Блеск и нищета хирургии

Размышления трех крупнейших российских хирургов хх века –
С. П. Федорова, С. С. Юдина и
Б. В. Петровского – о настоящем
и будущем хирургии

СУЩЕСТВО И СОДЕРЖАНИЕ ДИСКУССИИ

Полной неожиданностью для хирургической общественности России стало появление статьи Сергея Петровича Федорова “Хирургия на распутьи” в журнале “Новый хирургический архив”. Действительно, что же побудило общепризнанного ученого и клинициста задуматься вдруг над будущим хирургии? Тем более, что описывая в статье ее состояние на тот момент, он все более склонялся к тому, что у одного из ведущих направлений в медицине нет ясной и четкой перспективы, а пути развития – неопределенны.
В этой нашумевшей в свое время публикации знаменитый русский хирург признавал, что в конце ХIХ и начале ХХ века хирургия развивалась быстрыми темпами благодаря открытиям Вирхова, Пастера, Листера и Коха. Она даже распространила влияние на те области медицины, которые прежде были ей недоступны. Но за хорошим потянулось и плохое. Успехи хирургии раздвинули рамки дозволенного. Многие врачи, молодые и зрелые, веря в могущество любимой специальности, стремились решать сложные лечебные проблемы, активно воздействуя на организм человека. Иногда из-за неверной диагностики или “из простого любопытства” они безнаказанно “терзают человеческое тело”, писал ученый. Хирургия, считает С. П. Федоров, все более становится на механический путь, чего допускать никак нельзя. Он выступил также против чрезмерно узкой специализации, убивающей во враче способность к широкому медицинскому мышлению. С. П. Федоров пишет, что хирургия не может быть самостоятельной наукой. Она может развиваться только при условии ее тесной связи с фундаментальными биологическими науками, основываясь на их достоверно доказанных положениях. Прогрессу хирургии препятствует также огромное количество публикаций, научная ценность которых чрезвычайна мала. Сергей Петрович указывает специалистам на то, что современная хирургия стоит на позициях эмпиризма и не заботится о создании прочной теоретической базы для перспективного развития хирургической науки.
Итак, С. П. Федоровым замечен некоторый застой в хирургии, в чем повинна не она сама, а хирурги, которые мало думают о ее движении вперед. И вот, заключает С. П. Федоров, стоит она, как русский древний витязь, в раздумьи на перекрестке дорог и оглядывается на блестящее прошлое… Скоро ли выйдет она на новый, истинный и славный путь?
Как и следовало ожидать, выступление С. П. Федорова не осталось незамеченным. Более того, оно взволновало не только хирургов, но и врачей других специальностей. Статью обсуждали в медицинской печати, на заседаниях научных обществ во многих городах страны, врачи в беседах между собой. Долго еще современники С. П. Федорова вспоминали о горячих спорах, которые возникали в связи с публикацией этой, в общем-то полемической, статьи. Например, Петр Александрович Герцен, выдающийся хирург, врач с большим международным авторитетом, верил в будущее хирургии. Поэтому в дискуссии о путях ее развития, стоял на прогрессивных позициях, утверждая, что будущее хирургии не только в техническом совершенствовании, а в ее симбиозе с другими смежными науками, что открывает перед нею необыкновенные перспективы.
Пожалуй, большинство принявших участие в дискуссии врачей и ученых были единодушны, признавая ее необходимой. Однако многие отмечали и пессимистический тон выступления С. П. Федорова. Ф. В. Абрамович, говорил о необходимой сдержанности и осторожности в хирургической работе. “Безумство храбрых”, с его точки зрения, малопригодно для хирургии. Лозунг: “На ошибках учимся” может быть использован лишь в плане анализа допущенных ошибок, но сами ошибки отнюдь не должны становиться способом наращивания мастерства. Г. А. Бердичевский, считая современным и актуальным обсуждение вопросов, поднятых в статье, находит много общего между ней и книгами В. В. Вересаева. С его точки зрения, они одинаково полезны для воспитания молодых врачей. В. Кертэ указывает, что пессимизм С. П. Федорова малообоснован, так как хирургия переживает временный спад, за которым неминуемо последует подъем на новую вершину. В то же время он согласился со многими предостережениями, высказанными в статье, и прежде всего против некоторого увлечения технической стороной хирургии.
Но самым важным, глубоким и критическим выступлением в дискуссии была статья К. В. Волкова, озаглавленная им достаточно символично: “Хирургия в пути”. Просматривая все ранние и поздние публикации этой дискуссии, можно смело делать вывод о том, что статья К. В. Волкова была самой убедительной и острой. Две статьи – два мнения и вместе с тем две блестящие грани обсуждения важнейшей проблемы – судьбы отечественной хирургии.
Изучая материалы дискуссии, можно даже вообразить, что будто рука очень опытного и талантливого мастера создала этот замечательный сценарий – умная и настороженная статья С. П. Федорова, выступления многочисленных оппонентов, частью поддерживающих, частью осуждающих автора, и заключительный аккорд – блестящее резюме К. В. Волкова.
Автор статьи “Хирургия в пути” был незаурядной личностью в отечественной хирургии. Врач-практик из небольшого чувашского городка Ядрина Константин Васильевич Волков был широко известен хирургам страны. Обладая высокой квалификацией и опытом, отказавшись от перспективной работы в университетских клиниках, он посвятил себя сельской медицине. Его участие в дискуссии по статье С. П. Федорова было логичным и необходимым. Это были два полюса одной проблемы. На одном – растерянность и пессимизм. На другом – уверенность и оптимистический взгляд в будущее. Так обычно оценивают современники полемику между двумя крупнейшими представителями советской хирургии. Касаясь общей оценки выступления С. П. Федорова, его оппонент отмечает односторонность взглядов автора “пропитанной едкой горечью разочарования и унылого пессимизма” статьи. Ошибочность взглядов С. П. Федорова происходила, по мнению К. В. Волкова, из-за неумения диалектически осмыслить происходящие явления. Непонимание современных тенденций привело С. П. Федорова к ошибке – осуждению нарастающего количества хирургов и, следовательно, хирургической работы. К. В. Волков критикует положения С. П. Федорова о недостатках специализации, чрезмерном увлечении публикациями, новинками и рабочими гипотезами. Давая окончательную оценку статье, К. В. Волков отметил и ее достоинства. Главное, что она возбудила важную и нужную дискуссию. Публикация С. П. Федорова – это не просто взрыв пессимизма и отчаяние, не крик души отчаявшегося и утратившего идеалы хирурга, не “сокрушительная атака на позиции современной хирургии”, как выразился К. В. Волков. Это – стремление видеть хирургию на самых передовых научных позициях. Это – статья-предостережение. Пусть грозное и не во всем справедливое, против возможных ошибок и увлечений. Это – напутствие строгого наставника ученикам, не всегда и не во всем приятное, но продиктованное болью и тревогой за их будущую самостоятельную жизнь.
Прав ли был С. П. Федоров в своих опасениях за судьбу отечественной хирургии, предрекая застой в ее научном развитии? Жизнь, как всегда, сама все расставила на свои места.
Прошло 25 лет с момента публикации статьи. В 1950 году другой великий хирург, Сергей Сергеевич Юдин, пишет статью “Хирургия не на распутьи”. В ней он полемизирует с С. П.Федоровым, оценивая удачи хирургии за четверть века. С полным правом С. С. Юдин замечает, что успехи стали возможны прежде всего благодаря тесной связи хирургии со смежными, фундаментальными науками, на что уповал С. П. Федоров. Хирургия легких и пищевода, нейрохирургия, анестезиология и трансфузиология получили развитие только благодаря этому, равно как антисептика приобрела новое звучание благодаря развитию учения об антибиотиках. С. С. Юдин приводит немало доказательств прогресса хирургии и, в частности, остановился на развитии трансфузиологии, главным образом, на использовании для переливания трупной крови – проблеме, которой он посвятил значительную часть своей научной жизни.

Б. В. Петровский:
ХИРУРГИЯ В РАЗВИТИИ

Наша хирургия прошла большие испытания, включая и тяжелейший период Великой Отечественной войны. Многое изменилось за минувшие годы, хирургия стала одним из ведущих направлений в медицине. Так что у нынешнего поколения врачей есть возможность аргументированно ответить на вопрос: оказалась ли хирургия в тупике? Судя по успехам, которые сопровождали хирургию последние 50 лет, тревога и опасения С. П. Федорова по этому поводу не сбылись.
Развитие хирургии пошло по пути специализации, к чему так критически отнесся в свое время С. П. Федоров. Именно она определила углубленное изучение и появление отдельных отраслей хирургии. Выступая в 1974 году на ХХIХ Всесоюзном съезде хирургов, я говорил: “Специализация – магистральная линия развития современного здравоохранения, определяющий фактор повышения качества лечебно-профилактической помощи населению… Специализация вышла за стены хирургической клиники и составляет сейчас костяк практической хирургии. Самостоятельными стали важнейшие отрасли хирургии – ортопедия и травматология, нейрохирургия, урология, торакальная хирургия с ее делением на кардиохирургию и хирургическую пульмонологию, реаниматология и другие. Сложнейшие операции на сердце с искусственным кровообращением, трансплантация органов и тканей, использование на практике лазера и рентгеновской аппаратуры, разработка серии эффективных кровезаменителей, а также антибактериальных препаратов – примеры исключительных достижений современной хирургии.
В ХХ веке была открыта новая глава в хирургии – наркоз. Асептика и антисептика позволили делать многие, невозможные ранее операции. И это все говорит о том, что мы подошли к новому рубежу, когда хирургия, делая свое большое дело, помогает тысячам людей. Однако такие разделы, как торакальная хирургия, особенно хирургия сердца, были недоступны нашей специальности. Поэтому С. П. Федоров в своей статье как бы подводит итоги нашей деятельности. В ней нет пессимизма. Он говорит об этапе, который мы, хирурги, прошли. Конечно, эта статья встретила сопротивление со стороны наиболее активных хирургов. Таким оказался Петр Александрович Герцен. Другой выдающийся хирург, Сергей Сергеевич Юдин, также был против пессимизма С. П. Федорова. Выступая во Франции и США с докладами, он, по существу, убедил коллег в том, что хирургия бурно развивается. А далее Великая Отечественная война, его поездки во фронтовые и армейские госпитали, и мои с ним встречи за операционным столом, активная разработка операции по поводу огнестрельных переломов бедра подтвердили его несогласие со статьей “Хирургия на распутьи”.
Постепенно мы перешли в новую стадию развития нашей специальности – к реконструктивной хирургии. Не удалять, не резецировать, не эктирпировать, не ампутировать, а наоборот, сохранять все функции живого организма. Переливать кровь, излившуюся во время операции, этому же больному, реплантировать конечности, вплоть до бедра, а также кисти, пальцы. Пересадка пальцев с нижней конечности на верхнюю, пересадка почки, сердца, легкого, поджелудочной железы. И все это является настоящим и будущим нашей великой, гуманнейшей и очень нужной обществу специальности – хирургии.
Между прочим, я с Сергеем Сергеевичем Юдиным полемизировал. Потому что иногда он был уж слишком радикален. Так тоже нельзя в медицине. Однажды во время войны он делал операцию у меня в Тульском госпитале. На столе, представьте себе, лежит раненный в бедро. Смотрю, рядом на столике постепенно образуется как бы гора. Что это? Присмотрелся, вижу мышцы, кости. Оказывается, он удалял все. Если ранение было сквозным, то появлялись две раны, и фактически многие могли оставаться с этим ложным суставом. Я лично против этого. Сергей Сергеевич же объяснял такую необходимость признаками омертвения тканей. Считаю, что наша школа, школа П. А. Герцена, – оставлять максимально живые ткани и как можно меньше их удалять, была лучшей, чем такой сверхрадикализм. Это и моя точка зрения.
Почему через четверть века С. С. Юдин решил поспорить с С. П. Федоровым? Видимо, потому, что он был более радикальным или у него были другие взгляды на развитие хирургии. С. С. Юдин с ним не ссорился. Хотя, может быть, и не нужно было вообще с умершим человеком спорить. Но это его манера, уж очень активен был и ничего плохого своей статьей не сделал. Хирургия вышла на другой рубеж.
К сожалению, сейчас мы потеряли большую связь с мировой хирургией. Основная причина – финансовая. За рубежом мало переводят наших статей, редко печатают, поэтому почти ничего не знают о наших работах. Жаль, конечно, утерянные позиции, но прошлое нужно помнить и уважать всегда. Тем более, что до сих пор некоторые хирурги Запада, например, в сердечной хирургии, считают основоположниками определенных направлений в медицине наших профессоров – С. С. Брюхоненко, В. П. Демихова и других, которые предложили операцию маммарно-коронарного анастамоза, а я предложил операцию мышечной пластики сердца.
Считаю, что нам всем следует обратить внимание на медицину вообще, а не только на хирургию. Существующие сейчас “ножницы”, когда родов в стране меньше, чем смертей, могут привести нас к такому кризису в здравоохранении, который уже не ликвидировать никогда. Вместе с министром здравоохранения РФ Ю. Л. Шевченко я был у В. В. Путина и сказал президенту, что раньше средств на здравоохранение выделяли мало, но с каждым годом финансирование отрасли пусть ненамного, но увеличивалось, никогда не уменьшалось. Сегодня оно сократилось до 1,5% от ВВП. В регионах, где умные губернаторы, какие-то средства еще выделяются. Но на науку денег не дают вовсе, и она постепенно превратилась в прикладную, а ведь на самом деле больше фундаментальности, чем в медицине, нет нигде. Необходимо поднять уровень уважения к медицине в обществе, в правительстве, увеличить финансирование, иначе некому будет развивать современные направления, в том числе и в хирургии.

Б. В. Петровский:
ВОСПОМИНАНИЯ О С. П. ФЕДОРОВЕ

Лично Сергея Петровича Федорова я не знал, но много слышал о нем, о его необычной судьбе от современников этого крупнейшего хирурга. Он родился в 1869 году в Москве. Его родители были врачи. После окончания гимназии поступил на медицинский факультет Московского университета. Ему повезло, это было время расцвета медицинского факультета. Большинство кафедр возглавляли замечательные ученые, вписавшие не одну главу в историю отечественной медицины. Начав работу в клинике А. А. Боброва, Сергей Петрович несколькими ценными экспериментальными и клиническими трудами, пропагандой новых для того времени методов исследования (цитоскопия) быстро выдвинулся в первые ряды московских ассистентов.
В 1903 году оказалась вакантной должность профессора госпитальной хирургической клиники Военно-медицинской академии. Ее, вопреки жесткой конкуренции и традициям академии не пускать к себе чужаков, занял 34-летний С. П. Федоров. Молодой, в полном расцвете сил, он стал работать на старейшей кафедре, которую в 1842 году основал великий русский хирург Н. И. Пирогов. Сергей Петрович стоял во главе этой клиники 33 года, до конца жизни.
Сергей Петрович Федоров был большим патриотом. Неизмеримая любовь к России побудила его, выходца из дворянского сословия, занимавшего очень высокое положение в обществе (он был лейб-хирургом Государя императора), остаться на родине после Великой Октябрьской революции. Его брат, генерал царской армии, уехал за границу. Несколько раз он звал Сергея Петровича к себе, в Англию, обещая, что там его примут с распростертыми объятиями, но тот каждый раз категорически отказывался уезжать.
По доносу Сергея Петровича арестовали и приговорили к смертной казни. Позднее в повести “Золотая рука” Александр Бек опишет всю эту историю. Я, хотя и косвенно, но тоже был связан с ней. В повести сказано, что три профессора, и среди них Н. Н. Еланский, будущий главный хирург Красной Армии, приехали в Москву, чтобы попасть на прием к И. В. Сталину и убедить его в неправильности принятого решения. К вождю они не попали, принял их А. И. Микоян. Он очень долго и серьезно расспрашивал их о С. П. Федорове и, в конце концов, согласился с тем, что это – потеря для страны. Анастасу Ивановичу удалось убедить И. В. Сталина и добиться освобождения Федорова.
Я хорошо знал А. И. Микояна и спрашивал его, действительно ли было так, как описывает Бек? Да, подтвердил он.
Конечно, многие хирурги старшего поколения были консервативны. Как, впрочем, и сегодня. Думаю, это хороший консерватизм. Например, известный немецкий хирург Август Бир считал, что если хирург берется делать операцию на сердце, то это проституирование хирургии. Сердце в то время было недоступно обычным хирургам. Во время Великой Отечественной войны хирурги взяли две крепости – хирургию сердца и хирургию пищевода. Мы перестали бояться открытого пневмоторакса. Я сделал 22 операции на сердце и несколько сотен на легком, пищеводе, сосудах. Так что Великая Отечественная война, несмотря на потери, варварство, которое несут войны, принесла хирургам всего мира прогресс в специальности.

О С. С. ЮДИНЕ

С Сергеем Сергеевичем Юдиным мы дружили. Одно время я даже работал у него заместителем. Смолоду он работал в Серпухове, а потом в Институте им. Н. В. Склифосовского. Многие операции Сергей Сергеевич сделал первым. Это – огнестрельные переломы бедра, кровоточащие язвы желудка с тяжелыми последствиями. За переливание крови, взятой от трупа, он получил Государственную премию СССР. С. С. Юдин был человеком нового склада ума и действий, много читал, очень многим интересовался.
Мне пришлось быть причастным и к трагической судьбе С. С. Юдина. Закончилась война. По ложному обвинению – оговору некоторых бесчестных коллег – Сергей Сергеевич был незаконно осужден и выслан в Новосибирскую область. С. С. Юдина вызвал тогдашний министр внутренних дел Абакумов и спросил: “Признавайся, ты чей шпион, английский или итальянский?” Юдин говорит: “Да какой же я шпион?” “Тогда ложись на ковер, – говорит Абакумов, протяни руки. – Вынул пистолет и говорит: “Я тебе сейчас руки разобью рукояткой”. Тогда Юдин говорит: “Пиши куда хочешь и что хочешь”. Так Юдин попал на десять лет в Сибирь.
После долгих уговоров, с большими ограничениями, в тяжелых условиях ссылки Юдину все же разрешили оперировать и учить молодежь, но наукой заниматься не дали. После смерти И. В. Сталина постепенно начали освобождаться из мест заключения осужденные врачи, профессора. Юдин же продолжал оставаться в Сибири. И вдруг летом 1953 года совершенно неожиданно для себя получаю от Сергея Сергеевича письмо. В нем он просил меня помочь вернуться к активной научной работе в Москве, с прежним коллективом. Мне удалось переговорить с Н. А. Булганиным, бывшим тогда Председателем Совета Министров СССР, и поручиться за нашего выдающегося хирурга. В сентябре 1953 года С. С. Юдин возвратился в Москву. Прямо с вокзала он приехал ко мне в клинику, а затем мы встретились у него дома. Жена была с ним. Все это тяжелое время они пережили вместе, она его не предала. Мы провели чудесный вечер. Вскоре несправедливое обвинение было снято, возвращены звания, награды.
Последний раз мы виделись в Киеве на VIII съезде украинских хирургов. В предпоследний день работы съезда мы с ним отправились в старую психиатрическую больницу, где, как выяснилось, находилась фреска “Скрежет зубовный”, которую, как считал Юдин, создал М. А. Врубель. Долго смотрели мы на тронутое временем произведение. Уходить не хотелось… Но Юдин должен был на следующий день оперировать в Москве. Перед отлетом в столицу он чувствовал себя плохо: беспокоили боли в загрудинной области сжимающего характера. От предложенной госпитализации он отказался и вместе с профессором А. А. Багдасаровым поехал домой. А через несколько часов Сергея Сергеевича не стало. Умер он в возрасте 63 лет, так и не успев завершить многое из того, что задумал. Но и то, что удалось ему сделать вошло в бесценный золотой фонд мировой медицинской мысли. 16.12.2012