Современные методы лечения поражений глаз при сахарном диабете

Сахарный диабет является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний, и каждое десятилетие заболеваемость им увеличивается примерно на 100%. Распространенность сахарного диабета, частота и тяжесть возникающих осложнений придали ему характер социальной болезни. Поражение глаз у больных сахарным диабетом является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. По данным ВОЗ, среди страдающих сахарным диабетом ежегодно регистрируется более 15 млн слепых. Одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных глазных проявлений при сахарном диабете является поражение сетчатой оболочки, так называемая диабетическая ретинопатия. Сетчатая оболочка представляет собой несколько слоев нервных клеток, воспринимающих попадающее в глаз изображение окружающего нас мира, которое передается в головной мозг для дальнейшего анализа.
Страх потери зрения всю жизнь преследует каждого диабетика. И нередко это случается – свет меркнет навсегда. Врачи разводят руками: отслоилась сетчатка или погибли нервные клетки из-за длительного отека ее центральной области, сделать ничего нельзя, надо было лечить глаза раньше. Отчасти, это является справедливым, так как практика показывает, что консервативная терапия и многочисленные лекарственные препараты не могут остановить прогрессирование заболевания и должны применяться в качестве вспомогательных мер.
Когда в 60-х годах в клинику были внедрены лазерные методы лечения, казалось, что проблема решена. Лазеркоагуляция сетчатки является целенаправленным и патогенетически обоснованным методом лечения диабетической ретинопатии и обычно проводится за несколько сеансов с перерывами от 3 до 7 дней. Лазерному воздействию подвергаются зоны ишемии, неоваскуляризации и отека сетчатки. В случае необходимости проводятся повторные курсы, поэтому необходимо постоянное динамическое наблюдение за пациентами.
Действительно, на ранних стадиях заболевания вовремя проведенная лазерная коагуляция достаточно эффективна, но зачастую она предотвращает катастрофу лишь на время: ретинопатия продолжает прогрессировать, ведь остается почва для нее – сахарный диабет, и после нескольких курсов лазерной и рассасывающей терапии для диабетика становится очевидной неотвратимость беды.
К сожалению, почти повсеместно в России принято считать лазер последним средством спасения. Но этот путь, который часто приводит в тупик, не единственный. Есть более радикальный метод предотвращения слепоты при патологии глазного дна – хирургический. Операция называется витрэктомией и означает удаление из полости глаза стекловидного тела.
В результате многолетних научных исследований мы нашли причину неотвратимого прогрессирования поражения органа зрения при сахарном диабете. Диабетическая ретинопатия сопровождается патологическими изменениями стекловидного тела, которое является внутренним содержимым глаза и заполняет его большую часть. За счет накопления таких метаболитов, как молочная кислота, мочевина, происходит закисление стекловидного тела. Изменения в стекловидном теле имеют тенденцию к нарастанию, происходит рост новообразованных сосудов внутри глаза и образование рубцов сетчатой оболочки. Периодически возникающие кровоизлияния в стекловидное тело из хрупких новообразованных сосудов способствует прогрессированию заболевания, так как опыт показывает, что несмотря на самую активную терапию, кровь в стекловидном теле никогда полностью не рассасывается. Из-за роста рубцовой ткани сетчатка отслаивается и сморщивается, что неизбежно приводит к необратимой слепоте.
Поэтому ясно, что чем раньше начато лечение заболевания, тем лучше прогноз, и только удаление патологически измененного стекловидного тела на ранних стадиях диабетической ретинопатии в сочетании с лазерными методами лечения способно радикально остановить прогрессирование данного заболевания.
Хирургическое лечение больных сахарным диабетом требует особого подхода и должно быть крайне щадящим, так как заживление тканей идет значительно хуже и медленнее из-за нарушения всех видов обмена. Важно также учитывать особенности заболевания в целом, а не лечить какое-то одно из глазных проявлений сахарного диабета, чтобы по возможности остановить прогрессирование заболевания и предотвратить развитие тяжелых осложнений. Исходя из этого, на базе Межотраслевого научно-технического комплекса “Микрохирургия глаза” (ГУ МНТК “МГ”) был создан научно-исследовательский центр “Диабет глаза”. Его задачей является оказание высокоспециализированной комплексной хирургической помощи больным сахарным диабетом с различной глазной патологией.
Наш опыт однозначно доказывает, что раннее удаление стекловидного тела при начальных изменениях сосудов сетчатой оболочки на многие годы останавливает развитие заболевания. При значительных поражениях сетчатой оболочки и зрительного нерва, произошедших в результате роста новых сосудов и соединительной ткани внутри глаза, эффективность хирургического лечения снижается; но и в этих случаях мы стараемся не отказывать больным в лечении.
Люди, страдающие сахарным диабетом, а также офтальмологи и эндокринологи должны знать, что в центре “Диабет глаза” не только исправляют “повреждения” глаза при диабете хирургическим путем, здесь же разработана и активно используется система профилактического лечения заболеваний глаз при сахарном диабете.
Самое страшное, что диабетическая ретинопатия может не заявлять о себе очень долго: на периферии глазного дна происходят мелкие кровоизлияния, поврежденные сосуды заменяются новыми, очень хрупкими, но зрение не падает, и человек не обращается к врачу. Новые “неправильные” сосуды в любой момент могут порваться, и произойдет обширное кровоизлияние, способное вызвать слепоту. Традиционно в этих случаях врач назначает лазеркоагуляцию, сосудоукрепляющие и рассасывающие препараты. Зрение может восстановиться, но основа для новых кровоизлияний и отеков сетчатки – патологические сосуды – остается. В полости глаза скопившаяся кровь разлагается и усиливает метаболические нарушения: повышается кислотность, появляются новые факторы роста новообразованных сосудов. Разрастаясь, сосуды проникают вглубь стекловидного тела, замутняя его. Сквозь тонкую стенку мелких сосудов постоянно просачивается плазма, вызывая отек. Остановить этот процесс можно только хирургическим путем.
Перед операцией глаз полностью обезболивается и расслабляется с помощью специальных препаратов. На глазном яблоке делается два маленьких 1-мм разреза, через которые миниатюрными хирургическими инструментами удаляются патологические ткани, сосуды прижигаются лазером точно в нужных местах, и полностью убирается стекловидное тело – вместо него вводят заменители. А для борьбы с отеком сетчатки хирургами центра “Диабет глаза” применяется уникальная методика: в полость глаза вводится прозрачная жидкость (соединение фтора и углерода), способная переносить кислород. Она в два раза тяжелее воды и используется для того, чтобы прижать кровоточащие сосуды, остановить отек и расправить рубцы на сетчатке. Через одну-две недели эту жидкость удаляют.
За 20 лет в Центре было проведено более 12 тысяч подобных операций. На ранних стадиях они приносят положительные результаты в 80% случаев. Но на поздних стадиях, когда уже поражен воспринимающий аппарат глаза, когда трудно расправить рубцы на сетчатке, освободить центральную зону, вероятность успеха операции составляет лишь 20%. Поэтому в центре “Диабет глаза” предлагают делать операцию уже тогда, когда зрение еще на высоком уровне, и сетчатая оболочка не сильно повреждена, чтобы не допустить прогресса ретинопатии.
МНТК “Микрохирургия глаза” имеет широкие связи с ведущими офтальмологическими клиниками мира, а, следовательно, имеется возможность обмена информацией о последних достижениях офтальмохирургии. В Центре “Диабет глаза” ведется большая научная работа по разработке новых методов лечения диабетического поражения глаз. Многие проводимые здесь операции являются уникальными, благодаря которым все большее количество людей, ранее обреченных на полную слепоту и считавшихся безнадежными, получают возможность видеть.
Благодаря разработанным в МНТК “МГ” технологиям и совершенству оперативной техники хирургов, уже устаревшим стал взгляд, что сахарный диабет является противопоказанием для имплантации интраокулярных линз (так называемых искусственных хрусталиков) при экстракции осложненной катаракты.
Хрусталик в глазу человека выполняет роль преломляющей линзы, благодаря которой лучи света попадают на сетчатку, которая воспринимает их и передает сигнал в головной мозг. Постепенно хрусталик уплотняется и в более пожилом возрасте начинает мутнеть. Помутнение хрусталика и называется катарактой. Но у людей с сахарным диабетом, особенно плохо компенсированным, этот процесс начинается гораздо раньше за счет нарушения обмена веществ и ухудшения питания хрусталика. Это больше свойственно людям с диабетом 2-го типа, у них катаракта может появиться и в 50, и в 40 лет. Но иногда встречается катаракта и в молодом возрасте, при ювенильном диабете.
Консервативно вылечить катаракту нельзя, лекарства могут лишь на время приостановить ее развитие. Во время операции мутный хрусталик удаляется, а на его место имплантируется искусственный, в капсулу настоящего хрусталика.
Лет 20 назад бытовало такое мнение, что катаракта должна “созреть”, прежде чем можно будет ее удалять. К сожалению, это ошибочное мнение распространено до сих пор даже в Москве. Этот взгляд был основан на том, что старыми методами чисто технически проще было удалить полностью затвердевшую катаракту. В настоящее время ультразвуковой и лазерный методы позволяют удалять хрусталик, когда зрение еще 50–60%, то есть помутнение только началось. Сейчас идет омоложение катаракты, и она стала затрагивать тот возраст, когда человек еще активно работает. А очки при катаракте не помогают. Поэтому ранняя операция очень актуальна. К тому же удаление незрелой катаракты проходит легче. Анестезия требуется минимальная, реакция глаза значительно меньше, и вся операция занимает около 10 минут.
При диабете катаракта возникает раньше и часто сопровождается изменениями в сосудах. К сожалению, бытует мнение, что при диабете нельзя имплантировать искусственный хрусталик. 20–30 лет назад, когда хрусталики были более грубыми, это было оправдано, но сейчас новая техника и новые материалы сняли эту проблему. Имплантация противопоказана только в тех случаях, когда у пациента сильно повреждена система кровоснабжения глаза, и, следовательно, возникает пролиферативная диабетическая ретинопатия с образованием мощных рубцов на сетчатой оболочке. Противопоказанием может быть образование новых сосудов в радужной оболочке. Не имплантируется хрусталик и при некоторых аутоиммунных заболеваниях, когда в глазах постоянно идет вялотекущий воспалительный процесс. Тогда катаракта удаляется, а зрение корректируется с помощью очень сильных очков или контактных линз.
При ювенильном диабете в состоянии декомпенсации возникают локальные помутнения в хрусталике. Они проходят после нормализации сахара. Это единственный случай, когда можно сказать, что катаракта “рассосалась” сама.
В нашем центре разрабатываются новые методы лечения и других проявлений диабетического поражения глаз, например, вторичной неоваскулярной (новые сосуды) глаукомы, которая является одной из самых тяжелых проблем пациентов с диабетом и от которой слепнет огромное количество больных. Когда при диабете развивается ангиопатия, то в некоторых тяжелых случаях в радужной оболочке начинают прорастать новые сосуды, которые закрывают пути оттока жидкости из глаза. Резко повышается внутриглазное давление, из-за которого поражается зрительный нерв, возникают сильные боли в глазу. Существует такое выражение: “Все, что забирает глаукома, она никогда не отдает обратно”. Если внутриглазное давление не нормализуется закапыванием специальных лекарств, нужна срочная операция.
В центре “Диабет глаза” оперируют не только диабетических пациентов, а всю наиболее тяжелую глазную патологию, требующую лечения средствами витреоретинальной хирургии, такую как отслойки сетчатки, травмы глаза, кровоизлияния в полость глаза (гемофтальмы) различной этиологии, воспалительные заболевания, последствия неудачно проведенных операций и др. Таким образом, появилась возможность лечить больных, ранее считавшихся безнадежными и обреченных на полную слепоту.
К сожалению, возможно из-за отсутствия информации, больные часто направляются с запущенными формами диабетической ретинопатии, когда приходится бороться с уже развившимися осложнениями. А ведь чем раньше начато лечение, тем успешнее оно будет.
Данное утверждение основано на двадцатилетнем опыте лечения более 12 тысяч больных с поражением органа зрения при сахарном диабете в Центре “Диабет глаза” ГУ МНТК “МГ”.

Д. Шкворченко,
З. Субанбаева,
ГУ МНТК “Микрохирургия глаза”