нередко не совсем правильным пониманием причин возникновения у данных больных субъективных симптомов и ошибочным выставлением этим пациентам таких диагнозов, как “хронический спастический колит”, “дисбактериоз”, “хронический панкреатит”.

3. Часто недостаточно обоснованным назначением больным с синдромом раздраженного кишечника различных лекарственных препаратов, прежде всего, ферментных, антибактериальных средств и др., оказывающихся у этой категории пациентов, как правило, малоэффективными.

Современная концепция этиологии и патогенеза синдрома раздраженного кишечника

Истинная природа СРК остается до конца неясной. Различные аспекты, касающиеся его сущности, изучают гастроэнтерологи, физиологи, социологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи.

Многочисленные исследования показали, что у больных с СРК повышена чувствительность рецепторного аппарата кишечника к растяжению, в связи с чем, боли и неприятные ощущения (в частности, вздутие живота) возникают у таких пациентов при более низком пороге возбудимости рецепторов, чем у здоровых. В свою очередь, возникновение запоров и диареи обуславливается при СРК изменением (ослаблением или усилением соответственно) пропульсивной моторики кишечника. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК (рис. 2, 3). Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли и 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.

Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции кишки. В развитии заболевания большое значение имеет состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характеру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.

Именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не СРК сам по себе, часто вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают социальную платформу для обращения за медицинской помощью. Данное положение подтверждает тот факт, что пациенты с СРК значительно чаще, чем в популяции, прибегают к консультативной помощи после стрессовых или угрожающих жизни ситуаций.

Более чем у половины пациентов с СРК отмечаются те или иные психоневрологические синдромы: истерические, агрессивные реакции, депрессия, канцерофобия, навязчивость, чувство страха, ипохондрические проявления, суицид. Пациенты очень недоверчивы и мнительны.

СРК является во многих случаях своеобразной клинической формой невроза, при которой ведущими клиническими симптомами становятся кишечные расстройства. Выступая на рабочем совещании по СРК, которое проходило в рамках последнего Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Вена, 1998), председатель рабочего комитета по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта проф. D. A. Drossman (США), являющийся доктором психиатрии, еще раз определил СРК как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат расстройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки.

Установлена роль эндогенных опиоидных пептидов – энкефалинов, выделяемых и в головном мозге, и в желудочно-кишечном тракте, – в регуляции чувства голода и аппетита, а также их влияние на моторику и секрецию кишки через опиатные рецепторы.

Изучение уровня различных кишечных гормонов в плазме пациентов с СРК натощак и после еды показало, что вазоактивный интестинальный полипептид, холецистокинин и мотилин имеют прямое отношение к возникновению симптомов синдрома, включающих абдоминальную боль, диарею и запор. Также было обнаружено, что желчный пузырь при СРК имеет патологическую чувствительность к холецистокинину-8, это указывает на то, что у пациентов с СРК имеет место генерализованная патология гладкомышечного аппарата пищеварительного тракта. Выявлена корреляция между клиническими проявлениями СРК и концентрацией мотилина, панкреатического полипептида и гастрина.

Безусловную роль в регуляции функций кишечника играют и биологически активные вещества, такие как гистамин, серотонин, брадикинин. В последние годы особое внимание уделяется изучению влияния разработанных за рубежом серотонинэргических препаратов в регуляции моторики кишечника у больных с СРК.

Предположение об исключительной важности пищевых волокон в поддержании нормального физиологического статуса кишки было сделано на основании наблюдений D. P. Burkitt и его коллег. Они отметили, что у жителей Восточной Африки не развиваются СРК, запор и другие “западные” расстройства функции кишки на фоне рациона с высоким содержанием пищевых волокон. Нерегулярный прием пищи, сниженное содержание пищевых волокон и преобладание рафинированных продуктов в рационе современного человека приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, микрофлоры, замедлению пассажа химуса, повышению внутрикишечного давления.

Очевидно, что в каждом конкретном случае значение отдельных этиологических факторов может быть различным.

Таким образом, СРК является многофакторным заболеванием, в основе которого лежит нарушение взаимодействия в системе “головной мозг – кишка”, приводящее к нарушению нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника и развитию висцеральной гиперчувствительности рецепторов толстой кишки к растяжению. У таких больных болевой порог в 3 раза меньше, чем у здоровых лиц. По современным представлениям, связано это с тем, что периферические раздражители (в частности, растяжение стенки кишки) вызывают перевозбуждение большего количества, чем в норме спинальных нейронов с последующим формированием болевых ощущений. В дальнейшем в возникновении симптоматики у больных СРК большое значение играет следовая память, когда при обычном наполнении кишки возникает боль. При этом у больных с СРК может быть нарушен также и процесс нисходящего (т. е. обусловленного влиянием коры головного мозга) подавления восприятия боли. Болевые ощущения могут вторично приводить к возникновению других изменений функции кишечника (например, метеоризма). Это явление носит название аллодинии.

В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишка проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.

Клиника синдрома
раздраженного кишечника
и его диагностика

Для постановки диагноза функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта качественный сбор анамнеза имеет первостепенное значение. Традиционный подход к пациентам с функциональными расстройствами желудочно-кишечного тракта состоял в осуществлении чрезмерного количества лабораторных и инструментальных исследований, причем выполненных не один раз, а многократно, для того, чтобы установить наличие физиологических, а не анатомических нарушений.

Как было сказано выше, в рекомендациях по диагностике и лечению СРК российской группы по изучению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 основных варианта СРК:

l с преобладанием болей и метеоризма;

l с преобладанием запоров;

l с преобладанием диареи.

В зависимости от тяжести течения, частоты обращаемости, особенностей психосоциального анамнеза, психопатологического статуса, характера поведения, больных с СРК принято подразделять на 2 группы – так называемые не пациенты и пациенты с СРК (рис. 4). Большинство больных (85–90%) входят в группу “не пациентов”, которые никогда к врачу не обращались по поводу проявлений СРК
и/или, пройдя обследование и лечение, в дальнейшем к врачам не обращаются. Эти больные самостоятельно справляются с симптомами заболевания при его обострениях. Болезнь не влияет на качество их жизни, и они ведут себя как здоровые люди – отсюда и название группы.

Общее состояние пациентов с СРК: страдает мало и не соответствует обилию разнообразных соматических жалоб. К характерным клиническим симптомам СРК относятся:

1. Стул реже 3 раз в неделю.

2. Стул чаще 3 раз в сутки.

3. Твердая консистенция кала (“овечий”).

4. Жидкий или кашицеобразный кал.

5. Напряжение при акте дефекации.

6. Императивные позывы на дефекацию.

7. Ощущение неполного опорожнения кишечника.

8. Выделение слизи при дефекации.

9. Ощущение вздутия и переполнения в животе.

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 при отсутствии признаков 1, 3, 5. В свою очередь, для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.

В случае варианта с преобладанием диареи больные жалуются на водную диарею интермиттирующего характера, продолжающуюся в течение нескольких недель, месяцев или лет. Наиболее выражена, она бывает в утренние часы, часто после приема пищи. Столь выраженные клинические проявления получили в литературе название “синдрома утреннего натиска” (или “утренней бури”) [morning rush syndrome]. При этом после трех-четырехкратного отхождения неоформленных каловых масс (как правило, не более 200 граммов в сутки) состояние больного остается удовлетворительным в течение оставшегося дня. Возможна спонтанная ремиссия, продолжительность которой варьирует.

При варианте с преобладанием запоров у некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает лентовидную форму. Многие больные из-за длительной и систематической задержки стула, которая вызывает тягостное общее состояние, начинают злоупотреблять слабительными препаратами.

У больных с преобладанием болей и метеоризма (спастический вариант) возникают перемежающиеся спастические боли в животе, как правило, без иррадиации, чаще всего в области сигмовидной кишки, которые уменьшаются после отхождения газов или кала. Они жалуются на вздутие живота, обычно не определяемое врачом. Боли описываются пациентами как “неопределенные”, “жгучие”, “тупые”, “ноющие”, “постоянные”, “кинжальные”. Эпизоды острой, невыносимой боли могут возникать на фоне постоянной, ноющей боли. У других появляется изжога, вздутие живота, боли в пояснице, слабость, дурнота и усиленное сердцебиение, а иногда боли могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, симулируя патологию желчных путей и язвенную болезнь желудка.

Несмотря на такое разнообразие жалоб больных, объективные признаки болезни минимальны.

Диагноз СРК является диагнозом исключения. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Диагноз СРК основан на его хроническом (как правило, многолетнем) течении явно интермиттирующего характера без заметного прогрессирования при отсутствии очевидных органических аномалий, на четкой зависимости интенсивности симптомов от внешних, в том числе эмоциональных, воздействий и исключении других заболеваний.

В перечень дополнительных методов первичного исследования больного СРК обязательно должны входить клинический и биохимический анализы крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, бариевая клизма, сигмоидо - и/или колоноскопия, при необходимости с прицельной биопсией, исследование кала (на предмет выявления скрытой крови, паразитов и болезнетворных микроорганизмов). В последнее время для диагностики СРК предлагается выполнять баллонный инсуфляционный тест, который выявляет характерную для таких больных висцеральную гиперчувствительность толстой кишки.

При диагностике всегда необходимо помнить о “симптомах тревоги”, исключающих или делающих диагноз СРК маловероятным (табл. 2).

Дополнительные методы обследования

Рентгенологическая картина СРК наиболее часто проявляется дискинезией сигмовидной и нисходящей кишки с чередованием участков расширения и сужения до 1 см. Часто наблюдают спазм сигмовидной кишки, крупные гаустры и трубчатую форму нисходящей кишки. Отмечается неравномерное заполнение и опорожнение толстой кишки. Рельеф слизистой оболочки представлен тонкими петлистыми складками, напоминающими нежную сетчатость. Нередко в просвете кишки – избыточное содержание слизи. При введении спазмолитических препаратов спастические сокращения уменьшаются или исчезают, рельеф слизистой оболочки приобретает нормальный вид.

При эндоскопическом исследовании у больных с СРК часто не обнаруживают никаких изменений либо отмечают поверхностные катаральные явления в ректосигмоидном отделе, которые, возможно, связаны с дисбактериозом. При морфологической картине также характерно отсутствие каких-либо специфических изменений.

Имеются данные об исследовании ультраструктурных изменений слизистой оболочки толстой кишки, в котором у 7 больных с СРК был выявлен ряд признаков, свидетельствующих о вовлечении тканей в патологический процесс. В эпителии это проявлялось дистрофией отдельных клеток, а также отслоением небольших или обширных участков эпителиального пласта от базальной мембраны. В эпителии крипт выявлены своеобразные структуры, состоящие из эпителиальных клеток разной степени сохранности и дифференцировки. Их нагромождение свидетельствует о нарушении трофического обеспечения эпителия. В дистальных отделах толстой кишки наблюдалось преобладание бокаловидных клеток над очень небольшим количеством обычных энтероцитов, чем можно объяснить гиперпродукцию слизи у больных с СРК. Состояние стромы слизистой оболочки определялось умеренным развитием очагового фиброза. Отмечена реакция иммунокомпетентных клеток на измененные фибробласты. Все наблюдавшиеся изменения слизистой оболочки толстой кишки более выражены в дистальных отделах.

В кале больных СРК характерно отсутствие воспалительных элементов.

Практически всегда СРК сопровождается дисбиотическими изменениями, характеризующимися дефицитом бифидо - и лактобактерий, часто вплоть до полного их исчезновения, увеличением популяционного уровня условно-патогенных микроорганизмов (клебсиелл, протеев, лактозонегативных и гемолизирующих эшерихий и т. д.), что подтверждается рядом исследований.

Так, при исследовании профиля летучих жирных кислот в кале при СРК была выявлена определенная зависимость их параметров от формы синдрома. В норме содержание уксусной кислоты (С2), примерно, в 2 раза больше, чем пропионовой (С3) и масляной (С4). При СРК с преобладанием запора наблюдается снижение общего содержания летучих жирных кислот, т. е. снижение уровня анаэробного брожения и на этом фоне происходит некоторое селективное подавление пропионово - и маслянокислого путей метаболизма сахаров. А при СРК с преобладанием диареи на фоне некоторого увеличения общего содержания летучих жирных кислот наблюдается значительное снижение процента уксусной кислоты, по сравнению с пропионовой и масляной. Данное наблюдение основывалось на одном из основных следствий СРК – дисбиотических изменениях микрофлоры толстой кишки, при этом отмечается глубокое нарушение видовой инфраструктуры, проявляющееся, в первую очередь, в значительном снижении численности популяций облигатных сахаролитических анаэробов. Энергообеспечение этих популяций достигается, в основном, за счет сбраживания моно-, дисахаридов слизи и негликанов пищевого происхождения, в результате чего в качестве основных метаболитов образуются С2–С4-кислоты, объединяемые термином “летучие жирные кислоты”.

Кроме того, содержание в плазме больных с СРК фруктозы – резервного моносахарида, входящего в состав карбогидрата, составляющего основу толстокишечной слизи, обычно нарушено, что свидетельствует об изменении качества слизевого покрытия кишки, а значит о возможности развития дисбиоза толстой кишки.

Ключевой момент диагностики СРК – проведение первичного курса лечения с последующей переоценкой диагноза. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex evantibus правильности постановки диагноза, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным принять решение не проводить дальнейшее обследование.

Дифференциальный
диагноз

При дифференциальном диагнозе, прежде всего, следует исключить простейшие причины раздражения кишечника, к которым относится хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная (банкетная) еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Среди лекарств кишечник раздражают слабительные, антибиотики, препараты калия, железа, желчных кислот, калия, мезопростол и др.

Физиологические состояния женщин – предменструальный период, беременность и климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Как своеобразную форму течения СРК можно рассматривать “медвежью болезнь”.

Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия – лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника – колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска. Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь, гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК (рис. 5).

Основные направления лечения синдрома раздраженного кишечника

Лечение больных синдромом раздраженного кишечника – трудная задача. Это связано с многообразием факторов, приводящих к развитию заболевания, часто возникающими расстройствами психоэмоциональной сферы, наличием в большинстве случаев сопутствующих заболеваний органов пищеварения, что вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов. В свою очередь, фармакотерапевтические средства, применяющиеся для лечения, могут вызывать побочные реакции.

Непрекращающиеся попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием не дали пока решающего результата. Однако, это может быть связано с тем, что поиск и объективная оценка эффективности того или иного препарата очень сложна из-за достаточно высокого эффекта плацебо в этой группе пациентов. При проведении лечения от врача требуется мастерство и терпение.

Основным элементом терапии является решение задачи психосоциальной адаптации с обязательным вовлечением больного в процесс диагностики и лечения. Важно убедить больного в том, что его заболевание не приведет к развитию более серьезной патологии, например язвенного колита или злокачественной опухоли. Позитивный настрой пациента, возможно, главное терапевтическое “оружие”, имеющееся в распоряжении врача, поэтому больной должен избегать стрессовых ситуаций и адаптироваться к симптоматике, чтобы она минимально осложняла его жизнь.

Рекомендации в отношении питания при СРК варьируют в зависимости от преобладания диареи или запора. При запорах предпочтительна высококлеточная диета (непросеянные отруби, не всасывающиеся послабляющие вещества). В настоящее время существуют пищевые волокна, включающие в себя диапазон плохо перевариваемых пищевых субстанций, главным образом скомпонованных из крахмал-несодержащих полисахаридов. Различные их комбинации оказывают свой положительный эффект на разные отделы и функции желудочно-кишечного тракта. Так, например, волокна, включающие целлюлозу, являются нерастворимыми и заметно увеличивают ободочно-кишечный транзит и часто используются как слабительные. Другие важные, но менее изученные, эффекты пищевых волокон включают снижение уровня холестерина в крови, увеличивают насыщение и, возможно, снижают вероятность развития неоплазмы в ободочной кишке.

Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов.

Для борьбы с болевым синдромом наиболее эффективными сейчас признаны спазмолитические препараты. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Мебеверин оказывает спазмолитическое действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. В результате предотвращается поступление в клетки Са2+, становится невозможным фосфорилирование миозина и – как следствие этого – не происходит сокращения мышечных клеток. Мебеверин оказывает спазмолитический эффект, не вызывая блокады мускариновых рецепторов, что позволяет избежать побочных эффектов, возникающих при применении антихолинергических препаратов. Препарат назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды. После достижения клинического эффекта доза препарата постепенно уменьшается в течение нескольких недель. Пинаверий бромид оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Препарат также лишен антихолинергических эффектов и не влияет на сердечно-сосудистую систему. Пинаверий бромид назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды. В исключительных случаях доза препарата может быть увеличена до 6 таблеток в день. Отилония бромид оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интра - и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Препарат также не проявляет антихолинергического действия. Отилония бромид назначается по 1–2 таблетке (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.

При лечении больных СРК с преобладанием запоров, в случае отсутствия эффекта от применения диетических мер, прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза и макролголь 4000 по 2 пакетика 2 раза в день. Механизм действия этих препаратов обусловлен способностью увеличивать объем содержащейся в кишечнике жидкости, что приводит к усилению перистальтики.

Широко известен универсальный регулятор кишечной моторики, являющийся агонистом опиоидных рецепторов – тримебутин (дебридат, модулон), показавший свою эффективность в лечении больных СРК [41, 85, 119]. Его можно назначать по 300 мг/сут, через 7 дней дозу увеличивают до 600 мг/сут. Действие тримебутина на желудочно-кишечный тракт реализуются через воздействие на периферические мю, каппа и дельта опиатные рецепторы и высвобождение желудочно-кишечных пептидов типа мотилина и модуляции высвобождения других пептидов, включая вазоактивный кишечный пептид, гастрин и глюкагон. Тримебутин оказывает стимулирующее влияние на III стадию мигрирующего моторного комплекса кишечника и пропульсивную деятельность толстой кишки. В опытах на животных отмечено модулирующее влияние тримебутина на висцеральную чувствительность, что также является положительным свойством в отношении лечения СРК.

При упорных запорах может использоваться цизаприд, стимулирующий моторику кишечника за счет освобождения ацетилхолина в межмышечных нервных ганглиях. Препарат назначается по 5–10 мг 3–4 раза в день за полчаса до еды. При назначении цизаприда следует оценить отношение “риск – польза” со стороны сердечно-сосудистой системы, учитывая его влияние на интервал QT.

При доминирующей диарее, часто носящей императивный характер и превращающейся в социальную проблему, с профилактической целью следует применять противопоносные средства – от карбоната кальция (0.5–1.0 г 2–4 раза в сутки) и смекты (по 3 г в виде суспензии внутрь) до лоперамида (имодиума) в невысоких дозах (2–4 мг в сутки). Лоперамид связывается с опиатными рецепторами стенки кишечника. В результате этого происходит ингибирование высвобождения ацетилхолина и простагландинов, что приводит к снижению пропульсивной двигательной активности кишечника и увеличению времени транзита его содержимого. Кроме того, препарат повышает тонус анального сфинктера, снижая частоту и выраженность позывов к дефекации. Действие наступает быстро и продолжается 4–6 часов. Важно, что лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер и не дает центральных побочных эффектов. Показаны также отвары вяжущих средств (плоды черемухи, черники, ольхи, лапчатка) и спазмолитических трав (мята перечная, ромашка).

Особое место в терапии больных с СРК занимает коррекция имеющихся психопатологических нарушений и вегетативных дисфункций. Нередко приходится проводить консультации с психиатрами, невропатологами, вегетологами для постановки диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы не специалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача. Больным с выраженной астенией, вегетативными расстройствами, пониженным настроением рекомендуется назначение общеукрепляющих средств, поливитаминов, ноотропов (аминалон, пирацетам), психостимуляторов, включая и растительные препараты психостимулирующего действия (женьшень, заманиха, элеутерококк, лимонник и др.).

При выявлении симптомов тревожной депрессии применяют азафен или амитриптилин в комбинации с феназепамом. Рекомендуемые первоначальные дозы азафена 1/2 таблетки (12,5 мг) после завтрака и обеда, а амитриптилина – 1/4 таблетки перед сном. Через 5 дней доза азафена может быть повышена до 1 таблетки (25 мг) на прием. Суточную дозу амитриптилина увеличивают постепенно, каждые 5 дней на 1/4 таблетки, до устранения симптомов тревожной депрессии. Через 2 недели начинают постепенное снижение доз препаратов. Отмечен положительный эффект имипрамина, который применялся у больных с преобладанием диареи. Выяснилось, что имипрамин тормозит скорость распространения 3-й фазы мигрирующего моторного комплекса, в результате чего пролонгирует время ороцекального транзита с 73 +/- 6 минут до 97 +/- 8 минут у здоровых и от 61 +/- 9 минут до 89 +/- 8 минут при СРК.

Вообще, роль трициклических антидепрессантов в лечении СРК на сегодняшний день неоспорима. В опытах на животных показано, что реакция механочувствительных афферентных волокон тазового нерва на чрезмерное колоректальное растяжение значительно уменьшалась трициклическими антидепрессантами, периферическое действие которых очевидно вносит свой вклад в положительные эффекты этой группы препаратов при лечении СРК.

В последние годы появились некоторые новые идеи, особенно касающиеся роли гипералгезии при СРК. Для многих пациентов, боль в животе и метеоризм – наиболее беспокоящие симптомы этой болезни. Новые препараты, направленного действия на снижение боли и регуляции моторики, типа агонистов каппа-рецепторов (федотозин) и антагонистов серотониновых 5-HT3-(алосетрон) и 5-HT4-рецепторов (тегасерод), могут, в конечном счете, находить место в лечении этого синдрома.

В лечении СРК имеет значение восстановление естественной микрофлоры кишечника. Есть мнение, что устранение патогенного действия чужеродных для кишечника микроорганизмов часто приводит к быстрому восстановлению практически в полном объеме функций кишечника. При наличии у больных изменений в микробном пейзаже толстой кишки и отсутствии выраженной патогенной флоры следует прибегать к назначению пробиотиков, так как применение антибиотиков широкого спектра действия может перевести один вид дисбиоза в другой, более сложный.

Профилактика СРК, прежде всего, должна включать в себя меры по нормализации образа жизни и соблюдению режима питания, отказ от неоправданного применения препаратов. Пациенты с синдромом раздраженного кишечника должны сами установить жесткий распорядок дня, включая прием пищи, выполнение физических упражнений, работу, общественную деятельность, труд по дому и время дефекаций.

Прогноз

Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Прогноз жизни при СРК благоприятный. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Противоположная ситуация складывается в отношении индивидуального прогноза “пациентов” с СРК, который чаще бывает неблагоприятным. Нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности, диагноз СРК вышел сейчас на второе место после простудных заболеваний. У больных СРК число обращений к врачу и продолжительность временной нетрудоспособности за год в 3,5 раза выше, чем у здоровых лиц. Качество жизни “пациентов” с СРК в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения значительно ниже.

Следует помнить, что СРК – это доброкачественный процесс, поэтому длительное применение дорогостоящих лекарственных средств, а также препаратов с системным действием, побочные эффекты которых по своим тяжелым последствиям могут быть намного опаснее клинических симптомов СРК, не оправдано.

16.12.2012