Экономика, здоровье и нравственность

В стороне от прогресса

Научная конференция: «Социальная политика: вызовы XXI века» состоялась в Москве. Уже второй раз ее организует Независимый институт социальной политики, чтобы профессио­нально, на международном уровне, обсудить современные тенденции в мире и определить, какое место среди них занимает Россия.

Социальной политикой интересуются сейчас во всех странах и внимание к ней постоянно растет. Россия здесь не является исключением, хотя на протяжении последнего десятилетия государственная политика по отношению к социальной сфере постоянно менялась. О ней не забывали, нет. Ее проблемы находили отражение в правительственных программах и постановлениях, но долгое время не решались. Ситуация стала заметно меняться во второй половине 1990-х годов. Российские политики, наконец-то, начали понимать, что человек это своего рода капитал и, вкладывая средства в него, они вкладывают в экономический рост. Почти сразу начались пенсионная и образовательная реформы, реформа здравоохранения и трудовых отношений. Но их можно лишь отчасти рассматривать как реформы в со­циальной сфере. По существу они представляют собой крупнейшие институцио­нальные реформы.

Секцию по финансированию и институциональному развитию здравоохранения вел на конференции известный экономист, заведующий кафедрой экономической теории и политики Академии народного хозяйства при Правительстве РФ, академик РАН А. Г. АГАНГЕБЯН.

В перерыве между заседаниями я попросила ученого ответить только на один вопрос, каково его мнение о нынешнем состоянии здравоохранения в стране.

– Экономикой здравоохранения занимаюсь давно. Вместе с видными медицинскими работниками, профессорами, врачами-практиками регулярно провожу семинары на темы: «Рейтинги здоровья населения России на мировом фоне», «Состояние здравоохранения с экономической и социально-экономической точек зрения», «Проблемы финансирования и реформирования здравоохранения». Недавно, по инициативе ректора Академии народного хозяйства при Правительстве РФ В. А. Мао, была образована лаборатория по экономике здравоохранения при кафедре, которую я возглавляю. В ней работают 4 доктора наук, которые серьезно интересуются проблемами здравоохранения с международных позиций, связаны с зарубежными специа­листами, с ВОЗ. Мы проводим разные исследования и поэтому я подготовлен к ответу на ваш вопрос. Это не рассуждения гражданина, недовольного тем, как его врач лечит. Скажу с социально-экономических позиций, скажу неприятные вещи, но вины рядовых врачей, большинство которых, безусловно, самоотверженно трудятся, здесь нет. Да и вообще профессия врача благородна, трудна, и я испытываю безмерное уважение к этим людям, понимая, что это единственная профессия, от которой зависит жизнь людей. И многие из них спасают нам жизни. Скажу неприятные вещи о нашем здравоохранении в целом, его состоянии, о социально-экономической политике в стране и той политике государства, которая проводится по отношению к ней.

Охрана здоровья в России и состояние российского здравоохранения находятся в катастрофическом положении. Это моя точка зрения. Нет ни одной отрасли экономики, за исключением может быть частично жилищно-коммунального хозяйства, производства военной техники и состояния гражданской авиации, которые имели бы подобную ситуацию. По всем мировым рейтингам, хуже здравоохранения и худших результатов охраны здоровья людей, которые выражаются в показателях средней продолжительности жизни, размере смертности по соответствующим возрастам, размерах депопуляции населения, хуже, чем в России практически нигде нет, ни среди развитых стран, ни среди развивающихся. И эти сравнительные показатели с экономикой здравоохранения существенно хуже, чем все экономические сравнительные показатели. Например, производства валового внутреннего продукта (ВВП) на душу населения. По сути, это основной продукт и Россия занимает 54 место из 180 стран. А вот рейтинг здравоохранения – 123 место, по продолжительности жизни – 102 место. Хуже нас из известных стран только одна Индия, у нее на один год средняя продолжительность жизни ниже из-за того, что женщины живут на два года меньше наших, но мужчины все равно живут дольше, чем у нас. В среднем, Индия от нас отстает, но скоро перегонит, потому что у нас никакого прогресса в этой области не наблюдается.

Что касается средней продолжительности жизни мужчин, то мы в мире лидируем, правда, с конца. Хуже нас никого нет. Также и по разнице средней продолжительности жизни у мужчин и женщин. У нас она составляет 13 лет. Мужчины у нас живут меньше 60 лет, женщины, соответственно, 70 лет с небольшим. В развитых странах мужчины живут 75 лет и более. Очень обидно, потому что 40 лет назад, в 1964 году, мужчины жили в среднем 64 года, и это был далеко не худший показатель в мире, и мы не занимали таких позорных мест, как сейчас.

Вообще о всяком деле нужно судить не по словам, а по отдельным достижениям, которых в российской медицине немало. Можно назвать и клиники, и целую плеяду врачей, безусловно, находящихся на самом высоком уровне в мире, уважаемых в разных странах, совершающих чудеса. У нас есть большие заделы, но надо судить не по разработкам и идеям, не по отдельным достижениям, а по результатам. А результат работы врача – жизнь человека. Врачи китайского императора не получали пищу, если он болел, и первые шли за его гробом. Наши врачи должны идти вслед за российским народом, который, прямо скажем, вымирает. Число умерших уже давно превышает число родившихся. Например, в 2003 году, лучшим из последних 10 лет – на 750 тысяч человек. И наше население, с учетом положительного сальдо миграции, сократилось более чем на 700 тысяч человек за год. Почему это произошло? Всего 15 лет назад рождаемость превышала смертность. Она, правда, сокращалась, как и во многих других странах, но если проанализировать тенденцию, то сокращалась не как в других странах, а начиная с нашего социально-экономического кризиса, который начался в 1990 году. Да, тенденция сокращения рождаемо­сти свойственна многим странам, но не столь крутого и за такой короткий срок. Это первое. Второе – самое плохое. За десять кризисных лет у нас резко, в 1,5 раза, повысилась смертность. И если рождаемость в прошлом году увеличилась на 7%, то смертность, к сожалению, не сокращается, она опять на 1% увеличилась. Надо сказать, что тенденция увеличения смертности не свойственна другим странам.

Можно посмотреть и статистику. Давайте рассмотрим структуру смертно­сти. Основной «убийца» российских граждан – сердечно-сосудистые заболевания, они выросли в 1,5 раза с 1990 года. Ни в одной стране этого не было. В большинстве стран вы вообще не заметите увеличения сердечно-сосудистых заболеваний. Посмотрите, какие хорошие сейчас препараты, люди стали обращать внимание на свое давление, уровень холестерина, есть замечательная аппаратура. Огромное распространение получила кардиография и операция аорто-коронарного шунтирования, которую в Америке делают сотни тысяч в год. В России от сердечно-сосудистых заболеваний умирает 1 миллион 300 человек. Половину из них, по крайней мере, можно спасти. Причина смерти и халатность самих пациентов к здоровью, отсутствие пропаганды о здоровом образе жизни, нехватка лекарств, внимания. Ну, а что касается кардиографии и аорто-коронарного шунтирования, то их выполнение сократилось в последнее время и по количеству находится на самом отсталом уровне в мире. Кардиография не считается в мире операцией, это рядовая процедура, человек приходит в клинику сам и через несколько часов уходит. У нас же это целая операция и делается она достаточно экзотически. Или, скажем, онкология. Рак простаты у мужчин с большой долей вероятности определяется по соответствующему анализу крови. За границей мужчины в определенном возрасте, когда возникновение рака простаты наиболее вероятно, раз в год делают анализы крови и пульпирование. После этих процедур рак, если он есть, развивается медленнее, и уж точно не умрешь. Также и рак груди у женщин. Регулярные обследования, маммография не дадут умереть. Это элементарные вещи, которые должны пропагандироваться и очень жестко проводится в жизнь. Поверьте, не таких больших денег это стоит. Инфаркты, инсульты, онкология, я бы мог приводить цифры в сравнении с другими странами. Все трагично, иногда руки опускаются, когда смотришь на все, что происходит.

Возьмем простую вещь, экономически самую тяжелую – травмы, когда тысячи, миллионы людей становятся инвалидами. Всем известно, что в пунктах травматологии с помощью установленных рентгеновских аппаратов в принципе нельзя поставить точный диагноз. Потому и назначения делаются неправильные, лечат не так, как надо. После чего возврат к здоровому состоянию не возможен, состояние больного может только меняться и его содержание очень дорого стоит. Конечно, если бы там был томограф, который может использоваться не только для диагностики травм, это было бы исключено. У себя в лаборатории мы изучили затраты на инвалидность. Они огромны. Прежде всего, человеку выплачивается пособие, так как он не работает, положена куча всяких льгот. Если диагноз поставлен верно, а затем правильно проводится лечение, то это обходится государству в тысячу рублей. Мы сделали соответствующие расчеты, но дело здесь в том, что это не только расходы здравоохранения, жизнь инвалида оплачивает еще и другое ведомство – социальное.

Вообще экономикой здравоохранения, как и экономикой человека в целом, в России серьезно никто не занимается. Меня возмущают, например, такие факты. Произошел теракт или обвалилась крыша, как в Трансвале, погибли люди, находящиеся в цветущем возрасте. Во что оценена человеческая жизнь, сколько выплачивается семье, у которой погиб кормилец? В 100 тысяч рублей, немногим более 3 тысяч долларов. Поймите, если жизнь человека оценена в такую сумму, то ненужно проводить никакое шунтирование, все равно он умрет, ведь операция стоит дороже. Но разве жизнь стоит три тысячи долларов? Вдумайтесь, в России средняя зарплата с ее теневой частью составляет 300 долларов в месяц. Разве жизнь человека стоит его годовую зарплату? Ведь человек не только вырабатывает зарплату, он минимум столько же дает обществу. На самом деле жизнь человека должна оцениваться во многие десятки тысяч долларов. Недавно мировое агентство воздушных перевозок приняло решение: в случае гибели пассажиров рейса, независимо от того из какой они страны, выплачивать 450 тысяч долларов. Россия, конечно же, не может этому не подчинится, поскольку это решение распространяется на все страны мира.

Надо, наконец-то, начинать с оценки уровня жизни, с оценки стоимости жизни и здоровья. Это все в стране резко недооценивается.

Вот мой взгляд на здравоохранение глазами экономиста. На здравоохранение у нас расходуется, грубо говоря, 1,5% ВВП. Я утверждаю, что в мире нет цивилизованной страны, у которой эта цифра хотя бы близко подходила к нищенскому уровню России. У США 14%. Многие считают это расточительным, не экономным. Хорошо, возьмем другие страны. Ну, 8%, 6%, но полтора же не бывает!? Это я говорю о государственных расходах. Значит, государство тратит на одного жителя страны 2 тысячи 400 рублей в год, 200 рублей в месяц или 7,5 долларов. В Америке 300 долларов, значит, в 25 раз больше. Утверждаю, что такого отставания в финансировании здравоохранения нет нигде.

Хорошо, не нравится цифра госрасходов. Мы знаем, что люди делают подношения, платят не только в кассу, но и в «карман» врача. Если вычислить, то эта цифра поднимется до двух с небольшим процентов. В принципе ничего не меняется. Поэтому нам нужна коренная переориентация: здоровье населения – воспроизводство населения – смертность населения. Эти показатели приоритетны для любого общества. Более важного дела, чем жизнь человека – нет.

Я считаю, что нам нужно не улучшить, усилить, поднять, как мы пишем во всех наших документах. Нам следует коренным образом переориентировать всю политику государства, принять качественно новые самые серьезные меры по обеспечению коренного, резкого рывка. Сказать можно как угодно, но должны быть приняты экстраординарные меры, которые применяются при землетрясении, потому что положение чрезвычайное.

Всем известны цифры состояния здоровья российского населения. Сколько у нас хронических больных, сколько рождается дефективных детей, как армия, как она проверяет на трудности тех, кто в ней служит. Я, более-менее, этими цифрами располагаю, мне неприятно и даже страшно их приводить.

Но что делать? Мне кажется, что наши руководители просто не осознают, не понимают важности нынешней ситуации. Например, говорят, что нужно обеспечить приоритет в образовании и здравоохранении. Положения в этих областях кардинально разные. По образованию мы входим в число развитых стран, находясь в двадцатке. Да, нам нужно его улучшать, нужны реформы в образовании, слов нет. Но в здравоохранении качественно другая ситуация и меры нужны совсем другие. Вот это не осознается.

Меня шокирует, что наш президент дал согласие быть председателем Совета по спорту. Бесспорно, спорт исключительно важное, престижное для страны дело. Я сам посвятил ему несколько лет в молодости. Председатель правительства назначен президентом председателем Совета по пенсиям. В стране почти 50 млн пенсионеров, конечно, крупнейшее дело и понятно, что высшее должност­ное лицо занимается этими людьми. Тем более, что во всем мире пенсионеры самая обеспеченная часть, а у нас самая нищая. Необходимо это изменить. К чести президента, нужно сказать, что в условиях нашей неправильной системы финансирования, пенсии и прочие выплаты все-таки увеличивались. Что можно было сделать, было сделано. Но не вижу, чтобы какое-то должностное лицо занималось бы здоровьем нации, проблемами демографии и продолжительности жизни. Это отдано на откуп людям, которые не распоряжаются ресурсами государства, не формируют его политику. Так нельзя, тем более, что важнее проблем здравоохранения в мире нет. И где мы больше всего отстаем от всех стран в области цивилизации, так это в области здоровья.

Государство выделяет определенные средства на здравоохранение. Для меня совершенно очевидно, что оно не способно изыскать достаточно средств для радикального изменения ситуации, уйти от катастрофического положения. По моим подсчетам, для этого нужно увеличить расходы на здравоохранение, как минимум в пять раз. Это масштаб. Государство не может этого сделать, это может сделать только общество. Нужно, чтобы на здоровье отчисляли и люди из зарплаты на страховку и предприятия в таком же размере как люди на личные счета граждан, а не известно куда и конечно нужно, чтобы в этом участвовал и бюджет. Вот только такой тройной тягой можно вытянуть здравоохранение. Вы скажете, как можно при наших, таких низких зарплатах и пенсиях вычитать, допустим, 7–10% на здоровье. Отвечаю: нельзя. В таком случае повысьте зарплату, пенсии. Ведь значительная часть работников это частный сектор. Посмотрите, какие они прибыли получают. Повысьте зарплату, как это делают во всех странах. Благодаря тому, что государство подталкивает частный сектор к повышению зарплаты, повышается и ее минимальная часть. Зарплату нужно повысить обязательно еще и потому, что небольшая, ведет, ко всему прочему, к низкой производительности труда. А это невыгодно. Наша зарплата, по сути, является антистимулом экономического развития. А экономическое развитие, его ускорение, удвоение ВВП, такую задачу поставил президент, крайне необходимо. Поэтому разумно повысить зарплату при условии, что часть ее пойдет на медицину плюс деньги, которые государство все-таки выделяет на медицину. Между прочим, расходуются они крайне не эффективно.

Сравните нашу систему здравоохранения с любой в нормальной зарубежной стране. Что вам бросается в глаза? Койки. У нас их намного больше, у нас самое худшее в мире использование коечного фонда, а также неизмеримо больше обращений в поликлинику. Наши больные лежат в больницах неделями. У нас все финансирование здравоохранения порочно. Нормальная система финансирования любого дела – по конечному результату, никогда нельзя финансировать по затратам. Это худший способ, а у нас вся система финансирования носит затратный характер. В мире давно, 30 лет тому назад, была придумана система финансирования по диагностически связанному кругу. Началось оно с более важной части, куда направляются основные средства, с острых больных, которым предстоит операция. Все болезни операционного вмешательства были квалифицированны в 500 категорий. Допустим роды, их несколько видов. По каждому из них детально считаются лекарства, их стоимость, трудозатраты, оборудование, его амортизация и сколько нормативно пациент должен провести в нормальных условиях. И по этим показателям определяется норматив, что роды такого-то вида, я привожу условно, стоят 20 тыс. рублей. И если ваша больница принимает столько то родов такого вида, то от медицинской страховки они получают по этому стандарту. А сколько вы на самом деле расходуете – это ваш вопрос. Вы можете за счет лучшей работы держать человека не неделю, а четыре дня. А как быть, если начнут злоупотреблять, не давать лекарства, пациент выйдет и опять заболеет. Тогда на вас накладываются санкции, случившееся становится предметом спе­циального изучения. И получается, что экономически крайне невыгодно, чтобы он опять к вам вернулся. Эта система внедрена в десятках стран, в том числе и в пост­социалистических. Сразу в полтора раза сокращается самый дефицитный коечный фонд, а именно в хирургии. Если взять нашу хирургию, то увидите, что значительной части пациентов операции не делаются, они находятся как в доме отдыха. Лежат на обследовании, а вдруг операция, а вдруг нет. Вы можете себе представить, чтобы в США кто-то занимал хирургическую койку просто так? Потому что в хирургии к койке особые технические требования, да и персонал чтобы был соответствующий. День в хирургии в любой западной цивилизованной стране стоит более 1000 долларов. Никакого предварительного лежания перед операцией на этой койке не допускается. Мне в свое время делали сложную операцию, удаляли из груди опухоль величиной с дыню. Сказали, когда прийти, дали инструкцию, как готовиться к операции, дали лекарства. Я пришел. Меня, естественно, обследовали, сделали анализы и повели в операционную. После операции, во время которой мне раздвинули ребра, удалили половину легкого, меня выписали через трое суток. Вы думаете, что меня посещал врач или, я ходил к врачу – нет. Все было сделано безукоризненно, на высшем уровне. Находясь в госпитале я понял, чем отличается одна медицина от другой – системой. Им не выгодно. Поэтому огромный оборот коек, минимум коек и минимум врачей при очень эффективной работе. При таком подходе вам нужно жестко разделить – больницы и госпитали, острых больных и хроников. Это совсем разные вещи. Другой персонал, его количество, другие койки. Другие стоимости и сроки. Еще дешевле – реабилитация.

Я ни в коем случае не предлагаю сократить расходы государства на медицинскую помощь, наоборот, их надо резко увеличить. Но нельзя делать как сейчас, ведь прорва денег тратится, не принося достаточной пользы. Врачи, руководители больниц не ориентированы на конечный результат. Да они и не знают его, конечного результата. Никто, ничего не учитывает. Попробуйте по диагностически связанному кругу сделать статистику – не получится.

Надо сказать, что в России в Иркут­ской области проведен исключительно интересный эксперимент. В результате сразу сократились койки и не только, улучшились показатели здоровья. Можно было бы для начала провести эксперимент в целых областях, а потом уже перейти к диагностически связанному кругу. Сейчас в мире существует 16 версий такого финансирования. Каждый год они совершенствуются. Мы в стороне от этого прогресса. У нас исторически как сложилась эта негодная организация финансирования, так и продолжается. Есть люди, есть организации, которые за этим стоят. Конечно, они всячески порочат эту диагностически взаимосвязанную группу, придумывают, что она только в США. Но эти группы не только в США, а во всех странах. На эту тему проводилась недавно конференция, Россия, естественно, никаких делегаций не посылала. Почему? Не интересно? Конечно, отдельные специалисты ездят, в том числе и из нашей лаборатории. Мы не можем не присутствовать, но толку то от этого. Толк может быть в том случае, если все это начинать внедрять.

Другой вопрос, более болезненный: зачем нам столько врачей? Не хватает сестер. Кто был за границей – знает, что врач там красное солнышко. У врача не бывает одного кабинета, у него их три. В одном тобой занимается медсестра, во втором рентген тоже делает медсестра и несет снимки врачу. Кто является врачом? Там, где человек определяет жизнь другого человека, когда от решения врача зависит: жить тебе или нет. Например, у тебя инфаркт. Вы знаете, что в одной трети случаев он диагностируется неправильно, человек умирает. Все зависит от врача, его квалификации. Тот же рак груди крайне сложно диагностировать во многих случаях и единицами измеряются специалисты, которым можно до конца доверять в точности диагноза. И многое другое. Квалификация врача, его опыт – бесценный дар. Этот опыт невозможно приобрести, окончив медицинский институт. Человек, который его окончил, какое бы он образование не получил, он никогда не может называться врачом, ему нельзя доверить жизнь или смерть пациента. Это слишком дорогое достояние. Он может помогать настоящему врачу, должен учиться, пройти серьезную практику, должен сдать дополнительные экзамены, чтобы не ошибаться при диагностировании. И только лет через десять, пройдя через все это, может называться врачом, то есть человеком, который принимает решение о вашем здоровье. В конечном счете определяет в критических ситуациях вашу жизнь. Он несет колоссальную ответственность еще и потому, что во всех странах существует законодательство. Если он неправильно поставил диагноз, можете подать в суд. Человек умер, потому что врач просмотрел, например, рак легкого.

Значит должна быть юридическая ответственность врача. Доктор естественно должен быть застрахован, у него должна быть страховка. Нужно, наконец, перейти на нормальные взаимоотношения между врачом и пациентом, и тогда становится понятной ответственность врача. Ведь наш врач может что угодно брякнуть. Сначала подтверди, а потом говори. И в то же время врач обязан сказать пациенту о том, что его ожидает, в какой зоне риска он находится. Мы сейчас живем в условиях рынка. Люди имеют имущество, ценности, а потому человек хочет знать, умрет он или нет. В зависимости от этого он может принять решения.

Есть страны, которые идут впереди нас, показывают пример. Не нужно ничего придумывать, нужно взять опыт цивилизованных стран. Ведь что такое врач? Это одна из самых высокооплачиваемых профессий в стране. Он получает больше, чем профессор в университете. И врачей на самом деле не очень много, а есть медсестры, помощники врачей. И мы должны перейти на такую систему. А что это за зарплата, которую мы платим. Огромное количество врачей, зачем? Полная безответственность в работе. К ответственности никого не привлечешь.

Нужно не сразу, а постепенно, жестко переходить к другим условиям работы, найти организаторов, которые могут это сделать. Но сначала должна быть выработана концепция, программа вывода охраны здоровья России из катастрофического состояния, в котором она находится.

Я лично убежден, что выше приоритета жизни людей ничего нет, особенно это касается, конечно, молодого поколения. Я иногда думаю, ради чего живу? Что оправдывает мое существование на Земле? Не только мое, но и других взрослых людей. Нас оправдывает только одно: мы должны подготовить условия и мате­риальные, и духовные, передав свои знания молодым. Нас оправдывает, что мы живем ради следующих поколений, иначе я не вижу смысла жизни. Если именно так ставить вопрос, то здравоохранение должно стать приоритетной отраслью существования. А как же иначе? Недавно проходила сессия Общих собраний РАН и РАМН. Выступил президент одной академии, потом другой, министр здравоохранения. У меня сложилось такое впечатление, что они даже не понимают в каком мы состоянии, или понимают, но не хотят говорить. О здравоохранении они говорили так, как можно говорит о машиностроении или пищевой промышленности. С одной стороны, с другой стороны. Интересно это, интересно то. Никаких настоящих проблем не прозвучало. Я хотел выступить, но это даже смешно и неуместно, не та аудитория, и не от них все зависит.

Беседовала Марина Баринова 16.12.2012