Ожирение: щадящие подходы к лечению

Кандидат медицинских наук М. С. ЛЕОНТЬЕВА

Ожирение – бомба замедленного действия, которую следует обезвредить.
G. A. Bray

Факультетская хирургическая клиника им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова (директор – акад. РАМН Ю. Л. Шевченко) располагает восемнадцатилетним опытом по разработке и внедрению в клиническую практику различных методов лечения больных с крайними степенями алиментарно-конституционального ожирения (АКО). С декабря 1984 г. до настоящего времени в клинике произведено более 600 операций у пациентов с АКО. Методика операции бандажирования желудка при помощи синтетической ленты из фторлавсана, предложенная Kolle и Bo в 1982 г., в последующем была модифицирована и внедрена в нашей клинике. Результаты описаны и неоднократно докладывалась на различных научных форумах, опубликованы в центральной печати.

Суть оперативного вмешательства заключается в создании в проксимальном отделе желудка резервуара объемом 15–20 мл с помощью наложения на стенку желудка и сшивания фторлавсановой сосудистой ленты (бандажа). При этом между проксимальным и дистальным отделами желудка создается “соустье” диаметром около 11 мм. В последующем у оперированных больных в процессе приема пищи быстро наступает чувство насыщения и тем самым значительно уменьшается объем съедаемой пищи.

Среди 600 больных, оперированных в клинике, 27% составили лица мужского пола и 72% – женского. Средний возраст пациентов равнялся 36 годам. Средняя масса тела больных составляла 158 кг, а ее колебания: от 84 до 278 кг. Средний показатель роста – 169 см.

Избыток массы тела (ИМТ) над “идеальными” значениями, рассчитанный по формуле Брока, был в среднем 127%, а колебания индекса массы тела (Body mass index BMI) составили 29–93 кг/м2, а среднее значение BMI составило 54,5 кг/м2.

35% больных от общего числа имели ИМТ, превышавший 125% от идеальных значений, BMI у пациентов этой группы превысил 50 кг/м2. Эти пациенты составили группу больных так называемым “сверхожирением”. Все сопутствующие заболевания в этой группе достигали крайней степени тяжести. При обследовании, проводимом в клинике, были выявлены декомпенсированные нарушения деятельности многих органов и систем. Среднее значение ИМТ у больных морбидным ожирением (МО) составило 93%, у больных сверхожирением (СО) – 162%.

В индустриально развитых странах мира 20–50% населения имеют избыточную массу тела. С 1960 по 1991 г. г. в США доля тучных людей среди всего населения возросла с 24 до 33%, в Канаде она составляет 12%, в Дании – 10%, в Швейцарии – 28%, в Румынии – 32%.Статистические данные по России указывают, что около 40% населения страдает избыточной массой тела, и примерно у 2–4% взрослых людей ожирение достигает крайних степеней, т. е. становится морбидным, представляет реальную угрозу для жизни пациентов. По данным эндокринологов России, 56% пациентов страдают ожирением, из них 16% активно обращаются к врачу по этому поводу. Ожирение – наиболее часто встречающаяся патология современных жителей планеты.

В нашей стране длительное время использовали классификацию СТЕПЕНЕЙ ОЖИРЕНИЯ М. Н. Егорова и Л. М. Левитского (1964), рассчитывая ИМТ с использованием формулы атрополога и хирурга П. Брока (1868).

Рассчет ИМТ (формула П. Брока):

ИМТ= Фактическая масса тела (кг) х100%

Рост (см) – 100

Идеальная масса тела

(рост в см – 100) – 10% для мужчин

(рост в см – 100) – 15% для женщин

Ожирение I ст. – 10 % < ИМТ > 29%

Ожирение II ст. – 30 % < ИМТ > 49%

Ожирение III ст. – 50 % < ИМТ > 99%

Ожирение IV ст. – ИМТ > 100%

“Сверхожирение” (СО) – ИМТ > 125%.

МЕЖДУНАРОДНАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ ОЖИРЕНИЯ

(Международная группа по ожирению, IOTF)

Body mass index BMI (индекс массы тела) = масса (кг) / рост (м)2.

Недостаточная масса тела:
BMI < 18, 5 кг/м2

Нормальный диапазон массы тела:
18,5 < BMI > 24,9 кг/м2

Избыточная масса тела (I степень):
25 < BMI > 29,9 кг/м2

Ожирение (IIа степень):
30,0 < BMI > 34,9 кг/м2

Резко выраженное ожирение (IIб степень)
35,0 <BMI >39,9 кг/м2

Морбидное ожирение (III степень):
BMI > 40 кг/м2

“Сверхожирение”:
BMI > 50 кг/м2

По анатомическому расположению избыточного жира различают:

1. “Верхний”, андроидный, мужской или абдоминальный тип ожирения, или в виде “яблока”.

2. “Нижний”, гиноидный, женский, бедренно-ягодичный тип, или в виде “груши”.

Чаще всего, жир откладывается в подкожно-жировой клетчатке (подкожный жир), или вокруг внутренних органов (висцеральный жир). При преимущественном скоплении жира в подкожной клетчатке живота, а также висцеральном ожирении, говорят об абдоминальной форме ожирения.

Окружность талии – косвенный показатель количества висцерального жира в организме.

При превышении окружности талии у женщин 88 см, а у мужчин 102 см, следует считать, что у пациента – абдоминальное ожирение.

А это означает, что повышен риск развития тяжелых осложнений в виде сахарного диабета 2 типа, артериальной гипертонии, дислипидемии.

При установлении диагноза абдоминального ожирения оценивают отношение объема талии к объему бедер.

Если этот показатель превышает 0,9 для мужчин и 0,8 для женщин, ожирение имеет форму абдоминального.

Объем талии (ОТ) / объем бедер (ОБ):

ОТ/ОБ > 0,9 для мужчин

ОТ/ОБ > 0,8 для женщин – абдоминальное ожирение.

Ожирение сопровождают такие тяжелые заболевания, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, болезни опорно-двигательного аппарата, которые приводят к снижению трудоспособности многих больных, вплоть до инвалидности. Риск смертности у больных с АКО в молодом и зрелом возрасте в 6–12 раз выше, чем у сверстников с нормальной массой тела. Учитывая тот факт, что большинство больных с ожирением находятся в трудоспособном возрасте, эта проблема приобретает не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение в связи с высокой частотой временной нетрудоспособности и инвалидизации пациентов.

Результаты консервативных методов лечения ожирения недолговременны: после окончания курсов терапии больные восстанавливают и даже с превышением свою первоначальную массу тела.

Известно множество способов лечения ожирения.

Одни направлены на ограничение поступления калорий (лечебное голодание, гипокалорийные диеты, лекарственное подавление чувства голода, внутрижелудочный баллон). Другие направлены на уменьшение усвоения калорий (применение энтеросорбентов и препаратов, угнетающих всасывание жиров и углеводов). Следующие методы способствуют повышенному расходованию калорий (разнообразные комплексы физических упражнений, лекарственное воздействие на обмен веществ в виде гормонов щитовидной железы, адипозина и т. п).

Перечисленные способы снижения массы тела используют для лечения пациентов с I – II степенями ожирения. Они могут быть использованы в различных сочетаниях в виде комплексных программ.

Следует коснуться подробнее широко используемого в настоящее время внутрижелудочного силиконового баллона.

Баллон устанавливают пациентам в условиях стационара, под наркозом при проведении гастродуоденоскопии. Занимая объем до 700 мл в просвете желудка, баллон в течение 6 месяцев “не позволяет” пациенту съедать избыточное количество пищи. После извлечения баллона больной вновь возвращается к привычному режиму питания. Применение интрагастрального баллона является хорошим способом снижения массы тела больных морбидным ожирением в дооперационном периоде.

Хирургическое лечение больных (АКО) за последние десятилетия прочно вошло в клиническую практику. В настоящее время хирурги применяют два основных типа операций. Первый тип направлен на уменьшение объёма желудка и приводит к ограничению принимаемой больными пищи при сохранении пассажа по желудочно-кишечному тракту (рис. 2– 3).

Желудочный бандаж, используемый хирургами, может быть представлен синтетической лентой из фторлавсана, марлекса или аналогичного материала. В последнее десятилетие внедрено в практику использование регулируемого силиконового желудочного бандажа (рис. 4). Такую операцию возможно выполнить не из традиционного, а из лапароскопического доступа.

Бандажирование желудка при морбидном ожирении лапароскопическим доступом в настоящее время является одним из самых “молодых” методов хирургического лечения больных морбидным ожирением. 20-ти пациентам во время операции традиционным, “открытым” доступом, был установлен управляемый силиконовый желудочный бандаж (рис. 5).

Интраоперационных осложнений ни в одном случае отмечено не было. Послеоперационный период протекал гладко. На 3-4 сутки после операции пациенты были выписаны из клиники.

Показания к лапароскопическому бандажированию желудка аналогичны применяемым для традиционного хирургического лечения:

– болезненное или морбидное ожирение (BMI превышающие 35–40 кг/м2);

– безуспешность многочисленных курсов консервативного лечения;

– сопутствующие заболевания в виде деформирующего артрита, сахарного диабета, артериальной гипертензии, синдрома гиповентиляции, бесплодия, осложняющие течение ожирения, психо-социальные или экономические проблемы пациентов, существенно снижающие качество жизни больных.

Клиника имеет опыт выполнения более 25 операций лапароскопических бандажирований желудка с помощью управляемого силиконового желудкочного бандажа.

Максимальный срок наблюдения за оперированными больными составляет 5 лет. Опыт первых операций бандажирования желудка лапароскопическим доступом с помощью управляемого силиконового желудочного бандажа в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко показал относительную безопасность выполнения подобных операций, подтвердил преимущество перед традиционной методикой. Операция бандажирования желудка с помощью управляемого силиконового желудочного бандажа лапароскопическим доступом сопряжена с минимальным риском развития в раннем послеоперационном периоде осложнений, способствует ранней послеоперационной активизации пациентов, сокращает сроки их пребывания в стационаре после операции. Выполнение операции требует высокой квалификации хирургов, владеющих навыками традиционных оперативных вмешательств. Дальнейшая разработка и более широкое внедрение этой операции в клиническую практику, анализ отдаленных результатов на основе изучения качества жизни оперированных больных позволит улучшить результаты хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Другой тип операций, с которого начиналась хирургия ожирения, направлен на уменьшение площади абсорбционной поверхности тонкой кишки (сюда входят различные виды интестинального шунтирования) и в настоящее время, по-видимому, утратил первоначальное значение (рис. 6).

Операцию билиопанкреатического шунтирования (БПШ), разработанную N. Scopinaro,1991, (рис. 7), часто применяют при рецидиве морбидного ожирения, когда ранее больному было выполнено менее травматичное вмешательство.

В первые годы разработки операций бандажирования желудка с использованием фторлавсановой ленты у больных морбидным ожирением частыми осложнениями в ранние сроки были: нагноение послеоперационной раны, послеоперационная рвота с развитием вторичного гастростаза и отека соустья между дистальным и проксимальным отделами желудка. Общая частота нагноения ран у больных с АКО за все годы работы составила 4,9%. Однако, высокая частота ее в первые годы работы была связана с неотработанной методикой проведения комплекса профилактических мероприятий, основными звеньями которого стали антибиотикопрофилактика большими дозами (6-7 г в сутки) цефалоспоринов 1–3 поколений и тщательная санация кожных покровов передней брюшной стенки в предоперационном периоде. Обязательное соблюдение этих правил у каждого больного в сочетании с обработкой подкожной клетчатки и кожи растворами антисептиков и УЗ-кавитацией перед ушиванием раны позволили полностью исключить развитие нагноений.

Ранняя послеоперационная рвота у пациентов часто носит нейрогенный характер, являясь проявлением функциональных расстройств нервно-психической сферы у таких больных. Частота развития этого вида осложнений в среднем составила 7,3%. После консервативных лечебных мероприятий и восстановления пассажа пищи пациенту назначают обычное питание через рот.

Проведение с первых операций профилактических мероприятий, включающих методы неспецифической (эластическую компрессию голеней, режим ранней активизации, введение дезагрегантов) и специфической профилактики (подкожное введение гепарина с первых часов после операции в суточной дозе 30 тыс. ЕД под контролем показателей свертывания крови с постепенным снижением суточной дозы и отменой к 5–7 дню), по предупреждению в раннем периоде тромбоэмболичесих осложнений привело к значительному снижению этого грозного осложнения. Частота тромбоэмболии легочной артерии составила 0,4%, в то время как, по данным многих зарубежных авторов, она возникает в послеоперационном периоде в 3–6% наблюдений и является основной причиной летальных исходов.

Проведение специально разработанных профилактических мероприятий, предупреждающих ранние послеоперационные осложнения, привело к тому, что за последние 10 лет у больных с крайними степенями ожирения летальных исходов не было.

В клинике был проведен анализ результатов операции бандажирования желудка при помощи фторлавсановой ленты более чем у 80 пациентов с ожирением в отдаленные сроки наблюдения (от 3 до 10 лет).

Установлено, что эта операция помогает ликвидировать или перевести в более легкую форму течения серьезные заболевания, сопровождающие ожирение. К ним можно отнести артериальную гипертонию, болезни опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет, сердечно-легочную недостаточность, хронический гастрит, бронхит, дисфункцию яичников, дисменорею.

При изучении динамики массы тела после операции было установлено, что степень ее снижения во многом зависит от исходной массы тела пациентов и диаметра сформированного соустья между проксимальным и дистальным отделами желудка. Для достижения выраженного и стойкого эффекта операции он не должен превышать 11 мм.

Потеря массы тела у больных происходит, в основном, в течение первого года после операции. При обследовании 109 пациентов в сроки от 6 до 24 месяцев среднее снижение массы тела по всей группе составило 55 кг. Через три года после операции среднее значение снижения массы тела было 50 кг или 33,5% от исходной дооперационной массы. Через четыре года после операции среднее значение потери массы тела составляло 45 кг, через пять лет – 32 кг.

Больные “сверхожирением” (СО) в процессе похудания способны снизить массу тела до значений, близких к “идеальным”, что опровергает бытующее мнение о плохом эффекте операций у этой категории больных. Пациенты со сверхожирением, лишенные трудоспособности, инвалиды в течение многих лет, страдавшие бесплодием, синдромом Пиквика, сердечно-легочной недостаточностью, аменореей, тяжелейшими артрозами, возвращаются к образу жизни обычных людей, с нормальной массой тела.

Неудачи любых методов хирургического лечения больных с АКО могут быть связаны с ошибками в подборе пациентов для оперативного лечения. Зачастую это обусловлено особенностями психического состояния личности, привычкой принимать пищу быстро, “любовью к сладостям”. Такие больные, несмотря на наличие механического препятствия в желудке, не способны в послеоперационном периоде изменить привычки питания. Подобные отклонения достаточно трудно выявить при дооперационном обследовании и, тем более, прогнозировать течение послеоперационного периода. Многолетняя содружественная работа с группой психиатров и применение разработанных тестов для отбора больных к операции позволили нам в последние годы избежать серьезных ошибок, которые встречались на ранних этапах.

Пластические косметические операции у больных ожирением.

Заключительным этапом хирургического лечения больных ожирением является проведение пластических операций, направленных на удаление избыточных кожно-жировых фартуков на передней брюшной стенке, бедрах, руках, грудной стенке, спине.

В сроки от 1 до 3 лет после гастропластики в клинике было выполнено около 400 пластических операций у 300 больных со стабильной, сниженной в процессе похудания массой тела. Наибольшее число пластических операций были выполнены на передней брюшной стенке (около 54%) и бедрах (15%).

Для выполнения пластических корригирующих операций возможно использование известных методов дерматолипэктомии.

Выбор метода пластики, зависит от формы, величины кожно-жирового фартука и необходимости проведения сочетанных операций (холецистэктомии, грыжесечения вентральной послеоперационной грыжи, флебэктомии и др.). При пластических операциях на животе у большинства больных использовали якореобразный разрез, окаймляющий кожно-жировой фартук с удалением старого послеоперационного рубца в эпигастральной области и перенесением пупка на новое место, в соответствии с анатомическими ориентирами. Поперечные разрезы, а также разрезы в виде морского якоря в надлобковой области с тракцией кожно-жировых лоскутов в медиальном направлении для выполнения пластических операций у больных морбидным ожирением нецелесообразны из-за гигантских размеров “фартуков” и вентральных послеоперационных грыж в области срединного рубца.

На более чем 200 операций дерматолипэктомий было произведено 87 грыжесечений (в 40%) с последующей пластикой брюшной стенки.

При растяжении и истончении мышц и апоневроза передней брюшной стенки по показаниям целесообразно выполнять абдоминопластику с П-образным прошиванием в несколько рядов отдельными узловыми швами передних листков влагалищ прямых мышц живота, что приводит к созданию прочного мышечно-апоневротического “корсета” на передней брюшной стенке и формированию “талии” пациенткам. Окружность живота в результате такой операции уменьшается на 10–15 см.

Выполнение операции дерматолипэктомии на переднебоковых поверхностях бедер с использованием “клюшкообразных” разрезов позволяют устранить не только физические и косметические неудобства пациентов, но и избавляют их от развития кожных мацераций.

В последние годы одновременно при проведении дерматолипэктомии на передней брюшной стенке и бедрах для достижения лучшего косметического эффекта операции выполняли аспирационную липэктомию (липосакцию). Такое сочетанное выполнение двух типов пластических вмешательств позволяет значительно уменьшить толщину подкожно-жирового слоя, устраняет жировую деформацию и улучшает адаптацию краев раны при кожной пластике, что в целом улучшает эстетический эффект операции. В этих условиях возникает возможность для наложения косметических внутрикожных швов из рассасывающегося шовного материала, что имеет свои преимущества при выполнении пластических операций у молодых женщин. В последующем послеоперационные рубцы становятся наименее заметными.

Следует заметить, что многие пластические хирурги очень строго подходят к отбору пациентов для комбинированной абдоминопластики с липосакцией. Многие из них исключают для сочетанных операций пожилых больных с ожирением, диабетом, выраженными сердечно-легочными заболеваниями. Краеугольным камнем успеха проведения пластической операции должен быть критерий “оперировать только здоровых пациентов”. После комбинированной абдоминопластики и липосакций возможно развитие отграниченного скопления серозной жидкости, гематомы, нагноение послеоперационной раны, тромбоэмболии и жировой эмболии. На 38 сочетанных операций в нашей клинике у больных с морбидным ожирением ни одного осложнения в послеоперационном периоде отмечено не было.

Таким образом, накопленный Факультетской хирургической клиникой им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова опыт свидетельствует о том, что операция бандажирования желудка является одной из эффективных методик хирургического лечения пациентов крайними степенями ожирения.

Операция обладает минимальным риском и травматичностью, большой физиологичностью и приводит к значительному и стойкому снижению массы тела оперированных больных, избавляя их или уменьшая тяжесть течения множества сопутствующих ожирению заболеваний, улучшая качество жизни.

Операция бандажирования желудка при помощи управляемого силиконового бандажа лапароскопическим доступом – минимально инвазивный способ хирургического лечения такого тяжелого недуга, как морбидное ожирение. Этот вид лечения приводит к значительному и стойкому снижению массы тела оперированных больных и сопряжен с минимальным риском для их жизни. В послеоперационном периоде не возникает серьезных осложнений, приводящих к летальным исходам.

Работа коллектива клиники показала, что хирургическое лечение больных ожирением – это многоэтапный, кропотливый труд, растянутый на несколько лет, с участием в нем содружественного коллектива специалистов (эндокринологов, хирургов, психиатров, анестезиологов и др.).

Не вызывает сомнения необходимость более широкого внедрения в клиническую практику минимально инвазивных технологий – операции бандажирования желудка лапароскопическим доступом, использование внутрижелудочных баллонов, пластических косметических операций.

Проведение детального клинического обследования, необходимых лечебно-профилактических мероприятий в дооперационном периоде, прецизионная оперативная техника, квалифицированное ведение больных в раннем послеоперационном периоде, использование комплекса профилактических мероприятий – залог удачно проведенного хирургического лечения пациентов на первом этапе. Сохранение связей с больными после их выписки из стационара, контроль за питанием, динамикой массы тела, проведение поэтапных пластических корригирующих операций – все эти составляющие позволяют добиваться хороших отдаленных результатов лечения больных с морбидным ожирением, существенного улучшения качества жизни этой тяжелой (в прямом и переносном смысле) категории пациентов.

16.12.2012