Сердце и профилактика

Современные аспекты вторичной медикаментозной профилактики ИБС при стабильной стенокардии
Оптимизация вторичной медикаментозной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС) является в настоящее время одной из важнейших проблем отечественной медицины, т. к. Россия продолжает оставаться страной с очень высокими показателями смертности, в том числе от ишемии. По данным Комитета по охране здоровья и спорту Государственной Думы РФ, в нашей стране сформировалась структура смертности, не имеющая аналогов ни в одной стране мира. Ее своеобразие заключается в том, что треть умерших за последние годы приходится на лиц трудоспособного возраста, причем 80% из этой группы составляют мужчины.
По данным первого в СССР проспективного изучения ИБС, проводившегося среди репрезентативного выборочного мужского населения Москвы с 1968 г. в течение 7 лет, общая смертность среди всех больных стенокардией в возрасте 50–59 лет составила 32,1%, а среди здоровых лиц в популяции – 11,9 %. Особо высокими были показатели смертности среди больных стенокардией, если они перенесли инфаркт миокарда, или у них на ЭКГ были признаки ишемической болезни сердца. При этом в возрастной группе 50–54 лет за период наблюдения умерло более 60% таких больных, а смертность от ИБС почти в 18 раз превышала соответствующий показатель в популяции. Данные двух других проспективных наблюдений, проведенных в России позднее, также показали, что прогноз жизни больных ИБС в наибольшей степени зависит от тяжести клинических проявлений этого заболевания. Кроме того, было установлено, что существенный рост относительного риска смерти от ИБС среди мужчин со стабильной стенокардией начинается с 45 лет.
В настоящее время есть программы проведения первичной и вторичной профилактики ИБС, известен большой вклад вторичной профилактики в снижение смертности. Однако совершенно очевидно, что здравоохранение России не в состоянии в современных неблагоприятных социально-экономических условиях финансировать такие профилактические программы в полном объеме.
Реально выполнимая в настоящее время программа вторичной профилактики ИБС должна, по нашим представлениям, соответствовать принципам “стратегии высокого риска”, т. е. быть направленной прежде всего на группы больных, среди которых наиболее велик риск смерти. Как показывают представленные выше данные многолетних отечественных проспективных исследований, мужчины старше 45 лет со стенокардией и инфарктом миокарда в анамнезе или наличием изменений ЭКГ в покое, свойственных ишемической болезни сердца, несомненно должны быть отнесены к таким группам. Следует подчеркнуть, что выявление этих больных может осуществляться в любом учреждении практического здравоохранения и не требует значительного дополнительного финансирования. Для этого необходимо обычное врачебное обследование и электрокардиографическое исследование в покое. Желательно использование стандартных эпидемиологических подходов при оценке получаемых результатов (опрос по анкете Rose и оценка ЭКГ с помощью Миннесотского кода).
Учитывая существенно отягощенный прогноз жизни при стенокардии, лечение этих больных должно быть контролируемым и проводиться по оптимизированным схемам. Известно, что основную роль при этом играют антиангинальные и антиагрегантные препараты. Большое значение имеет также воздействие на имеющиеся у больных ишемической болезнью сердца факторы риска (гиполиподемические, гипотензивные, антиаритмические и другие лекарственные средства).
Важнейшим условием успешного лечения стенокардии является индивидуальный выбор наиболее эффективного антиангинального препарата, если возможно, с помощью ПВЭМ.
В середине 80-х годов в СССР было проведено многоцентровое клинико-фармакологическое сравнительное изучение эффективности наиболее широко применявшихся антиангинальных препаратов (изосорбида динитрата – ИД, нифедипина – НФ и пропранолола – ПР).
Результаты парных тестов с физической нагрузкой при применении средних доз препаратов показали, что 97% больных стенокардией напряжения II–III функционального класса может быть подобрана эффективная монотерапия хотя бы одним из этих препаратов. При регулярном применении в течение 3–6 месяцев дозы указанных препаратов, в случае необходимости, повышались. Исчезновение приступов стенокардии отмечалось, в среднем, у 17% больных, а реже на 50% и более они стали у 75% больных. При проведении тестов с физической нагрузкой выраженный антиишемический эффект проводимой терапии был выявлен у 76–90 % больных стенокардией.
Оптимизированные схемы регулярного применения избранных антиангинальных препаратов должны предусматривать возможность появления синдрома их отмены, развития толерантности к антиишемическому эффекту нитратов и антагонистов кальция, а также учитывать наличие у больных безболевой ишемии миокарда.
В рамках представляемого многоцентрового исследования было показано также, что монотерапия избранными препаратами не менее эффективна, чем их сочетанное применение. Исключение составляет лишь комбинированное лечение нифедипином и пропранололом, при котором проявляется очевидный синергитический характер их взаимодействия.
В соответствии с протоколом исследования все больные стенокардией разделялись рандомизированным образом на две группы: I “контрольную” группу, где велось обычное наблюдение и лечение в условиях районных поликлиник, и II “лечебную” группу, в которой лечение проводили специалисты кардиологических центров в соответствии с выше представленными оптимизированными схемами.
Результаты лечения больных в обеих группах подвели через год наблюдения, в ходе которого регистрировались так называемые “конечные точки”. Выяснилось, что проведение среди этих больных индивидуально подобранной интенсивной контролируемой антиангинальной терапии позволяет уже в течение одного года наблюдения добиться существенного снижения смертности от ишемии, а также частоты случаев нефатального инфаркта миокарда. Подчеркиваем, что этого удалось достичь, применяя, в основном, отечественные кардиологические препараты, более доступные населению, чем импортные, в экономическом отношении.
Ацетилсалициловая кислота, с помощью которой в настоящее время проводится антиагрегантная терапия, должна, по рекомендации Европейского общества кардиологов, назначаться всем больным ИБС при отсутствии противопоказаний к ее применению.
Однако, по данным американских исследователей, таблетированная форма аспирина не может назначаться почти трети пожилых больных, выписывающихся из стационара после инфаркта миокарда, из-за противопоказаний к этому препарату. Известно, что в процессе регулярного применения даже относительно небольших доз таблетированного аспирина довольно часто возникают симптомы неблагоприятного воздействия ацетилсалициловой кислоты на слизистую оболочку желудка. Кишечно-растворимые формы аспирина, хотя и облегчают проблему побочных явлений ацетилсалициловой кислоты, однако полностью не решают ее.
Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины МЗ РФ, Институтом неврологии РАМН, а также Всероссийским научно-исследовательским и испытательным институтом медицинской техники МЗ РФ создана новая буккальная форма аспирина асколонг, которая содержит очень низкую дозу ацетилсалициловой кислоты – всего 12,5 мг. В России и за рубежом опубликованы данные о его достоверной антитромбоцитарной активности у больных ИБС. Преимуществами асколонга по сравнению с обычной таблетированной формой аспирина является: отсутствие прямого контакта ацетилсалициловой кислоты со слизистой желудка, особенности его метаболизма, заключающиеся в более медленной инактивации ацетилсалициловой кислоты при поступлении ее непосредственно в системное кровообращение, что обусловливает эффективность очень низкой дозы препарата. Возможно, в будущем, отечественный препарат асколонг, в случае успешного завершения клинических испытаний, составит определенную альтернативу кишечнорастворимой форме аспирина.
Отдельной важной проблемой при вторичной профилактике ИБС среди больных стабильной стенокардией является определение чувствительности больного к ишемии миокарда. Важность проблемы безболевой ишемии миокарда (ББИМ) для практической кардиологии определяется следующими факторами:
– высокая распространенность и неблагоприятная прогностическая значимость безболевой ишемии миокарда, возможно и в отношении риска внезапной смерти;
– необходимость учета наличия и выраженности безболевой ишемии миокарда при индивидуальном выборе антиангинальной терапии у больных ИБС;
– выявление способности ряда основных кардиологических препаратов ухудшать болевую чувствительность больного к ишемии миокарда.
Впервые проведенная сравнительная оценка индивидуальной эффективности разовых доз изосорбида динитрата (ИД)-10 мг, нифедипина (НФ)-20 мг, пропранолола (ПР)- 40 мг и плацебо по данным парных тестов с физической нагрузкой на велоэргометре в зависимости от частоты эпизодов безболевой ишемии миокарда во время исходного суточного мониторирования ЭКГ показала, что пропранолол является наиболее эффективным препаратом у подавляющего (93%) количества больных стенокардией, имеющих при суточном мониторировании частые (50% и более от всего числа эпизодов ишемии) безболевые эпизоды ишемии миокарда. При отсутствии болевых эпизодов ишемии пропранолол достоверно реже эффективен, чем изосорбит динитрата и нифедипина. Если же эти эпизоды встречались реже, чем в 50 % случаев, то пропранолол был практически также эффективен, как эти два препарата. Полученные данные показывают, что выявление преимущественно ББИМ является важным моментом в оптимизации индивидуального выбора антиишемической терапии, т. к. наиболее эффективным препаратом в этом случае является бета-адреноблокатор пропранолол.
Основной метод выявления безболевой ишемии миокарда малодоступный для практического здравоохранения – метод Холтеровского мониторирования ЭКГ, проводимого при адекватно заданном уровне физической активности. В связи с этим, большое значение в условиях учреждений практического здравоохранения имеет определение предикторов безболевой ишемии миокарда при помощи специально разработанных методических подходов.
Показано, что с помощью тестов с физической нагрузкой можно выявить группы больных стабильной стенокардией, у которых достаточно мала вероятность выявления ББИМ. Для этого оценивается соотношение времени появления приступа стенокардии и возникновения признаков ишемии миокарда на ЭКГ.
Если время возникновения приступа стенокардии хотя бы на минуту опережает появление депрессии сегмента ST ишемического типа, то около 80% больных в этом случае при суточном мониторировании ЭКГ будут иметь редкие эпизоды ББИМ, а если депрессия сегмента ST на минуту возникает раньше, чем приступ стенокардии, то почти каждый второй больной имеет преимущественно безболевую форму ишемии миокарда.
Другим методом, с помощью которого могут быть отобраны больные стенокардией с наличием преимущественно болевых или преимущественно безболевых эпизодов ишемии миокарда (ББЭИМ), является метод электросенсометрии кожи. Применение специальной модификации этого метода позволило установить, что среди больных стенокардией с уровнем тактильного порога более 0,22 mA имеется 57% лиц с преимущественно безболевой формой ишемии, у которых ББЭИМ составляют 75% и более от общего количества ишемических эпизодов. Среди пациентов с уровнем болевого порога менее 0,9 mA оказалось 80% лиц с преимущественно болевым характером ишемии миокарда. Таким образом, открывается реальная перспектива выявления больных стенокардией с подозрением на наличие преимущественно безболевой или болевой формы ишемии миокарда без применения дорогостоящего импортного оборудования для проведения Холтеровского ЭКГ-М.
Определение чувствительности больных к ишемии миокарда имеет непосредственное отношение к проблеме эффективности и безопасности антиангинальной, антиишемической терапии. Так, в рамках многоцентрового исследования КИАП было изучено влияние широко применявшихся в 80-х годах антиангинальных препаратов на болевые и безболевые зпизоды ишемии миокарда в зависимости от эффекта этих препаратов по данным суточного мониторирования ЭКГ. При наличии достаточного антиишемического эффекта имело место снижение количества как болевых, так и безболевых эпизодов ишемии миокарда. В отношении болевой ишемии миокарда наиболее выраженным был эффект нитратов и верапамила, на безболевые эпизоды ишемии миокарда наибольшее влияние оказывал пропранолол. Вместе с тем, при неэффективности лечения нитратами и антагонистами кальция, но не бета-адренблокатором, отмечается увеличение числа эпизодов безболевой ишемии миокарда. Применение неэффективных доз пропранолола, в отличие от нифедипина и сустака, не вызывало увеличения количества эпизодов ББИМ, а также их суммарной глубины и продолжительности. Следовательно, при стабильной стенокардии пропранолол наиболее эффективный препарат в отношении ББИМ.
Практически, аналогичный результат был получен с помощью метода повторных тестов с физической нагрузкой (ТФН). Чувствительность больных стенокардией к ишемии миокарда оценивалась по суммарной глубине сегмента ST в 11 отведениях в момент появления приступа стенокардии при приеме изосорбида динитрата, нифедипина, пропранолола и плацебо у больных стабильной стенокардией по данным повторных тестов с физической нагрузкой. При достаточном антиишемическом эффекте через 2 часа после приема разовой дозы изосорбида динитрата, пропранолола отмечалось улучшение чувствительности больных к возникающей при этом ишемии миокарда. При отсутствии достаточного антиишемического эффекта нифедипина и изосорбида динитрата чувствительность к ишемии миокарда ухудшалась, то есть возрастал риск появления безболевой ишемии миокарда. Особое внимание обращает на себя тот факт, что даже при приеме неэффективной в антиишемическом отношении дозы пропранолола болевая чувствительность больного стенокардией к ишемии миокарда достоверно улучшалась.
Таким образом, у больных стенокардией необходимо при возможности объективно оценивать не только антиангинальный, но и антиишемический эффект нитратов и антагонистов кальция, так как применение неэффективных препаратов этих групп может приводить к ослаблению способности больных ощущать боль, обусловленную ишемией миокарда. Представленные данные показывает особое место бета-адреноблокатора пропранолола при лечении стабильной стенокардии, т. к. он, в отличие от других антиангинальных препаратов, по-видимому, неспособен ухудшать чувствительность больных к ишемии миокарда, что позволяет больному адекватно относиться к физической активности. Возможно, именно в связи с этим пропранолол является единственным антиангинальным препаратом с безусловно доказанным его положительным влиянием на прогноз жизни больных ИБС. Можно предположить, что не только антиангинальные, но и другие кардиологические препараты, часто применяющиеся в комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, могут также обладать анальгетическими свойствами, игнорирование которых имеет прямое отношение к проблемам эффективности и безопасности лечения этих заболеваний. В частности, в исследовании было впервые показано, что один из широко применяемых кардиологических препаратов аспирин в связи с наличием у него давно известного анальгетического эффекта может оказывать даже при приеме небольшой разовой дозы (100 мг) негативное влияние на болевую чувствительность больных стенокардией к ишемии миокарда.
Следовательно, особенностью вторичной медикаментозной профилактики ишемической болезни сердца у больных стабильной стенокардией напряжения в современных социально-экономических условиях является необходимость активного выявления групп больных с особенно высоким риском смерти и проведения прежде всего среди них адекватного, контролируемого лечения. Применение отечественных кардиологических препаратов по оптимизированным схемам способно уже в течение года достоверно улучшить прогноз жизни таких больных. Впервые выявленная новая фармакодинамическая характеристика основных антиагинальных препаратов, касающаяся их возможного неблагоприятного влияния на болевую чувствительность при возникновении ишемии миокарда, имеет важное научное и практическое значение.

Е. Кокурина, Е. Бочкарева
Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

Предпосылки ранней первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

В России в последние годы получила значительное распространение ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Высокий уровень инвалидизации и смертности от них, длительное, нередко пожизненное, медикаментозное лечение, а также его дороговизна, диктуют необходимость уделять все больше внимания ранней первичной профилактике этих заболеваний. В отсутствие научно обоснованных сроков профилактики нам кажется, что начинать ее надо в детском и подростковом возрасте, когда еще нет факторов риска ишемии и гипертонии или только идет их формирование. Однако, конкретные пути и подходы к столь ранней профилактике разработаны явно недостаточно.
Сотрудники нашего Центра провели в Москве ряд выборочных одномоментных популяционных исследований, а также десятилетнее проспективное наблюдение за динамикой основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, начиная с детского возраста с пятилетней профилактикой основных факторов риска (повышенное артериальное давление, нарушения липидного спектра крови и курение), которые в определенной мере позволяют ответить на поставленные вопросы.
Установлено, что частота повышенного артериального давления у мужчин увеличивается с 4,3% в 11–12 лет до 6,7% в 21–23 года, в три раза увеличивается частота избыточной массы тела (с 4,3 до 13,5%), более чем в четыре раза частота низкого уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (с 5,5 до 24,2%), резко возрастает частота регулярного курения (с 0,0 до 67,7%). Каждый шестой в возрасте 21–23 лет имеет повышенный уровень холестерина. Если в 11–12 лет более 70% не имело основных факторов риска, то в 21–23 года таких осталось лишь 4,8%, т. е. у 2/3 в этом возрасте наблюдалось два и более факторов риска.
В возрасте 15–16 лет выявлены различия в распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин. Повышенное артериальное давление и низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности наблюдается чаще у мальчиков, чем у девочек. Распространенность курения в этом возрасте также выше среди мальчиков.
В ходе 10-летнего проспективного наблюдения за динамикой основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний было установлено, что повышенное систолическое артериальное давление через десять лет оставалось таковым в 20,6% случаев, а повышенное диастолическое артериальное давление – в 15,8% случаев; более половины обследуемых сохранили избыточную массу тела и треть – гиперхолестеринемию; у каждого четвертого отмечено высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности и у каждого пятого – высокий уровень триглицеридов. В 8–10% случаев по указанным выше показателям выявлялись новые случаи. Нами, с помощью математической модели пошагового регрессионного анализа, проанализирована прогностическая значимость исходных показателей, полученных при обследовании мальчиков в возрасте 11–12 лет, в отношении будущего уровня артериального давления (на 10-м году проспективного наблюдения). В качестве независимых переменных в регрессионную модель были введены 10 признаков: систолическое артериальное давление, диастолическое артериальное давление, пульс, индекс массы тела – индекс Кетле, толщина кожных складок над трицепсом, под лопаткой и на животе, степень полового созревания, наличие у матери и отца сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что наибольший статистически значимый вклад (15,6%) в вариабельность систолического артериального давления на 10-м году проспективного наблюдения у молодых мужчин вносят их исходный уровень систолического артериального давления, толщина кожных складок на животе и наличие у матери сердечно-сосудистых заболеваний.
Исходный уровень систолического артериального давления и наличие у матери сердечно-сосудистых заболеваний объясняют и наибольшую долю вариабельности прироста систолического артериального давления (31,4%) в возрасте от 12 до 22 лет. Причем его исходный уровень находится в обратной связи с величиной прироста систолического артериального давления в данном возрастном интервале. Наибольший статистически значимый вклад (11,1%) в вариабельность диастолического артериального давления на 10-м году проспективного наблюдения у молодых мужчин вносят их исходные показатели диастолического артериального давления и степень полового созревания. Эти же переменные объясняют наибольшую долю вариабельности прироста диастолического артериального давления (44,7%) в возрасте от 12 до 22 лет. Величина прироста диастолического артериального давления, также как и систолического артериального давления, в данном возрастном интервале находится в обратной зависимости от исходного уровня диастолического артериального давления.

ВЫВОДЫ:
1. Высокая частота встречаемости и значительная устойчивость основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте являются необходимой предпосылкой проведения ранней первичной профилактики.
2. Ранняя профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца) должна носить комплексный характер и проводиться как на популяционном уровне, так и в группах риска.

А. А. Александров, В. Б. Розанов (ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ) 16.12.2012