К выходу в свет сборника по сравнительной статистике здоровья и здравоохраненияв России и США

Это уже третий сборник по статистике здоровья и здравоохранения, подготовленный российскими и американскими специалистами, и в третий раз мне доверена честь, как и директору Национального центра статистики здоровья (NCHS) США Эдварду Дж. Сондику, написать предисловие к данной совместной работе. Над первым таким отчетом работа продолжалась более 2-х лет, она охватывала статистические данные за 1980–1993 годы и была опубликована в 1995 г. в серии 5 Центров по контролю за болезнями (СДС) и входящего в их состав NCHS. По поводу этой работы было опубликовано совместное заявление министров здравоохранения России и США, высоко оценивших усилия совместного творческого коллектива. Вторая работа, посвященная сравнительному анализу актуальнейшей для обеих стран проблемы – статистики здоровья матери и ребенка, – выполнялась в рамках Российско-Американской комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству и была опубликована в английском и русском вариантах в 1999 г. Работа продолжалась 2 года. Она вызвала большой резонанс не только наших, но и других стран и многих международных организаций. Дело в том, что системы статистического учета и отчетности, дефиниции, критерии, классификаторы, методы расчета и анализа большинства показателей в России и США существенно отличались, а статистические данные необходимо было сделать сопоставимыми, что придавало выполняемой работе научный и творческий характер. Фактически это были первые попытки сделать нашу статистику международно-сопоставимой.

На подготовку нынешней публикации ушло около трех лет. Как мне представляется, она должна быть посвящена памяти Джона М. Айзенберга (John M. Eisenberg), выдающегося ученого, который, будучи директором Американского агентства по исследованию служб здравоохранения и качеству, приложил немало усилий для развития российско-американских отношений в области здравоохранения, статистики и обеспечения качества медицинской помощи.

Помимо сравнительного анализа статистических данных за последнее десятилетие прошлого века, отчет содержит также обзор смертности в России в 90-е годы, поскольку эта проблема до сих пор вызывает множество дискуссий у различных специалистов. Ей была посвящена серия международных конференций и семинаров.

Характеристики, определяющие численность, структуру и качество населения Российской Федерации, складывались постепенно, на протяжении десятилетий. Так, вплоть до 1992 г. численность населения России возрастала, причем с середины 60-х до конца 80-х годов с примерно равным темпом – в среднем на 5,5–7,0% за пятилетие. Если до середины 70-х годов население увеличивалось исключительно за счет естественного прироста, то затем включился дополнительный фактор – миграционный, и приток населения в Россию оказался больше, чем отток из неё. Роль его быстро нарастала, в определенной степени компенсируя падение естественного прироста. Таким образом, население продолжало расти примерно в том же темпе, что и в предыдущее десятилетие, маскируя тот факт, что база депопуляции в России уже сложилась.

Численность постоянного населения России, достигшая наивысших величин в 1992 г., ежегодно систематически уменьшается (в последние годы на 400–500 тысяч) и достигла в 2001 г. 144,8 млн чел. Сейчас миграционные процессы большого влияния на численность населения не оказывают, и сальдо миграции постоянно уменьшается. Подавляющее большинство мигрантов прибывает из Центральной Азии с большим и малоизученным грузом медицинских, социальных, экономических и других проблем. Но особое беспокойство, социальное напряжение и даже в некотором смысле угрозу безопасности вызывает неучтенная, нелегальная миграция из стран Юго-Восточной Азии, Закавказья и некоторых других регионов.

Согласно прогнозам Госкомстата, всего через 15 лет численность населения России уменьшится ещё на 10,5 млн; кроме того, имеются прогнозы, что к 2040 г. число жителей может уменьшиться до уровня 1926 года.

В возрастной структуре населения на детей до 15 лет приходится 20%, лиц трудоспособного возраста – 59,3%, пенсионного (у мужчин от 60 лет, у женщин от 55 лет) возраста – 20,7%. Показатель демографической нагрузки за последние 20 лет изменился несущественно в целом, но уменьшилась нагрузка детьми и выросла пенсионерами. Есть данные о том, что к середине 30-х годов численность пенсионеров и работающих может уравняться.

В структуре рождений преобладают мальчики, и практически во всех возрастных группах у мужчин по сравнению с женщинами меньше заболеваемость, но выше смертность. Поэтому в половой структуре населения до 35 лет преобладают мужчины, после чего отмечается резкое превалирование женщин, а в возрастной группе 75 лет и старше их доля составляет 77,6%. Отсюда возникает проблема здоровья одиноких пожилых женщин.

Сельские жители составляют сейчас всего 27%, хотя ещё 40 лет тому назад на их долю приходилось 45%.

Рождаемость с 1964 по 1988 гг. колебалась незначительно и определялась, в основном, численностью женщин фертильного возраста, затем наметилось резкое её снижение до 8,3 в 1999 г., после чего начался её некоторый рост (2000 г. – 8,7, 2001 г. – 9,1), связанный со вступлением в репродуктивный возраст поколения 80-х годов, но через несколько лет процесс снижения рождаемости продолжится. Доля рождений детей у не состоящих в браке женщин за последние 10 лет возросла в 2 раза. С социально-экономическим статусом связаны проблемы брачности, неполных семей, поздних рождений детей. Половина женщин, не вступивших в брак до 32 лет, и половина мужчин, не вступивших в брак до 34,5 лет, в первый брак уже никогда не вступят. По этой причине, а также в связи с высоким уровнем разводов и сверхсмертностью мужчин в трудоспособных возрастах (среди умерших в трудоспособном возрасте 80% составляют мужчины), растет доля матерей-одиночек, и сейчас число неполных семей достигло 5,2 млн. В стране насчитывается около 680 тыс. детей-сирот, т. е. столько же, сколько после второй мировой войны, но с одним отличием: сейчас это происходит в 95% случаев при живых родителях.

Несмотря на то, что уровень абортов в расчете на 1000 женщин фертильного возраста снизился за последнее десятилетие на 52% (правда, некоторая часть абортов не попадает в государственную статистику), в России этот показатель в 6 раз выше, чем в США. Вместе с тем, показатель числа абортов, приходящихся на 1000 рождений (живыми и мертвыми), более точно определяющий репродуктивный потенциал, за этот же период снизился всего на 18%. Снижение числа нежелательных беременностей и абортов, которые дают высокий уровень осложнений – более 60%, в том числе вторичное бесплодие, воспалительные болезни женских половых органов, анемии и другие, является важнейшей задачей государственной политики и может быть достигнуто путем повышения уровня культуры, самосознания, санитарного образования, широкой доступности контрацептивов (сейчас менее четверти женщин использует современные методы контрацепции) и т. д.

Суммарный коэффициент рождаемости за 2000–2001 гг. не изменился – 1,2 при необходимых показателях хотя бы для простого воспроизводства населения в 2,15–2,2. Уровень рождаемости в России один из самых низких в мире (в США, например, на 43 % выше). Эта проблема чрезвычайно важна для настоящего и будущего страны. Вместе с тем, по нашему мнению, ещё более значимой проблемой является уменьшение доли здоровых новорожденных, составляющей по разным оценкам от 15 до 35%. Иначе говоря, нас в первую очередь должно беспокоить не столько количество рождений (хотя это очень важно), сколько качество, т. е. здоровье родившихся. И здесь, прежде всего, тревожит состояние здоровья нынешних школьников и подростков, которое в значительной мере повлияет на их репродуктивную функцию. Фактически они не смогут дать здоровое поколение, о чем свидетельствуют многочисленные диссертационные исследования по этой теме. Поэтому, начиная с 2002 года, в стране, по инициативе Министерства здравоохранения РФ, развернулась широкомасштабная работа по диспансеризации (вначале профилактические осмотры, а затем оздоровление и динамическое наблюдение) всех детей и подростков. То есть речь идет о восстановлении системы оздоровления детей и подростков, существовавшей ранее в СССР, но на новом уровне возможностей и понимания проблем.

Однако наиболее острой социально-экономической, политической, медико-демографической проблемой является один из самых высоких в мире уровень смертности населения (выше только в Эфиопии, Танзании, Конго и Анголе), хотя ещё в 1990 г. в России был такой же показатель, как в Великобритании и ниже, чем в Германии, Дании и ряде других стран. В стране ежегодно умирает свыше 2 млн чел. (в 2001 г. – 2,25 млн) и смертность превышает рождаемость в 1,7 раза. Поэтому не случайно в данной работе проблема смертности выделена в отдельный раздел. Вместе с тем в стране смертность регистрируется не всегда правильно и полно, а основная причина смерти не всегда правильно идентифицируется. Правда, в больших массивах данных статистические погрешности не столь ощутимы.

Наиболее высокие стандартизованные показатели общей смертности отмечаются в центральных областях России (Тверской, Тульской, Ивановской, Псковской, Новгородской), а также в республике Тыва.

Общая смертность с 1964 года медленно возрастала, что, в основном, было обусловлено старением населения, а с 1992 по 1994 гг. отмечался её ускоренный рост, что напрямую было связано с изменившимися социально-экономическими условиями жизни. После этого началось некоторое снижение смертности, поскольку к 1994 г. умерли все те, кто не смог адаптироваться к новым условиям жизни и кто благодаря ним стал практически нищим. Так продолжалось до дефолта 1998 г., когда в один момент люди, относившиеся или приблизившиеся к среднему классу, выпали за черту бедности, что немедленно уже в 1999 году отразилось на росте смертности, который продолжается до сих пор. Основными причинами роста смертности в последние годы считаются ухудшение социально-экономических условий жизни для большинства населения, стрессированность населения и нарастающая его алкоголизация. В период проведения антиалкогольной кампании в середине 80-х годов было спасено не менее 900 тыс. человеческих жизней. По данным Госкомстата, в настоящее время Россия занимает одно из последних мест в Европе по ВВП в расчете на душу населения (28% от Португалии), по индексам объема промышленного и сельскохозяйственного производства, по сопоставимому уровню цен, по суточной калорийности питания, по уровню социально-экономического расслоения населения, по доле безработных (9,6 –13,3%) среди экономически активного населения. Вместе с тем, известно, что при повышении доли безработных на 1%, смертность возрастает на 4,5%, увеличиваются убийства на 5,7%, возрастает наркомания на 4% и т. д. Не менее 40% среди всех случаев смерти являются потенциально предотвратимыми при условии правильного и своевременного оказания профилактической и лечебной помощи, т. е. зависят от системы охраны здоровья. Сравнение стандартизованных показателей свидетельствует о том, что в России, по сравнению с США, в 4 раза выше смертность от самоубийств, в 3,6 раза от убийств, в 6,4 раза от цереброваскулярных болезней, в 2 раза от болезней сердца. В структуре смертности первое место принадлежит болезням системы кровообращения – 55%, но средний возраст умерших от этой причины намного превышает среднюю продолжительность жизни, и если бы все умирали от нее, то продолжительность жизни россиян возросла бы почти на 10 лет. Многие не успевают дожить до вероятности умереть от этой причины и намного раньше умирают от новообразований, болезней органов дыхания и пищеварения и, особенно, от инфекций, травм и отравлений с пиком смертности в 35–45 лет. Поэтому, если умножить число умерших от последних причин на число недожитых ими лет хотя бы до средней продолжительности жизни, то получается, что общество от этих причин несет несоизмеримо большие потери, чем от болезней системы кровообращения. Отсюда возникают и приоритеты, и необходимые мероприятия. Например, по болезням системы кровообращения нужно так организовать всю первичную и вторичную профилактику, чтобы отодвинуть средний возраст умерших на более пожилой (в США сейчас – на 10 лет позже, чем в России).

В структуре смертности от болезней системы кровообращения наибольшая доля приходится на ИБС – 47% и ЦВБ – 37,7%, и их самые высокие значения приходятся на 80 лет и старше, что для ЦВБ является естественным, а для ИБС, видимо, гипердиагностикой. В ряде возрастных групп смертность у мужчин от этих причин в 2 и более раз выше, чем у женщин. Считается, что во многих случаях этиологическим моментом смертности от этих причин является гипертензия (на её фоне ИБС развивается в 4 раза чаще, а инсульт – в 7 раз), однако, судя по возрастным распределениям, она является вторичной, возникающей на фоне склерозирования сосудов.

Травмы и отравления (более 200 случаев на 100 тыс. населения) находятся на втором месте – 14%, но занимают первое место в молодых возрастах, начиная со второго года жизни, уступая в пожилых возрастах лидирующую роль болезням системы кровообращения.

С каждым годом увеличивается число случаев насильственной смерти, в том числе от убийств и самоубийств, что обусловлено распространением алкоголизма, потреблением алкогольных суррогатов, ростом криминальной и экономической преступности, психологическим напряжением и другими причинами. В структуре смертности по этому классу наибольшая доля приходится на самоубийства – 19–20% с пропорцией между попытками самоубийства и их реализацией у мужчин 1: 2, у женщин – 1:11, случайные отравления – 16–17%, дорожно-транспортные происшествия – 12–13%, т. е. ежегодно около 40 тыс. чел., убийства – 11–13%, утопления – 5,5–6,5%, т. е., ежегодно около 20 тыс. чел. Наибольшее число умерших от этих причин приходится на 20–69 лет, причем число погибших мужчин в 4,2 раза выше, чем женщин. В 2000 г. число случаев самоубийств в России было в 3,5 раза больше, чем в середине 70-х годов в целом по СССР. Смерть от отравлений в 79,5% случаев наступает на догоспитальном этапе, а при одинаковой распространенности цереброваскулярных заболеваний смертность от них в России значительно выше, чем в других развитых странах.

Эти и другие примеры свидетельствуют о необходимости существенного улучшения организации и качества медицинской помощи.

Третье место (13,4%) занимают злокачественные новообразования, среди которых 38–39% приходится на органы пищеварения (главным образом, рак желудка), 22–23% – на органы дыхания (преимущественно, рак легких), 7–8% – на женские половые органы, 7–7,5% – на молочную железу. Наибольший уровень смертности от этих причин наблюдается в крупных городах, что, возможно, связано не только с внешней средой, но и с лучшей диагностикой. Если по смертности от новообразований молочной железы, легких и бронхов Россия и США соизмеримы (а по раку легких у женщин смертность в США даже в 4 раза выше, что, скорее всего, связано с большей распространенностью курения среди женщин), то по раку желудка смертность в России в 7 раз выше, что обусловлено некачественным, неполноценным и нерегулярным питанием и чрезмерным потреблением соли. Об этом свидетельствует низкий уровень смертности от рака желудка у жителей в тех районах, например, в горных, в которых потребляются натуральные продукты.

Четвертое место в смертности (4,55%) занимают болезни органов дыхания, и смертность от них имеет тенденцию к росту. Основная доля приходится на хронические бронхиты (44–45%), относящаяся преимущественно к пожилым возрастам, и пневмонии (40–42%), смертность от которой характерна для ранних детских и поздних средних возрастов. Рост смертности от пневмоний обусловлен не изменением этиологии и природы пневмонии, а недостатками в профилактической работе и амбулаторной помощи, что приводит к вовремя не распознанным, запущенным, недообследованным и недолеченным случаям. У мужчин смертность от этой причины в 3,5–4,0 раза выше, чем у женщин. В США уровень смертности от болезней органов дыхания среди мужчин в 1,3 раза ниже, а у женщин в 1,7 раза выше, чем в России.

Пятое место (2,9%) занимают болезни органов пищеварения, среди которых 42–43% приходится на болезни желчного пузыря, желчных путей и поджелудочной железы и 14,5–15,5% на язвенную болезнь. От этих причин мужчины умирают в 2 раза чаще, чем женщины. Наиболее высокая смертность отмечена в тех районах, где ургентная помощь либо недостаточно развита, либо затруднена.

Шестое место (1,6%) занимают инфекции, среди которых “вклад” смертности от туберкулеза самый весомый – 80–85%. Наибольший уровень смертности от туберкулеза приходится на 40–59 лет, т. е. 75% умерших – это лица трудоспособного возраста. Туберкулез – не новая проблема для России, и в 80-х годах число больных активным туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением, соизмеримо с 1999–2001 гг. Однако в последнее десятилетие в связи с ослаблением первичной и вторичной профилактики и системы раннего выявления туберкулеза заболеваемость туберкулезом органов дыхания и число запущенных случаев стали расти, что привело к росту смертности. Кроме того, туберкулез стал локализовываться преимущественно в тех регионах, где расположены места заключения и где заболеваемость почти в 40 раз превысила средние по стране уровни. Особенность питания и содержания заключенных, наряду с недостаточно эффективным лечением, способствует распространению туберкулеза не только в той среде, но и среди всего населения. Кроме того, туберкулез традиционно широко распространен среди некоторых малых народностей России.

К социально опасным для окружающих относятся также высокие уровни болезней, передаваемых половым путем, и быстро нарастающие показатели по СПИДу, вирусным гепатитам и наркомании, особенно среди молодёжи.

Несмотря на ощутимое снижение материнской смертности, выраженное в последние годы (2000 г. – 39,7, 2001 г. – 33,7 на 100 тыс. живорожденных), которое можно отнести к заслугам службы охраны здоровья матери и ребенка, её уровень почти в 6 раз превышает соответствующие данные по США, что свидетельствует о наличии больших резервов в дальнейшем снижении этого показателя. И, действительно, исследования показывают, что в подавляющем большинстве случаев материнская смертность является предотвратимой, поскольку в её структуре 23–25% приходится на аборты, 18–19% – на кровотечения, 16–18% – на различные токсикозы и септицемии и 8–10% – на внематочную беременность. От этих причин в развитых странах практически не умирают и там при крайне низком уровне материнской смертности превалируют трудно поддающиеся воздействию причины. Нормальные роды составляют менее трети всех родов, остальные протекают с различными осложнениями.

Младенческая смертность с 1994 г. имеет устойчивую тенденцию к снижению (с 18,6 до 14,7 на 1000 родившихся живыми в 2001 г., т. е. 19,1 тыс. умерших), что можно отнести к заслугам службы охраны здоровья матери и ребенка, однако она остается на высоком уровне (в Финляндии, Швеции и Японии в 3,5-3,8 раза ниже, в США в 1999 г. в 2,4 раза ниже) и в Европе худшие показатели отмечаются только в Молдавии и Румынии. Какое-то влияние на снижение этого показателя оказало и ежегодное уменьшение числа родившихся детей. Переход на международные критерии живорожденности, как и предполагалось, несущественно повлиял на показатели младенческой смертности, чего опасалось руководство здравоохранением, всячески оттягивая этот процесс. Вместе с тем формула расчета показателя, и об этом справедливо отмечается в данном отчете, пока еще отличается от принятой в мире, что на наш взгляд завышает младенческую смертность за год и делает её трудно сопоставимой. Вызывает вопросы снижение младенческой смертности за 1999–2000 г. на 9,5%, поскольку известно, что в масштабах страны ежегодное снижение не может превышать 4,5%. Наиболее быстрыми темпами младенческая смертность снижалась в Японии в 60-е годы прошлого столетия, но и они не превышали 4,5%. В США, например, в последнее время среднегодовое снижение составляет 2,3%. Да и в России за 2000–2001 гг. она снизилась на 3,9%.

Как известно, мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность, в основном, зависят от качества наблюдения за беременностью и развивающимся плодом в дородовом периоде и, частично, в родах (к основным причинам относятся состояния матери, не связанные с беременностью, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек); поздняя неонатальная смертность – от качества ведения родов и послеродового периода, а постнеонатальная – от качества патронажа новорожденных. Поэтому наиболее простым, организационно доступным и экономически выгодным является наблюдение за здоровьем новорожденных, однако высокая постнеонатальная смертность (более 40% в структуре младенческой смертности) свидетельствует о недостатках и о резервах в работе неонатологической службы. За последние 20 лет возросла доля младенцев, умерших на первом месяце жизни, особенно в позднем неонатальном периоде (7–27 дней) – почти в 1,5 раза. Структура причин младенческой смертности ежегодно меняется несущественно: на состояния перинатального периода вместе с врожденными аномалиями приходится 63–65%, на болезни органов дыхания – 12–13%, инфекции – 6–8%, травмы и отравления – 6–7%. Исходя из этих данных, казалось бы, все усилия необходимо сконцентрировать на первых двух причинах, интенсивно развивая дорогостоящую перинатальную службу. Однако простое сравнение с другими странами, добившимися наилучших результатов, показывает, что в России уровень младенческой смертности от врожденных аномалий в 2,6 раза выше, от состояний перинатального периода – в 4,2 раза, от болезней нервной системы – в 4,7 раза, от инфекций – в 16,5 раза, от травм и отравлений – в 20,6 раза, от болезней органов дыхания – в 30,5 раза, от пневмоний – в 33,3 раза. Последние причины являются потенциально устранимыми и, в основном, возникают в постнеонатальном периоде. Поэтому в развитых странах сначала (это было 30–40 лет тому назад) занялись легко устранимыми причинами, которые были в то время для них приоритетными, и лишь затем стали искоренять более сложные. Характерно, что благодаря такой стратегии в сочетании с широкими общенациональными мероприятиями Япония и Финляндия, имевшие в конце 40-х – начале 50-х годов примерно такие же показатели, как и в России, добились минимальных уровней младенческой смертности. В Швеции же всегда, в том числе и в 19 веке, традиционно низкими были показатели младенческой смертности.

После 1986–1987 гг., когда в России были зафиксированы самые высокие показатели средней продолжительности жизни – 70,13 лет, отмечается систематическое их снижение, обусловленное ростом смертности. По этому показателю страна оказалась отброшенной на 50 лет назад, а для отдельных возрастных групп – ещё дальше. Сейчас в России по сравнению со странами Европы самые низкие показатели у мужчин, а у женщин хуже только в Молдавии. Различия в продолжительности жизни мужчин и женщин достигли самых высоких в мире уровней. Согласно расчетам по индексу DALY, в России снижается не только средняя продолжительность жизни, но и продолжительность здоровой жизни, что выдвигает новые требования к системе охраны здоровья.

Что касается ресурсов здравоохранения, то пока в России они продолжают быть международно-несопоставимыми. Это относится к дефинициям и численности врачей и врачебных специальностей, к номенклатуре учреждений здравоохранения, к понятию “койка”, ко всем показателям деятельности больничных учреждений, в том числе к уровню госпитализации, средней длительности пребывания и т. д. Поэтому при пересчете на международные критерии обеспеченность населения врачами у нас не 46 на 10 000 населения, а 28,5, а обеспеченность койками не 11,6 на 1000 населения, а 6,5 и т. д., что сопоставимо с другими странами. Вместе с тем врачи общей практики составляют менее 0,3% от всех врачей, и вместе с участковыми врачами на их долю приходится всего 4,6% (в других странах – 30–40% и более), что требует существенного укрепления первичной медицинской помощи.

Таким образом, настоящий аналитический отчет не только позволяет проводить соответствующие статистические сравнения состояния здоровья и здравоохранения в России и США, что особенно важно, если учесть предыдущие совместные работы, но и делать обоснованные выводы о приоритетных проблемах здоровья, разработке национальной стратегии охраны здоровья, необходимости совершенствования демографической и медицинской статистики в плане повышения её достоверности, качества и сопоставимости. Кроме того, в процессе такой совместной работы специалисты наших двух стран лучше понимают друг друга, обогащаются новыми знаниями, идеями и методами. Благодаря совместным усилиям и при помощи Института “Открытое общество” осуществлена техническая поддержка медицинской статистики в Тульской области и Ставропольском крае, что ещё больше улучшило статистическую работу, причем в Ставропольском крае вот уже более 10 лет ведется на компьютерах учет и анализ каждого случая смерти. В рамках сотрудничества с NCHS проведены семинары по использованию МКБ-10, адаптирована компьютерная система выбора основной причины смерти. Ведутся и другие совместные работы. Можно выразить признательность руководству и коллективу NCHS за их существенный вклад в совместную работу по статистике здоровья и здравоохранения.

Профессор Юрий Комаров, заслуженный деятель науки Российской Федерации, вице-президент Российской медицинской ассоциации 16.12.2012