Лечение должно приносить пользу

Оценка медицинских технологий

Л. Коловский, президент Ленинградского областного отделения РМА
А. Бискуп, зам. главного врача по организационно-методической работе
С. Назимов, главный врач, Ленинградского областного кардиологического диспансера, г. Санкт-Петербург

Сохранение здоровья, восстановление работоспособности и возможности вести полноценный образ жизни, предупреждение тяжелых осложнений, а также неблагоприятных исходов заболеваний представляет наибольшую важность для пациентов, обратившихся за медицинской помощью. Для решения этих задач врач использует имеющиеся в его распоряжении “инструменты”, или медицинские технологии (МТ): средства профилактики, терапевтические и хирургические методы лечения и диагностики, реабилитации, различные формы организации медицинской помощи. Какую реальную пользу приносят существующие МТ и насколько безопасно их применение – эти вопросы ежедневно возникают у врачей и пациентов.

Развитие медицинской науки во второй половине ХХ века привело к появлению новых лекарственных средств, совершенных диагностических приборов и методов клинических исследований. Несмотря на очевидные достижения, во всем мире возможности здравоохранения ограничены из-за недостатка ресурсов. При возникновении необходимости использования дорогостоящих методов лечения неизбежно возникают этические проблемы. Ресурсы здравоохранения и, следовательно, средства общества могут быть израсходованы только на те МТ, которые приносят безусловную пользу большинству граждан, нуждающихся в оказании медицинской помощи. Таким образом, достоверная оценка клинической эффективности и безопасности МТ оказывается тесно связанной с экономическими, этическими и социальными вопросами.

Очевидно, что диагностические, лечебные, реабилитационные мероприятия могут быть рекомендованы для использования в клинической практике только при соблюдении следующих условий:

– Существуют надежные доказательства того, что данные МТ приносят пользу пациентам.

– Применение МТ безопасно, или, по крайней мере, риск развития нежелательных побочных эффектов и осложнений не преобладает над полезными эффектами.

– Предлагаемые МТ обладают очевидными преимуществами по сравнению с более простыми и доступными способами решения клинических проблем.

– Внедрение МТ не приводит к потреблению ресурсов, которые с большей пользой могут быть израсходованы для оказания эффективной медицинской помощи в интересах значительно большего числа пациентов.

В настоящее время существует возможность использования результатов прикладных исследований для оценки клинической эффективности и безопасности лечебно-диагностических, профилактических и реабилитационных мероприятий. Теоретические и патофизиологические представления, не подтвержденные результатами прикладных исследований, не могут быть надежной основой для оценки клинической эффективности и безопасности МТ. Приведенные ниже примеры показывают, что научные теории не позволяют достоверно прогнозировать реальные эффекты, которые будут наблюдаться в результате использования МТ в клинической практике. Только на основе опыта, получаемого путем проведения контролируемых клинических исследований, можно определить, приносят ли МТ пользу или вред.

Доказанное улучшение или нормализация показателей инструментального и лабораторного обследования во многих случаях также не может рассматриваться
в качестве самостоятельного критерия эффективности и безопасности. Только оценка практически значимых результатов, а не суррогатных эффектов, показывает реальную пользу, которую могут приносить МТ: улучшение жизненного прогноза и качества жизни, предупреждение опасных осложнений, сохранение и восстановление здоровья.

В 50-е годы для лечения недоношенных новорожденных широко использовалась терапия кислородом, что позволило уменьшить смертность недоношенных детей. Считалось, что лучшие результаты могут быть достигнуты за счет наиболее полного насыщения организма ребенка кислородом. После широкого внедрения кислородной терапии стало наблюдаться существенное увеличение частоты развития ретинопатии новорожденных и слепоты. Было высказано предположение, что причиной этого является повышенное содержание кислорода во вдыхаемом ими воздухе. Одним из наиболее известных исследований, послуживших причиной изменения существующей клинической практики, стала работа Kinsey (1956). В этом клиническом исследовании было проведено сравнение результативности строго дозируемой кислородной терапии и неконтролируемого поддержания высокого содержания кислорода во вдыхаемом воздухе.

Оказалось, что уменьшение насыщения воздуха кислородом не приводит к увеличению смертности новорожденных, при этом риск развития ретинопатии и слепоты существенно снижается. После публикации результатов исследования врачи стали четко контролировать содержание кислорода при проведении кислородной терапии.

В 70-е годы были разработаны новые антиаритмические средства. Желудочковые аритмии являются неблагоприятным прогностическим признаком после перенесенного инфаркта миокарда. Предполагалось, что применение антиаритмических средств 1 класса у постинфарктных больных с экстрасистолией приведет к снижению смертности. Действительно, на фоне применения указанных антиаритмических препаратов количество желудочковых нарушений ритма достоверно уменьшалось. Однако в результате проведенных контролируемых клинических исследований стало очевидно, что смертность была выше среди больных, получавших антиаритмическую терапию. Причиной этого было побочное действие лекарственных препаратов: угнетение сократительной функции миокарда. Клиническая значимость данного эффекта стала очевидной только в результате проведенных контролируемых исследований.

Для оценки клинических эффектов сравнивают результаты применения МТ с существующими контрольными результатами, которые являются “точкой отсчета” для определения эффективности. Исторический контроль, то есть сравнение нового предложенного метода с результатами лечения пациентов, полученными до его внедрения, позволяет достоверно оценить лишь небольшое число МТ. Это возможно только в том случае, если применение МТ приводит к существенному улучшению состояния большинства больных, которое при применении других существующих методов лечения ранее не наблюдалось. В качестве примеров можно привести внедрение стрептомицина для лечения туберкулезного менингита, использование электрокардиостимулятора при полной атриовентрикулярной блокаде, терапию диабетического кетоацидоза инсулином. Причем если в силу каких-либо причин окажется невозможно провести специфическое лечение, то столь же очевидным будет плохой прогноз при упомянутых выше заболеваниях. Высокая эффективность подобных МТ доказывается на основании обычного клинического наблюдения за результатами лечения ряда пациентов и индивидуального врачебного опыта и не нуждается в подтверждении с помощью сложных научных исследований.

Однако результатов клинических наблюдений и индивидуального врачебного опыта во многих случаях оказывается недостаточно для достоверной оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Наблюдаемые изменения в состоянии пациента являются следствием различных причин:

1) естественного течения заболевания, которое может проявляться как улучшением, так и ухудшением состояния больного;

2) специфических клинических эффектов, возникающих в результате проводимого лечения;

3) неспецифического терапевтического воздействия (плацебо);

4) особенностей субъективной оценки результатов лечения (врачи и пациенты чаще склонны переоценивать полезные эффекты);

5) влияние многих других факторов, в том числе неизвестных и неизученных.

Для оценки МТ наибольшее значение имеет выявление специфических эффектов, непосредственно обусловленных проводимым лечением или профилактическими мероприятиями.

В качестве примеров можно привести использование аспирина и статинов у больных ИБС для профилактики повторного инфаркта миокарда, необходимость терапии артериальной гипертонии для предупреждения развития инсульта, назначение кортикостероидов беременным женщинам при угрозе преждевременных родов для снижения риска развития респираторного дистресс-синдрома и смертности новорожденных. Сложность оценки эффективности проводимого лечения в подобных случаях заключается в том, что, несмотря на применение аспирина, повторные инфаркты все же происходят, инсульты наблюдаются также и на фоне гипотензивной терапии. Результативность подобных МТ не столь очевидна, тем не менее они широко используются в практике. Причиной этого являются достоверные научные доказательства их клинической эффективности.

В данном случае доказательства основаны на результатах проспективных контролируемых исследований. Проведение корректных клинических экспериментов позволяет получить ответ на вопросы, которые практически невозможно разрешить на основе индивидуального врачебного опыта или теоретических предпосылок. Сложность заключается в том, что важные для клинической практики результаты, а именно улучшение жизненного прогноза и качества жизни, являются по сути интегральными критериями эффективности. Это означает, что они обобщают всю совокупность событий от момента начала лечения до момента оценки эффекта. А в этом случае результат оценки МТ зависит от очень многих факторов: аккуратности выполнения больным врачебных рекомендаций, применения дополнительных методов лечения, особенностей взаимоотношений врача и пациента, квалификации медицинского персонала и организации работы лечебного учреждения, индивидуальных особенностей пациента и пр.

Разработка и широкое внедрение экспериментальных клинических исследований – рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) – стало основой достоверной научной оценки эффективности МТ. Предметом клинического исследования становится не наблюдение за отдельными пациентами, а сравнение результатов лечения групп пациентов. Одна из групп является контрольной, следовательно результаты исследования показывают сравнительную эффективность МТ по отношению к контрольной группе. Иногда для контроля используется плацебо, то есть имитация лечебно-профилактических мероприятий. Условием методологической надежности результатов является обеспечение таких условий клинического эксперимента, когда единственным различием между группами пациентов будет то, что оцениваемая МТ применяется в одной группе, а контрольная – в другой. Все остальные факторы должны в равной степени оказывать влияние на пациентов обеих групп на протяжении всего исследования.

Важнейшим условием корректного сравнения результатов является способ формирования сопоставимых групп пациентов. Обе группы должны быть образованы независимо от воли исследователя или пациентов. Это требование удовлетворяется методом распределения пациентов по группам, основанным на случайном процессе (так называемая рандомизация). Наиболее простая процедура рандомизации проводится следующим образом: после включения пациента в исследование открывают запечатанный непрозрачный конверт, в котором указано, какой вид лечения будет применен у данного пациента (конечно, для этой цели может использоваться специальная компьютерная программа и иные методы). Использование случайного процесса позволяет обеспечить формирование групп пациентов с равновероятным распределением как известных, так и неизвестных факторов, от которых зависят прогноз и течение заболевания. Сопоставимость сравниваемых групп в начале исследования и идентичность всех событий, происходящих на протяжении исследования, позволяют сделать вывод о том, что основной причиной различий результатов является разная клиническая эффективность сравниваемых методов, поскольку влияние множества неучтенных и неизвестных факторов в равной степени оказывает влияние на пациентов как экспериментальной, так и контрольной групп.

В результате сравнения двух методов лечения или диагностики в контролируемом исследовании определяют частоту (риск) развития наиболее значимых событий, например, инфарктов миокарда, инсультов – так называемых “конечных точек”. Уменьшение частоты событий в одной из групп является показателем клинической эффективности. Часто в обзорных публикациях результатов клинических исследований указана только величина снижения относительного риска развития неблагоприятных исходов. Подобным образом обычно представляют данные в статьях, подготовленных с
целью маркетинга лекарственных препаратов. Для клинической практики имеет значение вся совокупность показателей, характеризующих величину полезного эффекта. Во-первых, это продолжительность лечения, необходимая для достижения наблюдаемого в клинических исследованиях результата. Во-вторых, это абсолютная величина снижения частоты развития неблагоприятных исходов в результате лечения.

Рассмотрим с этой точки зрения данные известного систематического обзора. При обобщении данных 5 клинических исследований, в которых участвовало более 30 000 пациентов, показано, что относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений в результате применения статинов составляет 69%, а снижение риска соответственно 31%. При расчете относительного риска фактическая частота развития осложнений в группе плацебо принимается за 100%. Обобщенные результаты исследований показывают, что сердечно-сосудистые осложнения наблюдались у 11,6% пациентов, получавших плацебо, и у 8% пациентов, получавших статины.

Однако для решения вопроса о целесообразности использования данной терапии в клинической практике важно также знать, что этот результат наблюдался спустя 5,4 года после начала лечения, а разница в фактической (абсолютной) частоте развития осложнений составила 3,6%. Следовательно, для предупреждения развития одного осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы терапию статинами должны были получать 28 пациентов (100% : 3,6 = 28) в течение 5,4 лет. Рассмотрение совокупности показателей позволяет более обоснованно ответить на вопрос о необходимости использования в практической работе дорогостоящих методов лечения. Таким образом, для решения вопроса о целесообразности использования МТ недостаточно рассматривать изолированные статистические показатели. Необходима оценка абсолютных и относительных показателей эффективности в совокупности, рассматриваемая с учетом продолжительности проведенных клинических исследований.

Доказанные полезные эффекты МТ следует рассматривать с учетом всех предложенных критериев оценки. Например, улучшение качества жизни у больных со стенокардией может быть достигнуто в результате применения как пролонгированных нитратов, так и бета-блокаторов. Обе группы препаратов позволяют повысить переносимость нагрузок, уменьшить частоту приступов стенокардии и, следовательно, улучшить качество жизни пациента. Однако, если использование бета-блокаторов сопровождается уменьшением смертности, снижением частоты развития инфарктов миокарда, то доказательств положительного влияния нитратов пролонгированного действия на жизненный прогноз у больных со стенокардией получено не было. Это отнюдь не означает, что нецелесообразно использовать нитраты пролонгированного действия для предупреждения приступов стенокардии. Смысл вышесказанного заключается в том, что при существующей возможности выбора следует отдать предпочтение МТ, обеспечивающей наиболее значимый эффект.

Не всегда результаты РКИ позволяют определить безопасность МТ. Ряд побочных эффектов возникает только в отдаленном периоде и, следовательно, может выявляться только после значительного промежутка времени, превышающего продолжительность клинического эксперимента. Многие побочные эффекты возникают редко, и даже при выявлении единичных наблюдений в ходе РКИ, полученные данные оказываются статистически недостоверными. Следовательно, для оценки безопасности необходимы не только результаты отдельных РКИ, но также продолжительное наблюдение за большими группами пациентов (т. н. когортные исследования), и ретроспективные исследования (типа “случай-контроль”). В ряде случаев вопросы безопасности МТ можно изучить с помощью систематического обзора РКИ и мета-анализа, когда результаты отдельных РКИ объединяются с помощью специальных статистических процедур. Это позволяет получить статистически достоверные данные о редких клинических эффектах.

Признавая методологическую надежность РКИ, необходимо учитывать, что данный вид исследования показывает результаты лечения групп, а не индивидуальных пациентов. Наличие доказательств большей эффективности одного метода лечения по сравнению с другим или с плацебо, не позволяет сделать вывод, что проведенное лечение принесло пользу всем пациентам. Положительный эффект в группе в целом будет наблюдаться даже в том случае, если вследствие проводимого лечения клиническое состояние и прогноз улучшились только у части пациентов, например, у больных с высоким индивидуальным риском развития осложнений заболевания, когда полезные эффекты преобладают над нежелательным побочным действием.

Для клинической практики наибольшее значение представляет вопрос о возможности обобщения данных РКИ, а именно воспроизводимости результатов лечения у пациентов разных возрастных групп, при различной тяжести заболевания, наличии сопутствующей патологии, в иных условиях оказания медицинской помощи. Анализ воспроизводимости клинических эффектов в серии РКИ является наиболее надежным свидетельством результативности МТ. Такой анализ основан на сопоставлении результатов всех опубликованных клинических исследований. Особую важность представляет обязательное использование данных РКИ, показавших не только положительные результаты, но и отсутствие эффекта или негативное влияние проводимого лечения. С этой точки зрения систематический обзор РКИ является наиболее достоверным и полным источником научных данных, позволяющий ответить на вопрос о том, для каких групп пациентов и при каких условиях оказания медицинской помощи данный метод лечения может быть наиболее результативным и безопасным. По сути, систематический обзор является самостоятельным научным исследованием, включающим поиск всех опубликованных результатов РКИ, критический анализ методологической надежности клинических исследований, а также анализ и обобщение результатов РКИ с использованием статистических процедур объединения данных (мета-анализ).

Широкое использование данных научных публикаций стало возможным в последнее время в результате развития современных информационных технологий: компьютерных библиографических баз данных, возможности удаленного доступа к базам данных и электронным публикациям через Интернет. Появилась возможность осуществить глобальный поиск и получение необходимых результатов клинических исследований практически из любой библиотеки, с компьютеров, находящихся в любой точке земного шара. Развитие информационных технологий не только обеспечило возможность широкого использования результатов прикладных исследований в клинической практике, но и сыграло существенную роль в появлении таких научно-практических дисциплин, как доказательная медицина и оценка медицинских технологий.

Однако наличие у врача возможности найти в Medline библиографические данные необходимых публикаций и ознакомиться с научными статьями еще не означает, что результаты прикладных исследований будут использованы в клинической практике. Для решения вопроса о целесообразности использования МТ необходимо провести следующую работу.

Сначала осуществляется поиск опубликованных результатов научных исследований, в которых были изучены важные для клинической практики эффекты МТ: уменьшение выраженности симптомов заболевания и следовательно, улучшение качества жизни пациентов; предупреждение серьезных осложнений заболевания и улучшение жизненного прогноза; влияние МТ на использование ресурсов здравоохранения, например, потребности в стационарном лечении; исследования стоимости и эффективности МТ, в которых использование ресурсов определялось в денежном выражении. Для обеспечения полноты поиска научных публикаций помимо компьютерных баз данных используются списки литературы в журнальных статьях, личные контакты с авторами исследований и специалистами.

На следующем этапе работы проводится критический анализ методологии исследований и отбор публикаций, в которых представлены достоверные с научной точки зрения результаты. В большинстве случаев основой литературного обзора являются публикации результатов РКИ. При отсутствии РКИ с определенными допущениями могут быть использованы методологически надежные контролируемые исследования, в которых не применялась процедура рандомизации, например, исследования с параллельным контролем (один метод используется в одном географическом регионе, контрольный метод – в другом). Когортные и ретроспективные исследования обычно не позволяют достоверно оценить эффективность МТ, однако необходимы для изучения побочных эффектов и безопасности МТ.

Для итогового обобщения результатов и сопоставления эффектов, продемонстрированных в различных клинических исследованиях, применяются специальные статистические процедуры (мета-анализ). Это позволяет объединить результаты нескольких исследований, что особенно важно при наличии противоречивых фактов. Для получения статистически достоверных данных об эффектах МТ у подгрупп пациентов с различными клинико-демографическими характеристиками также обычно необходимо объединение результатов нескольких исследований. Методы анализа принятия решений (decision analysis) позволяют использовать результаты клинических исследований для изучения экономических эффектов МТ с позиции стоимость–эффективность для моделирования применения МТ в конкретных условиях работы практического здравоохранения.

После обобщения имеющиеся данных появляется возможность определить клиническую и социальную значимость внедрения МТ. На основании сопоставления выявленных полезных эффектов МТ с потребностями и реальными возможностями практического здравоохранения можно сделать вывод о необходимости использования данной МТ в клинической практике. Результаты анализа формулируют в качестве рекомендаций по оказанию медицинской помощи.

Такая работа называется оценкой МТ и может быть выполнена группой специалистов с участием не только медиков, но и экономистов. В итоге появляется возможность обеспечить врачей-клиницистов научно обоснованными рекомендациями по оказанию медицинской помощи, что необходимо для широкого распространения эффективных и безопасных методов оказания медицинской помощи.

Одним из важнейших результатов оценки МТ также следует считать экономию ресурсов за счет прекращения использования МТ, не приносящих пользы пациентам. Анализ повседневной клинической практики показывает, что повсеместно используются МТ, эффективность которых никогда не подвергалась строгому научному анализу. Такие методы лечения с неизвестной клинической эффективностью и безопасностью следует рассматривать как экспериментальные. Можно ли тратить ресурсы на экспериментальное лечение? Не менее широко используются МТ, для которых было четко доказано отсутствие какого-либо полезного эффекта. Причиной этого в ряде случаев является доминирование теоретических и патофизиологических представлений о возможных полезных эффектах МТ, когда результаты клинических исследований не рассматриваются в качестве убедительных аргументов. Например, соблюдение постельного режима при обострении пояснично-крестцового радикулита и ишиасе не ускоряет выздоровление пациентов, применение раствора альбумина при гипоальбуминемии не улучшает прогноза у больных, находящихся в критическом состоянии.

Исследования по оценке МТ получили широкое распространение в современном мире. Во многих странах работают национальные институты и агентства, проводящие всесторонний анализ МТ в соответствии с изложенными принципами. В Англии работа по оценке МТ выполняется в рамках национальной научно-исследовательской программы. Ежегодно проводится анализ около 50 МТ в соответствии с предложениями, высказываемыми клиницистами, руководителями здравоохранения, правительством. В Швеции этими проблемами занимается государственное агентство, координирующее работу по оценке МТ. В настоящее время около 350 специалистов со всей страны ведут работу по 25 проектам. Оценка МТ является областью активного международного сотрудничества. 32 национальные организации объединены в Международную сеть агентств по оценке МТ (International Network of Agencies for Health Technology Assessment, INAHTA), координирующую проведение совместных исследований. Международное общество по оценке МТ (International Society for Technology Assessment in Health Care, ISTAHC) объединяет специалистов всего мира, ежегодно проводятся научные конференции, обучение оценке МТ является одним из важнейших направлений работы общества. Более детальную информацию можно найти в сети Интернет на сайтах www. inahta. org и www. istahc. org (на русском языке).

В России данная работа еще не получила широкого распространения. Первая Международная конференция по оценке МТ в нашей стране состоялась в апреле 1999 г. в Санкт-Петербурге. Конференция была организована Комитетом по здравоохранению Ленинградской области, Ленинградским областным отделением Российской медицинской ассоциации и Областным кардиологическим диспансером. Несмотря на очевидную необходимость подобной работы по поиску результатов достоверных клинических исследований, их анализу, обобщению и интерпретации научных данных с учетом реальных потребностей здравоохранения, до настоящего времени не существует национальной организации, института или общества, занимающегося координацией и проведением исследований в области оценки МТ. Достоверная научная информация в первую очередь необходима для врачей-клиницистов. Врачебные назначения, выполняемые в повседневной клинической практике, определяют в конечном счете эффективность работы здравоохранения в целом. Оценка МТ является связующим звеном между клинической практикой и медицинской наукой, обеспечивающим оказание помощи на основе самых современных научных достижений. 16.12.2012