Ишемическая болезнь сердца: минимальноинвазивные технологии в хирургии

Академик РАМН Ю. Л. Шевченко, профессор И. А. Борисов, профессор Л. В. Попов, к. м.н. А. Г. Виллер

“Нет столь великой вещи,
которую не превзошла бы величиною
еще большая. Нет вещи столь малой,
в которую не вместилась бы
еще меньшая”.
Козьма Прутков

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) распространена во всем мире и представляет одну из наиболее актуальных социально-медицинских проблем современности. Распространенность этого заболевания приобретает в последние десятилетия эпидемический характер и на его долю приходится от одной трети до половины всех смертей в цивилизованных странах мира. В России в 2001 г., по сравнению с 2000 г., зарегистрирован рост показателя заболеваемости на 1,9%, а с впервые установленным диагнозом – на 3%. Частота повторных инфарктов миокарда выросла за последний год на 2% (Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова, 2001 г.).

За последние 25 лет произошло резкое “омоложение” инфаркта миокарда. Раньше люди “созревали” до инфаркта к 45–50 годам. Сейчас среди больных много молодежи 25–30 лет (Е. И. Чазов, 2001 г.).

Лечение сердечно-сосудистых заболеваний – социально значимое и при этом – крайне дорогостоящее дело. В России (данные по 30 городам) хронической сердечной недостаточностью страдают не менее 5,6% населения, или 8,2 миллионов человек, а затраты составляют 135 млрд рублей в год, причем 1/3 всей суммы приходится на оплату госпитального периода (Ю. Н. Беленков, 2002 г.).

Коронарная болезнь, как одно из проявлений основного заболевания – атеросклероза, как правило, протекает длительно. На разных этапах формирования атеросклероза венечных (коронарных) артерий может быть применен определенный метод лечения, или их комбинация. При этом на современном этапе приобретает важное значение информированность пациентов о способах лечения. На сегодняшний день применяются медикаментозное лечение, баллонная ангиопластика или стентирование венечных артерий, и хирургическое лечение (прямая и непрямая реваскуляризация миокарда, трансплантация сердца).

Несмотря на очевидный прогресс как медикаментозного, так и хирургического лечения ИБС, многочисленные дискуссии кардиологов и кардиохирургов выявили противоречие между возможностью обеспечения максимальной выгоды хирургической реваскуляризации и максимальным же риском оперативного лечения в одних и тех же группах пациентов. Прогноз медикаментозного лечения ухудшается при увеличении числа пораженных артерий и при снижении фракции выброса левого желудочка. Эффективным способом лечения этого контингента больных является прямая реваскуляризация миокарда.

За последние 40 лет интервенционная кардиология и кардиохирургия, наряду с медикаментозной терапией, заняли прочное место в арсенале методов лечения ИБС. Как свидетельствуют материалы Национального центра статистики здравоохранения США, число операций коронарного шунтирования в мире растет из года в год. Причем, рост числа этих операций значительно превосходит аналогичные показатели всех других хирургических вмешательств. В связи с возрастающими возможностями коронарной хирургии, все большему числу больных, ранее считавшихся неоперабельными, выполняются операции.

Арсенал современных хирургических средств лечения ИБС можно разделить на две большие группы: шунтирование венечных артерий и методы эндоваскулярной хирургии. Реваскуляризация миокарда относится к числу важнейших патогенетически обоснованных направлений терапии ИБС, так как ставит своей задачей устранение ишемии миокарда путем ликвидации субстрата болезни (стеноза или окклюзии).

Решающим в диагностике и определении прогноза заболевания, среди прочих методов, является коронарография. Современное состояние кардиологии и кардиохирургии давно диктует необходимость того, чтобы метод коронарографии стал рутинным в обследовании пациентов ИБС. Выбор метода хирургического лечения, ангиопластики или стентирования зависит от точной ангиографической оценки степени и локализации атеросклеротического поражения венечных артерий. Не всем больным с этими заболеваниями показано оперативное лечение, так же как и не все смогут его перенести. Кроме того, существуют некоторые формы ИБС, при которых оперативное вмешательство не принесет никакой пользы либо технически невыполнимо.

Коронарной ангиопластикой называют любую процедуру чрезкожной катетерной реваскуляризации миокарда, при которой нормальный кровоток по артериям сердца восстанавливается механическим путем в результате различных манипуляций в просвете сосудов (без их разреза) (рис. 1, а, б). В 1977 году А. Gruentzig впервые выполнил баллонную ангиопластику венечной артерии с использованием пункционного метода S. Seldinger, (1953 г.). Начавшись с довольно простых технологий катетерного контрастирования коронарного русла и изготовления двухпросветных баллонных катетеров, в дальнейшем метод вобрал в себя сложнейшие технические новшества, в частности, прямую атерэктомию из просвета венечной артерии, лазерную и роторную абляцию атероматозных масс, экстракционную атерэктомию и т. д. За четверть века эндоваскулярные технологии лечения ИБС оформились в новое мощное направление – интервенционную кардиологию. Без преувеличения можно сказать, что, пожалуй, ни в одной медицинской хирургической специальности не сосредоточено столько новшеств и достижений современной науки.

Коронарная ангиопластика и стентирование сегодня являются распространенными медицинскими процедурами. В развитых западных странах эндоваскулярные вмешательства у больных с ИБС в 1,5–2 раза превышают число операций коронарного шунтирования. В США на 100 тысяч населения выполняется около 1500 эндоваскулярных вмешательств на венечных артериях, в Германии – 1100, во Франции – 800, в России – только 30. Однако в течение последних лет, обнадеживают темпы роста числа указанных процедур – до 25% в год.

При принятии решения о выполнении коронарной ангиопластики в настоящее время учитывают следующие факторы:

1) вариант течения ИБС и степень ее тяжести;

2) морфологические особенности и локализация поражения;

3) степень нарушения сократительной функции сердца;

4) перспектива полной реваскуляризации миокарда;

5) риск развития жизнеопасных осложнений при консервативной терапии и смерти во время процедуры;

6) возможность медикаментозной терапии;

7) вероятность сохранения социального статуса пациента без активного лечения, особенно у лиц, трудовая деятельность которых требует надежной адаптации к профессиональным нагрузкам;

8) перспективы хирургической реваскуляризации миокарда.

Выбор метода ангиопластики в зависимости от морфологического варианта поражения венечного русла относится к числу открытых вопросов современной интервенционной кардиологии. В настоящее время периоперационный успех коронарных эндоваскулярных вмешательств составляет 98–100 %. Такой результат стал возможен благодаря широкому внедрению и совершенствованию метода коронарного стентирования.

Интракоронарная имплантация стента в клинике впервые выполнена Jaques Puel (Тулуза, Франция) в 1986 году. Практически сразу после этого сообщения аналогичную операцию провел Ulrich Sigwart в Лозанне (Швейцария). Первое стентирование венечной артерии в России проведено в Научном Центре Хирургии РАМН в октябре 1993 года. Стентирование дополняет ангиопластику и является средством профилактики рестеноза (рис. 2 а, б, г). Стенты представляют собой каркасы, как правило, из стали (рис. 2 в), имплантируемые внутрь сосуда для сохранения диаметра его просвета. Они различаются по площади покрытия артерии металлом, гибкости, рентгеноконтрастности, способу расправления, тромбогенности. Наиболее важным качеством стентов является противостояние силам эластического сокращения артерии. Конструктивные особенности новых стентов позволяют легче проводить их в желаемый сегмент венечной артерии, при сохранении довольно высокой радиальной устойчивости. В настоящее время созданы специальные разновидности матричных стентов для имплантирования в зону бифуркаций, что существенно расширяет показания к этому методу.

Наиболее часто имплантация стента применяется при тех локализациях атеросклеротических бляшек, где обычная баллонная ангиопластика может дать заведомо неблагоприятные непосредственные и/или отдаленные результаты:

– устьевые стенозы (аорто-остиальные или устья крупных боковых ветвей магистральных венечных артерий);

– бифуркационные стенозы;

– стенозы в проксимальном сегменте передней межжелудочковой артерии;

– стенозы ствола левой коронарной артерии.

При баллонной ангиопластике устьевых стенозов неудовлетворительные результаты имеют место в 20–25% случаев, что почти всегда заранее предполагает имплантацию стента.

Современные возможности интервенционной кардиологии, позволяют лечить ИБС при хронических окклюзиях венечных артерий, больных с рецидивом стенокардии после коронарного шунтирования и в случаях острого коронарного синдрома.

Хроническая окклюзия венечной артерии еще совсем недавно являлась практически абсолютным противопоказанием к выполнению ангиопластики. Появление нового поколения сверхжестких коронарных проводников, а также применение стентов – существенно увеличило частоту периоперационного успеха (60–70%). При правильной оценке показаний для эндоваскулярной реканализации окклюзированной венечной артерии, результат может быть приближен к стопроцентному. Следует четко представлять, что противопоказаниями для этой процедуры являются: протяженная (более 30 мм) окклюзия, вовлеченность в зону поражения крупных боковых ветвей, диффузное стенозирование венечной артерии. Вышеуказанные состояния являются предикторами высокого риска рестеноза и интраоперационных осложнений. Поэтому любая эндоваскулярная операция, особенно когда есть альтернативная возможность выполнения хирургической реваскуляризации миокарда, должна рассматриваться в контексте непосредственного и долгосрочного прогноза.

Рецидив стенокардии после коронарного шунтирования – все чаще встречающаяся форма ИБС. По различным данным, “естественное изнашивание” приводит к поражению 15–20% шунтов в течение года после операции. Суммарно до 60% венозных шунтов окклюзируются или сужаются в течение 10 лет после операции в результате естественного прогресса коронарного атеросклероза и до 30% ранее оперированных пациентов нуждаются в повторной реваскуляризации. Повторная операция – технически более трудновыполнимое вмешательство, связанное с более высоким риском летальности (до 7%) и развития периоперационного инфаркта миокарда (до 12%), а также риском повреждения функционирующих шунтов. Поэтому пациенты с рецидивом стенокардии, в первую очередь, рассматриваются как кандидаты на коронарную ангиопластику. В работе отделения интервенционной кардиологии НИИ грудной хирургии ММА им. И. М. Сеченова этой непростой проблеме уделяется большое внимание – выполнено около 80 эндоваскулярных вмешательств на шунтах и венечных артериях у больных с рецидивом стенокардии после АКШ.

Лечение острого коронарного синдрома эндоваскулярными методами – главное направление интервенционной кардиологии. Высокая эффективность ангиопластики, минимальное число противопоказаний к ее выполнению, отсутствие реперфузионных повреждений миокарда – заставили рассматривать эту процедуру как серьезную альтернативу тромболизису. Мета-анализ рандомизированных исследований, проведенных в различных странах мира, показал, что риск смерти и реинфаркта у больных, спустя 6 недель после ангиопластики, в 1,8 раза меньше, чем у пациентов, леченных тромболитиками.

Отдельно следует остановиться на проблеме рестеноза после эндоваскулярного вмешательства. Рестеноз – уменьшение достигнутого в ходе операции диаметра просвета сосуда на 50% и более. На базе современных достижений эндоваскулярная хирургия ИБС имеет как одну из основных задач – решение проблемы рестеноза. Использование коронарных стентов уменьшило частоту этого осложнения, но не решило эту задачу радикально. Стент предотвращает эластическое ремоделирование, устраняет диссекцию интимы, но, к сожалению, не влияет на пролиферацию эндотелия. До сих пор все попытки воздействия на развитие рестеноза в зоне стентирования путем парентерального введения различных препаратов не увенчались успехом. Наиболее вероятной причиной является невозможность достижения высокой концентрации активного вещества в стенке сосуда. Следующим шагом стало использование самого стента в качестве носителя активного вещества, что позволяет обеспечить необходимую локальную концентрацию препарата, не опасаясь развития негативных системных эффектов. Положительным фактором при этом является то, что активное вещество может быть доставлено одновременно с установкой стента. Принцип активного покрытия, “drug eluting stents” (стенты с лекарственным покрытием), господствует сегодня в экспериментальных и клинических исследованиях. Эта технология обогащает арсенал интервенционной кардиологии, хотя в настоящий момент еще невозможно дать полностью обоснованное описание процессов, происходящих при таком стентировании.

Тем не менее, результаты исследования SIRIUS (2002 г.), охватившего 1058 пациентов из 53 медицинских центров США, демонстрируют снижение рестеноза в пределах стента на 91%, а в границах поражения – на 75% при использовании стента с лекарственным покрытием, в сравнении с контрольной группой. Таким образом, проблема рестеноза, как основного лимитирующего фактора в интервенционной кардиологии, в последние годы находит теоретическое и практическое решение.

Большинство клиницистов, анализирующих быстрый рост числа эндоваскулярных вмешательств у пациентов с атеросклерозом венечных артерий, выделяют следующие основные факторы, обусловливающие эту тенденцию: появление современных технологий, гарантирующих долгосрочный эффект оперативного лечения, пункционный доступ во время операции, сравнительно небольшая стоимость лечения и уменьшение времени нетрудоспособности. Все это способствует бурному развитию современных методов, интервенционной кардиологии.

Коронарная хирургия из года в год неуклонно укрепляет свои позиции среди методов лечения ИБС. Число аортокоронарных шунтирований (АКШ) в наиболее развитых странах Европы и США ежегодно увеличивается на 12–15%. Предполагается, что тенденция сохранится и в будущем, поскольку уже сегодня одни только повторные операции стали второй по частоте кардиохирургической процедурой, составляя более чем 15% операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения. Средний показатель числа операций шунтирования венечных артерий в Европе в последние несколько лет составляет около 430 на 1 миллион населения. В России число больных, подвергнутых коронарному шунтированию, увеличилось в 2001 году, по сравнению с 2000 годом на 31,6% и составило 6 229 человек, или 43 на 1 миллион населения. По данным Международного общества торакальных хирургов, при сравнении групп пациентов, оперированных в 80-х и 90-х годах, увеличение общего числа операций АКШ происходит за счет:

– расширения возрастных границ, вовлечения пациентов пожилого возраста (лица старше 70 лет на момент опубликования работы составляли 7%);

– увеличения количества пациентов-женщин, доля которых составляет около 25%. Становится все более агрессивной тактика в отношении пациентов с острым нарушением коронарного кровообращения (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). Увеличивается количество пациентов со сниженной сократимостью миокарда. Так, средняя фракция выброса больного, оперированного в 1994 году, составила 50%, по сравнению с 62% в 1980 году.

До последнего времени основными составляющими хирургической техники, применяемой при операциях прямой реваскуляризации миокарда, являлись искусственное кровообращение (ИК) с пережатием аорты и защитой миокарда различными методами. В качестве операционного доступа используют продольную стернотомию. Эта методика, однако, не лишена существенных недостатков, зачастую приобретающих решающую роль, особенно на фоне общего “утяжеления” пациентов ИБС, подвергающихся хирургическому лечению.

Продольная стернотомия является, своего рода, nulli secunda (непревзойденным) доступом к сердцу. Она обеспечивает одновременную экспозицию всех сердечных структур, свободное манипулирование в пределах раны. При этом доступ прост в выполнении, сопровождается слабо выраженным болевым синдромом и, в принципе, удовлетворительным косметическим эффектом. Однако уместно вспомнить афоризм великого хирурга Т. Кохера: “Доступ должен быть настолько большим, насколько это нужно и настолько маленьким, насколько это возможно”. Это означает, что использование стернотомии в качестве доступа выбора, без учета объема и сложности операции, не всегда оправдано. Также хорошо известны и недостатки продольной стернотомии. В первую очередь, это возможность развития нестабильности грудины и связанные с ней существенные ограничения в физической активности и реабилитации. Значительно менее частым, но более грозным осложнением является развитие переднего гнойного медиастинита. Исследование экономических затрат продемонстрировало, что стоимость лечения пациента с таким осложнением увеличивается в несколько раз. Медиастинит, развивающийся в среднем у 1,5% пациентов, оперированных по поводу ИБС, неизбежно влечет за собой резко увеличивающийся риск развития других осложнений, в том числе и раннего закрытия шунтов. Через 12 месяцев после перенесенного медиастинита, тромбируется около половины шунтов, в сравнении с менее чем 10% у пациентов с неосложненным послеоперационным течением. Еще одним негативным моментом доступа является затруднительность его выполнения при повторных операциях из-за выраженных сращений между грудиной и сердцем.

В настоящее время много внимания уделяется проблеме негативного влияния ИК, особенно у пациентов с ИБС. ИК ведет к повреждению многих органов и систем, но самыми уязвимыми являются головной мозг и миокард.

Неврологические расстройства – наиболее распространенные осложнения. Летальность от послеоперационных инсультов, по данным разных авторов, составляет от 0,5% до 6%, а патологическая неврологическая симптоматика, от нарушения тонких психических функций до отека головного мозга и необратимых повреждений, развивается очень часто и составляет от 25% до 75%. Общепринято, что причиной этого является микроэмболизация во время ИК как материальная, так и газовая. При этом тяжесть поражения никак не зависит от типа используемого оксигенатора.

Взаимодействие крови и чужеродных поверхностей (оксигенатор, магистрали) активирует систему комплемента, калликреин-кининовую систему. Хотя любое оперативное вмешательство может привести к их активации, именно ИК инициирует пик активности. Внутрилегочная секвестрация лейкоцитов во время и после ИК, образование свободных радикалов и активация протеаз приводят к интерстициальному отеку легких, что влечет за собой необходимость длительной послеоперационной вентиляции.

ИК может оказывать существенное влияние и на факторы, способствующие развитию интра - и послеоперационных нарушений свертывающей системы крови, за счет травматизации тромбоцитов на деталях контура ИК, с развитием в дальнейшем коагулопатии потребления и фибринолиза.

Даже при использовании усовершенствованной техники перфузии, описанных выше нарушений удается избежать лишь в случае исходно хорошего функционального состояния левого желудочка и системы дыхания.

Отрицательное воздействие на сердце оказывает и пережатие аорты с развитием ишемии, которую испытывает миокард во время выполнения коронарных анастомозов. Поиск методов защиты миокарда, проводимый на протяжении более чем 30 лет, привел к созданию достаточно эффективных кардиоплегических систем, однако ни одна из них не является идеальной и не позволяет избежать реперфузионного повреждения и возникновения феномена “оглушенного” миокарда. Результатом этого являются обратимые и необратимые повреждения митохондрий, собственно миофибрилл, вследствие чего страдает сократительная способность миокарда. Причем, тяжесть “оглушения” зависит от времени пережатия аорты и исходного состояния сердца. В итоге, пациенты с исходно низкой сократимостью, с нестабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда, повторно оперируемые больные, – образуют группу риска при операциях с ИК и пережатием аорты.

Наконец, имеется еще один аспект – высокая стоимость операций в условиях ИК. Помимо очень дорогостоящего оборудования требуется большое количество одноразовых расходных материалов.

Таким образом, актуальными направлениями уменьшения инвазивности операций коронарного шунтирования являются:

1) выполнение операций на работающем сердце без ИК, пережатия аорты и кардиоплегии;

2) использование альтернативных доступов вместо стернотомии. При этом следует помнить, что обязательным условием для любого уменьшения травматичности является сохранение высокого качества коронарного анастомоза.

Отказ от ИК является общим принципом для двух технически разных методик. Первая – прямая реваскуляризация миокарда, выполняемая через продольную стернотомию на работающем сердце; вторая – минимальноинвазивное шунтирование венечных артерий, основными моментами которого являются ограниченная передняя торакотомия (реже другой оперативный доступ) и использование внутренней грудной артерии (ВГА). В то же время, малый доступ сам по себе не эквивалентен минимальной инвазивности. Уменьшение инвазивности, а стало быть, и травматичности операции, прежде всего, имеет целью расширение терапевтического диапазона метода в лечении наиболее тяжелых пациентов, а, как известно, основным фактором, ограничивающим возможности применения традиционной реваскуляризации миокарда, является ИК, а не характер операционного доступа. Поэтому оба названных подхода можно отнести к минимальноинвазивным технологиям.

Минимальноинвазивная хирургия сердца – новое направление, которое можно рассматривать как промежуточное, между традиционной хирургией открытого сердца и интервенционной кардиологией.

В 1964 году В. И. Колесов впервые сообщил об операциях шунтирования передней межжелудочковой и огибающей артерии без ИК через левостороннюю торакотомию. В конце шестидесятых – начале семидесятых, то есть с момента первых операций прямой реваскуляризации миокарда, большинство из них выполнялось на работающем сердце. За период с 1968 по 1975 год аорто-коронарное шунтирование без ИК выполнялось многими хирургами (R. Favaloro, H. Garret, J. Ankeney). Успешное внедренение ИК на время затормозило развитие таких операций, но уже с 1976 года отмечается возврат интереса к данной проблеме. О хороших результатах с низкой летальностью и высокой частотой функционирования шунтов в отдаленном периоде у большой группы больных сообщили F. J. Benetti (1985 г.) и E. Buffolo (1985 г.). Необходимо отметить, что суммарный клинический опыт этих хирургов – более 2000 операций на работающем сердце – составил 35% всех операций АКШ, выполненных ими за десять лет. Из этого числа 15% больным выполнено шунтрование ветвей огибающей артерии и в 7,7% – тройное АКШ. Количество операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце растет из года в год. В США в настоящее время около 7% всех коронарных вмешательств выполняется без ИК, в России – 15%. В ряде европейских и российских центров доля таких операций составляет от 30 до 100%. За прошедший год в нашей стране выполнено 945 операций без ИК (превышение 40,6% по сравнению с предыдущим годом).

Для выполнения операций без применения ИК на работающем сердце необходимым условием является наличие критического стеноза или окклюзии шунтируемых артерий и наличие коллатералей. Критическим считается сужение более 75% просвета коронарной артерии. В этих случаях ниже места стеноза резко падает магистральный кровоток и для поддержания жизнедеятельности миокарда необходимо образование коллатералей – дистальных перетоков из бассейнов других артерий. При наличии вышеуказанных факторов можно пережимать артерию дистальнее стеноза во время операции на срок до 15–20 минут. Удлинение периода ишемии миокарда может вести к его острой дисфункции, однако этого времени вполне достаточно для наложения коронарного анастомоза.

Среди преимуществ операций на работающем сердце, по сравнению с “традиционными”, можно выделить следующие: малая травматичность операций; отсутствие ИК и последствий, связанных с ним; сокращение времени искусственной вентиляции легких; уменьшение кровопотери и необходимости в донорской крови; уменьшение вероятности возникновения синдрома низкого сердечного выброса; уменьшение системной воспалительной реакции; уменьшение случаев послеоперационных аритмий и неврологических осложнений; сокращение сроков пребывания пациента в клинике; экономичность; расширение показаний и объема хирургического лечения.

Первый в мире клинический опыт минимальноинвазивных операций прямой реваскуляризации миокарда без использования стернотомии был представлен F. Benetti, а также V. Subramanjan в Риме, в ноябре 1994 года, на Международной конференции “Артериальные кондуиты для реваскуляризации миокарда”. Определение термину “минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда” дал A. Calafiore (1996 г.): МИРМ – реваскуляризация миокарда через торакотомию не более 10 см, без ИК, с использованием только артериальных кондуитов с собственным кровотоком.

Следует отметить, что и российские специалисты быстро отреагировали на появление нового метода. Уже в январе 1998 года состоялась Первая Всероссийская конференция по минимальноинвазивной хирургии сердца, на которой несколько кардиохирургических центров доложили о начальном опыте выполнения коронарного шунтирования по новой технологии. В настоящее время около 60 центров выполняют операции МИРМ.

Метод возник на стыке интервенционной кардиологии и кардиохирургии и вобрал в себя преимущества как ангиопластики, так и прямой реваскуляризации миокарда. С одной стороны, это минимальная операционная травма, сравнимая с травмой при ангиопластике, с другой стороны, что наиболее важно, – прямая реваскуляризация миокарда с помощью артериального шунта, без побочных эффектов срединной стернотомии, ИК и пережатия аорты. V. Subramanjan (1998 г.), один из пионеров МИРМ, отметил: “О такого рода технике можно было только мечтать еще какие-нибудь 5 лет назад, особенно у пациентов с поражением 1–2 сосудов и у наиболее тяжелого контингента больных”.

Главными составляющими МИРМ являются мобилизация артериального шунта и минидоступ для наложения анастомоза. Основным показанием к операции, на сегодняшний момент, является поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА). Наибольший мировой опыт накоплен именно для реваскуляризации ПМЖА из передней миниторакотомии (рис. 3). Выбор этой артерии и доступа не случаен. Анатомическое расположение на передне-боковой стенке левого желудочка, позволяет создать хорошую экспозицию из минидоступа для хирурга, а применение левой ВГА наиболее предпочтительно именно для выполения анастомоза с ПМЖА. Второй по частоте шунтирования является правая венечная артерия. Удельный вес пациентов с поражением одной артерии сердца невелик и составляет 5–12% всех оперируемых больных, в то время как пациенты с поражением двух артерий составляют 35–40%, поэтому по мере накопления первоначального опыта появляется все больше сообщений о возможности выполнения минимальноинвазивной реваскуляризации у этой категории больных. На сегодняшний день, увеличение числа операций коронарного шунтирования в мире, в первую очередь, связано с повторными вмешательствами, которые, в то же время, относятся к операциям повышенного риска. Таким образом, большое значение имеет применение МИРМ у повторных больных, особенно у пациентов с функционирующими шунтами.

Однако применение минидоступа в ряде случаев может сопровождаться техническими сложностями, связанными с мобилизацией артерии и выполнением анастомоза. По данным A. Calafiore (1996 г.), в 10–15% случаев шунтирования ПМЖА с помощью левой ВГА необходимо использование надставки (в большинстве случаев – лучевой артерии), что объясняется нехваткой длины трансплантата при неполном выделении артерии из ложа в условиях ограниченного доступа. В ряде случаев, для лучшей мобилизации хирург вынужден увеличивать торакотомный доступ до уровня, когда послеоперационные боли становятся интенсивнее болей после стернотомии. Также отмечен более высокий уровень реторакотомий – 5%, перехода к стернотомии – 6,5%, реопераций в ближайшем послеоперационном периоде – 7,5%. Высокая частота первых двух осложнений связана именно с относительными неудобствами мобилизации ВГА, особенно правой ВГА, из ограниченного доступа. Анализ же шунтографий пациентов, потребовавших реоперации, в половине случаев выявил резкий стеноз ВГА при переходе из ложа в средостение, связанный с неполным ее выделением. Хорошо функционирующая ВГА при сохраненных боковых ветвях, которые невозможно лигировать в условиях ограниченной торакотомии, иногда неспособна полностью обеспечить потребность миокарда в кислороде (steal-syndrome – синдром обкрадывания).

Эндохирургическая методика облегчает выделение внутренней грудной артерии. Метод торакоскопии известен еще с 1910 года, когда H. Jacobeus впервые использовал цистоскоп для осмотра плевральной полости. Честь внедрения эндоскопической техники в коронарную хирургию принадлежит сразу двум хирургам F. Benetti (1995 г.) и P. Nataf (1996 г.), которые определили два основных направления ее применения при операциях минимально инвазивной реваскуляризации миокарда. F. Benetti и соавторы сообщили о возможности использования торакоскопии для прецизионного выделения левой ВГА. Авторы через контрапертуру вводили торакоскоп и под контролем монитора выделяли левую ВГА через миниторакотомию. Таким образом, обеспечивался хороший визуальный контроль и пересечение всех боковых ветвей. P. Nataf производил эндохирургическую мобилизацию ВГА, а минидоступ использовал только для наложения коронарного анастомоза. В настоящее время методика F. Benetti практически не применяется. В нашей стране операции с эндоскопической поддержкой выполняют с 1997 года.

Эндохирургическую мобилизацию ВГА производят из трехпортового доступа с помощью эндоскопического инструментария (рис. 4). Метод позволяет прецизионно и малотравматично выделить артерию на всем протяжении с пересечением всех ветвей без технических сложностей. Использование эндоскопической техники позволяет уменьшить размер минидоступа до 5–6 см (рис. 5). Отсутствие ограничений в мобилизации артериальных шунтов, благодаря применению эндохирургической техники, позволяет расширить показания к МИРМ до случаев двух - и даже трехсосудистого поражения венечного русла и увеличить их удельный вес до 30–40% от всех операций, выполняемых на работающем сердце. Эндохирургическая поддержка имеет пока еще очень короткую историю, несмотря на свою безусловную перспективность. Очень важным является дальнейшее накопление опыта, оценка отдаленных результатов. Сравнительно небольшое число хирургов, использующих эндохирургическую технику, связано с необходимостью полного владения навыками работы с эндоскопическим оборудованием, что замедляет ее широкое внедрение в клиническую практику. Несмотря на это, в резюме 3-го Всемирного конгресса по минимальноинвазивной кардиохирургии (2000 г.) было отмечено, что стратегической задачей, стоящей перед кардиохирургами в начале третьего тысячелетия, является разработка полностью эндоскопической реваскуляризации на работающем сердце.

Важнейшим условием эффективности минимальноинвазивных операций, определяющим их место в коронарной хирургии, является качество шунта и анастомоза. Для выполнения качественного анастомоза необходимо иметь сухой и неподвижный участок коронарной артерии. Для стабилизации миокарда предложены ряд приемов, технических приспособлений (рис. 6) и методов фармакологического воздействия; к ним относят фиксирующие и обхватывающие швы-турникеты на коронарную артерию, инструментальную стабилизацию-иммобилизацию и фармакологическое урежение ритма b-адреноблокаторами (эсмолол) или аденозином. Наиболее простым, и в то же время эффективным, способом является наложение турникетов на венечную артерию. Под артерией проксимальнее и дистальнее места анастомоза прошивают швы-держалки и проводят последние через турникеты (рис. 7).

При подготовке к выполнению анастомоза, для всех крупных венечных артерий используется метод ишемического прекондиционирования, т. е. 5-минутного пережатия с последующим восстановлением кровотока. Во время этой процедуры наблюдают за показателями гемодинамики и изменениями ЭКГ. Артерию пережимают и вскрывают только при стабильных параметрах. Однако случаи, когда пережатие венечной артерии для наложения анастомоза оказывается невозможным, редки. В таких ситуациях операцию выполняют в условиях ИК.

В случаях множественного шунтирования венечных артерий оно может быть выполнено на работающем сердце путем последовательного их пережатия и последующего включения кровотока по шунтам. При этом каждый последовательно включаемый в коронарный кровоток анастомоз подготавливает и улучшает кровоснабжение миокарда через коллатерали к зоне следующего шунтирования. Основная задача – свести к минимуму площадь миокарда, подвергающуюся ишемии при каждом последовательно выполняемом анастомозе. Здесь имеет значение последовательность выполнения шунтов. Поэтому важно разработать тактику операции. Сначала шунтируют артерии передней поверхности сердца (система передней межжелудочковой и диагональной артерий), следующим этапом – правую коронарную артерию. Из них, в первую очередь, сосуды, закрытые на 100%. Последними шунтируют ветви задней поверхности сердца.

Накопленный мировой клинический опыт – около 2500 минимальноинвазивных вмешательств позволил провести первоначальную их оценку и определить их место в арсенале хирургических методов лечения ИБС. Итогом 2-го Всемирного конгресса по минимальноинвазивной реваскуляризации миокарда (Paris, 1999 г.) явилось определение показаний для МИРМ:

1) повторные операции;

2) одно-двухсосудистое поражение венечных артерий у пациентов с высоким риском ИК;

3) рестеноз после ангиопластики;

4) поражение передней и правой венечных артерий при невозможности ангиопластики. Относительным противопоказанием является лишь интрамиокардиальный ход ПМЖА.

В резолюции конгресса отмечено: “МИРМ 1–2 венечных артерий, на фоне хороших отдаленных результатов, экономически наиболее выгодна не только в сравнении с операциями, выполняющимися по традиционной методике, но и с ангиопластикой, все преимущества которой нивелируются высоким уровнем рестенозов. Наметилась отчетливая тенденция, когда хорошо информированный пациент делает свой выбор в пользу МИРМ, основываясь на ее преимуществах (высокая эффективность при минимальной травме и минимальной стоимости)”.

Современная интервенционная кардиология и кардиохирургия располагают на сегодняшний день постоянно совершенствующимися прогрессивными методиками прямой реваскуляризации миокарда. По мере накопления опыта расширяется круг пациентов, которым возможно выполнение качественного вмешательства по минимальноинвазивной технологии. Конечно, эффективность лечения во многом зависит от профессионализма медицинского персонала и подобные операции должны выполняться в кардиохирургических центрах, располагающих всем комплексом возможностей для оказания специализированной помощи. Однако далеко не последнюю роль играет инертность врачей смежных специальностей, из-за чего путь пациента от начала заболевания до клинического излечения оказывается неоправданно долгим и переполненным страданиями. 16.12.2012