"Стомус" – сто тонкостей имплантации

Опыт работы стоматологического центра имплантации при ЦМСЧ-122

Стоматологический центр “Стомус” при ЦМСЧ-122 – это современная стоматологическая клиника, оказывающая лечебно-профилактическую помощь на высоком профессиональном уровне. Для совершенствования организации и повышения качества оказания стоматологической помощи на базе СЦ “Стомус” создан стоматологический центр Имплантации Федерального управления “Медбиоэкстрем”.
В последние годы в клинической имплантации отмечено развитие методик, основанных на протезировании на имплантатах в две фазы – так называемая “Insertion” техника. Первая фаза соответствует хирургическому вмешательству (введения имплантата), вторая фаза – протезированию, производимому в различные сроки после имплантации в зависимости от применяемой системы. Общеизвестно, что такая методика операций дает меньший процент осложнений (3–5 % по данным различных авторов).
Используемые имплантаты могут быть классифицированы следующим образом:
1. Эндооссальные (погруженные в кость)
2. Субпериоссальные (помещенные на кость)
1. Эндооссальные имплантаты:
Эндооссальный имплантат может быть использован, когда сохранилось достаточное количество кости. В зависимости от уровня и качества используемой кости применяются различные типы имплантатов.
1.1. Имплантаты корневой формы (Бранемарк, IMZ, “Ankylos”, “Контраст-имплантат”, “СТИ-ИОЛ”).
Они используются в две стадии. Цилиндрические или турбулярные по форме, они представляют собой малые поверхности, которые контактируют с костью.
Для достижения остеоинтеграции и предотвращения подвижности их оставляют погруженными в кость на определенный период времени, десну ушивают для того, чтобы оставить имплантат в покое. Этот период варьируется от 3 – 6 месяцев на нижней челюсти до 6 – 12 месяцев на верхней и может быть сокращен при промежуточных дефектах (между стоящими зубами) и может быть увеличен в случае полной потери зубов, затем к имплантату может быть присоединена протезная супраструктура.
Эта система, разработанная более 50 лет назад, получила новое развитие в работах профессора Бранемарка из Швеции, который продемонстрировал хорошую биосовместимость титана-материала, используемого в хирургии с 1956 года.

1.2. Протяженные имплантаты.
Они изобретены в более поздний период и восполнили пробелы цилиндрических имплантатов – разработаны для решения проблем, связанных с длительным отсутствием зубов, особенно на нижней челюсти, что приводит к отсутствию достаточной высоты кости, поэтому эти имплантаты погружают в костную ткань на большую протяженность (на 2 – 3 корня) для создания лучшей контактной поверхности. Они разделяются на две группы: пластинчатые и трехплоскостные.
Пластинчатые (полотно бритвы) имплантаты (разработаны в начале 60-х годов, Л. Линков) являются наиболее применяемыми имплантатами. Они представлены большим количеством разновидностей. Их используют в основном в дистальных отделах нижней челюсти при средней степени резорбции кости (включенная имплантация) и в случае концевых дефектов.
Трехплоскостные имплантаты состоят из горизонтальной базы и вертикального стержня. Их применяют в участках кости со значительной резорбцией, когда невозможно использование пластинчатых имплантатов из-за отсутствия достаточной глубины для погружения последних. Для протяженных имплантатов не нужна немедленная остеостабилизация.
2. Субпериоссальные имплантаты – они используются, когда невозможно применять эндооссальные имплантаты, и располагаются за или вне альвеолярного отростка. Их изготавливают по оттиску кости, который снимается непосредственно с раневой поверхности. Это единственно возможные имплантаты, помещаемые в боковой части верхней челюсти при полной атрофии альвеолярного отростка у пациентов, которые не могут пользоваться съемными протезами при их опоре на небо. Их применяют в сочетании с эндооссальными имплантатами, помещаемыми во фронтальный отдел.
Для протезирования пациентов с опорой на имплантаты в СЦ “Стомус” применяются три системы винтовых имплантатов, изготовленных из биоинертного металла титана:
1. Система имплантатов “Ankylos” (Германия, фирма “Degussa”).
2. Система имплантатов “Контраст-имплантат” (С-Пб, НПК “Контраст”).
3. Стоматологические имплантаты “СТИ - ИОЛ” (С-Пб ).
Имплантаты этих систем могут быть введены в лунку зуба непосредственно сразу после удаления или же после полного восстановления структуры кости. По данным различных авторов этот период составляет от 3 до 8 месяцев после удаления зуба.
Имплантаты системы “Ankylos” разработаны только для двухфазной методики операции имплантации. Эта система выгодно отличается от подобных отечественных полным обеспечением инструментами и приспособлениями для проведения этапа протезирования на имплантатах.
Имплантаты отечественного производства “Контраст-имплантат” и “СТИ-ИОЛ” могут применяться как при однофазном, так и при двухфазном методе операции. Необходимо отметить, что большинство пациентов настаивают на однофазной методике, несмотря на то, что двухфазное введение имплантатов более надежно.
Протезирование с опорой на имплантаты этих систем, введенных по однофазной методике, может начинаться непосредственно после окончания операции, однако авторы рекомендуют проведение провизорного протезирования на период до 4 месяцев на верхней челюсти и 2-х месяцев на нижней челюсти. По окончании этого времени проводится рациональное протезирование.
Срок службы имплантата зависит от ряда причин и по данным различных авторов может колебаться от 5–10 лет до 14–17 лет. Единичные наблюдения составляют 30 лет и более.
При применении системы “Ankylos” описаны хорошие результаты в 96 % случаях при наблюдении за 1000 имплантатами в течении 4-х лет. Исследование клинических результатов использования системы “Контраст-имплантат” показали хорошие результаты в 95 % наблюдений в течение пяти лет. Имплантаты системы “СТИ-ИОЛ” установлены более 3000 пациентам в течении 10-ти лет у нас в стране и за рубежом. Осложнения отмечены у 16 пациентов.
Каким образом осуществляются правовые взаимоотношения между пациентом и стоматологическим центром? Все пациенты СЦ “Стомус” заключают договор на оказание стоматологических услуг. Такая форма юридически защищает как пациента, так и центр. В центре разработана и действует программа, позволяющая формировать и вести компьютерную картотеку, регистрировать оказание услуги и производить финансовый расчет с пациентом. Для более детального сбора анамнеза все пациенты заполняют перед лечением анкету, которая позволяет выявить целесообразность дополнительного обследования. Клинико-лабораторные исследования в полном объеме осуществляются специалистами ЦМСЧ-122. Перед операцией имплантации между пациентом и СЦ “Стомус” заключается договор и заполняется формуляр согласия на зубную имплантацию.
Планирование лечения начинается с разъяснительной беседы с пациентом. Врач информирует его о возможностях, преимуществах, недостатках метода зубной имплантации. Пациент должен ориентироваться в типах стоматологической имплантации, материалах и способах операций, видах анестезии, характере хирургического вмешательства и возможных результатах лечения. Ему подробно объясняется сколько времени потребуется на хирургический и ортопедический этапы лечения и условиях оказания услуг. Пациенту необходимо также рассказать о видах протезирования без применения имплантации.
Необходимо отметить, что операция имплантации показана не каждому пациенту и при проведении этого вмешательства имеется определенный риск. Показания к применению имплантатов зависят от дефекта зубного ряда, качества и количества челюстной кости в области предполагаемой имплантации. С помощью имплантатов возможно протезирование дефектов при потере 1 – 2 зубов, расширяются показания к применению мостовидных протезов. Имплантаты используются в качестве дополнительной или промежуточной опоры при одно-и двухсторонних, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности.
В случае полного отсутствия зубов имплантаты применяются в качестве элементов, улучшающих фиксацию съемных протезов, а также у пациентов, пользующихся съемными протезами, с выраженным рвотным рефлексом и психологическим неприятием протеза.

Абсолютные противопоказания к имплантации
1. Хронические заболевания организма (туберкулез, ревматизм, сахарный диабет, заболевания слизистой полости рта, стоматиты и др.).
2. Болезни кроветворных органов.
3. Заболевания костной системы, снижающие ее регенерационную способность.
4. Заболевания центральной и периферической нервной системы.
5. Злокачественные опухоли.
6. Высокая степень атрофии кости альвеолярного отростка по высоте и ширине, при которой между наружной поверхностью кости и поверхностью имплантата остается слой толщиной менее 3 мм.
7. Выраженные явления остеопороза.
8. Размалывающий тип жевания, макроглоссия.
Относительные противопоказания к имплантации
1. Пародонтит.
2. Патологический прикус.
3. Плохое состояние гигиены полости рта.
4. Предраковые заболевания в полости рта.
5. Наличие металлических имплантатов в других зонах (спицы Киршнера, искусственные суставы, клапаны, стимуляторы).
6. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава.
7. Бруксизм.
8. Анатомические особенности строения челюстей, исключающие возможность введения имплантатов (атрофия кости, ретенированные зубы, близость верхнечелюстных полостей, нижнечелюстного канала и др.)
Социальные противопоказания к имплантации
1. Небрежное отношение к здоровью, нерегулярное питание.
2. Систематическое употребление алкоголя, курение.
3. Употребление кофе в больших количествах.
Временным противопоказанием является беременность.
Обследование пациентов проводится на аппарате ортопантомограф “Ortophos-3” и цифровая рентгенография с компьютерным обеспечением на аппарате “Sidexis” (Германия, фирма “Siemens”). В отдельных случаях применяется компьютерная томография. Затем составляется план протезирования с опорой на имплантаты, отмечаются последовательность и сроки лечебных мероприятий. На ортопантомограмме различаются положения опор и их типоразмеры. При необходимости на диагностических моделях устанавливаются оси имплантатов.
В предоперационную подготовку пациентов, наряду с традиционными методами санации полости рта (лечение кариозных зубов, удаление хронических очагов инфекции, лечение заболеваний тканей пародонта), включена профессиональная гигиена полости рта, так как гигиеническое состояние полости рта является одним из важных моментов, влияющих на службу имплантата. Лечение проводится по американской методике, специалистами обученными в университете г. Луисвиля (США).
Срок службы имплантата зависит от предотвращения образования на его поверхности микробного налета и снятия его в ранние сроки. Поэтому лицам с частичной утратой зубов, у которых имплантат применяют для замещения частичных дефектов, рекомендуется не менее раза в полгода профессиональная чистка зубов, так как образование патологических пародонтальных карманов в области естественных зубов, в которых скапливается патогенная флора, может приводить к инфицированию имплантатов. Таким образом, естественные зубы и имплантаты влияют друг на друга через микрофлору полости рта.
В первые дни после операции следует использовать дополнительные средства для полоскания рта, например, 0,12 % раствор хлоргексидина. Через несколько дней, необходимо вместе с пациентом подобрать дополнительные средства : флоссы, щетки (для очищения межзубного пространства), однопучковые зубные щетки. После фазы заживления имплантата, состоящего из двух частей, устанавливается его вторая часть. На этом этапе гигиену контролируют повторно. Необходимо проведение очистки соединительных элементов имплантата. После постановки зубного протеза через 1 месяц необходима повторная коррекция гигиены полости рта. Пациент должен понимать важность очистки труднодоступных мест.
Контроль за гигиеной полости рта включает также измерение глубины карманов у имплантатов. Они дают информацию о состоянии имплантата и окружающей его десны. Так уже на ранней стадии можно заметить отрицательные изменения вокруг имплантата или реакцию его отторжения. В случае нахождения загрязнений на имплантатах они очищаются. Последующая профессиональная чистка проводится с интервалом 3 месяца.
Гигиенические мероприятия не ухудшают стабилизацию имплантата, не оказывают отрицательного действия на костную ткань вокруг имплантата, создают условия препятствующие развитию резорбции вокруг имплантата.
При имплантации важен не только гигиенический, но и психологический аспект. Операция осуществляется в условиях полного обезболивания. Применяется карпульная анестезия препаратом “Ultracain” (Германия, фирма “Hechst) в сочетании с различными способами премедикации. Пациенты, испытывающие чувство страха перед операцией, могут получить консультацию и лечение у психолога.
Следующим этапом лечения после операции имплантации становится протезирование. Оборудование кабинетов и зуботехнической лаборатории аппаратами, материалами, инструментами немецких фирм “Degussa”, “Ducera”, “Siemens”, “Kavo”, обучение врачей и зубных техников в Германии позволило полностью внедрить в центре способ протезирования на имплантатах, принятый в Германии и России.
Диспансерное наблюдение за пациентами, прошедшими лечение в центре имплантации, заключается в регулярных врачебных осмотрах, повторных сеансах профессиональной гигиены, обучению пациентов гигиеническим навыкам и уходу за имплантатами, при необходимости назначения физиотерапевтичеких процедур, сеансов оксибаротерапии, медикаментов. Данные результатов обследования и лечения пациентов хранятся в памяти рентгеновского компьютера “Sidexis” и автоматизированной картотеке регистратуры.
В заключение нужно добавить, что на базе стоматологического центра “Стомус” совместно с немецкой фирмой “Degussa” создан учебный центр для обучения врачей и зубных техников, где регулярно проводятся семинары и практические занятия по имплантации.

Н. Дунаевская, Н. Черновол

РЕКЛАМНЫЕ Статьи 27.11.2012