"Третий глаз" хирурга

Все бытия пространства мирового,
Что озаряет дивным светом разум,
Сокрытое дает увидеть глазом”.
Авиценна (Ибн Сина)

С давних времен хирурги стремились к максимальному снижению травматичности оперативных вмешательств. Однако только с широким внедрением в клиническую практику современных технологий (ультразвукового исследования, эндоскопии и рентгенотелевидения) появилась реальная возможность выполнения минимальноинвазивных операций. Высокая потребность в таких щадящих вмешательствах привела к формированию по существу нового направления в хирургии и, соответственно, к созданию специализированных хирургических отделений. Первое в России отделение малоинвазивных технологий было создано в Факультетской хирургической клинике ММА им. И.М. Сеченова в 1993 г. За эти годы здесь был накоплен значительный опыт подобных вмешательств. Но и “традиционная” хирургия также не стоит на месте. Широкое внедрение достижений научно-технического прогресса позволило не только улучшить результаты хирургического лечения самых различных заболеваний, но и сделать оперативные вмешательства более щадящими. Прежде всего, это относится к такому достаточно простому, безопасному и высокоинформативному методу, как ультразвуковое исследование, которое в последние годы с успехом применяется непосредственно в ходе хирургической операции.

В различных областях абдоминальной хирургии даже наиболее совершенная дооперационная топическая диагностика не исключает возникновение трудностей во время операции, связанных с установлением точной локализации патологического очага, оценки его резектабельности, определением взаимоотношений с окружающими органами, сосудистыми и протоковыми структурами, выявлением дополнительных образований, подлежащих удалению или какому-либо другому воздействию. Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) является единственным инструментальным методом, позволяющим непосредственно во время операции получить дополнительную информацию, которая дает возможность сделать операцию менее травматичной, снизить риск интра- и послеоперационных осложнений. Нередко данные ИОУЗИ оказывают существенное влияние на выбор характера и объема оперативного вмешательства.

Многие хирурги, особенно старшего поколения, считают применение ультразвуковой ревизии нецелесообразным, отдавая предпочтение традиционной ревизии органов брюшной полости. Конечно, чувствительные руки хирурга, его интуиция и опыт являются залогом успешного выполнения операции. Тем не менее, мы считаем важным и нужным показать на основании многолетнего опыта (с 1986 года) Факультетской хирургической клиники им.Н.Н. Бурденко ММА им.И.М. Сеченова, что ИОУЗИ, выполняемое на различных этапах практически любых вмешательств в абдоминальной хирургии, может оказать большую помощь хирургу, став существенным дополнением стандартной интраоперационной ревизии.

ИОУЗИ имеет существенные преимущества перед чрескожным УЗИ, а также перед другими дооперационными методами исследования. В первую очередь, это отсутствие помех, связанных с прохождением ультразвуковых волн через переднюю брюшную стенку, наложением ребер и петель кишечника. Во-вторых – отсутствие лучевой нагрузки. Методика получения информации отличается высокой оперативностью и, в тоже время, простотой выполнения – во многих случаях исследование выполняется непосредственно оперирующим хирургом, владеющим знаниями ультразвуковой семиотики различных заболеваний. Стандартные интраоперационные УЗ-датчики имеют небольшие размеры (5-6х1-1,5х1,5см при Т-образной или I-образной форме) и полную герметичность кабеля, что позволяет осуществлять его быструю стерилизацию путем погружения в спиртовой раствор хлоргексидина. Однако примечательным фактом является то, что исследование можно выполнять и при отсутствии в лечебном учреждении таких специальных датчиков. Для этого достаточно на рабочую поверхность обычного УЗ-датчика частотой 5мГц и выше нанести соногель, далее надеть на него стерильную хирургическую перчатку, а рабочую часть кабеля обернуть стерильными бинтами.

После лапартомии можно произвести полную ультразвуковую ревизию брюшной полости и забрюшинного пространства, отдельных органов и структур, помещая датчик либо непосредственно на орган, либо осуществляя сканирование через водную прослойку в зависимости от размеров исследуемой структуры.

Методика ИОУЗИ может существенно отличаться в зависимости от исследуемого органа и характера патологического процесса. Ниже будут рассмотрены наиболее частые области применения ИОУЗИ.

Печень – крупный паренхиматозный орган с достаточно плотной консистенцией, пальпация глубоко расположенных мелких образований в котором значительно затруднена. Кроме того, паренхима печени содержит крупные стволы магистральных сосудов, анатомия которых весьма вариабельна. В соответствии с этим при выполнении различных операций на печени могут возникать сложности, такие как:

1. Определение точных границ опухолевого узла и установление его взаимоотношений с крупными сосудами и желчными протоками для выбора необходимого объема операции и снижения риска кровотечения или желчеистечения.

2. Выявление дополнительных патологических образований, расположенных глубоко в паренхиме печени и подлежащих удалению.

Опыт показал, что ИОУЗИ позволяет увидеть и оценить состояние и взаимное расположение глубокорасположенных структур печени и получить информацию, позволяющую адекватно произвести оперативное вмешательство и избежать различных осложнений.

Для проведения обзорного ультразвукового исследования печени нет необходимости производить полную мобилизацию органа. Однако информация является более точной, если ИОУЗИ выполняется после мобилизации печени и стандартной ревизии. УЗ-датчик устанавливается непосредственно на паренхиму и осуществляется сканирование с различных поверхностей печени. При этом оцениваются размеры, эхоструктура и топографо-анатомические особенности расположения образования, в первую очередь – относительно сегментов печени. Необходимо подчеркнуть, что ИОУЗИ дает возможность установления точной посегментарной локализации патологического очага, что помогает четко определить распространение процесса и произвести необходимый объем резекции печени.

Важным является также и то, что с помощью ИОУЗИ уточняются особенности сосудистой архитектоники печени и взаиморасположение патологического очага относительно ветвей воротной и печеночных вен и желчных протоков. Более того, под контролем ИОУЗИ можно выполнить маркировку хода вен на поверхности печени, что значительно снижает риск их повреждения при резекции (рис. 1).

Таким образом, использование ИОУЗИ приводит не только к снижению числа интраоперационных, но и послеоперационных осложнений в виде кровотечения, желчеистечения, формирования гематом, абсцессов в зоне операции.

При новообразованиях печени данные ультразвуковой ревизии привели к изменению объема операции в 13,9% случаев.

При мелких непальпируемых образованиях, расположенных глубоко в паренхиме печени, результаты исследований показывают, что ИОУЗИ является наилучшим методом, дополняющим пальпаторную ревизию печени. Своевременное обнаружение таких очагов особенно актуально при опухолевом поражении других органов брюшной полости, что определяет тактику не только оперативного вмешательства, но и ведения послеоперационного периода. ИОУЗИ следует выполнять всегда, когда при ревизии и пальпации на поверхности или в глубине паренхимы печени обнаруживается объемное образование.

Следует подчеркнуть, что стандартная ревизия не дает возможности точно верифицировать характер обнаруженного объемного образования, в то время как ультразвуковая ревизия, особенно дополненная пункционной биопсией, позволяет правильно оценить выявленные изменения.

В 23% наблюдений метастатическое поражение печени может быть не установлено при дооперационном обследовании либо по причине поверхностного их расположения, либо вследствие небольших размеров – от 8 до 20 мм. При возможности метастатические узлы иссекают или выполняют тот или иной тип резекции печени; в этих случаях ИОУЗИ позволяет оценить глубину распространения опухолевого процесса и его взаимосвязь с сосудистыми и протоковыми структурами печени. При небольшом количестве метастазов и невозможности их удаления целесообразно выполнять их интраоперационную пункцию и склерозирование 96% этанолом; в послеоперационном периоде данное вмешательство следует дополнять курсами чрескожного склерозирования в сочетании с локальной или системной химиотерапией.

Анализ результатов интраоперационной ультразвуковой ревизии при очаговых поражениях показывает, что чувствительность метода составляет 91,5%, в то время как комплекс дооперационных методов дает чувствительность 50,5%, пальпаторная ревизия 77,2%. Эти данные наилучшим образом доказывают целесообразность применения ультразвуковой ревизии печени при опухолевых поражениях различных органов.

Одной из самых важных областей применения ультразвуковой ревизии являются операции по поводу эхинококкоза печени. Данные мировой литературы свидетельствуют, что около 20% так называемых рецидивов эхинококкоза печени обусловлены оставленными, необнаруженными во время первой операции эхинококковыми кистами, поэтому проблема их своевременного обнаружения весьма актуальна. Значительный накопленный опыт показывает, что ИОУЗИ, выполняемое после удаления пальпируемых кист является средством контроля радикальности выполненной операции. При контрольном ИОУЗИ в 15% и более процентах наблюдений обнаруживаются дополнительные эхинококковые кисты. Кроме того, ИОУЗИ не только позволяет обнаружить непальпируемые кисты, но и оценить особенности их расположения. Они могут быть удалены оперативным путем, а при наличии глубоко расположенных мелких кист для уменьшения травматичности операции целесообразно произвести их пункцию под УЗ-контролем и обработку раствором гермицида.

При наличии крупных кист ИОУЗИ, выполненное сразу после лапаротомии и мобилизации печени, предоставляет информацию о взаиморасположении стенок кисты с печеночными и воротными венами, нижней полой веной, долевыми желчными протоками, что в целом ряде случаев определяет выбор оперативного вмешательства: того или иного вида эхинококкэктомии, полной или частичной перицистэктомии, резекции печени.

В целом данные ультразвуковой ревизии при эхинококкозе печени могут привести к изменению характера и объема операции почти в 40% случаев.

Итак, во всех случаях ультразвуковая ревизия адекватно дополняет традиционную ревизию печени, а полученные при ИОУЗИ данные помогают практически во всех случаях выбрать оптимальный объем операции, уменьшить ее травматичность и степень кровопотери. При необходимости ИОУЗИ обеспечивает возможность выполнения лечебных щадящих хирургических манипуляций уже непосредственно во время операции.

Одной из основных областей применения ИОУЗИ остаются операции на желчевыводящих путях. В диагностике холедохолитиаза ИОУЗИ за многие годы достигло информативности 98%. Однако, среди авторов по-прежнему нет единого мнения о необходимости применения ИОУЗИ в этой области хирургии, считая интраоперационную холангиографию (ИХГ) основным методом диагностики внутрипротоковых конкрементов.

Многолетний опыт и анализ литературы показывает, что ИХГ по-прежнему является основным методом диагностики холедохолитиаза, так как она, в отличие от ИОУЗИ, позволяет получить одномоментное изображение всего желчного дерева и комплексно оценить его состояние. Тем не менее, ИОУЗИ в целом ряде случаев является при операциях по поводу желчнокаменной болезни методом выбора. Основными показаниями к его выполнению являются:

1. Сомнительные результаты ИХГ.

2. Контроль полноты удаления конкрементов.

3. Обнаружение увеличенных лимфоузлов в гепатопанкреатодуоденальной области.

4. Непереносимость контрастных препаратов.

5. Противопоказания к рентгенологическому исследованию.

Ультразвуковое исследование элементов печеночно-дуоденальной связки осуществляется через водную прослойку, которая создается путем заполнения подпеченочного пространства стерильным физиологическим раствором. Для более точного выявления мелких конкрементов в общем желчном протоке рекомендуется заполнить его просвет через культю пузырного протока 20–30 мл физиологического раствора под непрерывным ультразвуковым контролем. Кроме того, данная методика позволяет с большей точностью дифференцировать заподозренные при ИХГ конкременты в общем желчном протоке от пузырьков воздуха или хлопьев замазкообразной желчи.

При расширении общего желчного протока, а также при блоке контрастного вещества на уровне его терминального отдела ИОУЗИ может выявить мелкие единичные камни в интрамуральной части протока, не обнаруженные при холангиографии. К важным преимуществам ИОУЗИ по сравнению с ИХГ относится высокая способность обнаружения камней во внутрипеченочных желчных протоках. Кроме того, немаловажным фактом является возможность многократного использования ИОУЗИ у одного больного, так как метод не связан с лучевой нагрузкой. Это определяет целесообразность выполнения ультразвукового контроля полноты удаления камней как из внепеченочных, так и из внутрипеченочных желчных протоков.

В целом чувствительность ИОУЗИ при диагностике холедохолитиаза достигает 97,5%, в то время как для холангиографии этот показатель составляет 80,9%.

При наличии увеличения регионарных лимфоузлов задачей ИОУЗИ является проведение ультразвуковой ревизии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны с целью исключения или подтверждения неопластического процесса (рис. 2). С помощью этого метода можно диагностировать рак общего желчного протока, аденому большого дуоденального сосочка, а также выполнить диагностическую пункцию одного из лимфоузлов для морфологической верификации диагноза. Следует подчеркнуть, что ИОУЗИ является единственным широко доступным инструментальным методом, который дает возможность изучения состояния органов гепатопанкреатодуоденальной области непосредственно во время операции и получения материала для установления морфологического диагноза. Это является еще одним важным преимуществом ИОУЗИ по сравнению с ИХГ.

У больных с опухолевым поражением желчных протоков ИОУЗИ позволяет уточнить стадию заболевания и выбрать оптимальный объем операции, а при необходимости – произвести малоинвазивное наружное желчеотведение.

Анализ полученных результатов ультразвуковой ревизии желчевыводящих путей установил, что данные ИОУЗИ оказали влияние на выбор тактики вмешательства в 20,9% случаев.

При хирургическом лечении больных с заболеваниями поджелудочной железы основные проблемы связаны с тем, что вмешательства на этом органе сопряжены с высоким риском развития панкреонекроза в послеоперационном периоде. К тому же топографо-анатомические особенности расположения железы зачастую приводят к значительным трудностям при интраоперационной оценке характера и распространенности патологического процесса, степени вовлеченности в него крупных магистральных сосудов и главного панкреатического протока. Поэтому весьма актуальным является использование ультразвуковой ревизии при выборе наиболее щадящего варианта вмешательства с наименьшей травмой паренхимы поджелудочной железы.

Ввиду небольших размеров поджелудочной железы исследование выполняют также через водную прослойку, заполняя верхний этаж брюшной полости большим количеством физиологического раствора.

Из всех видов операций на поджелудочной железе ИОУЗИ наиболее оправдано при вмешательствах по поводу нейроэндокринных опухолей, наибольший процент которых приходится на инсулиномы. Высокая стоимость комплекса дооперационных методов топической диагностики в сочетании с необходимостью инвазивных методов исследования предъявляют высокие требования к интраоперационной ревизии поджелудочной железы как традиционной, так и ультразвуковой.

При операциях по поводу нейро-эндокринных опухолей хирург встречается со следующими трудностями:

1. Установление точной локализации опухоли, которая в 9–10% пальпаторно не определяется (в первую очередь, это связано с небольшими ее размерами – часто до 1–1,5 см в диаметре).

2. Исключение множественных опухолей, что наблюдается в 9–10% случаев.

3. Оценка взаиморасположения опухоли относительно крупных сосудов и главного панкреатического протока. Как правило, это определяет характер операции: резекция (дистальная или субтотальная) или энуклеация.

4. Оценка толщины паренхимы поджелудочной железы с различных сторон от опухоли (при расположении в головке) для выполнения наименее травматичной ее энуклеации.

Чувствительность ИОУЗИ при выявлении инсулином составляет 100%, специфичность – 98,4%. Использование ИОУЗИ у этой категории больных может обусловить изменение тактики операции в 36,4% наблюдений (либо в результате обнаружения второго, непальпируемого узла, либо на основании особенностей топографо-анатомического расположения опухоли). Кроме того, немаловажным является тот факт, что в группе больных, оперированных с использованием ИОУЗИ, отмечено достоверное снижение числа послеоперационных осложнений почти на 10%, что подтверждает более щадящий характер операций, выполненных с использованием ИОУЗИ.

При эпителиальных опухолях поджелудочной железы ультразвуковая ревизия верхнего этажа брюшной полости не только позволяет оценить распространение опухоли на стенки магистральных сосудов, но и точно определить ход этих сосудов вблизи опухоли. Поэтому интраоперационных осложнений, связанных с повреждением стенок крупных сосудов, в группе больных, оперируемых с использованием ИОУЗИ, практически не отмечается. В 22% наблюдений ИОУЗИ позволяет диагностировать инвазию опухоли в магистральные сосуды, что определяет тактику операции: случай признается неоперабельным без травматичной мобилизации поджелудочной железы, либо хирург после соответствующей подготовки расширяет объем операции, дополняя ее резекцией стенки пораженного сосуда.

Большое значение ИОУЗИ имеет и при выполнении операций по поводу хронического калькулезного панкреатита. Паренхима железы при этом заболевании очень плотная, поэтому пальпаторное обнаружение главного панкреатического протока, как правило, оказывается невозможным. “Слепая” пункция или поперечное рассечение паренхимы железы являются высокотравматичными способами. Кроме того, необходимой является информация о толщине паренхимы железы над различными отделами протока, степень расширения последнего и наличие в нем конкрементов. Эти данные может предоставить только интраоперационная ультразвуковая ревизия. Основной же заслугой метода является возможность выполнения прицельной пункции главного панкреатического протока с последующим вскрытием его просвета по уже установленной под контролем ИОУЗИ игле (рис. 3). Это значительно уменьшает продолжительность и травматичность операции.

Возможность многократного использования ИОУЗИ обеспечивает контроль полноты удаления камней из просвета протока. Среднее время ультразвуковой ревизии и прицельной пункции главного панкреатического протока составляет 3–5 минут, в то время как другие способы обнаружения протока занимают значительно большее время. Послеоперационный период практически у всех больных этой группы протекает без осложнений.

При операциях по поводу других форм хронического панкреатита, а также при остром панкреатите интраоперационная ультразвуковая ревизия также позволяет получить важную информацию о состоянии паренхимы железы и парапанкреатической клетчатки в различных ее отделах.

Таким образом, опыт показывает, что выполнение ИОУЗИ целесообразно при любых вмешательствах на поджелудочной железе.

Увеличение числа больных с различными формами и стадиями рака желудка предъявляет и новые требования к качеству интраоперационной ревизии и выбору оптимального объема операции.

Основными проблемами при операциях по поводу рака желудка могут быть следующие. Во-первых, установление границ распространения опухоли по подслизистому слою стенки желудка при инфильтративном росте опухоли. Конечно, основными критериями, определяющими уровень резекции желудка, были и остаются данные гастроскопии, рентгенографии и интраоперационной ревизии. Однако ни один из указанных способов не позволяет оценить уровень распространения опухоли по подслизистому слою желудка. Во-вторых, выявление патологического очага при ранних формах рака. Трудности в выборе необходимого объема операции на дооперационном этапе в этой группе больных могут быть обусловлены тем, что при рентгенологическом исследовании опухоль небольших размеров зачастую не дифференцируется, а по эндоскопической картине сложно установить точный уровень ее локализации. В-третьих, уточнение стадии заболевания как в плане местного распространения опухолевого процесса (например, инвазию в поджелудочную железу), так и наличие отдаленных метастазов в печень и парааортальные лимфатические узлы, которые трудно обнаружить пальпаторно.

Продолжение на стр. 20.

Окончание, начало на стр. 18

Одно из возможных решений этих проблем – использование интраоперационного ультразвукового исследования.

Ультразвуковую ревизию стенки желудка следует выполнять после частичной мобилизации последнего, пережатия зоны привратника и заполнения просвета желудка водой в объеме 1–1,5 литра. При этом в норме четко определяется 5-слойная структура стенки желудка. При опухолевом ее поражении пятислойность нарушается, причем проксимальную границу опухоли и неизмененной структурой стенки можно четко установить с помощью ультразвукового сканирования. Ультразвуковая граница опухоли оказывается не менее чем на 2-3 см выше пальпируемой. Это определяет объем резекции желудка.

В целом, в 21% случаев рака желудка объем операции может быть изменен на основании полученных при ультразвуковой ревизии данных. Немаловажным фактом является то, что эти данные можно получить до выполнения полной мобилизации желудка. При неоперабельных случаях это помогает значительно уменьшить травматичность вмешательства.

Еще одной областью применения ИОУЗИ в клинике являются операции на органах, расположенных забрюшинно, в первую очередь – по поводу хирургических заболеваний надпочечников. Эти заболевания часто протекают с явлениями гиперкортицизма. Поэтому поиск гиперплазированного надпочечника или опухоли небольших размеров в чрезмерно развитой и склерозированной забрюшинной клетчатке может быть сильно затруднен. При правосторонней локализации патологического процесса дополнительную трудность вызывает близкое расположение нижней полой вены, что при короткой центральной вене надпочечника может привести к серьезным осложнениям.

Клиника имеет уникальный опыт использования ИОУЗИ при операциях на надпочечниках. При выполнении этих операций из торакофрено-люмботомического доступа ультразвуковая ревизия забрюшинной клетчатки осуществляется через соответствующий купол диафрагмы, что позволяет выбрать оптимальное место для френотомии и длину разреза диафрагмы, а также оценить взаиморасположение патологического очага относительно окружающих органов и структур. Это приводит к значительному снижению травматичности и продолжительности оперативного вмешательства. Так, было достоверно установлено, что при использовании ИОУЗИ среднее время адреналэктомии почти в 2 раза меньше, чем у больных, оперированных без применения ИОУЗИ.

Интересными и перспективными являются несколько случаев использования ИОУЗИ у больных с огнестерельными ранениями паренхиматозных органов для обнаружения пули или ее осколков и оценки вызванных ею повреждений. Так, у одного пациента только с помощью интраоперационной ультразвуковой ревизии была обнаружена и извлечена пуля из верхней чашечки правой почки под постоянным УЗ-контролем, что способствовало выполнению органосберегающей операции.

Резюмируя вышеизложенное, следует еще раз подчеркнуть, что интраоперационное ультразвуковое исследование может применяться на различных этапах широкого спектра операций и оказывать существенную помощь в выборе оптимального объема и характера вмешательства. Однако представленный опыт не является пределом возможностей метода. В настоящее время разрабатываются показания к его применения при операциях на толстой кишке, при панкреонекрозе и при других различных ситуациях, возникающих в ходе операции. Широкое применение ультразвуковой ревизии и лечебно-диагностических манипуляций под контролем ИОУЗИ при различных операциях на органах брюшной полости и надпочечниках способствует уменьшению времени и травматичности вмешательства, в целом ряде случаев обуславливает изменение тактики операции, а также способствует снижению частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Итак, оценивая огромный спектр возможностей интраоперационной ультразвуковой ревизии, можно утверждать, что использование и дальнейшее развитие этого метода открывают новые перспективы в развитии и лапароскопической хирургии, когда пальпаторная ревизия невозможна, инструментальная пальпация малоэффективна, в то время как ультразвуковое исследование, выполняемое интраоперационно, становится “третьим глазом” оперирующего хирурга и оказывает ему неоценимую помощь. 

16.12.2012