Притча Геродота - для желающих понять, как врачами управлять

Долгие годы мы задаем себе вопрос о том, почему при несметных богатствах нашей страны, при наличии желания у людей жить богато и счастливо, желании жить долго, иметь хорошее здоровье, иметь высокую оплату труда на самом деле мы отстаем в этом от многих других больших и малых стран. И, как правило, не находим ответа. Не находим не только потому, что мысль заводит нас в непроходимые чащобы и болота, но и потому, что долгие годы на практике воплощали совет милетского правителя своему коллеге из Коринфа. Речь не идет о порочной практике борьбы с инакомыслием в области политики. Оставим это в покое. Вопрос о том, что и в здравоохранении много десятилетий существовал принцип, который очень кратко выразил другой умный человек Э. Севрус: “Первым лишается головы тот, кто высоко ее держит”.

В прежние времена в Турции существовала казнь унижением: провинившегося сажали в большую бочку с нечистотами, установленную на возимой по городу телеге. Рядом стоял янычар, который периодически острейшей саблей, рассекая воздух, взмахивал над верхним краем бочки. Вынужденный нырять в нечистоты через сотню-другую взмахов сабли навсегда усваивал правило – “не высовывайся”.

И теперь, когда задается вопрос о том, откуда у наших врачей такая апатия, почему они так вяло участвуют в осуществлении реформ здравоохранения, можно ответить: а как вы хотите, если столько лет приходилось нырять, спасаясь от взмахов сабель “янычаров” – чиновников, и “фрасибульчики” исправно прочесывали поле вдоль и поперек. Всякое последствие является следствием. Для того, чтобы что-то изменить, надо во всяком явлении рассмотреть, следствием чего оно является. Без устранения причины бесполезно бороться со следствием. Вот это и есть ответ всем тем, кто сомневается в необходимости развития врачебного самоуправления.

Откровенно говоря, меня до сих пор и удивляет, и восхищает, и настораживает, и вдохновляет произнесенная министром здравоохранения России Юрием Шевченко на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде фраза с призывом к врачам “выходить из казарм”. Удивляет и настораживает потому, что министр – это власть, а она, увы, в России во все времена была хитрой, лживой и жестокой. Восхищает и вдохновляет эта фраза потому, что впервые за многие десятилетия пришел к власти в здравоохранении врач. Дай-то Бог, чтобы его не перемололи жернова сработанной еще во времена Ивана IV мельницы власти. Если он уцелеет, глядишь, и на нашей ниве здравоохранения поднимется сколько-то колосьев, которые будут выше других и дадут полновесные зерна.

Времена у нас сейчас очень непростые, а как писал Л. Н. Толстой: “Чем труднее и тяжелее обстоятельства, тем необходимее твердость, деятельность и решимость и тем вреднее апатия”. Вот и сейчас, произошло в умах врачей столкновение десятилетиями накапливавшегося защитного безучастия со вспыхнувшей искрой надежды на перемены, с осознанием недопустимости дальнейшего отстраненного наблюдательства и ожидания приказа от “царя-батюшки” жить и работать по совести, с достоинством и высокой личной ответственностью. Сказано “выходить из казарм”, а что дальше-то?

Как утверждает профессор Ю. М. Комаров, который провел сравнительное аналитическое исследование формирования и устройства систем здравоохранения в разных странах, мы имеем самую сложную, самую громоздкую, а потому плохо управляемую систему здравоохранения. Имеем более ста типов лечебно-профилактических учреждений, а в большинстве стран их всего от четырех до десяти. Мы имеем более восьмидесяти врачебных специальностей, а в большинстве стран число их не превышает полутора десятков. Мы имеем столько чиновников от здравоохранения, сколько не имеет ни одна страна. При этом мы имеем низчайшую оплату труда в здравоохранении, и врач зарабатывает в месяц столько же, сколько в развитых странах он зарабатывает за час. В результате мы имеем в сознании большей части населения “рейтинг” здоровья по шкале ценностей в диапазоне от десятого до двадцатого места, тогда как в других странах оно либо первой строкой, либо второй. И, если ничего не менять, то никаких бюджетных инвестиций не хватит для того, чтобы за счет медицинского фактора пропорционально сократить заболеваемость и смертность населения. В самой “человеческой” отрасли – здравоохранении, роль человеческого фактора, как принято говорить, кадрового ресурса – самая высокая. И любые позитивные изменения в конечном результате деятельности системы здравоохранения невозможны без изменения качества ведущего фактора, человеческого.

Высокая гражданская и профессиональная активность кадров – это сверхзадача любой системы. И есть только два способа воздействовать на качественные показатели кадрового ресурса: принуждение (репрессивный) и стимулирование (прогрессивный – материальное и моральное поощрение). Репрессивный метод, как стало теперь понятно, результатов не дает. Сколько врачей не стращай, сколько их не заставляй, качество медицинской помощи населению от этого не повышается. Но опыт многих стран показывает, что повышение оплаты труда, напротив, дает замечательные результаты. “Проклятые капиталисты” это поняли еще в самом начале прошлого века. У них врачи по уровню оплаты труда занимают такое место, какое занимает здоровье в системе ценностных приоритетов у населения. В тех странах, где здоровье занимает первое-второе место, там и по оплате труда врачи занимают тоже первое-второе место. Где в системе ценностей здоровье опускается ниже, там и оплата труда врачей тоже снижается. Оказалось, что эти два показателя имеют высокую прямую (положительную) корреляционную зависимость.

Следовательно, если перед здравоохранением ставится государственная сверхзадача добиться изменения отношения населения к здоровью, чтобы как-то уменьшить общественные расходы, то необходимо принятие соответствующего решения об оплате труда медицинских работников. Теория вероятности, хотя и родная сестра “продажной девки империализма”, но на абсурдную хитрость не ведется.

Под оплатой труда понимается не заработная плата, а совокупный доход, который в условиях многокомпонентной системы финансирования охраны здоровья населения и здравоохранения (бюджетные инвестиции, средства медицинского страхования, личные средства граждан) имеет тоже сложную структуру, в которой заработная плата может составлять и большую и меньшую часть в зависимости от характера рабочего места, формы собственности медицинского учреждения, квалификации и специализации врача, характера оказываемой медицинской помощи, ее объема, применяемых технологий и множества других факторов.

Имея сложнейшую структурную систему здравоохранения, самый большой в мире бюрократический аппарат, мы имели и имеем самую примитивную систему учета, оценки и оплаты труда врачей и медицинских сестер. Почему? Потому что чиновнику сложно и опасно иметь совершенную дифференцированную систему. Сложно потому, что трудно учитывать нюансы, от которых стоимость медицинской услуги может изменяться в широчайшем диапазоне, подчас в десятки раз. Разрез разрезу рознь и шов шву тоже. И это понятно профессионалу, но не чиновнику, не стоявшему ни разу у операционного стола. Опасно потому, что при оплате труда по справедливости собственные заработки чиновников займут место не в самой крупнокалиберной обойме, как это имело место и имеет сейчас.

И потому они не хотят, чтобы развивалось врачебное самоуправление, важнейшей функцией которого является разработка стандартов, нормативов, тарифов, технологий и критериев оплаты труда врачей и медицинских сестер.

И потому они упрекают Российскую медицинскую ассоциацию в стремлении внедрить будто бы навязанную Всемирной медицинской ассоциацией, а также Американской медицинской ассоциаций систему управления здравоохранением.

На самом деле действительно вопросы дальнейшего совершенствования качества медицинской помощи и конечных результатов деятельности системы здравоохранения по принципу квадрата упираются в четыре ведущих фактора, без воздействия на которые ничего изменить нельзя: 1) законы и стандарты; 2) финансирование и оплата труда; 3) информация специалистов и населения; 4) адекватный спрос (потребность населения в определенном качестве медицинской помощи). Все остальное имеет зависимый, соподчиненный, производный характер. Все углы квадрата сейчас имеют скругленные, размытые контуры. А внутри квадрат черный. И только потому, что этим делом до сих пор не занимались сами врачи. Не принимают участия специалисты в определении важнейших условий, при которых система здравоохранения обретает устойчивое развитие.

Видимо, глубоко проанализировав положение, оценив перспективы, Министерство здравоохранения Российской Федерации приняло единственно верное решение – приостановить противодействие развитию врачебного самоуправления, вступить в диалог с организованной медицинской общественностью для эффективного последующего сотрудничества. Принято решение прямо противоположное рекомендациям милетского правителя Фрасибула – не вырывать с корнем выдающиеся и полновесные колосья, а способствовать увеличению их числа. С тем, чтобы иметь “посевной материал” для непокорной, творческой, активной и обильной кадровой нивы. Для принятия такого решения надо было иметь определенную смелость и очень четкую гражданскую позицию.

Потому что придется сокращать бюрократический аппарат управления. А это не только слезы обиженных, но и “вооруженное” сопротивление.

Потому что оставленных после сокращения управленцев придется переучивать, а для этого потребуется не только время, но и немалые деньги тоже.

Потому что придется рабочие врачебные места компьютеризировать и подключать к глобальным информационным сетям. Это тоже огромные деньги.

Потому что придется обеспечивать медицинских работников не только спецодеждой, инструментами и оборудованием, но еще и более дорогостоящими информационными ресурсами, профессиональными периодическими изданиями.

Потому что придется не восстанавливать изжившую себя систему санитарного просвещения населения, а создавать принципиально новую, способную сформировать потребность в здоровом образе жизни.

И это тоже не есть изобретательство новых управленцев – романтиков, стоящих во главе здравоохранения России. Через большой отрезок времени с совершенно новых позиций рассматриваются идеи гражданского общества. Того самого, о котором по-разному, но много писали Адам Смит, Юм, Гегель. Минздрав первым в стране начинает практические шаги построения этого самого гражданского общества, способствуя развитию врачебного самоуправления, – тоже не случайно. Гражданское общество могут создавать только здоровые граждане. Не только здоровые физически, но и духовно, прежде всего. Для построения гражданского общества нужны активные граждане, освободившиеся от апатии, от страха подняться в полный рост и выше других.

И первыми должны подняться те, кто будет осуществлять телесное и духовное, нравственное оздоровление других: врачи, медицинские сестры, школьные учителя, журналисты, интеллигенция, одним словом.

Тезис о том, что улучшение экономической ситуации само собой приведет к оздоровлению общества, глубоко ошибочен. Экономика не поправится до тех пор, пока будет обеспечиваться больными людьми.

Больной человек по определению не может осуществлять следующих важнейших социальных и биологических функций: нормально развиваться, обучаться, производить, управлять, защищаться и размножаться.

Все это он делает плохо или совсем не способен делать. Вот поэтому имеются основания утверждать, что здоровье первично, а экономическое развитие вторично. Очень важно, чтобы это поняли те, от кого зависит создание врачам и, в целом, в системе здравоохранения надлежащих условий для успешного выполнения своей миссии, своих задач.

Управлять врачами административными методами нельзя, чрезвычайно опасно для общества, поскольку это ведет к самосохранительной апатии и безразличию, которые как нельзя хуже отражаются на конечных результатах деятельности системы здравоохранения, на здоровье населения. Врачами управлять могут только врачи, только коллегиальные общественные врачебные формирования – профессиональные медицинские ассоциации. Оценку и рекомендации коллег врач примет как должное, а тоже самое от чиновника – как насилие, как ограничение свободы профессионального выбора. Развивающееся в России в рамках возобновленного Пироговского движения врачебное самоуправление является настоящим прорывом в новое измерение, отвечающим вызову времени, наступившему XXI веку.

Вот, что на самом деле сейчас происходит в здравоохранении. Не все это поняли на прошедших четырех Всероссийских Пироговских съездах врачей. А среди разобравшихся не все этому обрадовались. У многих руководителей здравоохранения в сознании сидит турецкий янычар с саблей, вцепившийся в свою заветную управленческую бочку. Немало и тех, кто убежден в необходимости следовать советам Фрасибула.

Не будет просто и гладко проходить переход от монопольно-государственной к государственно-общественной системе здравоохранения. Но мы уже вступили в воду. И Рубикон должен быть перейден.

Профессор Г. А. Комаров, главный редактор “Врачебной Газеты”, заслуженный врач Российской Федерации 16.12.2012