Здравоохранение Московской области: Проблемы и приоритеты

У здравоохранения Московской области добрая слава и вековые традиции. Общеизвестны достижения медиков в создании стройной, подвижной, а самое главное – современной системы здравоохранения области, когда на смену традиционной земской медицине, приумножая ее традиции высокой профессиональности и человечности, создана сеть современных поликлиник и больниц.

О нынешнем состоянии здравоохранения Подмосковья и о его будущем развитии в интервью “Врачебной Газете” рассказал министр здравоохранения Московской области В. Ю. СЕМЕНОВ. 1. Московская область – крупнейший в нашей стране субъект федерации. В какой мере демографическая ситуация и важнейшие показатели здоровья населения области совпадают или отличаются от таких же показателей по стране в целом?

Да, действительно, Московская область одна из крупнейших в России. На ее территории проживает 6, 5 млн человек, и по численности населения она занимает второе место после Москвы. Учитывая, что область находится в центральном регионе европейской части страны, демографическая ситуация здесь не отличается от России в целом, и от субъектов, входящих в Центральный округ. У нас, к сожалению, такая же пропорция, как и везде – смертность превышает рождаемость.

Правда, уровень заболеваемости по большинству нозологий чуть меньше, чем по стране, хотя есть и некоторые отличия. В первую очередь, это ВИЧ-инфицированные. Их количество велико и достигло более 15 тысяч человек. По этой инфекции область делит лидерство с Москвой, Красноярском, Санкт-Петербургом, Иркутской областью.

Последние два года особое внимание мы уделяем проблемам младенческой смертности. Пользуясь тем, что в области есть Институт акушерства и гинекологии, его специалистам еще в 2000 году было поручено взять под контроль 3 района с наиболее сложной ситуацией по младенческой смертности. В 2001 году к ним добавились еще 5 районов. По итогам 2001 года, уровень младенческой смертности у нас достаточно низкий: область занимает второе место в Центральном федеральном округе, после Москвы, а по России – восьмое. Работа в этом направлении продолжается. На следующий год институту предложено расширить сферу своей деятельности.

2. Научный и практический медицинский потенциал в Московской области несравненно выше, чем в других регионах. Отражается ли это и в какой мере на заболеваемости населения, ее структуре, смертности, да и в целом на состоянии здоровья граждан?

Наша область в этом отношении уникальна. У нас есть единственный в стране институт такого рода – МОНИКИ, который представляет собой функциональный, многопрофильный НИИ. Аналогов в стране ему нет. Потому что все остальные институты, как вы знаете, монопрофильные. Здесь же удачно сочетаются функции областной больницы и НИИ. В штате института – 2 академика и 2 члена-корреспондента РАМН, 100 профессоров, более 100 докторов медицинских наук и около 200 кандидатов.

Второй институт – Институт акушерства и гинекологии. Там тоже проводятся научные исследования, трудится много докторов и кандидатов наук, что, безусловно, помогает нам оказывать медицинскую помощь населению на высоком современном уровне.

Академик Ю. П. Лисицын в свое время говорил, что состояние здоровья населения зависит от здравоохранения лишь на 8–10%, а в остальном – от образа жизни и экологии. Эти две составляющие в Московской области ничем не отличаются от других областей России, поэтому и показатель заболеваемости одинаков. Другое дело, что по ряду направлений мы принимаем меры и получаем неплохие результаты, но они уже в большей мере связаны с лечением.

3. Сейчас много пишется и говорится о реформах в области здравоохранения. Какие преобразования произошли за последние 10 лет в здравоохранении Московской области, что дали реформы, какие важнейшие направления из них будут реализованы в ближайшие годы?

За 10 лет было сделано много. В частности, врачи, наконец-то, начали думать, что и сколько стоит, насколько эффективно используются ресурсы, особенно тогда, когда их мало или почти нет. Некоторые специалисты считают, что введение ОМС было не нужным и даже вредным. И, тем не менее, благодаря этой системе, здравоохранение имело и имеет стабильный источник финансирования, независящий от сбора и распределения налогов. Главное, что финансирование есть, деньги поступают и расходуются на оказание медицинской помощи населению по программе обязательного медицинского страхования.

В Подмосковье реформы продолжаются. Мы активно занимаемся созданием и развитием института врача общей практики. В стране эта система активно и эффективно работает, а в Подмосковье ею раньше почти не занимались. Сейчас в Министерстве здравоохранения области разработан проект программы формирования службы врача общей практики, рассчитанный на 4 года. Правительство Московской области и областная Дума поддержали нас. Программа начала действовать, но реально, с соответствующим финансированием, она начнет работать с 2003 года. В этом же году, в основном, решались организационные вопросы.

За короткое время, в рамках сотрудничества с ММА им. И.М. Сеченова, при поддержке проректора вуза академика РАМН И. Н. Денисова, создали в Ступино, одном из удаленных районов области, учебный центр. На факультете усовершенствования врачей в МОНИКИ открыт соответствующий курс обучения. Стараемся активно развивать систему подготовки кадров, открываем хорошо оснащенные офисы ОВП, прежде всего в сельской местности.

Еще одно важное, очень интересное направление, реализуется в области. В 2000 году с каждым муниципальным образованием, а их у нас 73, министерство подписало программу реструктуризации стационарной сети. Всем известно, что коечный фонд используется не всегда эффективно. В 2000 году койка работала 298 дней. Проведя мероприятия в рамках программы, нам удалось при сокращении госпитализации на 1 день (это хороший показатель для одного года) одновременно увеличить работу койки в году до 308 дней. Думаю, по итогам 2002 года, результаты будут еще лучшими.

Большую часть сокращенных коек перевели в стационар дневного пребывания, для развития стационарозамещающих технологий. Теперь у нас появилась возможность улучшить условия пребывания пациентов в стационаре.

Чем мы еще занимаемся? Формируем медицинские округа на функциональной основе. По существу, это новый этап в системе оказания межрайонной медицинской помощи. Суть его в том, что объединяются несколько примыкающих друг к другу муниципальных образований, имеющих транспорт. Для пациентов очень удобно, они без проблем будут попадать на лечение из одного района в другой.

В округ объединяются 7–9 районов. Главы городов и районов подписывают договор о его формировании, а руководители органов управления здравоохранения, главные врачи ЦРБ, подписывают соглашение и обсуждают (при нашем активном участии) где и какая специализированная медицинская помощь будет оказываться. Смысл объединения – улучшить качество и доступность специализированной медицинской помощи.

4. Вероятно, существуют проблемы, которые оказывают отрицательное влияние на состояние здоровья населения и деятельность системы здравоохранения. Что это за проблемы, и какова перспектива решения вопросов, с ними связанных?

В основном на состояние здоровья человека влияет окружающая среда, образ жизни, а также то, что природой в него самого заложено. С точки зрения здоровья, образ жизни наших людей не сильно изменился по сравнению с тем, каким был. Хотя, замечу, что наш губернатор Б. В. Громов большое внимание уделяет здоровому образу жизни. В области действует программа по строительству спортивных сооружений для детей, молодежи, взрослых. В первую очередь строятся общедоступные спортивные сооружения, хоккейные коробки, волейбольные площадки, стадионы, на которых можно заниматься различными видами спорта. На эти цели в областном бюджете предусмотрены крупные суммы, десятки, если не сотни миллионов рублей. Теперь об экологии. В силу спада в экономике, промышленности в предыдущие годы, экология несколько улучшилась. В реках появилась рыба, раки…

5. В какой мере существующее положение с финансированием здравоохранения в области приближается к адекватному уровню?

Во многих территориях до сих пор существуют проблемы с выплатой заработной платы. У нас, в области, такого нет. Зарплату платят вовремя и в полном объеме, плюс надбавки, которые губернатор предусмотрел дополнительно к федеральному бюджету. Сейчас надбавки составляют 40%. На 2003 год запланировано повышение заработной платы работников здравоохранения на 40%, не считая федерального. Влияет на принятие таких решений Москва, она для нас мощный стимул. Уровень заработной платы в столице выше, чем в области. Хотя разрыв значительно сократился, но он по-прежнему составляет около 1 тысячи рублей в среднем по всем категориям персонала. За 3 года расходы на здравоохранение выросли в три раза. В 2002 году мы ожидаем, что они составят около 10 млрд рублей, а в 2003 году увеличатся еще примерно на 24%.

Важная проблема – состояние материально-технической базы медицинских учреждений. Все требует капитального ремонта и переоснащения. И здесь нас активно поддерживает губернатор. Скажем, если в 2000 году на капитальный ремонт по областному бюджету предусматривалось 19 млн рублей, то в 2002 году 74 млн рублей, в 2003 году 140 млн рублей. Еще большая сумма предусматривается для капитального ремонта муниципальных учреждений.

Учитывая специфику областного института – МОНИКИ, губернатор Б. В. Громов принял решение о разработке специальной программы его развития. С 2003 года начнется ее реализация. Цена вопроса – более 800 млн рублей в нынешнем году, 168 млн рублей заложено в проект бюджета следующего года на капитальный ремонт и приобретение оборудования. Плюс еще около 20 млн рублей для строительства корпусов на территории института. Я рад, что губернатор внимательно относится к нашим проблемам, более того, он сам активно нас подталкивает к таким серьезным проектам.

6. Известно, что врачи и медицинские сестры в России относятся к самым низкооплачиваемым категориям населения. Заработная плата низка и в Московской области. Каким образом будут в ближайшие годы решаться вопросы оплаты труда медиков? Сколько, на Ваш взгляд, по справедливости, с учетом стоимости жизни, должны получать врачи и медсестры, чтобы у них была возможность жить достойно и поддерживать необходимый уровень профессионализма?

Вопрос об оплате труда в значительной мере риторический. У нас почему-то принято ориентироваться на уровень доходов врачей в США, на то, что они получают сотни тысяч долларов. Но при этом не учитывается, что с таких доходов врачи в США платят, как минимум, 50% подоходного налога или даже 51%. Да и стоимость жизни в России и США, как говорят, – это две большие разницы.

Безусловно, нам надо стремиться к тому, чтобы врачи зарабатывали. Подчеркиваю, не получали, как всегда было принято, а зарабатывали. Это одно из достоинств реформ и внедрения системы ОМС. Создаются основы для зарабатывания. А то врачебные функции выполняем на 70%, а получаем 1,5 ставки. Понимаю, что сама ставка низка, и врачи вынуждены совмещать, хотя по объему работа выполняется всего лишь на одну ставку. Мы уже 16 лет говорим о переходе на новые условия оплаты труда. Теперь такие возможности у нас есть. Знаю, что многие главные врачи используют их, особенно в системе ОМС. Ведь действующее законодательство обязывает платить по единой тарифной сетке. Это минимум. В то же время заработанные по ОМС деньги позволяют устанавливать дифференцированные доплаты врачам, которые много работают. Появилась возможность устанавливать надбавки работающим в реанимации, медицинским сестрам операционного блока, другим дефицитным специалистам. Таким образом, мы еще и привлекаем в больницы квалифицированный персонал.

В области, благодаря помощи губернатора, положение стало лучше, хотя средняя зарплата, как уже говорилось, ниже, чем в целом по Московской области..

7. Ваше отношение к частной медицинской практике: ее допустимый удельный вес, механизмы государственного регулирования и контроля? Каким образом частная медицинская практика может развиваться в условиях сельской местности?

Я отношусь к частной медицине положительно. Она всегда существовала и даже в советское время. Другое дело, что не была урегулирована законодательно, а больше административно. Сейчас действующим законодательством это разрешено.

В области огромное количество частнопрактикующих врачей. Хорошо, что появляются не только стоматологи, хотя их все равно больше, но и терапевты, и педиатры. Человеку дается возможность выбирать то, что ему нравиться. Что касается пропорции, то вопрос условный. Скажем, бывшие медико-санитарные части или действующие на большинстве заводов, которые стали акционерными обществами, по существу стали частными. У нас много санитарных частей такого рода, которые работают с нами в системе ОМС. Сколько их должно быть по форме собственности? Да, сколько угодно. Если есть востребованность, значит их может быть много. Что же касается доли, то я бы не ограничивал. Экономика все выровняет, сработает рынок.

Частная медицина должна регулироваться, на мой взгляд, через систему лицензирования и аккредитации. Отсутствие лицензии является предметом разбирательства в соответствующих органах. Когда проходит процедура лицензирования, то здесь достаточно жестко надо проверять возможность того или иного юридического лица оказывать качественную, безопасную, соответствующую стандартам медицинскую помощь. Конечно, нужно контролировать работу врачей. Раньше лицензия выдавалась на 5 лет. Выдали, и делайте, что хотите. Наверное, это не очень корректно, ведь речь идет о здоровье людей. Думаю, что решение найдется достаточно быстро. Для сельской местности нет оснований, чтобы не развивать там частную практику. В области есть пример, где в селе работают частные врачи. Главное, чтобы жители хотели получать эту помощь, были готовы оплачивать ее.

8. Каково положение с лекарственным обеспечением населения с учетом роста цен на медикаменты? Будут ли увеличиваться льготы и контингенты льготников или предполагаются другие пути решения этой очень острой проблемы?

По лекарственному обеспечению приблизительно такие же темпы роста, как и везде. Отмечу, что в области мы, наверное, первыми в стране действительно перешли от 15-летних разговоров к делу – к формированию бюджета на основании подушевых нормативов. С 2000 года бюджет здравоохранения формируется на основании дифференцированных нормативов по группам городов и районов. Города и районы разделены на 4 группы, и их бюджет планируется на основе тех нормативов, которые мы вместе с министерством финансов и министерством экономики Московской области рассчитываем по специальной методике, утвержденной областным правительством. Уже третий бюджет формируем именно так. Это один из путей повышения уровня расходов на здравоохранение, когда нам удалось обосновать в Минфине, что должны быть равные условия для жителей всех городов и районов, независимо от того, дотационные они или донорские, сельские или городские.

С прошлого года мы перешли на формирование бюджетов льготного лекарственного обеспечения, т. е. расчету средств на льготное лекарственное обеспечение по душевым нормативам. И сейчас здесь получается большая дифференциация в связи с тем, что население разнородно и количество групп льготников отличается в зависимости от районов. По нормативному принципу формируются бюджеты в 6 группах районов. Что тоже позволило нам интенсивно увеличивать расходы на лекарства. Увеличение средств произошло примерно в 3 раза, по сравнению с 2000 годом.

Цены на медикаменты растут из-за инфляции и введения НДС на лекарственные средства. Мы к этому готовились заранее и уже в проекте бюджета на 2002 год предусмотрели дополнительное увеличение расходов на лекарства на 10% для льготного обеспечения населения и стационаров. Кроме того, подготовили проекты по урегулированию и ограничению торговых надбавок. Скажем, для оптовиков максимальная надбавка составляет 25%, независимо от количества посредников, а для розницы, в зависимости от группы лекарственных препаратов, – от 10 до 20%. Торговая надбавка определяется по конечной цене. Чтобы жители Подмосковья могли покупать лекарства по более низким ценам, для сдерживания роста цен, в области давно проводится конкурс, так называемых, ответственных поставщиков. Тендер проходит 2 раза в год, на нем определяются поставщики лекарств в аптеки области. Цены фиксируются сразу на 6 месяцев и не должны возрастать.

Увеличивать льготы, расширять категории льготников мы не предполагаем. У нас нет для этого финансовой возможности. Наша задача состоит в том, чтобы обеспечить хотя бы тех, кто уже имеет льготы. Таких людей много – 26% от всего населения области. В некоторых районах право на льготы имеет до 40% населения.

9. В Московской области ведется масштабное дорожное строительство, реконструкция и благоустройство городов и районных центров. При этом материально-техническая база учреждений здравоохранения улучшается не так заметно. Почему?

Рад, что усилия губернатора Московской области Б. В. Громова стали, наконец-то, заметны. Дело в том, что в области реализуется программа губернатора по улучшению состояния дорог и дорожному строительству, благоустройству и чистоте улиц, дворов.

Что же касается медицинских учреждений, то за три года расходы на ремонт увеличились в 8 раз. Каждый год вводится не менее 10 капитально отремонтированных или реконструированных учреждений. Недавно мы с Б. В. Громовым открыли новый корпус детского инфекционно-соматического санатория. На его реконструкцию затратили 20 млн рублей. В Раменском районе зимой 2002 года закончили строительство туберкулезного диспансера, а летом – большого хирургического корпуса. На его капитальный ремонт только из бюджета губернатора было выделено 30 млн рублей + бюджет + средства района.

Каждый год Правительство области утверждает большой перечень строительных объектов, в том числе и для здравоохранения. За счет муниципальных средств приобретается много оборудования. В 2001 году нам удалось заменить рентгеновскую технику. Приобрели более 50 аппаратов. Централизовано, за счет ОМС купили 100 санитарных машин. Конечно, этого мало. Ситуация улучшается не так быстро, как хотелось бы, но динамика положительная все же есть.

10. Как Вы относитесь к развитию врачебного самоуправления, к делегированию общественным организациям части управленческих функций. Если положительно, то каких?

Я то отношусь к врачебному самоуправлению положительно, но история показывает, что, когда оно начало развиваться, врачи сами не очень стремились к самостоятельности. Здесь мне сложно судить, нужно ли самоуправление и насколько. Опыт в стране был в других отраслях, например, в производственных, когда вводили самоуправление на предприятиях, но это, к сожалению, заканчивалось печально. Самоуправление приводило к анархии, к нежеланию выполнять свои функциональные обязанности. Тем не менее, в разумных пределах, оно, наверное, должно быть.

К делегированию общественным организациям части управленческих функций я отношусь скорее отрицательно, чем положительно. Предшествующий опыт в других сферах был очень неудачным. Но, безусловно, были и другие примеры. Например, МНТК “Микрохирургия глаза”, но там во главе самоуправления стоял сильный лидер, Святослав Николаевич Федоров, человек довольно жесткий. Хотя это и называлось самоуправлением, но на самом деле было жесткое автократическое управление. В любом случае опыт и теория показывают, что управление эффективно только тогда, когда есть человек, с которого можно спросить, который отвечает за принятые решения.

11. Должны ли медицинские работники платить за свое лечение и лечение членов своих семей?

Этот вопрос стоит еще с ранних постсоветских времен, когда начали вводить хозрасчет. Мол, коллеги должны лечить друг друга бесплатно. Имелось в виду бесплатно, когда речь идет о хозрасчетной составляющей. Когда оказываются платные услуги, которые не входят в программу государственных гарантий, должны ли врачи платить?

Первая реакция – не должны, ведь мы коллеги. Тогда возникает вопрос: а кто будет платить? Теоретически, конечно, можно перенести на тех, кто не может не платить, на другие категории граждан. Но тогда для них должна быть увеличена плата за лечение. На Западе такая система действует, но только не в отношении медицинских работников, а тех, кто имеет страховку. Классическим, наиболее ярким примером, являются США. Там у 40 млн граждан нет страховки, но, тем не менее, помощь по экстренным показаниям они получают бесплатно, за счет собственных доходов больниц, которые перекладывают расходы на тех пациентов, за которых кто-то платит или они платят сами. В коммерческой организации риск расходов на “бесплатного” пациента закладывается в стоимость услуги для всех остальных граждан. Все происходит так же, как в магазине. В цену товара закладывается несколько процентов на случай кражи.

В нашем случае – эмоционально, да, не должны медики платить. Мы все альтруисты. Но, здесь к физическому труду, эмоциям, умственному напряжению, знаниям, прибавляются материальные расходы: газ, свет, вода, амортизация оборудования и т. д. Кто оплатит хотя бы эту часть? В этих суждениях я опускаю вопрос об уровне обеспеченности врача. Поэтому вопрос неоднозначный. Наверное, медицинские работники должны платить за материальные составляющие стоимости медицинской услуги, если попадают на лечение вне программы государственных гарантий. Здесь, наверное, можно найти какие-то решения. По этому вопросу общественные организации должны провести определенную работу среди врачей, чтобы изучить и сформировать общественное мнение, в том числе, используя Вашу газету. Если врач попадает в коммерческую клинику, то из стоимости лечения исключается часть, которая приходится на оплату труда коллег. Таким образом, наверное, может проявиться коллегиальность и уважение друг к другу. Что же касается материальных затрат, то пока я не вижу других источников их оплаты, кроме, как из кармана самого врача.

Интервью брала Марина Баринова

В 2001–2002 гг. увеличен объем бюджетных средств, направляемых бюджетом Московской области в виде прямого финансирования или субвенций областного бюджета муниципальным образованиям на строительство, реконструкцию и капитальный ремонт объектов здравоохранения. Так, в 2001 году на объекты, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Московской области, первоначально планировалось направить из бюджета области 126,8 млн рублей. Фактически было направлено 160,7 млн рублей и, кроме того, направлено 191,8 млн рублей субвенций. В 2002 году предусмотрено направить 211,6 млн рублей прямого финансирования и 261,4 млн рублей субвенций областного бюджета.

В ведении Министерства здравоохранения Московской области по состоянию на 01.01.2002, включая как областную, так и муниципальную собственность, находятся 691 больничное учреждение, почти на 63 тысячи коек, в которых оказывается как стационарная, так и амбулаторная медицинская помощь населению области. Этими учреждениями используется более 3,5 тысяч зданий и сооружений, построенных в самые различные годы. Подавляющее число зданий и сооружений здравоохранения в настоящее время находятся в собственности муниципальных образований. 16.12.2012