Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости

Алексей Викторович Егоров –
доктор медицинских наук, хирург высшей категории, доцент кафедры хирургических болезней № 1, заведующий отделением общей хирургии № 1 ФХК им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Наиболее широко лапароскопические хирургические вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке распространены при язвенной болезни и ее осложнениях. Рак желудка является чаще показанием к выполнению диагностической лапароскопии и имеются только немногочисленные сообщения о радикальных минимальноинвазивных вмешательствах при этой патологии. Это связано с тремя причинами:

1) длительностью оперативного вмешательства,

2) сложностью, а в ряде случаев невозможностью выполнения адекватной лимфаденэктомии,

3) необходимостью применения сложных инструментов и сшивающей аппаратуры.

Патогенез язвенной болезни, определяющий и методы ее лечения, довольно давно и хорошо изучен, и по представлениям, сформировавшимся в настоящее время, определяется двумя основными факторами:

а) нарушением равновесия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону первого звена – кислотно-пептического фактора,

б) агрессивным воздействием бактерий рода Helicobacter. Все современные хирургические методы лечения этого заболевания направлены на первое звено патогенеза язвенной болезни.

Надо отметить, что в последнее десятилетие, как во всем мире, так и в нашей стране, количество плановых операций выполняемых по поводу язвенной болезни, значительно снизилось, что во многом связано как с успехами проведения “медикаментозной ваготомии”, так и эрадикации (уничтожения) геликобактерной инфекции с использованием современных антибактериальных препаратов. Однако число экстренных оперативных вмешательств в связи с перфорацией и кровотечением из язвы и развитием стенозов не уменьшилось, а даже несколько возросло.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению являются:

1) перфорация язвы,

2) профузное кровотечение из язвы,

3) пенетрация язвы,

4) декомпенсированный стеноз привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

В первом случае наиболее широко распространен лапароскопический метод хирургического лечения.

Относительные показания к хирургическому лечению за последние годы также не претерпели существенных изменений и хорошо известны, поэтому мы на них останавливаться не будем.

В настоящее время операциями выбора в лечении язвенной болезни считаются различные виды ваготомии, нередко в сочетании с пилоро - и дуоденопластикой, а также поддиафрагмальная стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка. Все эти хирургические вмешательства при отсутствии общих противопоказаний могут быть выполнены лапароскопически. Наддиафрагмальная торакоскопическая ваготомия используется чаще для лечения рецидивных язв желудка и гастроэнтероанастомоза.

Для определения показаний к оперативному лечению, важным является грамотное обследование больного, позволяющее исключить симптоматические гормональные язвы и хроническую дуоденальную непроходимость. Для этого наряду с эзофагогастродуоденоскопией необходимой производить рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, рН-метрию и исследование желудочной секреции с ее медикаментозной стимуляцией (гистамин, пентагастрин). При необходимости в план обследования нужно включать: паралитическую дуоденографию, исследование уровня паратгормона крови, фосфора, ионизированного кальция, гастрина и нагрузочные тесты с кальцием, секретином и белком.

Начало лапароскопическим операциям при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки положили в 1989 году Mourel и Katkhouda, выполнившие вначале двустороннюю стволовую ваготомию с гастроскопической балонной дилятацией привратника, затем – заднюю стволовую в сочетании с передней продольной серомиотомией желудка и, наконец, заднюю стволовую с передней селективной ваготомией. В феврале 1992 года Goh и Kum произвели успешную лапароскопическую резекцию 2/3 желудка по Бильрот II в связи с дуоденальной язвой. С этого момента плановая лапароскопическая хирургия язвенной болезни получила широкое распространение как в большинстве ведущих западных клиниках, так и во многих лечебных центрах нашей страны.

Результаты данного метода хирургического лечения ничуть не хуже, чем при ваготомиях, выполняемых из традиционного доступа. При этом отмечается меньшая частота интраоперационных осложнений, более ранняя реабилитация пациентов и уменьшение сроков их пребывания в стационаре до 3–7 дней. Рецидив язвенной болезни после оперативного вмешательства, по данным большинства хирургов, не превышает 6–8%, что также не хуже, чем при традиционных операциях. На частоту возникновения различных постгастрорезекционных и постваготомических синдромов способ выполнения ваготомии и резекции желудка влияния не имеет и зависит только от типа выполненной операции. В заключение еще раз необходимо отметить, что результат лечения как в случае выполнения лапароскопической, так и традиционной операции во многом зависит от грамотного обследования больного и, как следствие, определения показаний к методу операции, а также в хорошем знании вариантов анатомии блуждающего нерва, что определяет не только частоту рецидива язвы, но и различных послеоперационных осложнений.

В ургентной лапароскопической хирургии язвенной болезни наиболее часто выполняют ушивание перфоративной язвы, которое в сочетании с применением современных антисекреторных препаратов дает вполне удовлетворительный эффект. Сведения о первых подобных хирургических вмешательствах принадлежат Nathansen и соавт. (1989 год). Эта операция является трудной проблемой экстренной хирургии, так как почти всегда проходит в условиях перитонита. В случае перфорации язвы наряду с ее обычным ушиванием в ряде случаев (начальные явления местного перитонита, относительно удовлетворительное общее состояние пациента, достаточное техническое оснащение операционной бригады) возможно дополнительно выполнение операции Тaylor (задняя стволовая ваготомия и передняя серомиотомия), а при большом перфоративном язвенном дефекте, дополнительное тампонирование его большим сальником. В послеоперационном периоде в обязательном порядке назначается антисекреторная терапия современными блокаторами Н-2 гистаминовых рецепторов или блокаторами протонной помпы в высоких дозах.

Показанием к этой операции является сам факт перфорации язвы. По мнению большинства хирургов, владеющих в совершенстве техникой лапароскопического ушивания язвы, для ее успешного выполнения должны быть следующие условия:

1) время с момента перфорации язвы не более 6–8 часов,

2) отсутствие признаков распространенного перитонита, выраженных наложений фибрина, а также запущенной кишечной непроходимости,

3) размеры перфорационного отверстия не более 8–10 мм,

4) у пациента в анамнезе не должно быть операций по поводу язвенной болезни и других хирургических вмешательств на верхнем этаже брюшной полости, которые могут привести к выраженному спаечному процессу,

5) хирург в совершенстве должен владеть техникой лапароскопического наложения швов,

6) язвенная болезнь не осложнена суб - или декомпенсированным стенозом,

7) отсутствие множественных и кровоточащих язв.

Выполненная по показаниям лапароскопическая операция при перфоративной язве приводит к меньшей частоте осложнений в сравнении с традиционной операцией, а также сопровождается характерными преимуществами всех лапароскопических вмешательств – отсутствие выраженного болевого синдрома, ранняя активизация больных, меньший срок стационарного лечения и, несомненно, лучший косметический эффект.

ЗАБОЛЕВАНИЯ АБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
И ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

К болезням абдоминального отдела пищевода и пищеводного отверстия диафрагмы, которые подлежат лапароскопическому хирургическому лечению, относятся рефлюкс-зофагит и пептические язвы анастомоза, кардиоспазм и ахалазия кардии, а также доброкачественные опухоли пищевода (лейомиома, фиброма, невринома).

Наиболее часто выполняют оперативные вмешательства по поводу, так называемой, рефлюксной болезни пищевода, которая определяется желудочно-пищеводным рефлюксом и связана с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и несостоятельностью нижнего пищеводного сфинктера. Первое аналогичное лапароскопическое хирургическое вмешательство было выполнено в 1991 году группой хирургов (Nathanson, Cuschieri и Slimi) и заключалось в гастропексии круглой связкой печени. В том же году Dallemagne впервые произвел лапароскопическую операцию Ниссена. В дальнейшем подобные операции стали проводиться во многих хирургических стационарах, и показания к ним, в отличие от оперативных вмешательств традиционным доступом, значительно расширились в связи с меньшей травматичностью и быстрой реабилитацией пациентов.

Целью этого оперативного вмешательства является устранение заброса желудочного содержимого в пищевод и, связанного с этим, рефлюкс–эзофагита. При этом решаются следующие задачи:

а) устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,

б) фиксация нижнего сфинктера пищевода в брюшной полости,

в) создание достаточной длины антирефлюксной манжетки вокруг пищевода, что способствует нормальной работе пищеводно-желудочного сфинктера.

Лапароскопические антирефлюксные операции показаны при:

1) большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы со смещением части желудка в плевральную полость,

2) неэффективности антацидной терапии рефлюкс-эзофагита,

3) эрозивно-пептическом эзофагите,

4) морфологически подтвержденном пищеводе Барретта.

Противопоказаниями к выполнению лапароскопических фундопликаций, кроме общих для всех эндоскопических операций, являются:

1) обширный спаечный процесс после перенесенных ранее оперативных вмешательств в верхнем этаже брюшной полости,

2) укороченный пищевод, требующий выполнения трансторакальных антирефлюксных операций,

3) подозрение на рак, развившийся на фоне пищевода Барретта.

Для установления показаний к операции и выбора ее метода, кроме стандартного комплекса обследования гастроэнтерологических больных (рентгенологическое исследование пищевода и желудка, в том числе и в положении Транделенбурга, эзофагогастродуоденоскопия с обязательной биопсией слизистой) желательны определение рН содержимого пищевода в динамике, а также пищеводная манометрии.

Как и в традиционной хирургии, основной методикой лапароскопической фундопликации является фундопликация по Ниссену. Другие варианты фундопликации – по Тупе, Розетти, Дора применяют реже.

Лапароскопические операции по поводу рефлюксной болезни представляют достаточно сложные в техническом отношении вмешательства, которые чаще всего выполняют в условиях выраженного периэзофагита и воспалительно-рубцовых изменениях в этой области. В связи с чем интраоперационно нередко могут возникать хирургические осложнения, свойственные и традиционным вмешательствам – кровотечения из коротких желудочных артерий и значительно реже селезенки, перфорация пищевода, чрезмерное сдавление пищевода желудочной манжеткой. В случае возникновения серьезных осложнений, с которыми быстро не удается справиться, а также возникновения других трудностей необходимо сразу переходить к операции из лапаротомного доступа.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что эти операции должны выполнять не только высококвалифицированные хирурги, владеющие техникой эндоскопических вмешательств на желудке, пищеводе, в том числе и техникой эндоскопического шва, но и способные выполнить любую операцию на этих органов традиционным способом.

Реже лапароскопические хирургические вмешательства выполняются в связи с дисфагией, вызванной ахалазией пищевода и его доброкачественными опухолями. План обследования этих пациентов аналогичен таковому при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. В случае опухоли производят ее энуклеацию с восстановлением мышечного слоя, а при повреждении слизистой – ее ушивание. При ахалазии кардии, как и в традиционной хирургии, кардиомиотомия по Геллеру признана операцией выбора (операция производится при ахалазии 2–3 степени; 4 степень является противопоказанием к данному методу лечения). В большинстве случаев эти хирургические вмешательства должны заканчиваться одним из типов антирефлюксных операций.

АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ

Алиментарно-конституциональное ожирение довольно широко распространено во всем мире (20–50% населения развитых стран мира имеют избыточную массу тела). Причем в большинстве случаев эти люди имеют не только косметические дефекты, но и страдают массой сопутствующих заболеваний, часто носящих характер декомпенсированных. Подробно о данной патологии и методах ее лечения, в том числе и хирургических, было изложено во “Врачебной Газете” за 2002 год, № 12 (39). Здесь мы вкратце остановимся только на минимальноинвазивном-лапароскопическом методе бандажирования желудка с помощью управляемого желудочного бандажа.

В настоящее время в мире выполняют более 50 тысяч подобных оперативных вмешательств в год. Наверное, сейчас данная методика может быть признана “золотым стандартом” в лечении большинства случаев морбидного ожирения. Показания к этой операции аналогичны таковым для традиционных оперативных вмешательств. Существующие противопоказания – общие для всех лапароскопических вмешательств.

Преимущества лапароскопического метода лечения ожирения:

1) низкая частота интраоперационных осложнений,

2) в большинстве случаев отсутствие послеоперационных грыж (после традиционных операций их частота достигает 30–40%),

3) короткий срок пребывания в стационаре (3–4 дня),

4) возможность коррекции диаметра желудочного соустья в послеоперационном периоде и, следовательно, темпов снижения массы тела пациентов,

5) хороший косметический эффект.

Отрицательной стороной данного метода лечения является большая трудоемкость выполнения операции, необходимость наличия высококвалифицированной бригады хирургов, а также высокая стоимость применяемой аппаратуры и самого управляемого желудочного бандажа (более 2000 долларов США).

Лапароскопическая спленэктомия

Необходимость в выполнении спленэктомии возникает при целом ряде гематологических заболеваний (гемолитическая и гипопластическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, лейкоз и лимфагрануломатоз), опухолях и кистах селезенки, а также ее травматических поражениях.

Первая лапароскопическая спленэктомия была выполнена в сентябре 1991 года у девочки, страдающей тромбоцитопенической пурпурой. Эти вмешательства представляют большую сложность в связи с наличием у ряда пациентов анемии, тромбоцитопении и, следовательно, склонности к геморрагии.

Преимущества лапароскопической спленэктомии очевидны и они являются общими для всех лапароскопических методов лечения большинства заболеваний (снижение частоты осложнений и уровня болевого синдрома, более короткий послеоперационный период и срок реабилитации пациентов, хороший косметический эффект и т. д.). Однако, учитывая что у части этих пациентов по существу имеются такие абсолютные противопоказания к этому методу лечения, как тромбогеморрагические состояния, определение показаний к операции является строго индивидуальным.

Все пациенты с гематологическими заболеваниями должны быть предварительно обследованы в специализированных стационарах, где и определяются показания к спленэктомии, а при выраженном тромбогеморрагическом синдроме пройти курс интенсивной предоперационной подготовки. Наиболее безопасно производить лапароскопическую операцию при заболеваниях крови, не связанных с патологией селезенки (тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия) или при не очень больших ее размерах (волосатоклеточный лейкоз, лимфогранулематоз).

Для определения показаний к методу оперативного лечения кист и опухолей печени нужно выполнить УЗИ, КТ брюшной полости (при необходимости с тонкоигольной пункцией), в случае подозрения на паразитарную природу заболевания – серологические пробы.

Большинство хирургов противопоказанием к лапароскопической спленэктомии считают:

1) декомпенсированный тромбогеморрагический синдром,

2) массивное внутрибрюшное кровотечение при травме селезенки,

3) крайне большие размеры селезенки, затрудняющие ее удаление,

4) метастатическое поражение селезенки,

5) общие противопоказания к лапароскопическим операциям.

Нужно отметить, что 3 и 4 противопоказания являются относительными и зависят от опыта и желания хирурга, в том числе и коммерческого, выполнить данное оперативное вмешательство.

Спектр послеоперационных осложнений при спленэктомии довольно широк (от плеврита и панкреатита до тромбоза селезеночной вены), однако, они встречаются гораздо реже, чем при традиционных вмешательствах. К относительным недостаткам этой операции стоит отнести высокую стоимость расходных материалов (использование пластикового контейнера для эвакуации селезенки и эндоскопического сшивающего аппарата на сосудистую ножку обходится в 300–400 долларов США).

ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТОЛСТОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ

Первые лапароскопические резекции толстой и прямой кишок были выполнены в начале 90-х годов:
Jacobs – правосторонняя гемиколэктомия под лапароскопическим контролем с внебрюшинным анастомозом через дополнительный 5 см разрез;
Lahey – резекция сигмовидной кишки;
Flower – левосторонняя гемиколэктомия под лапароскопическим контролем.

С этого момента в ведущих хирургических и проктологических центрах мира была выполнена не одна тысяча подобных хирургических вмешательств.

Но прежде всего нужен осмотр проктолога, только квалифицированный врач проктолог сможет правильно диагностировать заболевание и выяснить показана ли операция.

Показания к лапароскопическим вмешательствам на толстой кишке аналогичны таковым при выполнении оперативных вмешательств традиционным доступом. Чаще всего их выполняют при следующих заболеваниях:

1) доброкачественные опухоли толстой кишки (полипы, удаление которых при колоноскопии невозможно или противопоказано, ворсинчатые опухоли, диффузный полипоз),

2) рак толстой кишки,

3) осложненный дивертикулез толстой кишки,

4) неспецифический язвенный колит и болезнь Крона,

5) заворот сигмовидной кишки.

Наибольшая дискуссия возникает о целесообразности лапароскопических хирургических вмешательств при раке толстой кишки. Это связано с тем, что не всегда бывает уверенность в возможности соблюдения всех требований абластики и полноты выполнения лимфаденэктомии. Явно положительным моментом лапароскопической операции является меньшая хирургическая травма, частота осложнений не превышающая 5% и практически отсутствие летальности. Однако последние два момента могут быть связаны и с отбором пациентов для выполнения этих операций. Отрицательной стороной вмешательства является длительность операции, в среднем превышающая традиционную в 1,5 раза и возможность большего обсеменения брюшной полости раковыми клетками. К сожалению, отдаленные результаты лапароскопических операций по поводу рака недостаточно хорошо изучены на больших группах больных, то есть нет данных по основному критерию эффективности онкологических операций. Считается, что лапароскопическую операцию по поводу рака надо выполнять с соблюдением тех же принципов, что и открытое хирургическое вмешательство, а именно: широкое иссечение единым блоком участка кишки с опухолью, брыжейкой; проксимальной перевязкой магистральных сосудов с полным иссечением регионарных лимфатических узлов; окклюзией просвета кишки выше и ниже опухоли. Также важным является возможность оценки распространенности опухолевого процесса, для чего нередко используется интраоперационная колоноскопия.

Противопоказаниями к лапароскопическим вмешательствам на толстой кишке, наряду с общими, являются:

1) перфорация толстой кишки с развитием диффузного перитонита,

2) обтурационная кишечная непроходимость (кроме начальных стадий частичной непроходимости),

3) межпетлевые и наружные кишечные свищи,

4) большие размеры опухоли (более 8 см), ее прорастание в соседние органы или диссеминация по брюшине,

5) острые и осложненные формы неспецифического язвенного колита.

Для определения показаний к оперативному лечению и решения вопроса о методе его выполнения необходимо проведение тщательного обследования пациента. Как правило, оно включает следующие диагностические процедуры: ирригоскопию, колоноскопию с биопсией, УЗИ, КТ органов брюшной полости, при необходимости с урографией.

Наиболее распространенными являются следующие операции с применением лапароскопических технологий:

– правосторонняя гемиколэктомия;

– резекция поперечно-ободочной кишки;

– резекция сигмовидной кишки;

– левосторонняя гемиколэктомия;

– передняя резекция прямой кишки, брюшно-промежностная экстирпация;

– тотальная, субтотальная колэктомия;

– восстановительные операции (после обструктивных резекций, колэктомий или выведения временных коло-, илеостом);

– симптоматические операции (лапароскопически ассистируемое наложение коло - или илеостмы, рассечение спаек и т. п.).

Перечисленные выше хирургические вмешательства можно проводить полностью лапароскопически, используя лишь 5–6 см разрез для удаления макропрепарата. Возможен и второй способ – “лапароскопически ассистируемая резекция толстой кишки”, когда мобилизация кишки проводится лапароскопически, а деваскуляризация, пересечение кишки и наложение анастомоза происходит из небольшого разреза по канонам традиционной хирургии. Вторая методика чаще применяется при паллиативных резекциях кишки, необходимости выведения илео - и колостомы, а также в случае оперативных вмешательств на правой половине толстой кишки.

С нашей точки зрения, наиболее оправданы лапарпоскопические вмешательства на левой половине толстой кишки и прямой кишке, когда, в большинстве случаев, возможно закончить хирургическое вмешательство наложением межкишечного анастомоза через анальный канал без широкой лапаротомии. Преимущества лапароскопической операции на прямой кишке заключаются не только в удобстве наложения анастомоза, но и в проведении ее мобилизации под контролем зрения, тогда как при традиционном вмешательстве это производится “в слепую”. Хирургические операции на правой половине толстой кишки, как правило, заканчиваются наложением анастомоза традиционным способом. Это связано зачастую с техническими трудностями при анастомазировании петель кишки и необходимостью применения специальной дорогостоящей аппаратуры. Кроме этого, для удаления участка кишки из брюшной полости необходим разрез длиной 5–6 см, через который практически всегда можно наложить анастомоз традиционным способом. В связи с этим, мы считаем, что данную операцию лапароскопически нужно выполнять строго по индивидуальным показаниям, не последним из которых является наличие необходимого расходного материала (стоимостью от 1000 до 2000 долларов США) и достаточного опыта обращения со сшивающей аппаратурой.

АППЕНДИЦИТ

В диагностике острого аппендицита лапароскопия уже в течение нескольких десятилетий играет главенствующую роль, так как она используется в любых случаях сомнительного диагноза. Появление специальной аппаратуры и инструментария позволило в случае подтверждения диагноза аппендицита выполнять и лапароскопическую аппендэктомию. Первое подобное оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита было произведено в 1987 году Schrieber, хотя за 4 года до этого Semm (1983 г.) произвел первую полностью лапароскопическую аппендэктомию у пациентки с патологией правых придатков.

В настоящее время лапароскопическая аппендэктомия может выполняться практически в любом случае острого аппендицита, в том числе и осложненного. Противопоказаниями к операции, кроме общих, являются:

1) плотный периаппендикулярный инфильтрат,

2) периаппендикулярный абсцесс,

3) парез кишечника, требующий его декомпрессии,

4) перфорация отростка,

5) распространенный перитонит.

Лапароскопическая аппендэктомия имеет ряд неоспоримых преимуществ перед традиционной и, прежде всего, это меньшая инвазивность, что способствует раннему восстановлению общего самочувствия, двигательной активности, аппетита, функции кишечника, меньшая частота послеоперационных осложнений, в том числе и спаечного процесса, высокая выявляемость сопутствующих заболеваний органов брюшной полости, и отличный косметический эффект. Кроме этого, использование лапароскопического доступа благодаря диагностическому этапу вмешательства позволяет полностью исключить напрасные аппендэктомии, которые производятся при неизмененном червеобразном отростке и так называемом “катаральном” аппендиците. Однако нужно отметить, что для выполнения этой операции необходим соотвествующий расходный метериал, который по своей стоимости значительно ниже, чем таковой для резекции толстой кишки и желудка.

Возможность проведения диагностического этапа во время этой операции, особенно при неясности диагноза в сочетании с другими преимуществами лапароскопических операций перевешивают доводы хирургов, относящихся скептически к лапароскопической аппендэктомии. К их аргументам относятся:

1) относительно малая инвазивность доступа McBurney,

2) простота и непродолжительность традиционной операции,

3) существующие инструкции, которые предписывают использование погружного метода обработки культи червеобразного отростка,

4) соблюдение принципа широкого доступа и тщательной санации брюшной полости при аппендикулярном перитоните.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НАДПОЧЕЧНИКОВ

С начала 90-х годов прошлого столетия лапароскопические операции стали получать все большее распространение в хирургии надпочечников. Преимущества минимальноинвазивных вмешательств в этой области хирургии несомненны и они аналогичны таковым при лапароскопических операциях на других органах брюшной полости. Необходимо отметить, что однозначные показания к лапароскопической адреналэктомии не выработаны, и они остаются строго индивидульными. Однако, уже в настоящее время данная методика, по-видимому, является методом выбора в лечении случайно выявленных гормонально-неактивных опухолей надпочечников – инциденталом (при наличии показаний к их удалению) и гормонально-активных доброкачественных новообразований.

Кроме общих противопоказаний к выполнению лапароскопической адреналэктомии, это хирургическое вмешательство не показано при злокачественных опухолях надпочечников, когда требуется выполнение лимфаденэктомии по онкологическим принципам, а иногда и вмешательств на почке, печени и полой вене. С большой осторожностью нужно относиться к лапароскопической адреналэктомии в случае феохромоцитомы и опухолей размером более 8–10 см.

Показания к адреналэктомии, в том числе и лапароскопической, довольно хорошо известны из литературы (гормонально-активные опухоли надпочечников, инциденталомы, болезнь Иценко–Кушинга, макронодулярная гиперплазия и т. д.). Для их постановки, а также принятия решения об отказе от лапароскопического вмешательства в пользу традиционного, необходимо детальное обследование пациента. В алгоритм обследования таких больных должны входить: исследование гормонального профиля с постановкой функциональных проб (желательно их проведение в специализированных эндокринологических стационарах), УЗИ и КТ брюшной полости, МРТ гипофиза, по специальным показаниям – ангиография с раздельным забором венозной крови из надпочечниковых вен, с последующим определением уровня гормонов и пункция образования надпочечника под контролем УЗИ, что особенно важно для выбора метода оперативного лечения.

ПАХОВЫЕ И БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Грыжесечение – одна из самых распространенных операций в плановой хирургии. Так, в США ежегодно выполняется более 500 000 операций по поводу грыж. В Европе на каждые 10 000 населения производится 13 подобных операций. Последнее десятилетие при этом заболевании все шире и шире внедряются ненатяжные методы пластики пахового канала (типа Лихтенштейна) с использованием полипропиленовой протеза. С 90-х годов стали предприниматься попытки ненатяжной пластики передней брюшной стенки лапароскопическим путем. Первую подобную операцию в конце 1990 года выполнил Corbitt. В России пионерами данного направления в 1992 году стали А. Д. Тимошин и О. Э. Луцевич.

Показанием к оперативному вмешательству является наличие факта самой грыжи. К несомненным положительным моментам лапароскопического вмешательства, наверное, можно отнести:

1) малую травматичность вмешательства, что позволяет выполнять двухсторонние и сочетанные операции,

2) уменьшение развития риска инфекционных осложнений, особенно при изменении кожных покровов в области паховой области,

3) косметический эффект.

Такие преимущества, как уменьшение болевого синдрома и более короткий срок госпитализации и трудовой реабилитации после хирургического вмешательства, потеряли свою актуальность с внедрением метода пластики пахового канала по Лихтенштейну.

Отрицательными сторонами лапароскопической герниопластики являются:

1) необходимость применения общей анестезии, которая все реже и реже используется при традиционных операциях,

2) более высокая техническая оснащенность и стоимость операции,

3) частота рецидива заболевания в большинстве клиник достигающая 1,5–2%, в то время как при пластике по Лихтенштейну она не превышает 1%.

Интраоперационные осложнения при лапароскопических вмешательствах встречаются нечасто и к ним относятся: внутрибрюшные кровотечения, повреждения мочевого пузыря, ранения тонкой и толстой кишок и повреждения семявыносящего протока. В послеоперационном периоде отмечаются те же осложнения, что и после традиционных операций, и встречаются примерно с той же частотой.

Проведя тщательный анализ трудностей, с которыми хирурги сталкиваются на операции и результатами лечения, лапароскопичекую операцию по поводу грыжи не стоит рекомендовать в следующих ситуациях:

1) невправимая и ущемленная грыжа,

2) скользящая грыжа,

3) пахово-мошоночная грыжа,

4) состояние пациента, не позволяющее провести общую анестезию.

Данная операция может быть применена при двухсторонних и рецидивных паховых и бедренных грыжах, а также в ситуациях, когда наряду с пластикой пахового канала, необходимо осуществить сочетанные лапароскопические операции.

В заключение нужно отметить, что лапароскопические методики действительно сделали переворот в традиционной хирургии. Они позволили снизить частоту интра - и послеоперационных осложнений, уменьшить операционную травму и, следовательно, значительно облегчили для пациента период послеоперационной реабилитации. Благодаря этому, а также хорошему косметическому эффекту и возможности быстрого возвращения к привычному укладу жизни и работе, операция перестала быть для пациента чем-то очень “страшным”. Перечисленные факторы даже позволили при некоторых заболеваниях расширить относительные показания к оперативному вмешательству. Однако не надо забывать, что лапароскопическая хирургия это не отдельная специальность, а только лишь метод проведения оперативного вмешательства. В связи с этим подходы к обследованию пациентов, постановке диагноза и определению показаний к лечению должны быть такими же, как и в традиционной хирургии. Выполнять лапароскопические операции должны хирурги, обладающие достаточным опытом традиционной хирургии, которые в любой момент могут перейти к открытой операции и произвести ее с не меньшим успехом. Только строгое соблюдение показаний и противопоказаний к данным операциям может привести к желаемым отличным результатам лечения больных. Приведенные нами показания к лапароскопическим операциям при некоторых заболеваниях несколько расширены и относятся к наиболее опытным хирургам. Для большинства (особенно начинающих врачей) главенствующим должен быть принцип – при существенных трудностях во время выполнения операции необходим переход к традиционному вмешательству.

16.12.2012