Медики в чрезвычайной ситуации. Организация и методика оказания медицинской помощи

А. Гаркави, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии
катастроф Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

В последние годы среди населения отчетливо прослеживается рост травматизма. Это обусловлено не только увеличением числа “бытовых травм”, дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев, но и природных и техногенных катастроф. Локальные вооруженные конфликты также приводят к многочисленным травмам, огнестрельным и минно-взрывным ранениям, в том числе и среди мирных жителей. Международные масштабы принял терроризм. Тенденция к увеличению террористических актов отмечается во всем мире, что приводит к необходимости решать эту проблему на межгосударственном уровне.

В 1994 году в стране была организована Всероссийская служба медицины катастроф. За это время накоплен большой опыт по оказанию помощи пострадавшим при вооруженных конфликтах на Северном Кавказе, землетрясениях на Сахалине, в Колумбии и Турции, террористических актах, разрушениях зданий, наводнениях, транспортных авариях.

С каждым годом становится все более очевидно, что каждый медицинский работник, по какой бы узкой специальности он ни работал, в любой момент может быть поставлен перед необходимостью оказания неотложной медицинской помощи пораженным в чрезвычайной ситуации.

С медицинской точки зрения под чрезвычайной ситуацией понимают обстановку, сложившуюся в результате катастрофы, при которой

число пораженных, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, превосходит возможности ее своевременного оказания силами и средствами местного здравоохранения,

и требуется как привлечение медицинской помощи извне, так и существенное изменение форм и методов повседневной работы медицинских учреждений и персонала.

Из этого определения следует, что при чрезвычайной ситуации (ЧС) для оказания неотложной помощи пораженным в очаге катастрофы могут быть мобилизованы все медицинские работники, большинству из которых придется выполнять не совсем привычную (или совсем непривычную) для них работу – как по характеру лечебно-диагностических мероприятий, так и по интенсивности. Так, например, урологу придется помогать при огнестрельных ранениях конечностей, терапевту – заниматься реанимационными мероприятиями, процедурной или перевязочной медсестре помогать хирургу при проведении операции или анестезиологу во время наркоза и т. д. Такая работа по оказанию медицинской помощи большому потоку пораженных, как правило, выполняется в условиях острого дефицита времени, а порой – и недостатка лечебно-диагностических возможностей. Это требует не только высокой теоретической и практической подготовки. Важна предельная собранность, чувство ответственности, способность к принятию быстрых, нестандартных, самостоятельных решений.

Для того, чтобы не растеряться в таких условиях, сделать свой вклад в оказание помощи нуждающимся наиболее эффективным, необходимо руководствоваться некоторыми общими принципами оказания такой помощи, хорошо представлять себе не только ее медицинские, но и организационные аспекты.

Различают 3 фазы оказания помощи пострадавшим при катастрофах.

Первая фаза (изоляция). Ее длительность определяется от момента катастрофы до начала выполнения спасательных работ (минуты, часы, сутки). Она характеризуется тем, что помощь пострадавшему населению извне невозможна, масштабы бедствия еще не оценены, а незащищенное население проблему выживания решает путем оказания само - и взаимопомощи.

Вторая фаза (спасение). В это время проводятся спасательные работы отрядами, прибывающими из районов, не пострадавших от бедствия, развертываются медицинские формирования для оказания неотложной медицинской помощи, осуществляющие сортировку и сосредоточение пораженных, пособия по жизненным показаниям, эвакуацию. Продолжительность этой фазы 10–12 дней.

Третья фаза (восстановление). Пораженные эвакуируются в безопасные районы, где имеются все условия для полноценного обследования, дальнейшего лечения и последующей реабилитации на уровне современных достижений медицинской науки и практики.

Весь процесс медицинской помощи при массовых поражениях можно разбить на следующие составляющие.

Медицинская разведка зоны ЧС. Она заключается в предварительном определении численности населения, состояния медицинской службы, разведки местности, наличия и состояния дорог, водоотстойников и др.

Поиск и спасение. Обычно эти функции выполняются аварийно-спасательными формированиями единой государственной системы предупреждения и ликвидации ЧС. Мероприятия по поиску и спасению выполняются в течение нескольких часов или суток, что является непременным условием сохранения жизни как можно большего числа пораженных.

Сортировка является первоочередной задачей службы медицины катастроф. В процессе сортировки определяются объем и вид медицинской помощи, возможность и очередность последующей эвакуации.

Эвакуация — комплекс мероприятий по выносу и вывозу пораженных из зоны ЧС, доставка их на медпункты и в лечебные учреждения для оказания своевременной и необходимой помощи и лечения. Для эвакуации используют различные санитарно-транспортные средства и все виды общественного транспорта, а также транспорт индивидуального пользования. Транспортировка (эвакуация) делится на неотложную (первой очереди) — для пораженных в состоянии, которое угрожает жизни, или с повреждениями, которые при задержке оказания помощи приводят к необратимым последствиям, и отсроченную (второй очереди) — для пораженных, задержка эвакуации у которых не приведет к расстройству жизненно важных функций организма. Маршрут, по которому происходит выход, вынос и транспортировка пораженных, носит название “путь медицинской эвакуации”.

Медицинская помощь и лечение представляют собой систему научно обоснованных мероприятий по сохранению жизни и здоровья пострадавших. Лечебные учреждения госпитального типа, развертываемые Всероссийской службой медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, бригады специализированной медицинской помощи, приданные другим лечебно-профилактическим учреждениям, как правило, работают до 15 суток. Лечение же пораженных в ЧС после этого срока до наступления конечного результата возлагается на лечебные учреждения Минздрава РФ, Российской академии медицинских наук, других министерств и ведомств, имеющихся на данной территории, а при необходимости — на лечебные учреждения регионального или федерального уровней.

Медицинские формирования и лечебные учреждения, развернутые на путях эвакуации пораженных из зоны ЧС для их приема, медицинской сортировки, оказания медицинской помощи и подготовки к эвакуации, называются
этапами медицинской эвакуации.

Виды медицинской помощи при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

При оказании медицинской помощи пораженным в катастрофах невозможно пользоваться одной, раз и навсегда разработанной схемой лечебно-эвакуационного обеспечения. Ведь приходится сталкиваться с большим многообразием видов катастроф, структур медико-санитарных потерь, местных условий. Общим бывает лишь то, что в зоне катастрофы невозможно оказать полноценную медицинскую помощь пораженным, и поэтому пострадавших приходится эвакуировать. Характерной особенностью оказания медицинской помощи при этом является ее эшелонирование, степень которого различна в зависимости от конкретной медицинской обстановки в очаге катастрофы.

Совокупность лечебно-профилактических мероприятий, которые должны быть проведены для определенного числа пораженных при определенных повреждениях на данном этапе медицинской эвакуации, называется
объемом медицинской помощи.

Для каждого этапа заранее определяется объем хирургической помощи с учетом не только медицинских показаний, но и возможностей его динамического изменения в зависимости от реальных условий: количества пораженных, наличия и квалификации хирургов, обеспеченности санитарно-транспортными средствами и медицинским имуществом, а также метеорологических условий и пр. При массовых поступлениях, когда число пораженных превышает возможности медицинского формирования, приходится вынужденно сокращать объем медицинской помощи, перенося ее на следующий этап.

В то же время существуют строго регламентированные виды медицинской помощи: первая медицинская, доврачебная, первая врачебная, квалифицированная и специализированная. Каждый вид медицинской помощи характеризуется определенным объемом, конкретными задачами и перечнем типовых лечебно-профилактических мероприятий, а также квалификацией медицинского персонала и оснащением.

По данным ВОЗ, до трети пострадавшим при катастрофах в мирное время требуется медицинская помощь по жизненным показаниям. По тем же данным, каждый пятый из числа погибших на месте происшествия мог быть спасен, если бы своевременно и правильно была оказана первая медицинская помощь. Полученные при катастрофах повреждения характеризуются значительным количеством множественных и сочетанных травм, комбинированных поражений, сопровождающихся травматическим и ожоговым шоком, острой кровопотерей, асфиксией, синдромом длительного сдавления. Такие повреждения нередко приводят к развитию синдрома взаимного отягощения и часто сопровождаются психогенными реакциями, что затрудняет оказание медицинской помощи. Так что теперь становится понятной огромная важность оказания первой медицинской помощи и та ответственность, которая ложится на парамедиков-спасателей, находящихся на месте катастрофы.

Большая роль отводится организаторам спасательных работ, которые должны обеспечить быстроту их начала. Чем раньше начнутся спасательные работы и оказание первой медицинской помощи, тем лучше будут результаты лечения.

Первая медицинская помощь оказывается параллельно с проведением аварийно-спасательных мероприятий непосредственно на месте катастрофы специально обученными спасателями с использованием комплекта первой медицинской помощи, а также в порядке само - и взаимопомощи подручными средствами. Диагноз при этом не ставится, помощь оказывается на основе явных признаков повреждений (наличие ран, наружного кровотечения, асфиксии), определение которых не составляет труда. Основные цели первой медицинской помощи – спасение пораженных, предупреждение у них тяжелых осложнений, а также уменьшение или полное прекращение воздействия поражающих факторов. Объем первой медицинской помощи включает в себя:

– освобождение из-под завалов, тушение горящей одежды, вынос или вывоз из очагов пожара и затопления, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами;

– временную остановку наружного кровотечения;

– устранение механической асфиксии;

– инъекцию обезболивающего раствора;

– наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность;

– наложение окклюзионной повязки на грудную клетку;

– иммобилизацию поврежденной области;

– прием внутрь антидотов и антибиотика.

Доврачебная медицинская помощь оказывается медсестрой или фельдшером, у которых для этого должно быть все необходимое – табельные жгуты, транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов и др. При оказании этого вида помощи диагноз не ставится (это прерогатива врача), однако определяются синдромы, угрожающие жизни. Помощь, таким образом, оказывается посиндромно и направлена, прежде всего, на поддержание жизни пораженного и предупреждение развития у него опасных осложнений. Медицинский работник должен определить такие состояния, как шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, кома. Не уточняя причины этих состояний, он должен помимо выполнения мероприятий, входящих в объем первой медицинской помощи:

– начать внутривенные инфузии при наличии шока;

– ввести кардиотонические и сосудосуживающие средства при критическом падении артериального давления;

– ввести дыхательные аналептики при угнетении дыхания;

– проводить простейшие мероприятия сердечно-легочной реанимации.

Работающие в составе бригад спасателей парамедики имеют достаточный уровень подготовки, чтобы помимо оказания первой медицинской выполнять элементы доврачебной помощи, и сейчас в большинстве случаев два этих вида помощи совмещают. При некоторых катастрофах (как это было, например, при ликвидации последствий землетрясений в Нефтегорске в 1995 г., Турции в 1999 г.) вместе со спасателями работают врачебно-сестринские бригады, что сразу позволяет не только оказывать в полном объеме доврачебную помощь, но и выполнять элементы первой врачебной помощи. Очевидно, что чем больший объем медицинской помощи будет оказан пораженным в возможно ранние сроки, тем лучше будет прогноз.

Первая врачебная помощь оказывается врачами общего профиля, т. е. для ее оказания врач не обязательно должен иметь квалификацию хирурга. Задачами ее являются:

– устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни пораженных;

– поддержание функций жизненно важных органов;

– профилактика тяжелых осложнений;

– подготовка к дальнейшей эвакуации.

Особенность первой врачебной помощи в том, что ее объем не предусматривает проведения оперативных вмешательств. Исключение составляют лишь крикотиреотомия (при асфиксии) и отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Вместе с тем, при оказании первой врачебной помощи происходит первый контакт пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен диагноз, проведена медицинская сортировка и заполнена медицинская документация. Транспортабельные сразу же эвакуируются, остальных задерживают для оказания помощи и подготовки к эвакуации.

Для лечебных мероприятий первой врачебной помощи на этом этапе развертывается перевязочная. При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевязочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи, работают в чистых халатах, шапочках, масках и стерильных резиновых перчатках.

Квалифицированная медицинская помощь оказывается хирургами общего профиля и анестезиологами-реаниматологами в специально развернутых медицинских формированиях. Ее основная задача – устранение тяжелых, угрожающих жизни последствий поражений. В зависимости от конкретной обстановки можно изменить объемы квалифицированной хирургической помощи, которые по срочности оказания подразделяются на три группы.

1. Неотложные мероприятия по поводу поражений, создающих реальную угрозу жизни, отказ от выполнения которых ведет к смерти или к развитию крайне тяжелых осложнений (остановка кровотечения любой локализации; выведение пораженных из шока; компенсация острой кровопотери; обеспечение адекватной вентиляции легких, а также лапаротомия и торакотомия, выполняемые по жизненным показаниям).

2. Срочные вмешательства первой очереди – могут быть вынужденно отсрочены, однако при этом заведомо развиваются тяжелые осложнения (ампутация конечности при необратимой ишемии; восстановление кровотока по магистральным сосудам; первичная хирургическая обработка обильно загрязненных ран со значительным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов).

3. Срочные вмешательства второй очереди – операции, которые могут быть вынужденно отсрочены; при этом раннее применение антибиотиков широкого спектра действия уменьшает опасность развития осложнений (первичная хирургическая обработка ран мягких тканей).

В зависимости от медико-тактической обстановки, прежде всего определяющейся количеством пораженных, квалифицированная медицинская помощь может быть оказана в трех вариантах:

l в полном объеме с выполнением мероприятий всех трех групп;

l в сокращенном объеме, выполняя лишь мероприятия первой и второй групп;

l в минимальном объеме, выполняя лишь неотложные мероприятия первой группы (при значительном потоке пораженных).

Специализированная медицинская помощь оказывается хирургами – специалистами в той или иной области хирургии, при наличии соответствующего оборудования и оснащения в специально развернутых госпиталях.

При этом выделяют неотложную (или, по терминологии некоторых авторов, – “экстренную”) специализированную медицинскую помощь и специализированное лечение. К неотложной специализированной медицинской помощи при повреждениях опорно-двигательной системы относят, например, пластику крупного сосуда при его повреждении, первичный остеосинтез при открытых переломах, хирургическая обработка ран кисти с выполнением пластических операций.

Неотложная специализированная медицинская помощь должна быть оказана как можно раньше в тех медицинских формированиях (местных лечебно-профилактических учреждениях или специально развернутых полевых госпиталях), которые максимально приближены к очагу санитарных потерь. Ее, как правило, выполняют бригады экстренной специализированной медицинской помощи, которые являются штатными или нештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф. Они используются для усиления и перепрофилирования лечебно-профилактических учреждений, работающих в условиях массового поступления пораженных. Эти бригады различного профиля формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник медицинских высших учебных заведений, НИИ, специализированных центров медицинского профиля. Бригады оснащаются табельным имуществом, а для придания высокой мобильности – транспортными средствами.

Специализированное лечение включает в себя весь необходимый объем лечебно-диагностических мероприятий (в том числе – реконструктивные операции, борьба с развившимися осложнениями и др.) и подразумевает использование всех достижений современной медицины, соответствующее оснащение, квалификацию медицинского персонала, требует порой значительного времени.

Таким образом, специализированная медицинская помощь в некоторых случаях оказывается расчлененной на два этапа. На первом пораженным оказывается неотложная специализированная медицинская помощь, которая должна быть максимально приближена к очагу санитарных потерь, а на втором – специализированное лечение, которое, наоборот, недопустимо проводить в полевых госпиталях при отсутствии необходимых условий.

В последние годы признано целесообразным выделять еще один вид медицинской помощи – реабилитацию пораженных. В этот термин вкладывается весьма широкий смысл: имеется в виду не только физическая, но и социальная, психологическая реабилитация, без которой в ряде случаев медицинская помощь не может считаться исчерпывающей. Разумеется, проведение полноценного реабилитационного лечения требует участия особого круга специалистов, своих методических подходов. Для развития реабилитационного лечения делается сейчас немало, но пока еще нельзя говорить об окончательно сформированной системе реабилитационных мероприятий. Это направление медицины катастроф находится еще в стадии становления.

В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее техническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации и приблизить квалифицированную и специализированную медицинскую помощь к очагу катастрофы. Целесообразность такого подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. В зависимости от конкретной обстановки виды медицинской помощи часто оказываются совмещены. Первая врачебная помощь часто оказывается уже на месте проведения аварийно-спасательных работ, т. е. совмещается с первой медицинской и доврачебной. Оказание первой врачебной помощи проводится с элементами квалифицированной, квалифицированная — с элементами специализированной. Соответственно изменяется и состав врачебно-сестринских бригад и их оснащение. Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию нестандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы и возможность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока пораженных, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.

Медицинская сортировка и эвакуация пораженных

Своевременное и правильное выполнение лечебно-эвакуационных мероприятий на этапах оказания квалифицированной и специализированной хирургической помощи при большом потоке пораженных, ограниченном количестве медицинских сил и средств невозможно без проведения медицинской сортировки (схема 1).

Медицинская сортировка –
это распределение пораженных на группы по признаку нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема помощи и возможностей оказания его на данном этапе.

Цель медицинской сортировки – обеспечить своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию. Эту задачу должны решать наиболее опытные врачи, руководствуясь основными сортировочными признаками, сформулированными еще Н. И. Пироговым и не потерявшими значения и в наши дни:

– признак опасности пораженных для окружающих;

– лечебный признак: степень нуждаемости в медицинской помощи;

– эвакуационный признак: возможность, необходимость и очередность эвакуации.

Принято выделять два вида сортировки: внутрипунктовую и эвакотранспортную. При внутрипунктовой сортировке выделяют группы пострадавших по степени опасности для окружающих и в соответствии с их нуждаемостью в однородных лечебно-профилактических мероприятиях, а также определяют, в какое именно функциональное подразделение данного этапа и в какую очередь должен быть направлен пострадавший. Эвакотранспортная сортировка проводится с целью распределения пострадавших на однородные группы и определения эвакуационного предназначения, очередности, вида транспорта и положения (сидя, лежа).

Для проведения медицинской сортировки на этапе эвакуации создаются бригады, возглавляемые опытным врачом. Основной задачей такой бригады является быстрое выделение следующих сортировочных групп:

1-я группа — опасные для окружающих: зараженные радиоактивными (РВ) или отравляющими (ОВ) веществами (нуждаются в специальной обработке), лица в состоянии психомоторного возбуждения и с подозрением на инфекционное заболевание (подлежат изоляции). Эти пораженные сразу отделяются от общего потока.

2-я группа — нуждающиеся в оказании неотложной помощи на данном этапе медицинской эвакуации. Этих пораженных направляют в соответствующие лечебные подразделения.

3-я группа — подлежащие дальнейшей эвакуации (хирургическая помощь оказывается на следующем этапе).

4-я группа — легкопораженные, которых после осмотра и оказания помощи можно отпустить для продолжения лечения в амбулаторных условиях. Эта группа обычно немногочисленна, так как при катастрофах мирного времени большинство населения, получившего медицинскую помощь, эвакуируется. В военно-полевой хирургии, при оказании помощи военнослужащим, пораженных оставляют на этапе для долечивания и возвращения в строй.

5-я группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями (агонирующие). Эвакуации такие пострадавшие не подлежат, им проводится симптоматическая терапия, направленная на облегчение страданий.

Сначала проходит выборочная сортировка, при которой отделяются от общего потока пострадавшие 1-й группы (опасные для окружающих). Остальные разделяются на “носилочных” (тяжелораненых) и “ходячих” (легкораненых) с выделением пораженных 2-й группы, находящихся в критическом состоянии и нуждающихся в неотложной помощи по спасению жизни.

Остальные пораженные размещаются веером или рядами с хорошими проходами к каждому пациенту (“пироговские ряды”). Сортировочная бригада переходит к последовательному (“конвейерному”) осмотру: одного пораженного осматривает врач, другого — медицинская сестра. Приняв решение относительно первого, врач переходит ко второму, получив о нем предварительную информацию от медсестры, которая в это время осматривает третьего, и т. д. Заполняется первичная медицинская карточка, к одежде пораженного прикрепляется сортировочная марка.

Медицинская сортировка призвана содействовать наиболее эффективному использованию сил и средств медицинской службы при сложившейся обстановке. Она всегда носит конкретный характер и зависит от вида и объема медицинской помощи, оказываемой на данном этапе, а также путей эвакуации (их состояния и протяженности, вида и наличия используемого транспорта, продолжительности транспортировки пораженных).

Наш многолетний опыт работы в составе полевого многопрофильного госпиталя Всероссийского центра медицины катастроф “Защита” показал, что при повреждениях опорно-двигательной системы (превалирующих в структуре поражений при большинстве чрезвычайных ситуаций) целесообразнее оказывать квалифицированную и неотложную специализированную медицинскую помощь именно этим пострадавшим.

Для этого разработан алгоритм сортировочных действий при поступлении большого потока пораженных с повреждениями опорно-двигательной системы.

Они поступают на сортировочную площадку, где от сортировочной бригады требуется определить не характер повреждений (от чего зависит направление пораженных в противошоковую, операционную или перевязочную), а лишь их степень тяжести. Таким образом, выделяется 2 сортировочные группы.

1. Тяжелопораженные, у которых отмечены нарушения жизненно важных функций (шок, острая дыхательная недостаточность, кома). Кроме того, в эту группу входят все те, у которых есть повреждения, способные привести к развитию опасных для жизни ранних осложнений (множественные, сочетанные и комбинированные поражения; обширные ожоги и повреждения мягких тканей; проникающие в полости тела ранения; травматические отрывы сегментов конечностей; осложненные повреждения позвоночника). Перечисленные повреждения закономерно влекут за собой развитие шока, однако диагностика компенсированной фазы шока требует определенного времени, которое можно сэкономить, визуально определив наличие шокогенных поражений.

2. Легкопораженные, те, у кого нет нарушений жизненно важных функций. В эту группу из числа имеющих повреждения опорно-двигательной системы входят пациенты с изолированными открытыми и закрытыми переломами, ранениями и закрытыми повреждениями мягких тканей.

Таким образом, сортировочная бригада выделяет из общего потока тяжелопораженных (1 сортировочная группа), а “прочие” автоматически составляют 2 группу. Время для принятия решения по каждому пострадавшему благодаря такой схеме сводится к минимуму. Единственным исключением из этой схемы сортировки являются пораженные с синдромом длительного сдавления (СДС). Несмотря на отсутствие у многих пораженных с СДС при проведении сортировки явных признаков нарушения жизненно важных функций, они должны быть отнесены к 1 сортировочной группе ввиду возможности развития эндогенной интоксикации и необходимости проведения интенсивной терапии сразу же после поступления.

Во время медицинской сортировки все разделяются на 2 потока. 1-й направляется в отдельно развернутое отделение для тяжелопораженных, а 2-й поток – в отделение для легкопораженных. В каждом отделении все они проходят через приемно-диагностический блок, оснащенный диагностической аппаратурой (схема 2).

16.12.2012