Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

П Р И К А З

02.04.2001 Москва № 100/30

Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга

В соответствии с Федеральным Законом Российской Федерации от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 “О трансплантации органов и (или) тканей человека”
ПРИКАЗЫВАЕМ:
Утвердить Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

Министр здравоохранения Российской Федерации Ю. Л. ШЕВЧЕНКО
Президент Российской академии медицинских наук В. И. Покровский

Приложение
Утверждено приказом Минздрава России и РАМН от 02.04.01. № 100/30

ИНСТРУКЦИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА НА ОСНОВАНИИ ДИАГНОЗА СМЕРТИ МОЗГА

I. Общие сведения

Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Смерть мозга эквивалентна смерти человека.

Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения.

Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния. Смерть мозга может развиваться в результате его первичного или вторичного повреждения.

Смерть мозга в результате его первичного повреждения развивается вследствие резкого повышения внутричерепного давления и обусловленного им прекращения мозгового кровообращения (тяжелая закрытая черепно-мозговая травма, спонтанные и иные внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, опухоли мозга, закрытая острая гидроцефалия и др.), а также вследствие открытой черепно-мозговой травмы, внутричерепных оперативных вмешательств на мозге и др.

Вторичное повреждение мозга возникает в результате гипоксии различного генеза, в т. ч. при остановке сердца и прекращении или резком ухудшении системного кровообращения, вследствие длительно продолжающегося шока и др.

II. Условия для установления диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32°С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм. рт. ст. (при более низком АД оно должно быть поднято внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При наличии интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения ее признаков не рассматривается.

III. Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга

3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).

3.2. Атония всех мышц.

3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга.

3.4. Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны.

3.5. Отсутствие корнеальных рефлексов.

3.6. Отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Для вызывания окулоцефалических рефлексов врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 градусов в одну сторону и удерживается в этом положении 3–4 сек., затем – в противоположную сторону на то же время. Если при поворотах головы движений глаз не происходит, и они стойко сохраняют срединное положение, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Окулоцефалические рефлексы не исследуются при наличии или при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника.

3.7. Отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования окуловестибулярных рефлексов проводится двусторонняя калорическая проба. До ее проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок. Голову больного поднимают на 30 градусов выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров, производится медленное орошение наружного слухового прохода холодной водой (температура +20°С, 100 мл) в течение 10 сек. При сохранной функции ствола головного мозга через 20–25 сек. появляется нистагм или отклонение глаз в сторону медленного компонента нистагма. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при калорической пробе, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов.

3.8. Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета.

3.9. Отсутствие самостоятельного дыхания. Регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, так как развивающаяся при этом гипоксия оказывает вредное влияние на организм и, прежде всего, на мозг и сердце. Отключение больного от аппарата ИВЛ должно производиться с помощью специально разработанного разъединительного теста (тест апноэтической оксигенации).

Разъединительный тест проводится после того как получены результаты по пп.3.1–3.8. Тест состоит из трех элементов:

а) для мониторинга газового состава крови (РаО2 и РаСО3) должна быть канюлирована одна из артерий конечности;

б) перед отсоединением вентилятора необходимо в течение 10–15 минут проводить ИВЛ в режиме, обеспечивающем нормокапнию (PaCО2 – 35–45 мм. рт. ст.) и гипероксию (Ра О2 не менее 200 мм. рт. ст.) – Fi О2 = 1,0 (т. е. 100% кислород), подобранная V е (минутная вентиляция легких), оптимальный PEEP (ПКЭД – положительное конечное экспираторное давление);

в) после выполнения пп. а) и б) аппарат ИВЛ отключают и в эндотрахеальную или трахеостомическую трубку подают увлажненный 100% кислород со скоростью 6 л в минуту. В это время происходит накопление эндогенной углекислоты, контролируемое путем забора проб артериальной крови. Этапы контроля газов крови следующие: 1) до начала теста в условиях ИВЛ; 2) через 10–15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом; 3) сразу после отключения от ИВЛ, далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм. рт. ст. Если при этих или более высоких значениях РаСО2 спонтанные дыхательные движения не восстанавливаются, разъединительный тест свидетельствует об отсутствии функции дыхательного центра ствола головного мозга. При появлении минимальных дыхательных движений ИВЛ немедленно возобновляется.

IV. Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга

Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1–3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1–3.9. ЭЭГ – исследование (см. п. 4.1) обязательно проводится для подтверждения клинического диагноза смерти мозга во всех ситуациях, где имеются сложности в выполнении пп. 3.6–3.7 (травма или подозрение на травму шейного отдела позвоночника, перфорация барабанных перепонок). Панангиография магистральных артерий головы (см. п. 4.2) проводится для укорочения необходимой продолжительности наблюдения (см. п. 5).

4.1. Установление отсутствия электрической активности мозга выполняется в соответствии с международными положениями электроэнцефалографического исследования в условиях смерти мозга. За электрическое молчание мозга принимается запись ЭЭГ, в которой амплитуда активности от пика до пика не превышает 2 мкВ, при записи от скальповых электродов с расстоянием между ними не меньше 10 см и при сопротивлении до 10 кОм, но не меньше 100 Ом. Используются игольчатые электроды, не менее 8, расположенные по системе “10–20%”, и 2 ушных электрода. Межэлектродное сопротивление должно быть не менее 100 Ом и не более 10 кОм, межэлектродное расстояние – не менее 10 см. Необходимо определение сохранности коммутаций и отсутствия непредумышленного или умышленного создания электродных артефактов. Запись проводится на каналах энцефалографа с постоянной времени не менее 0,3 сек. при чувствительности не больше 2 мкВ/мм (верхняя граница полосы пропускания частот не ниже 30 Гц). Используются аппараты, имеющие не менее 8 каналов. ЭЭГ регистрируется при би - и монополярных отведениях. Электрическое молчание коры мозга в этих условиях должно сохраняться не менее 30 минут непрерывной регистрации. При наличии сомнений в электрическом молчании мозга необходима повторная регистрация ЭЭГ. Оценка реактивности ЭЭГ на свет, громкий звук и боль: общее время стимуляции световыми вспышками, звуковыми стимулами и болевыми раздражениями не менее 10 минут. Источник вспышек, подаваемых с частотой от 1 до 30 Гц, должен находиться на расстоянии 20 см от глаз. Интенсивность звуковых раздражителей (щелчков) – 100 дб. Динамик находится около уха больного. Стимулы максимальной интенсивности генерируются стандартными фото - и фоностимуляторами. Для болевых раздражении применяются сильные уколы кожи иглой.

ЭЭГ, зарегистрированная по телефону, не может быть использована для определения электрического молчания мозга.

4.2. При определении отсутствия мозгового кровообращения производится контрастная двукратная панангиография четырех магистральных сосудов головы (общие сонные и позвоночные артерии) с интервалом не менее 30 минут. Среднее артериальное давление во время ангиографии должно быть не менее 80 мм. рт. ст.

Если при ангиографии выявляется, что ни одна из внутримозговых артерий не заполняется контрастным веществом, то это свидетельствует о прекращении мозгового кровообращения.

V. Продолжительность наблюдения

5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1–3.9. По окончании этого времени проводится повторная регистрация результатов неврологического осмотра, выявляющая выпадение функций мозга согласно пп. 3.1–3.8. Разъединительный тест (см. п. 3.9) повторно не выполняется. Данный период наблюдения может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1–3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2). В данной ситуации смерть мозга констатируется без дальнейшего наблюдения.

5.2. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 24 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3.1–3.9, а при подозрении на интоксикацию, длительность наблюдения увеличивается до 72 часов. В течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга в соответствии с пп. 3.1–3.8. Данный период наблюдения также может быть сокращен, если сразу же после установления выпадения функций мозга в соответствии с пп. 3.1–3.9 проводится двукратная панангиография магистральных артерий головы, выявляющая прекращение мозгового кровообращения (см. п. 4.2).

При проведении регистрации неврологических осмотров необходимо учитывать, что спинальные рефлексы и автоматизмы могут наблюдаться в условиях продолжающейся ИВЛ.

VI. Установление диагноза смерти мозга и документация

6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение Протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия ответственным дежурным врачом учреждения.

6.2. В комиссию не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов.

6.3. Основным документом является Протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. В Протоколе установления смерти мозга должны быть указаны данные всех исследований, фамилии, имена и отчества врачей – членов комиссии, их подписи, дата, час регистрации смерти мозга и, следовательно, смерти человека (приложение).

6.4. Ответственными за постановку диагноза смерти человека являются врачи, установившие смерть мозга, того лечебно-профилактического учреждения, где больной умер.

6.5. Настоящая Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

П Р И К А З

06.02.2001 Москва № 33

О введении специальности “Стоматология профилактическая”

В целях развития и совершенствования профилактической стоматологии и повышения качества оказания стоматологической помощи населению

ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Внести дополнения в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.97 № 249 “О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала”:
1.1. Приложение 1 “Номенклатура специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала” дополнить пунктом 27 следующего содержания:
“27. Стоматология профилактическая”.
1.2. Приложение 3 “Положения о специалистах со средним медицинским и фармацевтическим образованием” дополнить разделом XXVII согласно приложению № 1.
1.3. Приложение 4 “Квалификационные характеристики специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием” дополнить разделом XXVII согласно приложения № 2.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра Стуколову Т. И.

Министр Ю. Л. Шевченко

Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.02.2001. № 33

Дополнение в Приложение 3 “Положения о специалистах со средним медицинским и фармацевтическим образованием” приказа Минздрава России от 19.08.97. № 249:
“XXVII. Специальность “Стоматология профилактическая”

1. Общие положения

1.1. К профессиональной деятельности по специальности “Стоматология профилактическая” допускаются лица, получившие среднее медицинское образование по специальности “Стоматология профилактическая” и квалификацию “гигиенист стоматологический”.

1.2. Специалист “гигиенист стоматологический” занимает должность, соответствующую специальности “Стоматология профилактическая”, назначается на должность и освобождается от должности в соответствии с действующим законодательством.

1.3. Гигиенист стоматологический осуществляет свою деятельность в:

стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждениях для детей и взрослых; стоматологических отделениях и кабинетах лечебно-профилактических учреждений; учреждениях социальной защиты населения и образования; санаторно-курортных учреждениях.

1.4. В своей работе руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами и другими документами Минздрава России.

2. Обязанности

2.1. Выполнять мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний и гигиене полости рта под руководством врача-стоматолога, а также самостоятельно в рамках своей компетенции.

2.2. Готовить рабочее место, инструменты, документацию.

2.3. Собирать анамнез, осматривать полость рта, регистрировать стоматологический статус пациента.

2.4. Вести учетные медицинские документы (статистические талоны, бланки направления на диагностические исследования, карты кабинета гигиены).

2.5. Проводить персональный учет обслуживаемого контингента.

2.6. Соблюдать санитарно-гигиенический режим, правила асептики и антисептики, условия стерилизации инструментария и материалов, меры предупреждения постинъекционных осложнений, сывороточного гепатита, ВИЧ-инфекции, согласно действующим инструкциям и приказам.

2.7. Проводить профилактические осмотры среди населения.

2.8. Обучать пациентов и население разных возрастных групп методам гигиены полости рта.

2.9. Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы: пропаганда здорового образа жизни, рационального питания, беседы о профилактике стоматологических заболеваний, оформление уголков гигиены в детских садах, школах, женских консультациях, поликлиниках, на предприятиях.

2.10. Повышать, усовершенствовать свой профессиональный уровень знаний, профессиональную культуру.

2.11. Оказывать больным и пострадавшим первую медицинскую и неотложную помощь при травмах, отравлениях, аллергических реакциях, острой сердечной недостаточности, обмороке, шоке, коллапсе.

2.12. Выполнять правила внутреннего трудового распорядка, медицинской этики и деонтологии, требования по охране труда и технике безопасности.

3. Права

3.1. Получать информацию, необходимую для качественного выполнения профессиональных обязанностей.

3.2. Вносить предложения по вопросам организации труда, обеспечения необходимыми медикаментами, средствами профилактики, инструментами, перевязочным материалом, а также по вопросам улучшения лечебно-профилактической помощи населению в пределах своей компетенции.

3.3. Принимать участие в совещаниях по вопросам лечебно-профилактической и организационной работы.

3.4. Повышать свою квалификацию, проходить аттестацию на присвоение квалификационных категорий.

4. Ответственность

Специалист за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей несет ответственность, предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации.

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.02.2001. № 33

Дополнение в Приложение 4 “Квалификационные
характеристики специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием” приказа Минздрава
России от 19.08.97. № 249: “XXVII. Специальность
“Стоматология профилактическая”

В соответствии с требованиями специальности “Стоматология профилактическая” специалист должен знать и уметь:

1. Общие знания

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, этические и правовые нормы, регулирующие отношения человека к человеку, обществу, окружающей среде; основные принципы организации здравоохранения; основы медицинского страхования; структуру стоматологической помощи населению; анатомию и физиологию человека, основы патологии, микробиологии, вирусологии, иммунологии; действие и взаимодействие лекарств, осложнения медикаментозного лечения; общие вопросы организации профилактической стоматологической помощи взрослому и детскому населению в лечебно-профилактических и организованных коллективах; принципы диспансеризации населения, социальную значимость заболеваний; принципы онкологической и ВИЧ-настороженности; принципы противоэпидемической защиты населения; медицинскую этику и деонтологию, психологию профессионального общения; охрану труда в учреждениях здравоохранения; основы медицины катастроф. 2. Общие умения оформлять медицинскую документацию; оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях; соблюдать санитарно-эпидемиологический и гигиенический режим лечебно-профилактических учреждений; соблюдать принципы онкологической и ВИЧ-настороженности; определять необходимость применения специальных методов исследования (лабораторного, рентгенологического и др.); повышать профессиональный уровень знаний, умений, навыков.

3. Специальные знания

анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области в норме и при патологических состояниях; возрастные изменения челюстно-лицевой области; вопросы организации работы, инструменты, медикаменты терапевтического, хирургического, ортопедического, ортодонтического отделений стоматологических амбулаторно-поликлинических учреждений, а также стоматологических отделений и кабинетов лечебно-профилактических учреждений; современные пломбировочные материалы; сравнительную характеристику различных анестетиков, методы и способы обезболивания при профилактических вмешательствах; организацию работы, оснащение, инструменты, медикаменты и вспомогательные средства профилактического кабинета; принципы организации диспансеризации больных со стоматологическими заболеваниями; классификацию зубных отложений и методы их выявления; методы чистки зубов, контролируемую чистку зубов; индивидуальную и профессиональную гигиену полости рта, методы и средства; особенности обучения гигиене полости рта населения различных возрастных групп, организацию гигиенического обучения пациентов в условиях стоматологической поликлиники, организованных детских и взрослых коллективах; особенности ухода за полостью рта пациентов с различными стоматологическими заболеваниями: пациентов, носящих ортодонтические аппараты, съемные протезы, брекет-системы; значение гигиенического состояния полости рта для профилактики стоматологических заболеваний; основы эпидемиологии стоматологических заболеваний, распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний, индексы интенсивности кариеса и болезней пародонта; вопросы эпидемиологического стоматологического обследования (задачи, этапы, методики регистрации результатов); вопросы этиологии, патогенеза, клиники и диагностики основных стоматологических заболеваний; общие и местные факторы, вызывающие болезни зубов и полости рта; профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возникновения основных стоматологических заболеваний; методы и средства профилактики кариеса и его осложнений, заболеваний твердых тканей зубов некариозного происхождения; методы и средства профилактики заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта; методы и средства профилактики аномалий и деформаций зубочелюстной системы у детей; групповую профилактику кариеса зубов и заболеваний пародонта в организованных детских коллективах; общие принципы диагностики, лечения и профилактики воспалительных заболеваний, травм и опухолей челюстно-лицевой области; изменения в полости рта при системных заболеваниях организма; стоматологическое просвещение: цели, задачи, средства и формы; роль стоматологического просвещения в профилактике стоматологических заболеваний; методы и средства стоматологического просвещения; особенности проведения стоматологического просвещения среди различных контингентов населения.

4. Специальные умения

регистрировать стоматологический статус во время эпидобследования населения с помощью индексов и критериев ВОЗ; проводить стоматологический профилактический осмотр пациентов различных возрастных групп и регистрировать стоматологический статус; выявлять больных, нуждающихся в стоматологическом лечении; определять состояние твердых тканей зубов; выявлять зубные отложения; владеть методиками чистки зубов; обучать методике чистки зубов пациентов различных возрастных групп; осуществлять индивидуальный подбор щетки и пасты пациенту; проводить обучение чистке зубов взрослых и детей в организованных коллективах; применять дополнительные средства для индивидуальной и профессиональной гигиены; диагностировать кариес и некариозные поражения зубов; проводить профилактику кариеса с помощью местных фторидсодержащих препаратов, проводить профилактику фиссурного кариеса, осуществлять реминерализирующую терапию, определять состояние тканей пародонта, выявлять факторы риска возникновения зубочелюстных аномалий у детей; осуществлять профессиональную гигиену полости рта; давать рекомендации по уходу за полостью рта при наличии протезов, брекет-систем; осуществлять гигиенические мероприятия у пациентов после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области; проводить стоматологическое просвещение среди населения разных возрастных групп, медицинского персонала, воспитателей детских дошкольных учреждений, учителей образовательных учреждений; проводить групповую профилактику стоматологических заболеваний у детей в организованных коллективах; проводить анкетирование населения.

5. Манипуляции

определение индексов интенсивности кариеса зубов и поверхностей (КПУ, кп); определение гигиенических индексов по Федорову-Володкиной, Грин-Вермиллиону, РНР (индекс эффективности гигиены полости рта); проведение контролируемой чистки зубов; удаление зубного налета с помощью флоссов, зубных ершиков; покрытие зубов фторлаком, фторгелем; приготовление и применение растворов для реминерализирующей терапии индивидуально и в группах детей; приготовление и применение растворов фторидов натрия в разных концентрациях индивидуально и в группах детей; проведение герметизации фиссур (неинвазивная методика); проведение витального окрашивания пятен эмали; регистрация состояния тканей пародонта с помощью индексов CPITN, РМА; подбор инструментов и удаление над - и поддесневых зубных отложений; проведение аппликационной анестезии; искусственное дыхание; непрямой массаж сердца; остановка кровотечений из поверхностно-расположенных сосудов; транспортная иммобилизация; промывание желудка и кишечника. 16.12.2012