ИММУНОЛОГИЯ РЕПРОДУКЦИИ: НОВАЯ ГЛАВА В БИОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ

В последние годы медицина идет вперед семимильными шагами. Развиваются такие науки, как генетика, кардиохирургия, нейрохирургия. Одна из бурно развивающихся медицинских наук – иммунология. Это наука о защитных силах организма человека. Один из разделов иммунологии – это иммунология репродукции.

Не все знают, что такое иммунология репродукции и чем она занимается. Между тем, именно в этой области в последние годы были сделаны очень важные открытия, которые позволили совершенно по-новому взглянуть на целый ряд гинекологических отклонений. Успехи иммунологии репродукции позволили разработать целый ряд новых эффективных методов лечения нарушений репродуктивной функции.

Предметом изучения репродуктивной функции являются:

нарушения иммунитета при гинекологических и андрологических заболеваниях, в том числе при хронических воспалительных процессах (снижение иммунитета как следствие и причина хронического течения воспалительных процессов); аутоиммунные нарушения, приводящие к нарушению созревания сперматозоидов и яйцеклетки, нарушениям процесса оплодотворения, нарушениям развития беременности на всех сроках; нарушения тканевого взаимодействия на всех этапах беременности, начиная с зачатия (взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки) и заканчивая родами и лактацией (беременность — это уникальный феномен дружественного сосуществования двух иммунологически разных организмов, матери и плода); особенности течения беременности и родов при аутоиммунных заболеваниях (ревматизм, системная красная волчанка, бронхиальная астма); резус-конфликтная беременность; влияние иммунного статуса матери на развитие функциональных систем плода (пример: влияние антител к фактору роста нервов в крови матери на развитие предрасположенности к развитию нейропсихических заболеваний у ребенка); вопросы иммуностимулирующего лечения при вирусных заболеваниях в акушерстве, гинекологии и андрологии; вопросы специфической и неспецифической профилактики развития инфекционных заболеваний в процессе подготовки к беременности и родам.

Это далеко не полный список. Нет ни одного процесса в организме, в котором так или иначе не участвовали бы иммунные факторы.

Огромные успехи иммунологии сопровождаются расширением исследований иммунологических процессов в различных областях биологии и медицины. В течение последних двадцати лет подобные исследования были проведены и в области иммунологических взаимоотношений между матерью и плодом, что послужило началом новой, исключительно интересной главы биологии беременности.

Как добиться антигенности?

Интерес к изучению иммунологических взаимосвязей между матерью и плодом значительно увеличился в последнее время в связи с сопоставлением их с процессами отторжения трансплантата и развития раковых опухолей, так как в основе всех этих процессов лежат общие механизмы.

Зародыш млекопитающих, зигота, возникающий в результате слияния генетического материала двух гамет, обычно в значительной степени отличается генетически от материнского организма и обладает антигенами отцовского происхождения. По этой причине плодное яйцо с внезародышевыми образованиями, являющееся по существу аллотрансплантатом, а точнее полуаллотрансплантатом, в соответствии с общими иммунологическими законами подлежит отторжению.

Рядом исследований в области биологии трансплантатов было показано, что чужеродные ткани обязательно отторгаются организмом-хозяином примерно через 10 дней в связи с включением иммунологических механизмов, приводимых в действие антигенами гистосовместимости, находящихся на поверхности клеток пересаженной ткани. Процесс отторжения аллотрансплантата связан с одновременным и синергическим действием механизмов клеточного и гуморального иммунитета, причем ведущая роль принадлежит клеточному иммунитету.

Отторжение тканевого трансплантата удалось удовлетворительно объяснить с помощью классических понятий иммунологии, гласящих, что организм высших позвоночных находится под защитой от действия чужеродных веществ или клеток (non-self), проникающих из окружающей среды (микроорганизмы, тканевые аллотрансплантаты и др.) или возникающих внутри организма (раковые клетки, запрещенные лимфоцитарные клоны и пр.), путем распознавания их чужеродности и их последующим разрушением или нейтрализацией.

Для осуществления этих чрезвычайно сложных процессов необходимо, чтобы чужеродное вещество или клетка были бы достаточно антигенными для организма-хозяина, могли бы вступить в контакт с иммунной системой, а последняя могла бы адекватно реагировать. Лишь при этих условиях возможно осуществление инактивации, разрушения или отторжения антигена сочетанным воздействием иммунологических гуморальных (антитела) и клеточных (лимфоциты) механизмов.

С точки зрения классической иммунологии, если рассматривать яйцо млекопитающих как аллотрансплантат, и, естественно, учитывая выраженную разницу антигенного состава матери и плода при наличии чрезвычайно специализированной системы анатомо-функциональных связей между двумя организмами, беременность представляет собой “иммунологический парадокс”, поскольку резко нарушает законы трансплантации.

Обладая аллогенным характером по антигенам отцовского происхождения, плодное яйцо при вступлении в непосредственный контакт с материнским кровотоком должно было бы подвергаться иммунному отторжению. Тем не менее беременность, “которая вообще не должна была бы существовать” (Medawar) прекрасно переносится маткой в течение 40 недель, по истечении которых плодное яйцо отторгается посредством динамических механизмов.

Более того, экспериментально доказано, что плодное яйцо нормально развивается даже в исключительно враждебной иммунной среде. Так, если предварительно создать сенсибилизацию самки путем пересадки ей кожи самца, с которым она будет в дальнейшем случена, то, несмотря на наличие в организме матери антител к антигенам самца, которые должны были бы обусловить быстрое отторжение плодно-плацентарного трансплантата, беременность развивается нормально.

Кроме того, если в матку самок, предварительно сенсибилизированных пересадкой кожного трансплантата от обоих родителей, пересаживаются зародыши от данной пары животных, равно как и от другой, в отношении которой сенсибилизация индуцирована не была, разницы в развитии беременностей не отмечается. Еще более резкое противоречие составляет переносимость беременности, возникающая после спаривания различных видов животных: лошади и овцы, овцы и козы, леопарда и тигра и т. д.

Интерес к иммунологическим процессам беременности в значительной мере ограничен периодом плацентации, несмотря на то, что ряд доказательств, в частности, экспериментальных, указывает на участие иммунологических явлений уже на фазах оплодотворения, преимплантации и имплантации, продолжении иммунных взаимодействий в течение всей беременности и запуске родов иммунными факторами.

Экспериментальные исследования показали, что после многократных повторных спариваний братьев с сестрами получаются гетерозиготы в результате процесса естественного отсеивания гомозигот по генам неуточненного локуса H. Избирательный отсев гомозигот происходит до имплантации, в связи с чем предполагается, что процесс является результатом селективного оплодотворения, при котором сперматозоиды соединяются с яйцеклеткой только при выраженных различием аллелей генов тканевой совместимости. Гипотеза основана на недавно выявленном наличии антигенов тканевой совместимости на поверхности сперматозоидов.

Оплодотворенное яйцо антигенно уже до имплантации, что доказано его разрушением при пересадке под капсулу почки предварительно специфически иммунизированной самки. Выживание оплодотворенного яйца до имплантации, несущего на себе антигены тканевой совместимости, в жидкой среде, секретируемой эпителием маточных труб и матки, объясняется защитным действием блестящей оболочки, непроницаемой для многих факторов. Однако исследования in vivo ставят под сомнение значимость блестящей оболочки в отношении иммунной защиты зародыша до имплантации, поскольку эндокринными способами удалось продлить существование лишенных блестящей оболочки бластоцист, пересаженных в матку гипериммунизированных самок, без существенной разницы в выживании этих зародышей по сравнению с контрольными бластоцистами.

Экспериментальные исследования находящихся на поверхности мышиного зародыша антигенов гистосовместимости показали, что на стадии двух бластомеров выявляются только слабые антигены, соответствующие менее важным локусам гистосовместимости (H3 и H6). Наличие трансплантационных антигенов доказано и на поверхности мышиных зародышей на стадии морулы, хотя природа их не уточнена.

Поздний токсикоз повышает соотношение полов

Иммунные факторы, по-видимому, участвуют и в имплантации плодного яйца. Предполагается, что этот процесс разворачивается в условиях непредвиденности, поскольку у мышей 1/4–1/9 часть оплодотворенных яиц разрушается. Высказано предположение, что шанс бластоцист осуществить имплантацию тем выше, чем больше их генетическое различие с организмом матери.

В связи с этим доказательством считается тот факт, что у мышей размеры плаценты и плода зависят от антигенных различий, причем они больше в случае генетических различий между матерью и зародышем. Кроме того, 7-дневные трансплантаты трофобласта H2-несовместимой самке обладают большей инвазивностью, чем трансплантаты к изогенной самке. Исследования, проведенные у человека, привели к противоположным результатам, потому что при беременности плодом, несовместимым по системе AB0, послед меньше, чем при беременности плодом с одинаковой с матерью группой крови.

Некоторые авторы утверждают, что иммунологические реакции при имплантации зародыша оказывают влияние и на соотношение полов. Исследования хроматинового или хромосомного пола бластоцист до имплантации выявили у мышей, свиней и кроликов наличие одинакового количества мужских и женских зародышей. Возможно, что сходное положение существует и у человека, у которого однако соотношение полов составляет 0,5146 (51,46% новорожденных мужского пола). Определение соотношения полов при исследовании полового хроматина при большом числе искуственных абортов выявило значение, которое в первые 16 недель беременности составляло 0,56, а в случае экстраполяции результатов на момент имплантации, эта цифра должна быть еще больше. Следовательно, можно предположить, что образуется одинаковое количество зигот обоего пола, но имплантируется меньшее число женских бластоцист по причине преимущественной имплантации мужских бластоцист, носительниц антигенов, связанных с Y-хромосомой. Для подтверждения этой гипотезы проводилось исследование близкородственных браков, когда брак двоюродных братьев и сестер дает в потомстве соотношение полов, равное 0,55, а в случае продолжения близкородственной связи в трех поколениях это соотношение достигает 0,61. Эти результаты, подтвержденные и другими авторами, опровергаются некоторыми другими исследованиями замкнутых популяций.

Утверждалось, что мужской Y-антиген может повлиять на соотношение полов путем взаимодействия с антигенами системы AB0, являющимися важными факторами гистосовместимости. И если допустить наличие этих антигенов в молодых бластоцистах, то при совместимости между матерью и зиготой антигены, связанные с Y-хромосомой выполняют большую роль в имплантации мужских бластоцист, чем при AB0-несовместимости зигот с матерями. В подтверждение этой гипотезы приводится тот факт, что матери, имеющие IV (AB) группу крови, а, следовательно, лишенные агглютининов альфа и бета, имеют большее число детей мужского пола (соотношение полов 0,55), так же, как и в случае детей с I (0) или III (B) группой крови, родившихся от матерей с одинаковой группой крови. Исключением являются матери со II (A) группой крови, у которых соотношение полов одногруппных с матерью детей меньше.

Недавно проведенные исследования патогенеза позднего токсикоза беременности обратили внимание на значение органоспецифических, в частности, трофобластических антигенов. Установлено, что у детей, рожденных от матерей с поздним токсикозом, соотношение полов значительно повышено, причем рост показателя пропорционален тяжести заболевания. Было высказано предположение, что причиной этого могло быть свойство плацентарных ангигенов тканевой совместимости отцовского происхождения потенцировать иммуногенность общих с почками антигенов, тем самым обуславливая токсикоз. Поскольку плод мужского пола располагает трансплантационными антигенами, зависящими от Y-хромосомы, можно предполагать их большую эффективность в развитии токсикоза. И, наконец, следует отметить гипотезу, что различие коэффициента роста между плодами разного пола обусловлено антигенными различиями между матерью и плодом.

Четыре гипотезы

Толерантность к плодно-плацентарному аллотрансплантату пытались объяснить в соответствии с классическими законами биологии трансплантатов следующими гипотезами:

рассматривать матку как иммунологически привилегированный орган; низкая антигенность фетоплацентарных тканей; снижение иммунологической реактивности матки; маточно-плацентарный барьер.

Несмотря на то, что в исходной форме ни одна из этих гипотез не может быть принята в настоящее время, тем не менее их описание позволяет помочь найти способы выяснения сложных иммунных взаимосвязей матери и плода.

Хотя первые две гипотезы в настоящее время уже давно отвергнуты, остальные две способствовали проведению новых исследований, результаты которых положены в основу современных концепций об иммунных взаимоотношениях между матерью и плодом.

Утверждалось также, что иммунологические явления играют роль и в родовой деятельности, которая развивается вследствие развития сенсибилизации организма матери к органоспецифическим антигенам аллотрансплантата. Эта сенсибилизация, наступающая в процессе созревания плаценты, сопровождается дегенеративными изменениями плаценты и обуславливает изгнание продуктов зачатия из матки. Недавно высказана гипотеза, что старение плаценты является следствием аутоиммунного процесса, схожего со старением организма в целом. На основании гистологических исследований последа считается, что в нем прогрессивно накапливаются клетки с измененными поверхностными свойствами, которые поэтому становятся чужеродными для T-лимфоцитов. Принято считать, что на ранних стадиях нормальной беременности на поверхности плаценты откладывается фибриноид, и возникает состояние толерантности, однако по мере приближения срока родов производство фибриноида прекращается и переносимость исчезает.

Вышеприведенные данные указывают на то, что участие иммунных механизмов предлагается для объяснения разнообразных физиологических процессов, связанных с беременностью. Поскольку многие из этих результатов получены на животных и их экстраполяция на человека не всегда возможна, последующие исследования должны уточнить роль и удельный вес отдельных механизмов.

В. ОСТРОМЕНСКИЙ

В Невском районе открылся диабетологический центр

В рамках реализации Закона Санкт-Петербурга “О медико-социальной программе “Профилактика осложнений диабета на 2001–2005 годы”” при поликлинике № 7 (пр. Обуховской обороны, 261, корп. 2) открылся городской межрайонный диабетологический центр № 4. Здесь будет оказываться лечебно-консультативная помощь порядка 25 000 человек с сахарным диабетом 2-го типа, проживающим в Невском, Фрунзенском, Колпинском, Пушкинском и Приморском районах.

Основной задачей центра является выявление осложнений на обратимых стадиях. Кроме диабетологов, необходимые диагностику и лечение будут обеспечивать врачи-специалисты: офтальмолог, ангиолог, нефролог, невропатолог, специалист по диабетической стопе. Предполагается проводить исследования всех больных 1–2 раза в год. Для этих целей приобретено новейшее диагностическое оборудование: компьютерный периметр, комплекс “Валента”, скалер и многое другое.

Центр рассчитан на 100 посещений в день. Все помещения отремонтированы и удобно располагаются на первом этаже поликлиники. Всего на ремонт и оснащение кабинетов центра было израсходовано порядка 2 млн рублей, из них 200 тысяч на ремонт вестибюля и конференц-зала из резервного фонда территориального управления выделил глава ТУ Невского района А. Е. Корчагин.

На курортах всегда сражаются с наркотиками

На заседании Коллегии ТУ Курортного района рассмотрен вопрос о развитии наркологической службы в районе. С основным докладом выступил начальник отдела здравоохранения, физической культуры и спорта А. А. Никифоров. Наркологическая служба района представлена двумя учреждениями – районный наркологический кабинет и наркологическое реабилитационное отделение в 40-й больнице Сестрорецка. За последний год состав сотрудников наркологического кабинета обновился на 100% – прежними работниками были допущены грубые нарушения. В настоящее время очень важной задачей является создание подросткового наркологического отделения в районе и открытие еще одного кабинета в Зеленогорске.

Начальник отдела уголовного розыска РУВД С. А. Чичин информировал собравшихся об оперативно-профилактической операции “Допинг–2002”, цель которой – выявление торговцев и потребителей наркотиков. Основное внимание в ходе проведения операции направлено на проверку объектов легального оборота наркотических средств (НС), психотропных и сильнодействующих веществ (ПСДВ). На территории района расположено 14 объектов, имеющих разрешение на хранение и реализацию НС и ПСДВ. Уже проверены два объекта – ПНИ-6 и санаторий “Черная речка” (в последнем выявлены нарушения). Сотрудниками РУВД проведены 4 лекции для учащихся школ района и рейды на молодежные дискотеки – в ДК пос. Песочный и клуб “Аллигатор” – с выявлением подростков, потребляющих наркотики. С 1 января текущего года РУВД пресечена деятельность 29 наркоторговцев. Изъято 36 граммов героина и 50 граммов других наркотических веществ.

О работе центра психолого-медико-социального сопровождения района информировала директор центра Е. Б. Галевская. Она рассказала собравшимся о волонтерской работе, проводимой школьниками района в кругу сверстников, и обучающих семинарах, организованных центром для волонтеров.

ТФОМС отчитался о работе

Исполнительный директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга С. Г. Шуляк отчитался о работе фонда на городском активе медицинских работников, посвященном итогам работы Комитета по здравоохранению в 2001 году и планах работы на 2002 год.

В 2001 году структура системы ОМС Санкт-Петербурга включала территориальный фонд, 25 страховых медицинских организаций и 195 медицинских учреждений.

Бюджет ТФОМС составил 56% (в денежном выражении – 3,5 млрд рублей) от всего объема финансирования городского здравоохранения. В текущем году доходная часть бюджета фонда утверждена в размере 5 млрд рублей.

В начале 2001 года наметилась тенденция роста ежемесячного объема финансирования территориальной программы ОМС, которая сохранилась в течение всего периода. В целом этот показатель увеличился на 72% – с 199,5 млн рублей до 342 млн рублей.

При этом размер денежных средств ОМС на одного застрахованного составил 587 рублей, в текущем году он установлен на уровне 953 рублей; расходы на медикаменты и питание в больницах возросли, соответственно, с 20 и 15 рублей в январе до 40 и 27,8 рубля в декабре 2001 года. В 2002 году предусматривается повышение расходов на медикаменты до 50 рублей, а на питание – до 40.

В прошлом году четыре раза поднимался размер заработной платы медицинским работникам системы ОМС. Последнее повышение действует с декабря 2001 года в соответствии с распоряжениями администрации Санкт-Петербурга № 1251-ра и 1252-ра от 29.11.2001 года. Для их реализации был увеличен объем финансирования территориальной программы ОМС. Так, если в ноябре 2001 года он составлял 260 млн рублей, то в декабре – 342 млн рублей. В результате средняя зарплата медиков в среднем возросла в 1,8 раза.

В 2001 году фонд продолжил финансирование программ, направленных на обеспечение охраны материнства и детства “Безопасное материнство” и “Лекарственное обеспечение гарантированного объема медицинской помощи новорожденным в Санкт-Петербурге”. Оборудование детских стационаров современной аппаратурой и обеспечение их лекарственными препаратами (сурфактантами) позволило значительно снизить младенческую смертность, уменьшив этот показатель до уровня европейских стран.

Для реализации целевой программы “Укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений в системе обязательного медицинского страхования” в 2001 году из бюджета фонда произведено финансирование на общую сумму свыше 37 млн рублей. На эти средства для 87 медицинских учреждений города закуплены аппараты ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиомониторы, лабораторное оборудование и другая техника. Финансирование этой программы на 2002 год запланировано в объеме 50 млн рублей.

За счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий было закуплено медицинской техники на 18,5 миллионов рублей. В том числе для отделений экстренной медицинской помощи в крупных многопрофильных стационарах, а также для обеспечения развития стационарозамещающих технологий – стационаров дневного пребывания, рабочих помещений врачей общей практики.

Выполнена целевая программа фонда по погашению кредиторской задолженности медицинских учреждений перед поставщиками коммунальных услуг. По состоянию на 1 января этого года кредиторская задолженность, которая на начало 2000 года составляла 200 млн рублей, погашена практически полностью. Фондом перечислено на эти цели – 169,2 млн рублей. С 2001 года затраты на оплату коммунальных расходов включены в состав тарифов.

В рамках целевой программы “Основные направления информатизации системы ОМС Санкт-Петербурга на 2000–2002 годы” завершено создание первого этапа телекоммуникационной сети “ЕИС ОМС Санкт-Петербурга” (отработан макет телекоммуникационной сети на обычных линиях связи, создан фрагмент волоконно-оптической сети).

Реализация этой программы позволит организовать в Санкт-Петербурге единую систему учета застрахованных и оказанных им медицинских услуг; обеспечить переход системы ОМС города на персонифицированный (подушевой) принцип финансирования; усовершенствовать систему взаиморасчетов за произведенные медицинские услуги между страховыми организациями и медицинскими учреждениями. Будет создана информационно-справочная система для публичного доступа (сайт в Интернете, телефонная справка). Через нее территориальные управления, страхователи, население смогут получать всю необходимую им информацию о системе ОМС.

Продолжена работа по приведению нормативно-правовой базы городской системы ОМС, в соответствии с федеральным законодательством.

В 2001 году в систему включены два онкологических диспансера, 37 онкологических отделений и кабинетов, 30 стоматологических поликлиник и 23 стоматологических отделения и кабинетов. Проведена работа по подготовке этих ЛПУ к включению в систему ОМС – рассчитаны тарифы, обновлены нормативные документы. За счет средств фонда закуплено 110 новых комплектов компьютерной техники. В начале этого года в систему ОМС вошли также дерматологическая, инфекционная, травматологическая помощь и диагностические центры.

В рамках выполнения новых “Правил обязательного медицинского страхования”, утвержденных губернатором Санкт-Петербурга, осуществляется процесс перехода от территориального к территориально-производственному принципу страхования.

На 1 января 2002 года по производственному принципу застраховано около 1,4 млн человек, при этом количество договоров обязательного медицинского страхования, заключенных предприятиями, составило около 25 тысяч; страховыми медицинскими организациями заключено 27 договоров с территориальными управлениями на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, общей численностью около 3,5 млн человек. Обеспечиваются предусмотренные законом права граждан на выбор страховой организации и выбор медицинского учреждения.

После вступления в действие Бюджетного кодекса центр финансовой работы фонда перешел в область формирования, утверждения и исполнения бюджета фонда. С 2001 года мы начали работать по законодательно утвержденному бюджету.

После введения с 1 января 2001 года единого социального налога фондом ОМС была проведена большая работа по передаче в налоговые органы реестров плательщиков страховых взносов и актов сверок расчетов с плательщиками.

В первые месяцы 2001 года возникли сложности с поступлением взноса от единого социального налога. Территориальный фонд ОМС справился с этой проблемой за счет правильного расчета объема переходящих страховых средств. Эти средства были направлены на оплату медицинской помощи в начале 2001 года. В результате объемы финансирования территориальной программы ОМС в первом квартале 2001 года не уменьшились и были выполнены все обязательства перед медицинскими учреждениями.

(По данным Информационно-аналитического отдела ТФОМС)

Красногвардейский район показал пример другим

В Комитете по здравоохранению прошла научно-практическая конференция “Итоги реализации программы “Совершенствование медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения в Красногвардейском районе Санкт-Петербурга в 2000–2002 гг.””. Программа была разработана в 1999 году, и за время ее реализации отработан алгоритм взаимодействия учреждений здравоохранения, включая первичное амбулаторно-поликлиническое звено, определена потребность в коечном фонде для стационарного лечения больных, перенесших инсульт, их реабилитации и отделений сестринского ухода. Для контроля за преемственностью в лечении и реабилитации инсультных больных на базе городской поликлиники №17 района создан Регистр мозгового инсульта (РМИ), который позволил получить достоверные клинико-эпидемиологические данные по мозговому инсульту на территории района.

За время практической реализации программы в районе были достигнуты положительные результаты. На 5% снизилась смертность от мозгового инсульта благодаря радикальным изменениям тактики ведения пациентов в острейшем периоде, существенно увеличилась госпитализация инсультных больных, а это значит, что в период “терапевтического окна” больше пациентов получили раннее, адекватное лечение и реабилитацию, повысилась профессиональная компетентность врачей скорой помощи при ЛПУ благодаря курсу усовершенствования в Медицинской академии последипломного образования (МАПО). Больные, которые отказались от госпитализации, стали активно наблюдаться с первых суток специалистами: неврологом, участковым терапевтом, инструктором ЛФК, врачом физиотерапии, массажистом, при необходимости – логопедом.

В конференции приняли участие руководители отделов здравоохранения территориальных управлений, главные врачи многопрофильных городских больниц, кафедра и клиника нервных болезней Российской Военно-медицинской академии, кафедра нервных болезней и кафедра семейной медицины МАПО, врачи-неврологи и нейрореаниматологи.

На конференции были рассмотрены основные итоги программы, а также организация работы РМИ в Красногвардейском районе, совершенствование системы оказания экстренной неврологической помощи на догоспитальном этапе, особенности стационарного этапа оказания медицинской помощи больным с мозговым инсультом, эффективность ранней реабилитации больных с мозговым инсультом в МСЧ №18, внедрение системы первичной профилактики мозгового инсульта в учреждениях здравоохранения Красногвардейского района, оценка комплексного подхода в решении проблемы мозгового инсульта.

Муниципалы помогают бороться с туберкулезом

Во Фрунзенском районе прошло заседание Координационного совета по местному самоуправлению. Обсуждались вопросы взаимодействия муниципальных советов и территориального управления в организации летнего отдыха детей и подростков, а также мероприятия, проводимые муниципальными образованиями и лечебно-профилактическими учреждениями района в выполнении Городской программы по борьбе с туберкулезом. По второму вопросу выступила начальник отдела по здравоохранению Т. В. Миляева. Во Фрунзенском районе порядка 8 тысяч человек состоят на учете в туберкулезном диспансере №17 (Боровая ул., 1). Из них 800 человек больны активной формой туберкулеза, в числе которых 40 детей. Такое состояние дел требует особого внимания как со стороны администрации района, муниципальных образований, так и со стороны самих жителей.

В районе ведется большая работа по профилактике и борьбе с туберкулезом. Районная программа “Туберкулез” действует с 1997 года. Участие в ее реализации совместно с лечебно-профилактическими учреждениями принимает территориальное управление и муниципальные образования. За 1999–2001 годы заболеваемость туберкулезом в районе снизилась, однако вызывает тревогу рост детской и подростковой заболеваемости: в 2001 году – на 10,3%, а в 2002 – на 21,9%. Подсчитан средний уровень заболеваемости туберкулезом за последние три года по каждому муниципальному образованию. Особенно высок процент заболеваемости в МО № 71 и № 72. Это преимущественно районы старой застройки, где еще насчитывается значительное количество коммунальных квартир.

В связи с этим приняты решения: об оказании содействия медицинским учреждениям со стороны муниципальных образований по привлечению населения к флюорографическому обследованию; через муниципальные средства массовой информации разъяснять населению состояние эпидемиологической обстановки по заболеваемости туберкулезом в районе; отделу по здравоохранению совместно с депутатами МО и Законодательного собрания составить районную адресную программу с мероприятиями по улучшению организации проверочных осмотров на туберкулез и в части улучшения МТБ флюорографических кабинетов.

На совещании была отмечена систематическая работа председателей МО № 71, 72 и 75, активно содействующих реализации районной и городской программ “Туберкулез”.

Терапия “третьей линии” для больных СПИДом

В настоящее время многие специалисты используют термин “терапия третьей линии” для характеристики лечения больных ВИЧ/СПИДом, у которых возбудитель оказался резистентным по крайней мере к одному лекарству из каждого класса антиретровирусных препаратов или у кого лечение при использовании двух различных схем терапии оказалось неэффективным. Такую высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ) обозначают также терминами “мега-ВААРТ” или “гига-ВААРТ”.

Для терапии третьей линии в большинстве случаев одновременно используют четыре антиретровирусных препарата с различными механизмами блокирования репродукции ВИЧ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (“нуки”), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (“не-нуки”) и ингибиторы протеазы. Конечно, при этом сложнее прогнозировать возможные негативные взаимодействия различных лекарств. Кроме того, что особенно важно, резко увеличивается вероятность развития побочных реакций и осложнений. В таких случаях очень полезен постоянный мониторинг концентрации лекарств в сыворотке крови, хотя это и весьма дорогостоящая процедура.

Для терапии третьей линии в последнее время все чаще используют новые, еще даже полностью не утвержденные (“экспериментальные”), препараты – естественно, при наличии полного информированного согласия самого пациента, который прекрасно понимает свой мрачный прогноз без такого лечения и осознанно идет на риск. В ряду таких самых новых препаратов – ингибитор слияния “пентафузид” (препарат “Т-20”), препарат “Т-1249”, нуклеозидный аналог “тенефовир”. Хорошие результаты получены при использовании и других “нуков” (“DAPD”, “аловудин” и “АСН-126443”) и “не-нуков” (“каправирин”, препараты “ТМС-125” и “DPC-961”). Внимание врачей привлекают также новые ингибиторы протеазы – “атазанавир” (“зривада”), “типранавир” и препарат “ТМС-114”.

Появились и препараты совершенно новых классов – ингибиторы рецептора CCR5 (препарат “Шеринг С”, или SCH-351125, и препарат UK-427857), ингибиторы прикрепления ВИЧ к клетке (препарат “PRO-542”), ингибиторы проникновения ВИЧ в клетку (препарат “PRO-367”) и ингибиторы интегразы (препарат “S-1360”). В настоящее время уже проводятся клинические испытания многих из этих препаратов и больные ВИЧ/СПИДом с резистентными формами болезни могут быть включены в бесплатные программы по препарату “Т-20” и по “атазанавиру”. Недавно получены ценные данные по применению иммуномодуляторов для лечения больных ВИЧ/СПИДом. В частности, хорошие результаты отмечены при использовании препарата “лейкин”, который представляет собой колониестимулирующий фактор, экстрагированный из гранулоцитов.

Интересным элементом терапии третьей линии является также “структурированное прерывание лечения” или “плановое прерывание лечения”, когда больной периодически прекращает принимать антиретровирусные препараты на несколько недель (естественно, под пристальным наблюдением врача и при частых лабораторных контролях). Такие перерывы могут запускать до сих пор неясные механизмы восстановления чувствительности ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

В то же время при применении более современных методов проверки вирусной резистентности были получены неоднозначные данные, которые заставляют ряд специалистов критически (точнее даже сказать – очень скептически) относиться к самой идее структурированного прерывания лечения. Более того, у части больных после такого запланированного прекращения приема антиретровирусных лекарств очень быстро уменьшается число клеток СД4+ и стремительно возрастают показатели вирусной нагрузки. При этом возобновление приема антиретровирусных препаратов не позволяет вернуться к исходным (до перерыва в лечении) показателям, что весьма настораживает многих врачей. Тем не менее само по себе число вирусных частиц, которое и характеризуется показателем вирусной нагрузки, не является “абсолютным критерием” – многим больным после возобновления терапии становится значительно лучше даже при оставшемся высоким показателе вирусной нагрузки. Так что анализы – анализами, но самочувствие пациента – главный контролер его состояния.

Канд. мед. наук Н. А. Чайка, заведующий отделом информации Института имени Пастера

Губернатор предлагает позаботиться о “чернобыльцах”

Губернатор Санкт-Петербурга предложил Законодательному собранию поддержать целевую программу “Совершенствование медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга, пострадавшим от радиационных аварий и катастроф” на 2003–2007 гг. За прошедшее десятилетие уровень заболеваемости среди граждан, пострадавших от радиационных аварий и катастроф, возрос в 2 раза и составляет до 2-х новых заболеваний на одного пострадавшего, выявляемого ежегодно. В настоящее время в среднем на одного ликвидатора, состоящего под динамическим врачебным наблюдением, приходится до 7 диагнозов заболеваний, при этом среди ликвидаторов призыва 1986 г. распространенность болезней основных классов заболеваний выше в 1,5 раза.

В структуре распространенности хронических заболеваний среди ликвидаторов аварий первое место стабильно принадлежит болезням системы кровообращения, которые составляют в данный момент более 35 % от всей патологии. На долю органов пищеварения, нервной системы и органов чувств приходится по 12–14%. Недостаточное финансирование федеральных целевых комплексных программ, направленных на защиту здоровья от радиационных воздействий, и отсутствие их на территориальных уровнях сдерживает разработку и внедрение новых медицинских технологий, направленных на совершенствование специализированной медицинской помощи пострадавшим от радиационных аварий и катастроф.

С целью решения этой проблемы Владимир Яковлев в порядке законодательной инициативы направил в Законодательное собрание Санкт-Петербурга проект Закона “О целевой программе “Совершенствование медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга, пострадавшим от радиационных аварий и катастроф” на 2003–2007 годы”. Программа, утверждаемая законом, предусматривает осуществление комплекса дополнительных мероприятий по медицинской и социальной защите пострадавших вследствие воздействия радиации путем создания медицинской и социальной реабилитации.

Предполагается, что реализация мероприятий программы позволит повысить эффективность реабилитационных мер, будет способствовать стабилизации показателей здоровья, улучшит качество жизни пострадавших, создаст условия для снижения социальной напряженности, минимизации негативных социально-психологических последствий радиационных аварий и катастроф. Общая стоимость программы на 2003–2007 годы составляет 53 млн 135 тыс. руб.

28.11.2012