К вопросу об адекватной антибиотикотерапии гнойно-воспалительных заболеваний лор-органов

Характеризуя в общих чертах рассматриваемую в статье патологию, следует прежде всего отметить тот факт, что воспаление ЛОР-органов носит, как правило, гнойный характер и формируется в небольших по объему полостях, выстланных слизистой оболочкой, будь-то полость среднего уха, околоносовых пазух или лакуны нёбных миндалин.
Дело в том, что период катарального, серозно-экссудативного воспаления в названных полостях весьма скоротечен, поэтому врач, как правило, не имеет дело с пациентами на данной стадии воспалительного процесса. Лишь при развитии гнойного отита, гнойного синусита, ангины или тонзиллита больной обращается за помощью в поликлинику или стационар. В свою очередь, позднее обращение утяжеляет течение заболевания. В подобной ситуации от врача требуется проведение местных санирующих мероприятий с локальным или системным использованием антибиотиков. Вот тут-то и становится вопрос об адекватной антибиотикотерапии.

О рациональной антибиотикотерапии воспалительных заболеваний уха, носа и глотки
Основным способом решения проблемы антибиотикорезистентности традиционно принято считать производство новых антибиотиков путем скрининга природных соединений или химическую трансформацию известных молекул с получением препаратов, устойчивых к действию b-лактамаз. Однако скрининг новых природных молекул является долгим и дорогостоящим процессом.
Уже сейчас известно, что внедрение в медицину новых поколений b-лактамаз сопровождается выявлением новых классов b-лактамаз, субтратом для которых могут быть как новые, так и прежние антибиотики. Применительно к b-лактамным антибиотикам, по-видимому, более перспективным является использование специфических ингибиторов b-лактамаз в сочетании с известными пенициллинами, подверженными b-лактамному гидролизу. Подавление b-лактамаз, продуцируемых микроорганизмами, специфическими ингибиторами (прежде всего солями клавулановой кислоты), не только восстанавливает и повышает активность старых антибиотиков (ампициллина, амоксициллина), но и существенно расширяет спектр их действия с включением микроорганизмов (Klebsiella, Serratia, Bacteroides, Prevotella и др.), на которые указанные антибиотики не действуют.

О гнойно-воспалительных заболевания ЛОР-органов
При рассмотрении данного вопроса прежде всего необходимо учитывать структуру этиологического фактора (так называемый микробный пейзаж) гнойного воспаления околоносовых пазух, среднего уха и лакун нёбных миндалин. Как известно, острый синусит и отит возникают при риногенном инфицировании слизистых оболочек. В этиологической структуре острого синусита и отита все большую роль начинают играть микроорганизмы, продуцирующие b-лактамазу, что имеет место в 4 случаях из 10 (рис. 1). В связи с этим весьма удачным следует считать появление в арсенале антибактериальных средств амоксициллин-клавуланата.
Этот антибиотик был создан в результате воплощения научной программы, разработанной в начале 60-х годов, благодаря которой на основе клавулановой кислоты и амоксициллина был получен комбинированный препарат, состоящий из амоксициллина и клавуланата калия. Важно и удобно наличие двух форм названного антибиотика: для перорального использования (таблетки и сироп) и инфузионного введения (порошок во флаконах).

Лечение синусита
При диагностированном остром синусите и отите показано местное (аппликационное) воздействие на слизистую оболочку пораженной пазухи путем введения раствора амоксициллин-клавуланата в полость посредством пункции или трепанопункции при фронтите (воспалении лобной пазухи). А системную антибиотикотерапию можно проводить с использованием таблетированной формы препарата.
В наших клинических испытаниях для однократного введения в пазуху мы использовали 600 мг амоксициллин-клавуланата из стандартного флакона. Перорально препарат назначали в дозировке 375 мг 3 раза в день. Курс лечения острого синусита занимал от 5 до 8 дней и включал ежедневное однократное промывание пазухи изотоническим раствором с последующим введением в ее просвет антибиотика, а также пероральное использование препарата. Клиническая эффективность при лечении острого синусита амоксициллин-клавуланатом была отмечена нами более чем в 90 % случаев, в то время как лечение названного заболевания другими антибиотиками широкого спектра действия эффективно менее чем в 80 % случаев. Это согласуется с результатами, полученными Camacho ef al. при остром синусите.

Лечение патологии нёбных миндалин
Прекрасно зарекомендовал себя амоксициллин-клавуланат при лечении хронического тонзиллита, а также встречающейся в 96 – 98 % случаев ангинной формы его. Как ангина, так и хронический тонзиллит опасны прежде всего осложнениями (сопряженными заболеваниями). При этом крайне тяжело поражаются суставы, сердце и почки, возможно развитие ревматизма и даже сепсиса. Поскольку все чаще и чаще основную роль в этиологии ангинной формы тонзиллита играют b-лактамазопродуцирующие штаммы (M. Catarrhalis, H. Ihfluenzae, Bacteroides, Staphylococcus), использование аугментина при этом заболевании становится все более и более необходимым. Антибиотикотерапия ангины и хронического тонзиллита, основанная на применении данного препарата, позволяет избежать развития осложнений и сопряженных заболеваний во всех случаях.
При различных формах банальной ангины (катаральной, лакунарной, фолликулярной и смешанной) мы назначаем амоксициллин-клавуланат в дозировке 375 мг 3 раза в день на протяжении 7 дней. При ангине, осложненной паратонзиллярным абсцессом, – 625 мг препарата 3 раза в день.
Простую форму хронического тонзиллита предпочитаем лечить консервативно, по традиционной схеме, включающей промывание лакун миндалин 1% раствором диоксидина и терапевтическое лазерное воздействие на подчелюстные лимфоузлы. Сеансы лечения проводим ежедневно в количестве 10–12. На протяжении первых 5 дней лечения рекомендуем прием амоксициллин-клавуланата внутрь в дозировке 375 мг 3 раза в день. Токсико-аллергическую форму тонзиллита, по нашему мнению, предпочтительно лечить хирургически.
Положительные отдаленные результаты консервативного лечения простой формы хронического тонзиллита (отсутствие признаков заболевания, включая ангину на протяжении одного года) при назначении пациентам амоксициллин-клавуланата отмечены нами в 90 % случаев. Это согласуется с данными, полученными Brook.

Антибиотикотерапия при остром воспалении среднего уха
В целях проведения адекватного патогенетически обоснованного лечения острого среднего отита мы предлагаем выделять 5 стадий течения названного патологического процесса: стадию острого евстахиита (1), острого катарального среднего отита (2), острого доперфоративного гнойного среднего отита (3), острого постперофоративного гнойного среднего отита (4), репаративную стадию острого отита (5). Лечение заболевания на 1-й, 2-й и 5-й стадиях не требует назначения антибиотика. А вот на 3-й и 4-й стадиях в этом появляется необходимость. Причем, если на этих стадиях не возникают осложнения заболевания, нет никакой надобности в системном (пероральном или парентеральном) назначении антибактериального препарата.
Однако местное применение антибиотика на 4-й стадии воспаления крайне необходимо. Более всего здесь уместно использование амоксициллин-клавуланата, поскольку в подавляющем большинстве случаев острое гнойное воспаление в среднем ухе развивается вследствие инфицирования барабанной полости b-лактамазопродуцирующими патогенами. В случае неперфоративного гнойного воспаления мы вводим водорастворимую (так называемую инфузионную) форму препарата транстубарно при катетеризации слуховой трубы. В наружный слуховой проход при этом помещаем турунду, пропитанную осмотолом (смесь глицерола и 3 % спиртового раствора борной кислоты). При наличии перфорации барабанной перепонки (т. е. на 4-й стадии острого отита) наряду с транстубарным мы практикуем транстимпанальное (т. е. через наружный слуховой проход и перфорацию барабанной перепонки) введение амоксициллин-клавуланата в барабанную полость. И в том, и в другом случае разовая его дозировка составляет 150–200 мг. Следует особо отметить тот факт, что мы всегда наблюдали эффективность препарата при остром гнойном воспалении в среднем ухе.
Под нашим наблюдением находились два пациента, страдающих хроническим гнойным средним отитом (эпимезотимпанитом). У обоих имелся выраженный кариозно-деструктивный процесс в аттико-антральной области, о чем ярко свидетельствовали данные объективного исследования (рентгенографии височной кости). Пациентам была предложена санирующая операция на ухе, к которой имелись все показания, от чего они категорически отказались. В связи с этим было назначено лечение амоксициллин-клавуланатом: больные получали перорально 625 мг препарата 3 раза в день на протяжении недели. Ежедневно на протяжении 10 дней после тщательного промывания барабанной полости изотоническим раствором транстимпанально им вводили около 300 мг водорастворимой формы препарата. Результаты лечения были впечатляющими. И в том, и в другом случае произошло самопроизвольное рубцевание барабанной перепонки, что само по себе свидетельствует о прекращении кариозного процесса в височной кости. Конечно, говорить о 100 % эффективности амоксициллин-клавуланата при хроническом эпимезотимпаните не стоит, поскольку, во-первых, традиционным и единственно тактически верным в этом случае считается хирургический подход; во-вторых, потому, что два клинических наблюдения – лишь маленький шаг в начале большого пути. Тем не менее описанный феномен, надеюсь, поможет нам задуматься всерьез о строго дифференцированном подходе к лечению хронического гнойного среднего отита в каждом конкретном случае.
Подводя итог сказанному, следует отметить высокую, почти полную эффективность использования амоксициллин-клавуланата при гнойно-воспалительных заболеваниях среднего уха, околоносовых пазух и нёбных миндалин. Появление этого антибиотика, возможно, позволит пересмотреть традиционные взгляды на лечебную тактику при так называемой “хирургической патологии уха, глотки и придаточных пазух носа”.

А. И. Крюков, доктор медицинских наук, профессор,
директор Московского НИИ уха, горла и носа МЗ РФ