Аллергические заболевания у детей: факторы, определяющие их развитие, и современные подходы к терапии

Профессор И. И. Балаболкин, институт педиатрии, НЦЗД РАМН.

Возросшая распространенность аллергических болезней, увеличение клинических форм аллергии с тяжелым течением выдвигают проблему аллергической патологии на одно из первых мест в современной клинической медицине.

По данным эпидемиологических исследований, выполненных в различных регионах России, аллергическими заболеваниями страдает от 10 до 25% детей. На их распространенность существенное влияние оказывают климато-географические условия, экология, условия жизни семьи. Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются у городских детей. Особенно среди тех, кто живет в городах с массивным загрязнением воздуха побочными продуктами промышленного производства и автомобильного транспорта. Обнаруживается прямая зависимость между уровнем загрязнения воздушной среды реактивными химическими соединениями и показателями распространения бронхиальной астмы и атопического дерматита. Реже аллергическими заболеваниями болеют дети, живущие в условиях горного климата. Высокие показатели респираторной аллергической заболеваемости выявлены среди детей, живущих в условиях влажного климата Приморья. Сельские дети страдают аллергическими заболеваниями реже, чем городские, однако в последние годы и среди них отмечается тенденция к их росту. Распространенной патологией среди детей являются поллинозы. Чаще они возникают у сельских детей, но в последние годы рост патологии отмечен и среди городских детей. В значительной мере это обусловлено загрязнением воздушной среды городов химическими соединениями. Значение поллютантов в возникновении аллергических болезней обусловлено вызываемыми ими снижением барьерной функции слизистых оболочек полостных органов по отношению к чужеродным в антигенном отношении соединениям и развитием сенсибилизации организма к реактивным химическим соединениям, а также модификацией аллергенов. Взаимосвязь между уровнем загрязнения среды химическими соединениями и ростом аллергических болезней позволяет рассматривать экологическое неблагополучие как один из основных факторов риска их возникновения у детей.

Важным фактором, способствующим сенсибилизации организма, является массивная аллергенная нагрузка на плод в антенатальном периоде из-за принимаемых матерью медикаментов, избыточного потребления пищевых продуктов, обладающих выраженной сенсибилизирующей активностью, высокого уровня экспозиции к пыльцевым аллергенам и аэроаллергенам жилищ, а также воздействия профессиональных химических вредностей, курения. Сенсибилизации плода может способствовать перенесенная матерью во время беременности вирусная инфекция. Вирусы способны активировать Тh2-лимфоциты и таким путем вызвать гиперпродукцию IgE.

В постнатальном периоде формированию аллергически измененной реактивности ребенка способствуют высокий уровень экспозиции к пищевым аллергенам, вызванный неадекватностью питания, излишним употреблением продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью, а также полипрагмазия. Риск возникновения аллергических реакций и болезней могут повышать также неблагоприятные жилищные условия, курение в семье, высокий уровень аэрогенной аллергенной и химической нагрузки в жилище.

Среди факторов риска возникновения аллергических реакций и болезней у детей ведущая роль принадлежит генетическим факторам. Особенно существенно их влияние на иммунный ответ на этапе сенсибилизации организма. Обнаружена связь развития атопических болезней у детей с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, выявлена связь развития IgE-oпocpeдуемых аллергических реакций и заболеваний с антигенами, относящимися к D-области главного комплекса гистосовместимости. Получены доказательства генетической детерминированности цитокинов, участвующих в реализации аллергического воспаления. Есть определенные доказательства генетической детерминированности гиперреактивности бронхов при бронхиальной астме у детей.

Структура сенсибилизации, причинно-значимой в развитии аллергических болезней, у детей неоднозначна при различных клинических формах аллергической патологии в разные возрастные периоды и имеет свои краевые особенности. В развитии аллергических заболеваний важную роль играет, прежде всего, пищевая аллергия. Она является стартовой сенсибилизацией, на фоне которой происходит формирование повышенной чувствительности к другим группам аллергенов. При ряде аллергических заболеваний пищевая аллергия выступает в качестве основной причины обострения аллергического процесса. Проблема пищевой аллергии в детском возрасте – это, прежде всего, проблема кожной и гастроинтестинальной аллергии к белкам коровьего молока, яиц, злаков, преобладающей среди проявлений аллергии у детей раннего возраста. Наиболее частыми клиническими формами пищевой аллергии у детей первых трех лет жизни являются атопический дерматит, крапивница и отек Квинке, аллергические поражения желудочно-кишечного тракта. В последующие возрастные периоды в развитии аллергической патологии возрастает значение сенсибилизации к другим продуктам питания.

Увеличение количества используемых в педиатрической практике медикаментозных препаратов все чаще сопровождается развитием лекарственной аллергии у детей. Наиболее часто ее возникновение отмечается к антибиотикам пенициллинового ряда. Развитию аллергических реакций к пенициллину и полусинтетическим пенициллинам может предшествовать сенсибилизация к плесневым грибам. Наличие общих антигенных детерминант у антибиотиков пенициллинового ряда и спор грибов, развитие сенсибилизации к ним может рассматриваться как фактор высокого риска возникновения аллергических реакций на антибиотики пенициллинового ряда. Нередко аллергические реакции возникают при применении сульфаниламидов, белковых препаратов, антибиотиков других групп, неспецифических противовоспалительных средств, витаминов группы В. Сейчас лекарственная аллергия является наиболее частой причиной возникновения системных аллергических реакций (анафилактический шок, синдром Лайелла, синдром Стивенсона-Джонсона), нередко она становится также причиной обострения бронхиальной астмы, атопического дерматита, аллергического ринита, контактного дерматита.

Сенсибилизация к аэроаллергенам жилищ (аллергенам домашней пыли, Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae) является основной причиной возникновения аллергических болезней органов дыхания (бронхиальной астмы, аллергического ринита). У детей существенно значение клещевой сенсибилизации в развитии атопического дерматита, дермореспираторного синдрома. Причиной респираторной аллергии в детском возрасте нередко бывает сенсибилизация к аллергенам домашних животных (кошки, собаки), перу птиц, сухому корму для рыб, тараканам.

В этиологической структуре аллергических болезней у детей большое место отводится пыльцевой сенсибилизации. Пыльцевая аллергия в 20% случаев бывает причиной обострения аллергического процесса. Значение этого фактора повышается с возрастом больных. Пыльцевая сенсибилизация обуславливает подъем аллергической заболеваемости у детей в сезон цветения растений. Определенная взаимосвязь обнаружена между поллинозами и пищевой аллергией. Предшествуя у многих больных возникновению поллинозов, пищевая аллергия способствует их возникновению из-за наличия общности антигенных детерминант у пищевых и пыльцевых антигенов. Отмечается своеобразие спектра пыльцевой сенсибилизации в различных регионах России и связанные с этим краевые особенности поллинозов у детей. Более тяжелым течением характеризуется амброзийный поллиноз, регистрируемый в южных регионах страны. Наиболее часто пыльцевая сенсибилизация является причиной аллергических поражений глаз и дыхательных путей; реже – кожи и других органов.

В развитии аллергических заболеваний у детей большое значение имеют споры плесневых грибов. Возникновению сенсибилизации к ним способствует выраженная аллергенная активность у спор плесневых грибов и широкая распространенность их в окружающей среде. Сенсибилизация к аллергенам грибов обнаруживается почти у половины обследуемых детей с бронхиальной астмой, при этом наиболее часто причинно-значимыми являются грибы Alternaria, Aspergillus, Candida, Penicillium. Сенсибилизация к аллергенам грибов обнаруживается у 25% больных с атопическим дерматитом и дермореспираторным синдромом. Нередко развитие сенсибилизации к аллергенам грибов у детей, получавших длительные и повторные курсы лечения антибиотиками пенициллинового ряда, а также у больных, проживающих в сырых жилых помещениях. Развитие сенсибилизации к спорам плесневых грибов является фактором, в значительной мере отягощавшим течение бронхиальной астмы в детском возрасте.

В развитии аллергической патологии у детей придается значение бактериальной сенсибилизации. Аллергенной активностью обладает большинство микробов, при этом уровень сенсибилизации выше при воздействии непатогенных штаммов микроорганизмов, чем патогенных. Возбудители многих инфекционных болезней у детей вызывают сенсибилизацию организма, которая нередко проявляется в клинической картине болезни. Высокой аллергенной активностью обладают белки и полисахариды стрептококков, стафилококков, в том числе золотистого стафилококка, антигены кишечной палочки, N. Catarrhalis, способных индуцировать развитие IgE-опосредуемых аллергических реакций. У детей, больных бронхиальной астмой, в сыворотке крови выявляются специфические по отношению к бактериальным антигенам IgE-антитела. Микробная аллергия чаще развивается при локализации воспалительного процесса в придаточных пазухах носа, миндалин, бронхов, желчевыводящих путях. Получены доказательства способности Helicobacter pylori индуцировать развитие IgE-oпocpeдуемых аллергических реакций.

В последние годы повысился интерес к изучению роли вирусной инфекции в развитии аллергических болезней. У детей с аллергической патологией (бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, дермореспираторным синдромом) нередко обнаруживается взаимосвязь между обострением аллергического процесса и наслоением острой респираторной вирусной инфекции. После того, как эта инфекция пропадет, отмечается увеличение продукции общего IgE. Приведенные данные не исключают возможность непосредственного сенсибилизирующего воздействий вирусов на организм.

В патогенезе аллергических реакций и заболеваний у детей ведущую роль играют изменения в иммунном ответе. Формирование атопических болезней определяется IgE-oпocpeдуемыми аллергическими реакциями. Течение поллинозов, атопического дерматита, аллергического ринита, атопической бронхиальной астмы, рецидивирующей крапивницы и отеков Квинке у детей сопровождается гиперпродукцией общего и специфических IgE.

В развитии атопических болезней у детей существенное значение имеют изменения в клеточном иммунитете. Выраженность синтеза IgE во многом зависит от функциональной активности дендритных клеток, макрофагов и лимфоцитов, при этом В-лимфоциты являются продуцентами IgE, а Т-лимфоциты регулируют процесс его синтеза. Гиперпродукция IgE рассматривается как следствие активации Тh2-лимфоцитов и связанным с ней повышенным образованием ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-13.

В механизмах развития ранней фазы аллергического ответа, проявляемой возникновением острой аллергической реакции, при атопических заболеваниях у детей большое значение имеют изменения структурно-функциональных свойств цитоплазматических мембран эффекторных клеток (тучных клеток, базофилов, эозинофилов) и лимфоидных клеток крови. Обнаружена связь нарушений метаболизма мембран с выраженностью IgE-ответа при атопических болезнях у детей. Формирование ранней фазы аллергического ответа при атопических болезнях обуславливается воздействием на ткани шокового органа выделяемых из эффекторных клеток преформированных (гистамина, серотонина) и вновь синтезируемых липидных медиаторов (лейкотриенов, простагландинов, ФАТ, тромбоксанов).

Патогенетическую основу бронхиальной астмы, аллергического ринита, атопического дерматита, рецидивирующей крапивницы и отеков Квинке, гастроинтестинальной аллергии составляет аллергическое воспаление, развивающееся в слизистой оболочке дыхательных путей (в случаях респираторной аллергии), либо в коже (при атопическом дерматите), слизистой оболочке желудка и кишечника (при гастроинтестинальной аллергии). Аллергическое воспаление в шоковом органе возникает в позднюю фазу аллергического ответа и является следствием избыточной продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-3; ИЛ-5, ИЛ-8, ИЛ-16, ГМ-КСФ, TNF2), лейкотриенов, адгезивных молекул, замедления апоптоза клеток, вовлеченных в воспалительный процесс.

Лечение аллергических болезней у детей является патогенетическим, оно проводится с учетом конкретных клинических проявлений и тяжести.

Эффективность лечения аллергических заболеваний во многом зависит от того, насколько осуществляется принцип аллергенного щажения по отношению к больному ребенку. Устранение повторного контакта с причиннозначимыми аллергенами (пищевыми, лекарственными, ингаляционными) способствует обратному развитию болезни. Исключение молочных продуктов из питания детей первого года жизни, страдающих аллергией к белкам коровьего молока и замена их гипоантигенными смесями на основе гидролизатов молочных сывороточных белков и казеина, изолята соевого белка, белка мяса, позволяет решить проблему сбалансированного питания и диетотерапии. В предупреждении обострений аллергических заболеваний дыхательного тракта, обусловленных клещевой сенсибилизацией, эффективны акарицидные мероприятия. Столь же эффективна санитарно-гигиеническая обработка жилища больных, направленная на уменьшение концентрации спор плесневых грибов.

Терапия аллергических болезней в стадии обострения аллергического процесса у детей в настоящее время базируется на использовании фармакологических средств, тормозящих развитие аллергических реакций и способствующих их обратному развитию (симпатомиметиков, метилксантинов, препаратов антимедиаторного действия, антихолинергических средств, глюкокортикостероидов).

Успех неотложной терапии острой бронхиальной астмы зависит от своевременного назначения бронхоспазмолитиков. Выраженной бронхоспазмолитической активностью обладают симпатомиметические средства, избирательно стимулирующие 2-адренорецепторы (сальбутамол, беротек, кленбутерол, тербуталин-сульфат). Назначение этих препаратов в виде ингаляций при приступе бронхиальной астмы способствует быстрому восстановлению бронхиальной проходимости. При обострении астмы у детей эффективными могут быть препараты антихолинергического действия при назначении их изолированно или в сочетании с 2-агонистами (атровента или беродуала, последний представляет собой комбинированный препарат, состоящий из беротека и атровента). В случаях развития обострения бронхиальной астмы у детей раннего возраста, при тяжелых приступах бронхиальной астмы и астматическом состояние наиболее эффективна небулайзерная терапия растворами бронхоспазмолитиков (сальбутамола, вентолина, беротека, беродуала). При тяжелых обострениях бронхиальной астмы (тяжелый приступ, астматическое состояние) целесообразно проведение комбинированной терапии растворами бронхо-спазмолитиков и глюкокортикостероидов (пульмикортом, бенакортом).

Назначение дозированных аэрозолей через ингалятор более эффективно при использовании спейсора. Выраженной бронхо-спазмолитической активностью обладает эуфиллин. Назначение его возможно при нетяжелых приступах бронхиальной астмы. У детей с тяжелым приступом бронхиальной астмы и затяжным астматическим состоянием своевременное проведение инфузионной терапии эуфиллином и глюкокортикостероидами достаточно эффективно. При выраженных нарушениях бронхиальной проходимости, недостаточной эффективности ингаляционных 2-агонистов и наличии в анамнезе больного указаний на использование в прошлом глюкокортикостероидов целесообразно проведение короткого (до 5 дней) курса лечения преднизолоном перорально. Запаздывание с назначением глюкокортикостероидов при тяжелом обострении бронхиальной астмы может быть причиной развития осложнений и неблагоприятного ее исхода.

Эффективность терапии обострений аллергических болезней кожи у детей определяется комплексным подходом к лечению с учетом особенностей течения болезни в каждом конкретном случае. Наш опыт свидетельствует о том, что назначение при атопическом дерматите элиминационных диет, антигистаминных препаратов, наружной терапии с использованием нестероидных противовоспалительных средств при нетяжелых обострениях дерматита и топических глюкокортикостероидов при тяжелых продлениях его, назначение витаминов В5, В6, коррекция сопутствущих нарушений со стороны пищеварительного тракта, центральной нервной системы способствует обратному развитию воспаления кожи. У детей с атопическим дерматитом наиболее эффективно для купирования острого воспаления кожи комбинированное лечение антигистаминными препаратами второго поколения (зиртеком, кларитином) и такими хорошо переносимыми топическими кортикостероидами, как адвантан, локоид, элоком. У детей с крапивницей и отеками Квинке эффективно применение телфаста, эриуса, зиртека, кларитина.

У детей с обострением аллергического ринита достаточно эффективны антимедиаторные препараты широкого спектра действия (зиртек, кларитин, телфаст), топические антигистаминные препараты (аллергодил, гистимет), а также обладающие противовоспалительной активностью и назначаемые местно интал (ломузол, кромогексал), глюкокортикостероиды (назонекс, фликсоназе, альдецин).

Проблема предупреждения обострений аллергических болезней и достижения устойчивой клинической ремиссии при них является одной из центральных в клинической аллергологии. Основу базисного противорецидивного лечения при большинстве аллергических болезней у детей составляет противовоспалительная фармакотерапия. Из применяемых в настоящее время для лечения аллергий фармакологических средств выраженной противовоспалительной активностью обладают интал, тайлед, топические глюкокортикостероиды; противовоспалительный эффект обнаружен у дюрантных теофиллинов, задитена, зиртека, отечественного препарата “Рузам”. Наш опыт свидетельствует о достаточно высокой эффективности лечения инталом при бронхиальной астме легкого и среднетяжелого течения, аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, налкромом при гастроинтестинальной аллергии. Клиническая ремиссия у больных бронхиальной астмой детей может быть достигнута и при продолжительном лечении тайледом. Высоко эффективны топические глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флунисолид, флутиказон) при клинических формах аллергии с тяжелым течением (бронхиальная астма, аллергический ринит). Повышению эффективности проводимой при бронхиальной астме базисной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами с использованием меньших доз этих препаратов способствует одновременное назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаста натрия, монтелукаста натрия), дюрантных 2-агонистов (сальмотерола, формотерола), метилксантинов длительного действия (теопэка, неотеопэка, теостата, этифиллина и др.). Достаточно эффективно применение специальных комбинированных противоастматических препаратов – серевента, в состав которого входит фликсотид и сальметерол, и симбикорта, состоящего из будесонида и формотерола.

Наш опыт свидетельствует об эффективности лечения детей с аллергическими заболеваниями препаратами, имеющими широкий спектр противоаллергического действия (задитен, кларитин, зиртек). Применение их способствует обратному развитию кожных и респираторных проявлений аллергии и достижении ремиссии или значительному уменьшению клинических признаков болезни.

Специфическая иммунотерапия остается ведущим методом лечения аллергических заболеваний в детском возрасте. Наиболее эффективна парентеральная аллергенспецифическая иммунотерапия при атопической бронхиальной астме, поллинозах, аллергическом рините, инсектной аллергии. Опыт аллергологического отделения НЦЗД РАМН свидетельствует об эффективности эндоназальной и сублингвальной аллергенспецифической иммунотерапи при бронхиальной астме и поллинозах у детей. Терапевтический эффект неинвазивных методов аллергенспецифической иммунотерапии в значительной мере связан с воздействием лечебных аллергенов на иммунную систему слизистых оболочек.

Снижению частоты интеркуррентных острых респираторных заболеваний и обострений хронических очагов инфекции у детей с бронхиальной астмой, дермореспираторным синдромом способствует неспецифическая иммунотропная терапия с использованием иммуномодулирующих препаратов бактериального происхождения (рибомунила, бронхомунала, ВП-4, ИРС-19, препаратов интерферона и индукторов синтеза интерферона (циклоферона, амиксина). У пролеченных этими препаратами детей отмечается снижение частоты обострений бронхиальной астмы, связанных с присоединением острых респираторных вирусных инфекций и обострением хронических очагов инфекции. Аналогичный эффект снижения интеркуррентных острых респираторных вирусных инфекций и связанных с ними обострений астмы по нашим данным отмечается после введения вакцины БЦЖ и противогриппозных вакцин гриппола и инфлювака.

Важный резерв повышения эффективности терапии, проводимой у детей с аллергическими заболеваниями, – восстановительное лечение. У детей с бронхиальной астмой достаточно эффективны реабилитационные программы, включающие дыхательную и лечебную гимнастику, массаж, спортивные занятия на открытом воздухе. В реабилитации детей с атопическим дерматитом существенное значение имеет диетическое питание, использование физических факторов. В системе мер восстановительной терапии детей с бронхиальной астмой и атопическим дерматитом положительную роль играет санаторно-курортное лечение.

В оздоровлении детей с аллергическими заболеваниями большое значение имеет диспансерное наблюдение. Разработка и реализация индивидуальных лечебно-реабилитационных программ для детей с аллергическими заболеваниями способствует повышению его эффективности. 16.12.2012