Повреждение шейных позвонков - клиника, диагностика, лечение

А. И. Проценко, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова

Вывихи, подвывихи и переломо-вывихи шейных позвонков относятся к наиболее сложным видам повреждений позвоночника. В последнее время отмечено возрастание травм данного вида в целом и увеличение их доли в совокупности повреждений позвоночника. Практически отсутствует “сезонность” при вывихах и подвывихах позвонков.

Если 20 лет назад в получении повреждений шеи ведущей являлась травма ныряльщика, для которой возможны характерные механизмы травмы – гиперфлексия, гиперэкстензия или “хлыстовой” механизм, то в настоящее время пациенты с травмами шеи поступают в любое время года, так как налицо тенденция роста автодорожного травматизма, при котором высока вероятность получения характерного для вывихов и подвывихов шейных позвонков механизма травмы. Указанные повреждения, даже так называемые “неосложненные” вывихи, подвывихи и переломо-вывихи опасны вторичной травмой спинного мозга ввиду выраженной посттравматической нестабильности позвоночника. Вместе с тем данные повреждения имеют скудную специфическую клиническую картину, в значительной степени способствующую несвоеврменной диагностике и запоздалому лечению.

Следует подчеркнуть, что травмы шейных позвонков – прерогатива лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста, а потому своевременная диагностика, выбор оптимального метода лечения имеют большое клиническое и социальное лечение.

Собственный 30-летний опыт лечения травм шейного отдела позвоночника свидетельствует о поздней диагностике вывихов, подвывихов и переломо-вывихов более чем в трети наблюдений. Причиной тому являются не только сложности диагностики, но и субъективные факторы. Пациенты, пережив автокатастрофу, в первую очередь обращают внимание на раны, повреждения конечностей и в меньшей степени считаются с умеренной болью в шее. В этом плане следует признать правильной и целесообразной применяющуюся в ряде зарубежных стран эвакуацию пострадавших после автокатастрофы с обязательной иммобилизацией шеи головодержателем. Иммобилизация шеи предупреждает вторичную травму спинного мозга, а в стационаре специалист подтвердит или исключит повреждения шейных позвонков.

Типичный для травм опорно-двигательной системы симптомокомплекс (боль, гематома, отек, деформация, нарушение функции и т. п.) присутствует при вывихах шейных позвонков. Однако из-за анатомических особенностей шейных позвонков указанные симптомы могут иметь слабую клиническую окраску, что требует особого внимания врача для их выявления.

К наиболее типичным симптомам повреждений шейных позвонков относят боль и ограничение движений в шее. При этом боль может не иметь строгой локализации, а ограничение амплитуды движений в шейном отделе позвоночника может быть незначительным. Визуально может определяться анталгическая поза больного. При одностороннем вывихе или подвывихе характерно присутствие кривошеи. При двустороннем вывихе или переломо-вывихе больные фиксируют шею с умеренным сгибанием, нередко поддерживая голову руками.

Различимая визуально деформация позвоночника в виде выстояния остистых отростков встречается редко, в основном при повреждениях нижних шейных позвонков. Это обусловлено тем, что в отличие от других отделов позвоночника большинство остистых отростков прикрыто значительными по объему мягкими тканями. На этом основании деформацию следует выявлять не визуально, а осторожной пальпацией. Не выявляется визуально гематома на уровне повреждения, так как она располагается в глубине тканей и сравнительно мала по объему. Отек мягких тканей не выражен и возможен исключительно при опрокидывающихся вывихах или верховых подвывихах, для которых высока вероятность разрыва межоститстой и надостистой связок. В последнем случае возможно присутствие местного отека тканей.

Наиболее информативным клиническим методом обследования является пальпация. Локальную болезненность можно выявить при пальпации остистых отростков, межостистых промежутков, а также в проекции суставных отростков. Характерный для прочих локализаций вывихов позвонков симптом западения мягких тканей в межостистом промежутке, указывающей на их разрыв, встречается крайне редко. Из-за резкой болезненности глубокая пальпация на шее затруднена и данный клинический симптом не удается выявить.

Высокой информативностью обладает симптом осевой нагрузки на шейный отдел позвоночника. Как правило, данный прием сопровождается усилением локальной боли, нередко усилением корешковой боли и появлением чувства удара электрическим током в руке и шее. Однако данный симптом следует применять без грубого приложения силы и только при отсутствии прочих клинических признаков повреждений шейных позвонков.

Нередкой является ситуация, при которой могут отсутствовать все выше описанные клинические симптомы, включая жалобы больного на боль в шее. Нам приходилось наблюдать больных, у которых ведущей жалобой являлась не боль в шее, а боль в рефлексогенной зоне, т. е. в межлопаточной области. При этом повреждения шейных позвонков были весьма серьезными. По нашим данным боль в рефлексогенной зоне наиболее типична для сцепившихся скользящих вывихов. Этот вид повреждений характерен относительной стабилизацией поврежденного позвоночного сегмента из-за сцепления суставных отростков. Поэтому местные проявления травмы менее выражены, чем рефлекторный болевой синдром.

Помимо рефлекторного болевого синдрома в клинике “неосложненных” повреждений шейных позвонков, как правило, присутствуют и другие неврологические синдромы. Смещенные позвонки, разрушенные диски и связки вызывают нарушение топографо-анатомических соотношений позвоночника с соседними образованиями – спинным мозгом, корешками, позвоночной артерией. При этом симптомы механического воздействия на указанные образования иногда преобладают в клинической картине травмы шейного отдела позвоночника. Неврологические симптомы могут подчеркивать ортопедические симптомы, но могут и завуалировать клинику повреждений шейного отдела позвоночника. Нередко у больных с повреждением шейного отдела позвоночника диагноз при направлении в стационар был ошибочным – ушиб плечевого сустава, травматический плексит, неврит лучевого нерва и т. п. Но особенно часты ошибки в случае присутствия в клинической картине надочаговых церебральных симптомов, известных в литературе под названием “синдром позвоночных артерии и нерва”. Смещенные суставные отростки, гематома могут сопровождаться сдавлением позвоночных артерий или вызвать раздражение позвоночного нерва. Это сопровождается спазмом артерий и снижением кровотока в задней черепной ямке. Клинически данный синдром проявляется кратковременной потерей сознания, головной болью, головокружением, тошнотой, нередко однократной рвотой, т. е. общемозговыми проявлениями, сходными с клинической картиной легкой черепно-мозговой травмы. Способствует диагностической ошибке наличие у больных ран, гематом или ссадин головы, которые часто имеют место у пострадавших после автокатастрофы или травмы “ныряльщика”.

Прочие неврологические синдромы у больных с “неосложненной” травмой шейного отдела позвоночника имеют слабое клиническое отображение, что и послужило для клиницистов поводом считать подобные виды травм “неосложненными”. По нашему убеждению, данное положение неправомочно. Практически во всех наблюдениях вывихов, подвывихов и переломо-вывихов шейных позвонков мы констатировали рефлекторные, сенсорные, двигательные нарушения или их сочетания.

Спинальные нарушения касаются в первую очередь рефлекторной сферы. Чувствительная и двигательная сфера при спинальном синдроме страдает в меньшей степени и в основном при застарелых повреждениях. Более типичными являются корешковые нарушения. Периферический верхний моно - или парапарез отнюдь не редкость у таких больных. Но при этом снижение мышечного тонуса и силы мышц выражены слабо и требуется определенный навык травматолога или консультация невропатолога для их выявления.

Неврологические симптомы повреждений шейных позвонков (травматическая миелорадикулопатия) ввиду слабого клинического отображения имеют второстепенное, по сравнению с ортопедическими симптомами, значение. Их роль велика в прогностическом аспекте и для оценки эффективности используемого метода лечения. В остром периоде травмы компрессия спинного мозга, корешков и позвоночных артерий выражена слабо. Однако сохранение компремирующего фактора при неудачном лечении с течением времени приводит к более грубым нарушениям функций, вплоть до развития миелопатии. На этом основании выявлению неврологических симптомов травмы шейных позвонков следует уделять особое внимание.

Ведущим в диагностике вывихов, подвывихов о переломо-вывихов шейных позвонков является рентгенологический метод. Спондилография в двух стандартных проекциях достаточно информативна для точной диагностики. Наиболее ценной является рентгенограмма в боковой проекции, т. к. позволяет выявить нехарактерные признаки повреждений шейных позвонков. Однако диагностические ошибки возможны, особенно при локализации повреждений в нижних позвоночных сегментах. Следует помнить, что из-за боли пациенты нередко поднимают плечевой пояс, как бы фиксируя шею. В этом случае рентгенограммы в боковой проекции не выявляют нижние позвонки, что приводит к диагностической ошибке. Рентгенограммы в боковой проекции целесообразно выполнять в положении больного стоя или сидя с опущенным плечевым поясом. При невозможности соблюсти данные условия допустима рентгенография в положении лежа, но с обязательной тракцией за руки при фиксированной голове. Другими словами, заключение об отсутствии травмы шейного отдела позвоночника необходимо давать только при достоверной визуализации на рентгенограмме всех шейных позвонков.

Функциональные рентгенограммы (профильные рентгенограммы при сгибании и разгибании шеи) в остром периоде травмы следует применять в редких случаях из-за опасности вторичной травмы спинного мозга. В этот период функциональная рентгенография допустима у больных с самопроизвольным вправлением вывиха или подвывиха. Большее значение данный метод имеет в позднем периоде травмы для констатации посттравматической нестабильности, или наступления блока позвоночного сегмента.

Меньшее значение для диагностики повреждений шейных позвонков имеют рентгенконтрастные способы диагностики. Применение рентгенконтрастных способов, по нашему мнению, должно ограничиваться наблюдениями дискогенной природы посттравматической миелорадикулопатии, т. е. наличием миелорадикулопатии при незначительных деформациях позвоночника. В подобных ситуациях компрессия спинного мозга в первую очередь обусловлена фрагментами разрушенного межпозвонкового диска. Кроме того, современные методы диагностики (КТ и МРТ) позволяют получить большую информацию о состоянии позвонков, дисков, связок, эпидурального пространства, дурального мешка, ликворных пространств и спинного мозга. Эти методы диагностики становятся более распространенными и доступными в наше время, однако, не стоит сбрасывать со счетов рентгеноконтрастные методы обследования, тем более, что их сочетание, например с КТ, намного повышают информативность исследования.

Люмбальная пункция – метод мало информативный для диагностики травм шейного отдела позвоночника. При высоких вывихах, подвывихах и переломо-вывихах в большинстве случаев сохраняется проходимость ликворных пространств в задних отделах. Только при сочетании передней и задней компрессии возможен частичный блок, выявляемый ликвородинамическими пробами. На этом основании мы прибегаем к спинальной пункции исключительно при подозрении на повреждение твердой мозговой оболочки, на которое указывает наличие крови в ликворе.

Электрофизиологические методы обследования (электронейромиография, реоэнцефалография, доплерография) имеют для данной категории больных немаловажное, но не первостепенное значение. Применение их целесообразно для объективизации неврологических вертеброгенных синдромов и для констатации эффекта лечения.

Лечение повреждений шейных позвонков – достаточно сложная проблема. Среди практических врачей до настоящего времени бытует мнение об опасности хирургического лечения, а потому предпочтение отдается консервативному лечению. На наш взгляд опасности операции сильно преувеличены, а консервативное лечение обладает существенными недостатками. Во-первых, консервативная тактика требует длительного стационарного и амбулаторного лечения. Во-вторых, существует опасность травмы спинного мозга при закрытой одномоментной или этапной репозиции. В третьих, не исключена релюксация в процессе вытяжения или иммобилизации шеи, даже в торако-краниальной гипсовой повязке.

Далее стоит отметить, что при консервативном лечении невозможно устранение компрессии спинного мозга фрагментами разрушенных позвонков или дисков. Кроме того, достаточно высока вероятность исхода лечения с сохранением посттравматической нестабильности позвоночника, а это чревато рецидивом или прогрессом миелорадикулопатии. В итоге значительная часть больных после завершения консервативного лечения подлежит хирургическому вмешательству. Мы не считаем операцию у данной категории больных методом выбора, но вместе с тем хирургическому лечению отдаем предпочтение. Основанием к этому является высокий декомпремирующий эффект современных хирургических технологий, который наравне с первично стабильным спондилодезом обеспечивает высокий клинический эффект. Это создает условия для ранней реабилитации больных, а также сокращает продолжительность стационарного и амбулаторного лечения.

Собственный опыт (более 1500 операций) убедил нас в относительной безопасности операции. Всего в одном случае мы столкнулись с травмой спинного мозга во время операции. Данные наблюдения относятся к начальному периоду нашей работы, когда мы стремились к обязательному вправлению вывихов и подвывихов позвонков. Осторожный подход к требованию репозиции позвонков, позволил нам в дальнейшем избежать подобных осложнений. С учетом изложенного консервативное лечение мы считаем показанным больным в случаях:

1. Наличия у больных противопоказаний к операции.

2. Отказом пациентов от хирургического лечения.

В остром периоде травмы помощь больным ограничиваем иммобилизацией позвоночника головодержателем. Срочная репозиция (закрытым или открытым способом) показана только при нарастании симптомов компрессии спинного мозга. По результатам клинического обследования уточняем вид повреждения позвонков, степень неврологического дефицита и доводим до больного предлагаемую лечебную тактику. Мы считаем, что с указанными повреждениями больной вправе выбрать метод лечения. Однако одно упоминание о торакокраниальной гипсовой повязке или тракции в halo-аппарате вызывает у больных негативную реакцию, и они отдают предпочтение хирургическому лечению.

Из консервативных методов лечения мы применяем следующие:

1. Одномоментное ручное вправление с последующим скелетным вытяжением в течение 4-х недель.

Данный срок необходим для фиброзной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента. Далее накладываем торако-краниальную гипсовую повязку до 4-х месяцев с момента травмы и переводим больного на амбулаторное лечение.

2. Этапная репозиция на скелетном вытяжении с применением больших грузов.

К данному способу прибегаем в случае неудачи при одномоментной ручной репозиции. Достигнув репозиции на скелетном вытяжении, уменьшаем груз до 6–7 кг, и в дальнейшем тактика сходна с вышеописанной.

3. Репозиция и фиксация в halo-аппарате.

Этот метод консервативного лечения наиболее предпочтителен, так как позволяет избежать длительного постельного режима и громоздкой торако-краниальной гипсовой повязки. Но он более дорогой, и пока не нашел широкого применения в отечественной практике.

По нашим данным успех консервативного лечения возможен в пределах 20% наблюдений. В остальных же случаях больным проводилось оперативное лечение за исключением пациентов, у которых имелись абсолютные противопоказания к операции.

Для хирургического лечения травм шейных позвонков мы применяем следующие операции:

1. Открытая репозиция и спондилодез.

2. Резекция тел позвонков и спондилодез.

3. Замещение тел позвонков.

Открытую репозицию считаем показанной больным с вывихами и подвывихами. В остром периоде травмы репозиция не сложна. После удаления разрушенного диска репозиция достигается применением приемов одномоментного ручного вправления тракцией за голову. При неудачной репозиции используем одну-две попытки инструментального вправления собственными репонаторами. Если инструментальное вправление не привело к успеху, не пытаемся достичь репозиции с применением грубых физических воздействий из-за опасности травмы спинного мозга. В подобных случаях декомпрессию спинного мозга, корешков и позвоночных артерий выполняем с помощью другой операции – резекции тел позвонков с одно - или двусторонней ункэктомией. Характерно, что резекция позвонков с ункэктомией у больных с острыми или подострыми травмами увеличивает вероятность вправления, тем самым повышая эффект декомпрессии.

В позднем периоде травмы при застарелых вывихах и подвывихах позвонков мы не рекомендуем осуществлять попытки репозиции. Слишком велика вероятность травматизации спинного мозга! Кроме того, репозиция обречена на неудачу из-за рубцовых сращений в задних опорных структурах позвоночника. Таким больным показана операция резекции позвонков или замещение тел позвонков. Последний способ операции показан больным с переломами или переломо-вывихами позвонков в остром и позднем периоде травмы.

Существенным элементом оперативного вмешательства на позвоночнике является стабилизация оперированного позвоночного сегмента (сегментов). Современные технологии позволяют прочно стабилизировать позвоночник путем фиксации позвонков конструкциями из никелид-титана, пластинами с расклинивающими винтами, керамическими имплантатами. Мы применяем собственный способ спондилодеза. Оперированные позвонки фиксируем углеродным имплантатом, внедренным в пазы тел позвонков. Пазы предварительно заполняем костным цементом для повышения прочности фиксации имплантата. На имплантат укладываем аутотрансплантаты, утилизованные при формировании пазов в телах позвонков. Двадцатилетний опыт применения данного способа спондилодеза позволяет нам признать его соответствующим требованиям первично стабильного спондилодеза.

Прочная стабилизация позвоночника обеспечивает раннюю реабилитацию больных. На следующий день после операции разрешаем пациентам вставать с постели и передвигаться. Иммобилизацию шеи не применяем, так как спондилодез прочен и нет опасности миграции имплантата. По заживлению раны и регрессу неврологических осложнений рекомендуем амбулаторное лечение. Строгую иммобилизацию шеи не применяем, но рекомендуем ношение съемного головодержателя в ситуациях, при которых возможно получение повторной травмы (пользование транспортными средствами, гололед и т. п.).

Восстановление трудоспособности больных с формированием костно-углеродного блока достигается в среднем за следующий промежуток времени. После операции открытого вправления вывихов или подвывихов – 8 недель; операции резекции позвонков – 10 недель; замещение тела позвонка – 12 недель.

Высокий декомпремирующий эффект оперативного лечения наравне с первично-стабильным спондилодезом и ранней реабилитацией больных обеспечивают хорошие результаты лечения в подавляющем большинстве наблюдений. В 90% случаев достигнут полный регресс клинических проявлений травмы позвоночника с формированием костно-углеродного блока поврежденных позвоночных сегментов и восстановлением профессиональной трудоспособности больных. Наблюдений развития нестабильности или других ортопедических осложнений оперативного лечения мы не отметили. В 10% наблюдений после операции констатирован дооперационный неврологический дефицит. Вместе с тем у данных больных с течением времени мы не зарегистрировали случаев прогресса неврологических последствий травмы шейного отдела позвоночника. Это позволяет считать эффект операции положительным на том основании, что удалось прервать прогресс миелорадикулопатии.

Таким образом, хирургическое лечение повреждений шейного отдела позвоночника целесообразно рекомендовать для более широкого внедрения. Бытующее мнение об опасности операции преувеличено. Действительным является факт технической сложности операции передним доступом на шейном отделе позвоночника. На этом основании и с учетом относительной редкости травм шейного отдела позвоночника оперативное лечение следует внедрять не повсеместно, а в специализированных центрах и подготовленными специалистами. Техническое обеспечение операций не вызовет больших трудностей, так как отечественными хирургами разработаны устройства и технологии, не требующие сложной аппаратуры и дорогостоящих материалов.

16.12.2012