Ограничение конкуренции на рынке медицинских услуг

Из истории:
– За что вы боретесь?
– За равенство, чтобы не было бедных.
– Мы тоже за равенство, но только чтобы не было богатых.
Так идея социального равенства превратилась в идеологию диктатуры пролетариата.

В настоящее время происходит примерно то же самое. Герман Греф создал план “евроремонта” экономики (“Экономика и жизнь”, № 33, август 2000 г.) И этот план, судя по всему, достаточно хорош, т. к. лег в основу новой государственной политики. Теперь дело за “строителями” – региональными и ведомственными управленцами, которые должны воплощать в жизнь намеченное правительством РФ. Как реально это получается, мы предлагаем рассмотреть на одном из примеров реформ здравоохранения, происходящих в последнее время на территории Томской области. Но для начала хотелось бы акцентировать внимание на наиболее важных на наш взгляд, моментах, дать им небольшую характеристику в разрезе стратегии Германа Грефа.
1. Деятельность медицинских учреждений в системе ОМС – ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКАЯ, т. к. направлена на получение дохода (рентабельности), заложенного в Тарифе за медицинские услуги. Это означает, что фактически всю свою деятельность ЛПУ ведут как предприятия, оказывающие услуги населению, формируя рынок медицинских услуг, основой развития которого является конкуренция. Новая государственная политика в соответствии со стратегией Грефа направлена на создание “благоприятного климата для развития предпринимательства”.
2. “Вторая составляющая преобразований” в стратегии Грефа – “это создание равных условий конкуренции”. Она будет реализована, во-первых, посредством усиления антимонопольного законодательства, направленного на демонополизацию, во-вторых, посредством прекращения попустительской налоговой политики, в т. ч. и относительно государственных и муниципальных ЛПУ, которые скрыто субсидируются не только по средствам предоставления различного типа льгот, но и путем отсрочки оплаты налогов и других обязательных платежей (свет, газ, вода и т. п.).
Таким образом, если следовать стратегии Грефа, то в здравоохранении должны произойти следующие изменения:
1. Переход от монополизации к демонополизации здравоохранения.
2. Создание равных условий для конкуренции на рынке медицинских услуг для всех медицинских организаций независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности.
3. Увеличение инвестиционного потока в здравоохранение как в рентабельную отрасль производства услуг.
Примечательно то, что вышеизложенное не является нововведением. Все это в соответствии с действующим законодательством РФ уже должно было произойти и в какой-то степени на территории Томской области происходило до 2000 года. В 2000 году в Томской области начались реформы в сфере здравоохранения.
Следует заметить, что региональные чиновники от здравоохранения в своих реформаторских действиях по обычаю советских времен привычно руководствуются только ведомственной нормативной документацией. Вместе с тем ведомственное законодательство катастрофически не соответствует динамично развивающемуся законодательству РФ, в т. ч. Конституции РФ и федеральным законам. В последние 5 – 10 лет центр перестал отдавать прямые указания “сверху”, дав свободу принятия решений на уровне субъектов Федерации региональным управленцам. Получив такую свободу, региональные управленцы творят так называемые местные нормативные акты, вероятно, забывая, что они должны соответствовать федеральному законодательству и генеральной политике государства.
Примером является постановление Администрации Томской области от 19.04.2000 г. №146 “Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан Томской области бесплатной медицинской помощью на 2000 г.” – один из фундаментальных документов, создающих фундамент работы здравоохранительной отрасли в регионе. При разработке территориальной программы за основу взято постановление правительства РФ от 26 октября 1999 г. N 1194 “О программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью”. Данное постановление регламентирует:
1. Объемы медицинской помощи – перечень видов медицинской помощи с детализацией:
l объема, выполняемого по базовой программе ОМС;
l объема амбулаторной помощи (число посещений на 1000 населения);
l объема стационарной помощи (число койко-дней на 1000 населения);
l объема скорой помощи (число вызовов на 1000 населения);
2. Источники оплаты (финансирования) медицинской помощи.
Таким образом, данное постановление правительства РФ можно характеризовать как заказ государства на выполнение медицинских услуг определенного объема гражданам, проживающим на территории данного государства, за счет средств государства. Государственные средства делятся на бюджетные и внебюджетные, т. е. средства внебюджетного Фонда ОМС. Поэтому заказчик (правительство РФ) в своем заказе (программе государственных гарантий) разделяет объемы и источники оплаты. В том же документе правительство РФ предписывает своим (государственным) органам региональной исполнительной власти разместить данный заказ на их территориях с учетом особенностей данных территорий. При этом в постановлении правительства РФ от 26 октября 1999 г. N 1194 строго соблюдается принцип разделения функций заказа, исполнения и контроля. Порядок формирования заказа на территориях (т. е. объема и стоимости) определяется методическими рекомендациями (ведомственной инструкцией), а порядок размещения заказа – действующим законодательством, в том числе и Законом “О медицинском страховании граждан”.
На территории Томской области органы исполнительной государственной власти в лице Департамента здравоохранения Администрации Томской области в своем аналогичном нормативном документе (постановление Администрации Томской области от 19.04.00 г. №146 “Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан Томской области бесплатной медицинской помощью на 2000 г.”) взяли на себя гораздо больше полномочий, чем само правительство РФ. Департамент взял на себя не только функцию по формированию заказа, но и функции размещения заказа, исполнения заказа, а также контроля за качеством его исполнения.
Так, в вышеупомянутом постановлении Администрации Томской области всем ЛПУ, выполняющим территориальную программу, в т. ч. и в части ОМС, было предписано в обязательном порядке заключение договора с Департаментом здравоохранения Администрации Томской области. Предмет, а также правовая основа договора, который должен быть заключен между Департаментом здравоохранения Администрации Томской области и ЛПУ, оказывающими медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам, до сих пор неясны. Поэтому ЛПУ продолжали работать в рамках действующего законодательства РФ, но в противоречие постановлению Администрации Томской области. Очевидно, поэтому, опираясь на вышеупомянутое постановление, Департамент здравоохранения Администрации Томской области и Томский ТФОМС издают совместный приказ (№ 153/118 от 03.07.2000 г.), который напрямую предписывает ЛПУ расторгнуть действующие договора со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. На основании этого приказа Департамент здравоохранения Томской области, Томский ТФОМС и Администрация г. Томска подписывают трехстороннее соглашение, которое регламентирует функции Департамента здравоохранения Томской области при организации бесплатной медицинской помощи населению:
l “Департамент определяет задания (объемные и финансовые нормативы медицинской помощи)”, а также определяет, какие именно ЛПУ будут их выполнять.
l “Организует предоставление бесплатной медицинской помощи, отсутствующей на территории муниципального образования в учреждениях областного подчинения”. В этом пункте департамент непроизвольно ошибся, ибо ЛПУ областного и федерального подчинения также находятся на территории муниципального образования. Как потом нам стало известно, речь шла о муниципальных ЛПУ, а вовсе не об ЛПУ ведомственных и частных.
l Департамент “оказывает организационно-методическую помощь по оптимизации структуры организации медицинской помощи муниципального образования”. Эта помощь выражается в перечне муниципальных ЛПУ, подлежащих закрытию (сокращению), и формированию штатного расписания оставшихся муниципальных ЛПУ с уменьшением их мощности.
l “Осуществляет контроль за выполнением…”. Без комментариев.
Резюмируя вышеизложенное, настоящие и последующие действия исполнительной власти Томской области можно схематично представить следующим образом:
1. Формируется территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан Томской области бесплатной медицинской помощью.
2. Устанавливаются объемы медицинских услуг, размеры оплаты данных объемов.
3. Страховые компании лишаются права заключения договоров с ЛПУ на оказание медицинских услуг застрахованным по ОМС гражданам без подписания дополнительного договора между ЛПУ и Департаментом здравоохранения.
4. Департамент ограничивает конкуренцию, отказывает в заключении договоров и предписывает страховым компаниям расторгнуть договора с некоторыми муниципальными, ведомственными и частными ЛПУ.
5. Ссылаясь на то, что теперь на территории г. Томска определенные виды помощи не оказываются, Департамент здравоохранения заключает договора с ЛПУ прямого (областного) подчинения.
6. С ЛПУ прямого (областного) подчинения заключаются договора, в которых Департамент выступает в роли организатора медицинских услуг с функциями контроля (за своим же) исполнением своего же заказа.
7. Все вышеизложенное подается Департаментом здравоохранения в средствах массовой информации, врачам, населению как исполнение постановления правительства РФ №1194.
Как вы полагаете, поверит ли в такой ситуации население Томской области, которое лишают права выбора врача, в стратегию Грефа, декларирующую адресность затрат в сфере здравоохранения, и в то, что деньги в здравоохранении будут следовать за пациентом? Более того, отсутствие такой свободы, как выбор врача, т. е. того, кому доверяешь жизнь, здоровье свое и здоровье своих детей, перечеркивает веру в любую иную свободу.
Как вы считаете, поверят ли правительству РФ в такой ситуации врачи, которые лишаются работы, что их профессиональный труд будет оцениваться по качеству, а не по принадлежности их места работы (ЛПУ) к той или иной форме собственности? Поверят ли декларации Грефа о свободной профессиональной конкуренции?
А как будут вести себя на рынке медицинских услуг руководители ЛПУ? Будут ли конкурировать за пациента, которому оказываются услуги? Нет. Они будут стремиться угодить чиновнику, который дает “право заработать на хлеб” и может этого права лишить по своему личному усмотрению. Тогда возникает вопрос: “Можно ли такую политику назвать социальной, т. е. общественной, направленной на интересы всего общества?”. Не уверены, как не уверены и в том, что проводимая государственная политика в сфере здравоохранения на уровне регионов отражает новую государственную политику в целом.
Наверное, вышеописанное характерно не только для Томской области. Со слов президента, в основу государственной политики будет положена “диктатура закона как единообразное понимание и исполнение законодательства РФ на всех уровнях”. Мы надеемся на скорые изменения к лучшему, т. к. “одно из принципиальных требований при изменении действующего законодательства – уход от ведомственного законотворчества”. Мы надеемся, что законодательство прямого действия снимет многие противоречия, возникающие из-за неумелого и неквалифицированного законотворчества на уровне регионов и ведомств.
Вероятно, администрация Томской области, реформируя здравоохранение, руководствуется благими намерениями. Но, делая, как это казалось, шаг вперед, она умудрилась сделать два шага назад, в тот мир, в котором мы жили два десятка лет назад. Но тогда были другая Конституция РФ и другой Гражданский Кодекс… 16.12.2012