Синдром крестцово-подвздошного сустава

Проф. А. Д. Ченский, Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Проблема боли занимает одно из центральных мест в современной медицине и является предметом широкомасштабного мультидисциплинарного исследования. Сегодня она переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые, порой, даже не успевают получить должной смысловой ассимиляции как в теоретическом, так и в практическом плане.

Среди множества известных синдромов и симптомов различных патологических состояний патофизиологический субстрат боли является наиболее частым, инвалидизирующим проявлением. Примерно каждый пятый трудоспособный член общества ежегодно страдает от боли. Хронические болевые синдромы, чаще, чем сами основы заболеваний, вызывающие их, являются наиболее распространенной причиной потери трудоспособности. Наиболее распространенными и тяжелыми по течению стали болевые нейродистрофические синдромы пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В структуре заболеваемости с нетрудоспособными днями пояснично-крестцовые болевые синдромы составляют около 32%. Большая распространенность пояснично-крестцовых болевых синдромов приводит к огромным экономическим потерям. По статистике Всемирной организации здравоохранения, болевыми вертеброгенными синдромами страдают 40–80% взрослого населения в период наиболее активной трудовой деятельности в возрасте 25–55 лет. Боли в спине часто беспокоят и рабочих, и служащих вне зависимости от их рода деятельности и квалификации, и поэтому те из них, кто занят работой с небольшими физическими нагрузками, почти так же уязвимы, как и те, кто занят тяжелым трудом. Несмотря на проведение за последние десятилетия ряда исследований, посвященных проблеме пояснично-крестцовых болей, она и посей день сохраняет свою актуальность. Это подтверждается как статистическими данными о распространенности пояснично-крестцового болевого синдрома, так и существованием противоположных взглядов на такие ключевые вопросы, как этиология и патогенез болевых вертеброгенных синдромов пояснично-крестцового отдела позвоночника. При этом доминирующая группа специалистов придает основное значение дегенеративным процессам, происходящим в нижнепоясничных сегментах позвоночника, как причине болевых синдромов в области тазового пояса и нижних конечностях.

Процессам, происходящим, в крестцово-подвздошном сочленении предавали значение еще древние. Гиппократ первый обратил внимание на наличие подвижности в крестцово-подвздошном сочленении при родах у женщин. В последующем Амбруаз Паре подтвердил наличие подвижности в этих суставах не только у женщин, но и у мужчин. Современные представления о патологии крестцово-подвздошных суставов начали складываться в конце XIX и начале XX века. В 1911 году Meisenbach обращает внимание врачей на то, что одной из причин болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника могут быть процессы, происходящие в крестцово-подвздошном сочленении под влиянием механических факторов, возрастных изменений и дисгормональных сдвигов. В 20-е годы XX столетия на крестцово-подвздошный сустав часто смотрели как на причину ишиаса, но с развитием гернеологической теории диагноз заболевания крестцово-подвздошного сустава фактически был предан забвению официальной медициной.

С этих позиций более отчетливо можно представить проблему синдрома крестцово-подвздошного сустава в патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника. На 9-м конгрессе Международной федерации мануальной медицины, прошедшем в сентябре 1989 года в Лондоне, было отмечено, что вопросы дисфункции сочленений таза чрезвычайно актуальны для практической медицины. Они связаны с такими нарушениями, как асимметрии таза, блокады крестцово-подвздошного сочленения, симфизальные смещения, и потому некоторые рассматривают эти вопросы как самостоятельную проблему. К этим изменениям присоединяют также нарушения, связанные с копчиком. Дисфункцию таза предлагают рассматривать в единой системе нарушений опорно-двигательного аппарата, ее связывают с проблемами любого уровня его поражения и с вторичными краниальными и висциральными проявлениями.

Оглядываясь назад на почти столетнюю историю обсуждения взаимоотношения “функционального” и “органического”, следует подчеркнуть, что проблема эта неизменно рождала споры, борьбу различных взглядов, как с теоретических, так и с клинических позиций. Споры эти не утихают и сейчас, но основы структурно-функционального направления, заложенные в XIX веке американским врачом, военным хирургом Андреем Стилом, только в последние два десятилетия начинают находить должное понимание в среде научной медицины. Теоретические и практические разработки в этом направлении вошли в современную механо-функциональную теорию патогенеза дегенеративно-дистрофических процессов в опорно-двигательном аппарате. Согласно результатам этих исследований, прогрессирующие дегенеративно-дистрофические изменения в суставах опорно-двигательного аппарата возникают только при анатомо-функциональном несоответствии костно-суставного и мышечно-связочного аппаратов, которое обусловлено как неполноценностью первого, так и снижением работоспособности второго. С этих позиций основным проявлением патологии опорно-двигательного аппарата является функциональный блок – это обратимое ограничение подвижности сустава, связанное с рефлекторной перестройкой деятельности околосуставного связочного и мышечного аппарата, обусловленного как внутри-, так и внесуставными процессами. Причины возникновения функционально-суставных блокад разнообразны, но связаны, прежде всего, с перегрузкой или неадекватной нагрузкой сустава, микротравмами, состоянием после вынужденной гиподинамии, рефлекторными влияниями при патологии позвоночника, внутренних органов и других систем, а также в результате развития дегенеративно-дистрофических изменений в самом суставе.

Исходя из клинических наблюдений, можно отметить полиэтиологичность возникновения синдрома крестцово-подвздошного, что позволяет выделить следующие группы больных по этиологическому фактору возникновения синдрома:

I. Изолированная травматическая форма синдрома крестцово-подвздошного сустава. Эту группу больных, на наш взгляд, можно подразделить на две подгруппы по причинам возникновения рассматриваемого синдрома:

а) К первой подгруппе можно отнести больных, у которых возникновение синдрома обусловлено различными видами бытового, спортивного, дорожно-транспортного и производственного травматизма (падение с небольшой высоты или высоты собственного роста, резкое некординированное движение, подъем или переноска больших грузов, удары в область пояснично-крестцовой области).

б) Ко второй подгруппе можно отнести больных, у которых болевой синдром появился после перенесенной беременности и родов. Пациенты этих подгрупп направляются обычно в клинику с самыми разнообразными диагнозами, но ни в одном случае не было заподозрено возможной патологии со стороны крестцово-подвздошного сустава. Это еще раз подчеркивает актуальность рассматриваемой проблемы и ее важность для практического здравоохранения.

II. Ассоциативная травматическая форма синдрома крестцово-подвздошного сустава:

а) В сочетании с “неосложненными” компрессионными переломами тел грудопоясничных позвонков.

б) В сочетании с переломами-вывихами копчика.

III. Синдром крестцово-подвздошного сустава при ортопедической патологии с доминированием клиники синдрома и в сочетании с другими синдромами “механической” боли на уровне грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Выделение данной группы больных, на наш взгляд, кажется целесообразным, т. к. таким образом, в диагнозе подчеркивается ведущая причина клинической симптоматики, что в свою очередь позволяет более правильно определить тактику лечения с учетом патогенеза развития болевого феномена. В данном случае речь идет о вторичных формах синдрома крестцово-подвздошного сустава, где триггерным (пусковым) фактором отмечались различные ортопедические заболевания, которым зачастую при обследовании больных не уделялось должного внимания.

Изолированная клиническая форма синдрома крестцово-подвздошного сустава при ортопедической патологии наблюдается в 20,7%. Синдром крестцово-подздошного сустава в сочетании с другими синдромами “механической” боли при ортопедической патологии (синдром межпозвонковых суставов /СМС/) встречается в 79,3%.

Указанные выше болевые феномены или правильнее говорить о структурно-функциональных нарушениях наблюдались при следующей ортопедической патологии:

– аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника,

– незаращение дужек поясничных или крестцовых позвонков (spina bifida) на уровне L5 и S1, вариации развития поперечных отростков в виде их асимметричного увеличения или бабочкообразной формы, деформации, но без сочленения их с крестцом или крылом подвздошной кости, тропизм или асимметричное увеличение суставных отростков, сакрализация, люмбализация, аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника в виде спондилолизного спондилолистеза от I – III. Эта подгруппа больных поступила в послеоперационном периоде после операции переднего поясничного межтелового спондилодеза, сколиотические и кифотические деформации грудного и поясничного отдела позвоночника (последствия перенесенной в детстве болезни Шойермана-Мау, юношеский кифоз, сколиотическая болезнь, кокцигодиния). В данной группе больных и на рентгенограммах данных о травме копчика не отмечалось, хотя клинически присутствовали признаки и симптомы кокцигодинии, остеохондроз.

В группе больных со смешанной формой синдрома крестцово-подвздошного сустава можно выделить следующие сопутствующие болевые синдромы:

Синдром межпозвонкового сустава (синдром “дугоотростчатых суставов”, “Facettensyndrom”, “псевдорадикулярный синдром”) – 79,3%.

Таким образом, можно выделить три основных формы синдрома:

1. Изолированная; 2. Синдром межпозвонковых суставов + СКПС; 3. Кокцигодиния + СКПС.

Первые попытки описания клиники патологии крестцово-подвздошных суставов с целью проведения дифференциальной диагностики относятся к последней четверти XIX и первой половине прошлого столетия. Основная часть работ, посвященных клинике, диагностике и разработке методов лечения синдрома крестцово-подвздошного сустава, приходится на последние тридцать-сорок лет.

В повседневной практике отклонения в крестцово-подвздошных суставах с трудом диагностируются, т. к. они сами при оптимальных условиях очень ограниченно подвижны. В диагностике синдрома крестцово-подвздошного сустава большое внимание следует уделять оценке жалоб и анамнеза. Следующими элементами в диагностике синдрома являются мануальное тестирование и рентгенография таза.

Из субъективных признаков можно выделить следующие, позволяющие заподозрить синдром крестцово-подвздошного сустава:

– пароксизмальный характер жалоб;

– боли при движениях или статических положениях, нагрузках на стороне поражения крестцово-подвздошного сустава;

– боли при движениях в сакроилиальной, паховой, ягодичной областях, в области седалищного бугра и большого вертела;

– иррадиация боли во внутренние отделы бедра, пах, при ишиалгических формах в подколенную, икроножную и пяточную области, больше соответствует зоне иннервации S1 корешка;

– судорожные подёргивания в икроножных мышцах на стороне поражения сустава, усиливающиеся в ночное время, особенно выраженные в остром периоде заболевания;

– симптом “бокового хода”: больные отмечают, что при ходьбе боком мелким шагом, боли беспокоят значительно меньше, особенно симптом выражен в остром периоде заболевания;

– симптом “лестницы”: подниматься по лестнице вверх легче, чем спускаться;

– симптом “жесткого ложа”: больные не переносят жесткой постели (на щите в положении на спине).

Общими объективными признаками для всех исследуемых являются нарушения функции крестцово-подвздошного сустава, которые выявляются специализированными приемами:

l Симптом “опережения или забегания”: больной стоит спиной к врачу. Первыми пальцами кистей врач фиксирует задневерхние ости подвздошных костей. Больной в это время проводит наклон кпереди, во время которого ость, расположенная ниже, опережает в движении противоположную. Данный феномен может быть выявлен в случае, если задневерхние ости находятся на одном уровне, но изменена позиция передних, что указывает на наличие крестцово-подвзошного сдвига;

l Симптом поступательного движения: больной стоит спиной к врачу. Задневерхние подвздошные ости пальпируются снизу первыми пальцами обеих кистей; таким образом прослеживается положение и движение данных остей при очередном сгибании нижних конечностей (в тазобедренном и коленном суставах) с максимальным приведением бедра к передней брюшной стенке. В норме отмечается поступательное движение в краниальном направлении ости на стороне движения нижней конечности. При патологии движение отсутствует или отмечается движение ости в каудальном направлении по отношению к противоположной стороне.

У 96,3% наблюдается разновысокость крыльев подвздошных костей. У больных со сколиотической болезнью выше располагается крыло подвздошной кости на стороне выпуклости сколиотической дуги.

Приведенные выше тесты функционального исследования крестцово-подвзошных суставов выявляются у всех больных при рассматриваемой патологии.

Одним из основных параклинических методов диагностики синдрома крестцово-подвздошного сустава или, как называют его специалисты по лучевой диагностике, синдрома “скрученного таза”, является рентгенологический метод. В практике применяется два основных рентгенологических способа исследования крестцово-подвздошного сустава – это обзорная и функциональная рентгенография.

Более подробно остановимся на методе обзорной рентгенографии. Перед тем как оценить рентгенограмму таза, необходимо уточнить, в правильной ли проекции она отснята. Искажения рентгенограммы в прямой проекции можно узнать по тому, проецируется ли в отдельности симфиз, копчик, анальная складка, шире и короче крылья подвздошной кости на стороне, в которую повернут таз, и удлинена ли седалищная ость. Эти структуры должны быть обязательно видны на рентгенограмме. В боковой проекции должен быть виден тазобедренный сустав и очень желательно совпадение обоих тазобедренных суставов и гребня подвздошной кости. Рентгенограммы в положении стоя обязательны для функциональной оценки.

Наиболее близкая к пониманию обзорной рентгенографии таза для диагностики “скрученного таза” и синдрома крестцово-подвздошного сочленения является сложная схема Cramer (1965). Автор видит первичный процесс в асимметричной нутации и ротации крестца относительно обеих тазовых костей. Если при тестировании крыло таза явно ротируется кзади, то крестец наклоняется в направлении вперед вниз (вентрокаудально); с другой стороны он соответственно смещается (дорзокраниально) кверху кзади относительно тазовой кости. Таким образом, происходит своего рода разведение с относительной в ротацией сторон таза: на стороне наклона крестца в вентрокаудальном направлении тазовая кость поворачивается наружу относительно фронтальной оси, на противоположной стороне она ротируется относительно фронтальной оси, проходящей через вертлужную впадину. При этом в симфизе происходит только относительное разведение, возникает асимметрия положения лонных костей, которая на рентгенограмме выглядит как различная длина обеих ветвей симфиза.

Наблюдаемая на схеме наружная ротация тазовой кости на стороне ниже расположенной задней верхней подвздошной ости, вызывает наружную ротацию соответствующей ноги в большинстве случаев (76%).

Только учитывая эти сложные взаимосвязи, можно оценивать рентгенограммы, причем представленная схема только приблизительно иллюстрирует происходящие процессы. При “скрученном” тазе необходимо сравнивать положение передних и задних подвздошных остей; однако на рентгенограмме в прямой проекции передняя ость вообще не видна, а задняя часто изображается неясно или искаженно. Некоторые постоянные и обычно симметричные структуры при “скрученном” тазе искажаются. Это наиболее высокие точки гребня подвздошной кости, две корреспондирующие точки в вертлужной впадине и задние подвздошные ости. В нормальных условиях линии, соединяющие эти точки, идут параллельно и при одинаковой длине ног, кроме того, горизонтально. При ортоградной проекции и отсутствии анатомической асимметрии значительное отклонение от параллельного хода линий, соединяющих корреспондирующие точки обеих половин таза, говорит о “скрученном тазе”.

Нарушение подвижности сочленения определяется на рентгенограммах с функциональной пробой по Chamberlain (1932), Anderson at Peterson (1944), оценивается степень сдвига симфиза при скользящем смещении в крестцово-подвздошном сочленении. Рентгенография выполняется в вертикальном положении больного с предварительной нагрузкой на левую и правую половину таза путем попеременного стояния на левой и правой ногах в течение нескольких минут. Подобное исследование можно проводить у больных с невыраженным болевым синдромом.

С целью дифференциальной диагностики с сосудистой патологией нижних конечностей, корешковыми синдромами и т. д. можно использовать другие параклинические методы исследования, такие как реовазография, электоромионейрография и исследование биомеханики походки (гониметрия).

В основу теоретического обоснования метода лечения синдрома крестцово-подвздошного сустава нами положено представление о возникновении структурно-функциональных нарушений в области позвоночника и тазовых сочленений, где одну из главных ролей играет синдром крестцово-подвздошного сустава в виде илиосакрального сдвига с развитием функциональной блокады крестцово-подвздошного сустава, как в виде самостоятельной нозоологической формы, так и в сочетании с функциональными блокадами межпозвонковых суставов позвоночника. Клиническая картина представлена мышечно-тоническими реакциями в области туловища и тазового пояса, а при определенных патологоанатомических ситуациях может развиваться корешковый синдром.

Наиболее перспективным методом лечения рассматриваемой патологии является метод мануальной терапии, что используется при лечении синдрома крестцово-подвздошного сустава и сопутствующей ему патологии. Применение метода мануальной коррекции позволяло нам восстановить функцию всей кинематической цепи: позвоночник, таз, тазовый пояс. При этом для каждой патологии необходимо подбирать собственный рецепт воздействия на патологический процесс. Например, лигаментопатия связок таза и тазового дна при кокцигодинии с синдромом крестцово-подвздошного сустава; неосложненный перелом грудопоясничного отдела позвоночника с синдромом крестцово-подвздошного сустава; сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника в стадии декомпенсации с синдромом крестцово-подвздошного сустава, переломы переднего полукольца таза с синдромом крестцово-подвздошного сустава и т. д. Кроме того, большое значение при выборе технических приемов проведения манипуляций на позвоночнике имели и степень выраженности болевого синдрома и метод обезболивания, в частности, проведение манипуляций под наркозом.

Таким образом, наличие деформации таза в виде или сакрального сдвига (синдрома крестцово-подвзошного сустава) в ряде случаев определяет и поддерживает течение патологических процессов в позвоночнике и тазовом поясе, что, в свою очередь, требует коррекции илиосакрального сдвига и устранения функциональных блокад крестцово-подвздошных суставов.

Практические рекомендации.

1. Тщательное обследование больных с нетипичными болевыми ощущениями в области тазового пояса при не осложненных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника позволит выявить патологию крестцово-подвздошного сустава.

2. При мягкотканных травмах туловища и тазового пояса в обследование пострадавшего должно входить исследование на возможность выявления синдрома крестцово-подвздошного сустава и синдрома межпозвонковых суставов.

3. В послеродовом периоде необходимо обязательное обследование роженицы на возможность травмы таза в виде илиосакрального сдвига с функциональной блокадой крестцово-подвздошного сустава.

4. При травмах копчика в обследование должно входить исследование патологии крестцово-подвздошных суставов, патология которых является обязательным компонентом травмы копчика, что требует последовательного устранения илиосакрального сдвига с функциональной блокадой крестцово-подвздошного сустава. Вторым этапом проводятся манипуляции на копчике.

5. Обследование больных с нетипичными болевыми явлениями в области таза и тазового пояса при ортопедической патологии позвоночника и таза позволяют выявить патологию крестцово-подвздошного сустава и осложнения, сопутствующие ему.

6. Отмечаются тесные структурно-функциональные взаимосвязи между патологиями крестцово-подвздошного сустава и позвоночного сегмента поясничного отдела позвоночника, что необходимо учитывать при определении тактики обследования и лечения.

7. Синдром кокцигодинии при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника является осложнением синдрома крестцово-подвздошного сустава и представлен лигаментозом связок тазового дна, что следует учитывать при определении тактики лечения.

8. Устранение илиосакрального сдвига с функциональной блокадой является обязательным в профилактике длительно сохраняющихся болевых синдромов.

16.12.2012