Дискуссия по эйтаназии. Детская болезнь юриспруденции в сфере охраны здоровья

Когда настало время экономического передела, оно ознаменовало начало упадка здравоохранения в его сложившемся социалистическом виде. Пришел рынок. Издержки его становления наглядно продемонстрировали необходимость укрепления регулятивной функции права.
Мир изменился. Все обрело свою цену. И бесплатное здравоохранение. И имущественное благополучие медиков. И благоразумие чиновников от медицины и от власти. Все может быть выражено в цифрах. Как со знаком плюс, так и со знаком минус.
Организации погрузились в рыночное существование, смысл которого – хозяйствование. Организация, осуществляющая медицинскую деятельность, существует пока экономически оправдано ее существование. Это обеспечивается реализацией товаров, работ, услуг медицинского назначения – путем производства и передачи непосредственному потребителю. За плату.
Но благо приобретений всегда сочетается с бременем утрат. Отсюда возникает естественная потребность приобретения преумножать, а утраты – сводить к минимуму. Добиться этого не просто.
Вот когда право проявляет свойства инструмента экономического развития. В простейшем варианте для этого достаточно всего лишь установить корректные правила игры. И придерживаться их. А в случае недоразумений иметь их под рукой, чтобы на них ссылаться.
Руководитель медицинской организации обычно начинает с очевидной для него аксиомы, что лучший знаток права – это он сам. Кому-то нужно немного времени, чтобы прийти к неутешительному в отношении собственной юридической осведомленности выводу, но немало и таких, кто дальше этого этапа уже не сдвинется. Те же, кто добрался до второго этапа, приглашают юриста в качестве работника. Логика этого вполне очевидна: будет, мол, отстаивать интересы организации. Но, во-первых, юрист – это не прислуга, поскольку право – это не инструмент прислуги. Право – это универсальный инструмент и это инструмент для всех. Во-вторых, знаток права едва ли смирится с зарплатой, которую готов ему установить руководитель медицинской организации. Больница, даже частная клиника – не банк, чтобы позволить себе достойно содержать юриста. В-третьих, практика юриста организации будет скудна вширь и поверхностна вглубь, чтобы он хотя бы сохранил квалификацию. Как бы то ни было, до третьего этапа – приглашения юриста по сделке (договору) – добираются считанные единицы руководителей медицинских организаций.
Но и на этом этапе неизбежны разочарования. Юрист общей практики, великолепно владеющий своим ремеслом, не сведущ в специфике медицинской деятельности.
К чему все это приводит в жизни?
Прежде всего, проблему представляет договор с пациентом. Кто-то отождествляет этот договор с добровольным информированным согласием, кто-то – с договором об оплате медицинских услуг. Один полагает, что договор с пациентом необходим лишь при оказании платных медицинских услуг, или что в отношениях медицинского страхования необходимости в нем нет. Другой стремится на все оказываемые в организации услуги создать единый формуляр договора с пациентом. Третий составляет такой договор как нечто среднее между договором поставки и договором подряда. Четвертый включает в содержание такого договора множество обременительных для пациента условий. И ни в одном из формуляров такого договора не раскрывается то, что не только предусмотрено для него по закону, но и предполагается здравым разумением.
Коль скоро, это – договор ни о чем, не удивительно, что другой проблемой является претензионная практика. На стадии возникновения конфликта в этом случае не обнаруживается средств, позволяющих по ним сверять меру исполненного по договору. Переговоры, если они ведутся, заходят в тупик, и конфликт перерастает в спор, разрешаемый в судебном порядке.
Пациенты ведь тоже изменились и ведут себя в духе времени. Кто-то готов к конструктивному диалогу, кто-то – лишь к непримиримому обличению. Один будет удовлетворен покаянным словом, другой – отступным, а третий строит своеобразный бизнес на том, на чем ему удастся подловить организацию, к которой он обращает основательные по этой причине требования.
Поэтому следующая проблема – это умение отстоять свою позицию в суде, удовлетворить справедливые требования оппонента, но при этом не поступаться своими интересами.
Сформировать доказательную базу, т. е. совокупность аргументов или контраргументов в подкрепление выработанной концепции, без понимания существа медицинской помощи в конкретном случае невозможно. Целям доказательств и опровержений служат вопросы к участникам процесса. Сформулировать такие вопросы, не владея фактической стороной дела, невозможно, даже великолепно усвоив юридическую его сторону. Равным образом, необходимо сформулировать вопросы перед судебно-медицинской экспертной комиссией таким образом, чтобы ответы на них подтверждали собственную позицию, а не позицию оппонента. Кроме того, экспертные выводы могут отклоняться от поставленных вопросов, уводить в сторону или попросту утверждать сомнительные истины. Для этого их необходимо уметь проанализировать и продемонстрировать их изъяны суду с тем, чтобы отвести их полностью или в части, назначить дополнительную или повторную экспертизу.
Очевидно, со всеми этими задачами – казалось бы, сугубо юридическими, – юрист общей практики справиться не способен. Это может осилить только юрист с медицинским образованием.
Отсюда возникает ряд проблем – как микроуровня, так и макроуровня.
Первая – проблема микроуровня – должен ли это быть юрист с последующим медицинским образованием или врач с последующей юридической подготовкой. Эта проблема заключается отнюдь не в последовательности получения образования, а в психологии профессии. Различия в психологии врача и юриста едва ли могут вызвать сомнения. Должен ли юриспруденцией в медицине заниматься специалист с двойным образованием, имеющий психологию врача или имеющий психологию юриста? Ответ, думается, очевиден.
Попутно возникают вопросы, должен ли такой переученный на юриста врач обладать достаточным практическим медицинским опытом? Или это может быть опыт организатора здравоохранения? А может ли таким юристом в медицине стать медсестра? И пр., пр.
А отсюда, в каких учебных заведениях – медицинских или юридических – должен готовиться такой специалист? И каким числом выпускаться?
В этой связи следует обратить внимание, что во все века во всех странах такие специалисты были (см. работы профессора А. П.Зильбера, Петрозаводск), но всегда это были штучные специалисты.
На настоящий момент наметилось два пути: образно говоря, юриспруденция для себя и юриспруденция для других.
Первый путь открыт любому медику – и врачу, и фельдшеру, и медсестре – как это было принято прежде “без отрыва от производства”. Предполагается, что осваивающий основы юриспруденции медик собирается и впредь работать в медицине, но при этом со знанием основ права. Проблематика его юридических интересов широка и многогранна. Как показывает практика, а по этому пути идут многие врачи за рубежом, это могут быть вопросы инцеста, насилия в семье или экстракопорального оплодотворения наряду с телемедициной и исследованием феномена зомбирования. Так, в Штатах существует множество своего рода клубов по подобным интересам, даже в виде учебных заведений (например, American College of Legal Medicine, info@aclm. org). Занимаются правовыми вопросами в медицине также практические врачи и преподаватели медицинских дисциплин (например, гинеколог, профессор Fillmore Buckner, MD, JD, Seattle, WA). Ничто не мешает участвовать в такой деятельности и заинтересованным юристам.
Однако участвовать в практике юридического обеспечения профессиональной деятельности медика и хозяйственной деятельности медицинской организации должен специалист другого свойства, для которого это не хобби, а способ бытия и самореализации. Этот – второй путь – доступен тем медикам, которые не предполагают оставаться в медицине, а избрали для себя профессию юриста. Таких не может быть много – хотя бы в силу жесткой конкуренции. Но и цена таких специалистов высока.
Вторая проблема – законотворчество в сфере охраны здоровья, когда законопроекты создаются пусть авторитетными и учеными – медиками, а не юристами. И даже там, где участие принимают юристы, довлеющее влияние оказывают медики. У нас есть без преувеличения толковый Закон о психиатрической помоши и гарантиях граждан при ее оказании. Но если и дальше двигаться по этому пути, то неизбежно придем к Закону о взятии мазков в смотровом кабинете и гарантиях стерильности применяемых шпателей. Очевидно, проблема заключается не в регламенте деятельности по поводу психического ли, физического ли здоровья, а в регламенте правовой защиты принадлежащего гражданину блага – здоровья. Тогда все станет на свои места. Предметом правового регулирования будет обращение с защищаемым законом благом (здоровьем) и оборот объектов гражданских прав (товаров, работ, услуг) по поводу здоровья. Необходим основополагающий закон о здоровье. А вместо этого предлагаются законы о здравоохранении, о частной системе (?) здравоохранения и им подобные. Выработку основ законодательной техники и ее специфики в сфере охраны здоровья необходимо предоставить юристам от медицины.
Третья проблема – управление в сфере охраны здоровья. Традиционное администрирование непригодно для рыночных условий. Между тем командно-административный способ управления прежнего периода механически подменен лицензионно-административным способом. Рычаги воздействия при этом ищутся в отношении добросовестных участников рынка больше, чем в отношении маргиналов.
Поэтому здравоохранение в рынок так и не вошло, оставшись топтаться на пороге, декларируя реформы отрасли и реструктуризацию в ней всего, что только возможно. Паллиатив из полумер, в том числе в виде обязательного медицинского страхования, оказался настолько же непригодным для новой жизни, как и его отсутствие.
За поликлиниками и больницами оставили название “учреждение”, но от этого не изменился производственный характер их деятельности, т. е. деятельности по производству медицинских услуг. Привязанность же режима хозяйствования такой организации к режиму имущества, лишь закрепленного за ней и находящегося не в ее собственности, ставит учреждения здравоохранения перед альтернативой: либо целесообразно хозяйствовать, либо целесообразно использовать имущество. И чем крупнее подобная организация, чем больше имущества, которым она наделена, тем серьезней эта альтернатива.
Следует различать понятия хозяйничания (распоряжения по своему усмотрению) и хозяйствования (занятия хозяйственной деятельностью). До сих пор органы управления здравоохранением полагают себя вправе хозяйничать в отрасли, администрируя процесс хозяйствования в подведомственных лечебно-профилактических учреждениях и понукая лицензионной уздой самостоятельные медицинские организации.
Между тем выдвинутый президентом принцип равноудаленности бизнеса от власти применим и в сфере охраны здоровья: либо хозяйствовать, либо управлять. Субъекты хозяйствования должны быть самостоятельны и в процессе хозяйствования, и в ответственности. И равны юридически и фактически. И подчиняться закону – так же, как закону должны подчиняться органы управления. Вместо этого последние создают для первых помимо закона некий параллельный регламент, соответствие которому требуют соблюдать в повседневной деятельности. До управления на основе закона наша организация здравоохранения явно не созрела. Задача закона – предоставить регулирование формально определенным правилам, обязательным для власти и для подвластных. Задача организации здравоохранения, как она вытекает из бытующей практики, – предоставить решение вопросов всех вместе и каждого в отдельности усмотрению чиновника органа управления здравоохранением.
Понятно, что при таком – внеправовом – подходе затормозится любая хозяйственная деятельность. Отсюда вытекает и обратное: развитие хозяйствования возможно лишь в правовом русле. Поэтому и реформа здравоохранения возможна только через правовое преобразование управления здравоохранением с приданием ему юридически безупречных функций. А это возможно также лишь с участием юристов здравоохраненческого профиля.
Таким образом, медицинская юриспруденция, конечно, пребывает еще в нежном возрасте. Но от того, не случится ли задержки ее развития, зависит будущее нашего здравоохранения, если, разумеется, исходить из того, что Россия стремится стать правовым государством.

Алексей Владимирович Тихомиров,
адвокат, член Московской областной
коллегии адвокатов, врач