Острое воспаление наружного и среднего уха

Проблема лечения острых воспалительных заболеваний среднего уха остается актуальной по сегодняшний день. Это объясняется прежде всего высокой распространенностью данных заболеваний. Так, частота случаев острого среднего отита среди населения составляет около 2,5%. Кроме того, при названных заболеваниях довольно высока вероятность развития тяжелых осложнений, таких, как менингит, абсцесс мозга, тромбоз сигмовидного синуса, лабиринтит, парез лицевого нерва, мастоидит, сепсис. Тот же острый средний отит занимает второе место по развитию различных осложнений при болезнях уха. Вследствие неверного или неполного лечения острого среднего отита во многих случаях развивается хронический средний отит. Не следует забывать и о том, что результатом адекватной терапии острого отита должно явиться не только исчезновение клинических симптомов, но и полное функциональное восстановление органа, подтвержденное с помощью тимпанометрии и аудиометрии. Необходимо отчетливо представлять эти патогенетические механизмы развития острого среднего отита у конкретного больного, чтобы за счет устранения этиологических факторов по возможности предупредить рецидивы заболевания (аденоидная вегетация, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин, гипертрофия трубной миндалины и т. д.).
В настоящее время не существует единого взгляда на проблему лечения острого среднего отита и других воспалительных заболеваний уха. Отчасти это связано с большим многообразием появившихся в последнее время новых препаратов и методов лечения. Так, если еще 50 лет назад у медиков на вооружении были лишь сульфаниламиды и пенициллины, то теперь только в России зарегистрировано около 200 антибактериальных препаратов. Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы попытаемся представить некоторые общие подходы к лечению данной патологии.
Среди всех заболеваний уха средние отиты составляют около половины случаев, а у детей их количество приближается к 70%. Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным выделить 5 стадий острого воспаления среднего уха:
1. Острый евстахиит – эта стадия характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что по сути и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в барабанной и других полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдаются втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Под действием отрицательного давления возникает полнокровие сосудов барабанной полости. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом – развивается асептическое воспаление, и процесс переходит во вторую стадию.
2. Острое катаральное воспаление. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются вовсе.
3. Острое гнойное воспаление. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубку. В экссудате барабанной и других полостей среднего уха происходит накопление форменных элементов, прежде всего нейтрофилов, то есть происходит нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается, нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр, отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости (в случае интоксикации лабиринта присоединяется нейросенсорный компонент). Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Далее наступает следующая стадия воспаления.
4. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко; общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс вскоре переходит в последнюю фазу.
5. Репаративная стадия. На этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрыватся рубцом.
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению на каждой из этих стадий. Для стадии острого евстахиита основными были и остаются методы местного воздействия, направленные на восстановление функции слуховой трубы: ежедневная катетеризация с введением через катетер водорастворимого (не суспензии) кортикостероида, возможно добавление к нему 0,1% или 0,05% раствора нафтизина. Имеет смысл сочетать катетеризации слуховой трубы с пневмомассажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Рекомендовано использование сосудосуживающих и (или) вяжущих капель в нос (при обильной назальной секреции и для уменьшения отечности глоточного устья). Нами разработан и около двух лет успешно применяется метод паратубарных инъекций раствора дипроспана под эндоскопическим контролем. Он позволяет быстро купировать воспалительные явления в области глоточного устья слуховой трубы, восстановить ее проходимость, добившись тем самым абортивного течения процесса. Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит и др., ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы.
На стадии острого катарального воспаления мы проводим те же терапевтические мероприятия за исключением пневмомассажа (из-за болезненности процедуры).
На стадии острого доперфоративного воспаления также используются все вышеперечисленные методы лечения: катетеризации слуховой трубы, паратубарные блокады, сосудосуживающие и вяжущие капли в нос, микрокомпресс с осмотолом по Цитовичу. Если положительного эффекта не наступает в течение 30 мин. – 1 часа, имеет смысл прибегнуть к парацентезу или тимпанопункции.
Из медикаментозных средств на этой стадии используются различные НПВС и аналгетики, например парацетамол и его комбинации. Возможно назначение системной антибактериальной терапии (этот вопрос мы осветим ниже).
На стадии постперфоративного воспаления уже не требуется столь активного симптоматического лечения. Проводимая терапия во многом аналогична терапии, применяемой на предыдущих стадиях. Кроме того, появляется дополнительный путь введения лекарственных средств – транстимпанальный. Его используют для введения в барабанную полость антибактериальных веществ и кортикостероидов. Нами чаще всего применяется раствор амоксициллина клавуланата и гидрокортизон (или дексометазон) в отношении 3/1 с добавлением 1–2 капель 0,1% раствора адреналина. Смесь вводят через слуховой проход в количестве 10 капель, после чего проводится нагнетание путем надавливания на козелок или с помощью груши с оливой до появления вкуса раствора во рту, что обычно хорошо ощущается пациентом. Следует предостеречь от использования на этой стадии средств, содержащих аминогликозиды (неомицин, гентамицин софрадекс, отипакс и др.) ввиду их выраженного ототоксического действия.
На последней стадии острого среднего отита (стадии репарации) врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха. Кроме того, на этой стадии велика опасность хронизации процесса. В этой связи необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом заживлении можно использовать настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Хороший эффект оказывает лазеротерапия в виде курса облучения лазером с длиной волны 0,875 мкм, с экспозицией 5 минут, длительностью 5–7 процедур. Здесь особо хочется отметить значение восстановления функции слуховой трубы, что ускоряет заживление, предупреждает появление спаек в барабанной полости.
Нужно отдельно оговорить вопрос применения антибиотиков при остром среднем отите. На сегодняшний день назначение антибактериальных препаратов обязательно в случаях осложненного течения отита (выраженная общая интоксикация, признаки интоксикации ушного лабиринта или начинающийся мастоидит). Большинство отиатров рекомендуют применять антибиотики у детей ввиду опасности возникновения тяжелых осложнений. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) также рекомендован курс системной антибактериальной терапии.
Данные литературы убедительно доказывают, что наиболее адекватным для эмпирической терапии острого среднего отита является назначение антибиотиков пенициллинового ряда. Во всем мире ведущим препаратом в амбулаторной практике является амоксициллин, а при устойчивости к нему возбудителей – комбинация амоксициллина с солями клавулановой кислоты, макролидные антибиотики. К котримоксазолу из-за его токсичности и вызываемых им тяжелых аллергических реакций в мире чрезвычайно сдержанное отношение. К тому же есть убедительные данные о высокой бактериальной устойчивости к нему в России. Ампициллин мало пригоден для применения в амбулаторных условиях, потому что у него низкая биодоступность (30–40% по сравнению с 90% биодоступностью амоксициллина). В поликлинике не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально. Это относится и к горячо любимому врачами гентамицину, особенно если учесть его ототоксичность и нефротоксичность, когда безопасность применения гарантируется лишь лекарственным мониторингом.
В этой связи наиболее удобным для проведения эмпирической терапии острого среднего отита нам представляется использование амоксициллина клавуланата. Данные препараты практически полностью охватывают весь спектр микроорганизмов, вызывающих как острый отит (рис. 1), так и большинство заболеваний верхних дыхательных путей. Достаточно неплохие результаты получены при использовании макролидов. Понятно, что оптимальным при назначении антибактериальной терапии остается исследование отделяемого с определением флоры и чувствительности ее к антибиотикам.
Рассмотрим теперь воспалительные заболевания наружного уха. Данная патология значительно распространена среди населения, встречается у лиц различного возраста. В ее возникновении значительную роль играет общее состояние организма. Так, чаще она встречается у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. В области ушной раковины также могут развиваться рожа и перихондрит. Дифференцировать их между собой обычно несложно. В случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы (в виде “языков пламени”), могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные заболевания локализуются в области хряща ушной раковины, не захватывая мочку уха.
Для лечения рожи используются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5% настойкой йода. При перихондрите помимо антибиотикотерапии используется хирургическое лечение: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща. В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии.
Лечение фурункула наружного слухового прохода (ограниченного наружного отита) комплексное. Используются антибиотики, к которым чувствителен золотистый стафилококк, и симптоматические средства. Часто приходится производить вскрытие фурункула, когда тщательно удаляются гной и некротизированные ткани.
Наружный диффузный отит – заболевание полиэтиологическое. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический процессы. Клинические проявления для них общие – зуд кожи, гнилостные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т. д. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что становится невидимой барабанная перепонка. Десквамированный эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом.
При микозных наружных отитах применяется нитрофунгин. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофития, грибковая экзема, эпидермофития, кандидоз. При последнем можно сочетать обработку нитрофунгином с применением клотримазола на мазевой основе. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.
Для эмпирического местного лечения бактериальных наружных отитов наиболее эффективен мупирацин в виде мази (табл. 1). Кроме того, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая и гипосенсибилизирующая терапия. Успешно используются различные физиотерапевтические методы: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелий-неоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса).

А. Б. Туровский
МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ (директор – проф. А. И. Крюков)

ГЦНМБ сегодня

Вот уже 13 лет (с 1988 г.), как в Государственной Центральной Научной Медицинской Библиотеке (ГЦНМБ) была внедрена новая, по тем временам, компьютерная технология. Именно она, впервые в России, позволила создать библиографическую базу данных “Российская медицина” по отечественной медицинской литературе и осуществлять на ее основе широкое информационное обслуживание.
“Российская медицина” - база данных по медицине и здравоохранению. Она охватывает весь фонд русскоязычной литературы ГЦНМБ, начиная с 1988 года комплектования.
База данных содержит библиографические описания всех статей из отечественных журналов и сборников, диссертаций и их авторефератов, депонированных рукописей, неопубликованных переводов, отечественных и иностранных книг, сборников трудов институтов, материалы конференций, симпозиумов и т. д. Объем базы данных составляет 500 тыс. записей. Обновление происходит ежемесячно.
С 1990 года русско-язычная медицинская литература индексируется с помощью тезауруса MESH (MEdical Subject Headings) Национальной медицинской библиотеки США, в который встроены дополнительные дескрипторы, необходимые для отражения специфики российской медицинской терминологии. Переход от списка предметных рубрик, по которому ранее индексировалась база данных, к новой лингвистике явился необходимым для создания международной стандартизации поискового аппарата. Основная трудность, с которой встретилась библиотека, как генератор базы данных, состояла в создании собственной системы ведения двуязычного тезауруса, которая необходима не только для оперативного внесения новых дескрипторов в сложную полииерархическую структуру MESH, но и для непрерывного уточнения русских эквивалентов американской терминологии.
В данный момент, русско-язычная версия MESH признана во всем мире и имеет юридический статус, а на базе ГЦНМБ создан международный MEDLARS-центр (подписано лицензионное Соглашение с Национальной Медицинской Библиотекой США (NLM)).Благодаря двуязычной терминологии и переводу заглавий на английский язык, база данных пользуется спросом за рубежом. Так Немецкий институт медицинской информации и документации в Кельне регулярно запрашивает новые поступления.
Следующими в качестве контролируемых информационно-поисковых языков являются: классификатор ГАСНТИ и система УДК. В описании документов использованы также ключевые слова. Тематически база данных охватывает все области медицины и связанные с ней области по биологии, биофизике, биохимии, психологии, ветеринарии и т. д. Основные элементы библиографического описания и дескрипторы (предметные рубрики) представлены на русском и английском языках. Выходной формат записи может быть разным: текстовым (от библиографического описания по ГОСТу до краткого) и машиночитаемым.
ГЦНМБ имеет достаточно большой опыт обслуживания и обучения пользователей всех категорий. Информационное обслуживание обеспечивается на основе электронного каталога (ЭК) в локальной сети в читальных залах библиотеки. С 1993 года ежегодно выпускается и пользуется широким спросом (вышел уже 7-й тираж) “Российская медицина” на CD-ROM. С 1995 г. ГЦНМБ является узлом первого уровня южной оптоволоконной сети и имеет свой сайт (WWW. SCSML. RSSI. RU), на котором представлена информация, чаще всего запрашиваемая читателями библиотеки (режим работы, контактная информация, общие сведения о библиотеке, предоставляемые услуги, новости и т. д.).
В декабре 1996 г. открыт класс ИНТЕРНЕТ, где желающие самостоятельно работают в мировых компьютерных сетях и имеют доступ к международным информационным ресурсам.
Интернет для читателя многолик, но основное его приложение заключается в том, что он является источником профессиональной информации, дает возможность получения образовательных услуг, источник новостей и средство общения. Именно поэтому самое основное и важное наше достижение - представление нашего каталога во Всемирной Сети. Это стало возможно благодаря освоению самых новейших на данный момент программных средств и новых компьютерных технологий.
Вот уже год, как на сайте (ГЦНМБ) появилась новая рубрика: “Электронные каталоги ГЦНМБ”. Сбылась мечта всех, кто имеет какое-либо отношение к медицине и смежным с ней областям. Появилась возможность с Вашего рабочего персонального компьютера, подключенного к сети Интернет в любой точке земного шара, просматривать наши каталоги и получать нужные Вам первоисточники. С вариантами просмотра нашего каталога можно ознакомиться на следующей странице сайта, где представлено очень подробно, со множеством вхождений, все, что может заинтересовать подписчика. Наши информационные ресурсы, представленные в интернете – платные, но плата чисто символическая. Так, просмотр одного описания в кратком формате стоит всего одну копейку. Часть базы данных “Российская медицина”, а именно КНИГИ, открыта для бесплатного пользования.
Для удобства пользователей, для облегчения их работы с базой данных, разработчиками на сайте представлены “Подробности о возможностях поиска”, куда входят правила построения запросов и приведены примеры поисковых выражений.
Уже много лет ГЦНМБ является учебно-методическим центром. Для сети медицинских библиотек регулярно, а для всех желающих по мере необходимости проводится обучение по индексированию с использованием MESH, по автоматизации библиотечных процессов, по организации автоматизированного информационного обслуживания. ГЦНМБ стала учебной базой для Московского университета культуры и для студентов медицинских ВУЗов.
Проводятся выездные обучающие семинары.
Для всех желающих библиотека проводит обучение по осуществлению поиска научной медицинской литературы в базе данных “Российская медицина”, представленной как на CD-ROM, так и в Интернете.
Таким образом, осуществляются все виды информационного обслуживания: от традиционного до ИНТЕРНЕТа.

Логинов Б. Р., Котельникова О. П.