Почему пробуксовывают реформы в здравоохранении?

Судьба желающих ведет, нежелающих тащит. Цицерон

Введение

В последние годы Министерством здравоохранения РФ предпринимаются определенные попытки по реформированию здравоохранения с тем, чтобы повысить его эффективность и качество, укрепить первичное звено системы, организовать многоканальность финансирования. Для этого проводятся многочисленные коллегии, издаются приказы и методические указания, укрупняется структура учреждений федерального подчинения. Создается впечатление видимости огромной административно-распорядительной работы, результаты которой, однако, как пар, уходят в свисток, поскольку на практике они не находят в полной мере должного применения.

Иллюстрацией этому стала, проводимая Минздравом РФ на протяжении 10 лет, работа по созданию в стране первичной медицинской помощи в виде врача общей практики – семейного врача. За эти годы создано небольшое количество общих практик, да и то в усеченном виде, без организации их взаимодействия с медсестрами, с врачами-специалистами, больницами, социальной службой, местной администрацией. Не решены вопросы мотивации, стимулирования, финансирования и оплаты труда. Кое-где проводится ускоренная подготовка таких врачей в ущерб качеству и знаниям; программы и преподаватели до конца не идентифицированы. Самое главное в работе врача общей практики – это то, что фактически она отождествляется с нитью Ариадны в запутанном клубке всех проблем здравоохранения. А ответственность (моральная, правовая и материальная) за каждого пациента, где бы тот не находился, стала ключевым вопросом в работе врача общей практики, принципиально отличающим его от других врачей, но так и не получившим своего развития в наших условиях.

Хорошая и перспективная идея создания представительств Минздрава РФ в федеральных округах реализована так, что не привела к значительным сдвигам в политике здравоохранения в регионах.

Ни сама концепция развития здравоохранения и медицинской науки, ни этапы ее реализации не имеют научной основы, так как в них не выделены приоритеты, не присутствуют элементы системного анализа с выделением кратко-, средне - и долгосрочных целей и мероприятий, иерархии (дерева) целей и мероприятий с их последовательностью и критериями достижения, с выделением программ и проектов, регионально ориентированных, пилотных “площадок” для проведения научно обоснованных экспериментов.

Складывается впечатление, что наука Министерству здравоохранения вовсе не нужна, так как она вся переводится под эгиду либо учебных, либо сугубо практических учреждений. Возможно, эти действия отражают желание снять с себя груз ответственности и за развитие науки, и за перспективы здравоохранения в целом. А как иначе можно объяснить процесс консолидации вокруг больницы водников санаторно-курортных и научных учреждений? Понятно, что этой больнице ни прикладная, ни тем более фундаментальная наука не нужны. Тем более, что, передаваемые под ее эгиду НИИ, имеют собственные клинические базы.

Хотелось бы напомнить, что министерства здравоохранения других стран без науки обходиться не могут. В ряде стран научные конгломераты даже входят в структуру самого министерства. Например, в США, где все Национальные институты здоровья, все научные Центры контроля за болезнями, научное Агентство по исследованию служб здравоохранения и качеству медицинской помощи входят в состав Департамента здравоохранения и социальных служб. Это, естественно, не означает, что и нам следует поступать аналогичным образом, но непременно нужно осознать, что без непосредственного взаимодействия с научными учреждениями Минздрав РФ не сможет реализовать свои функции на современном этапе должным образом. Кстати, и структура, и функции самого Минздрава должны эволюционировать от административной к функциональной, то есть от тактической к стратегической и, естественно, на научной основе. Однако даже последнее Положение о Минздраве РФ, утвержденное в 2001 году, содержит более 120 задач, часть из которых неадекватны современным условиям, а некоторые вместо прямого действия и ответственности предполагают лишь участие в них.

Все это, а также относительная неготовность и инертность самой системы здравоохранения, недостаточная подготовленность кадров на местах, сдерживает проведение реформ, тогда как сейчас гораздо важнее знать не “что надо делать”, а “как” – а это уже и наука, и непрерывное обучение, и систематическая работа со всеми практическими учреждениями здравоохранения. Отсутствие должных стимулов неизбежно ведет к пробуксовыванию реформ.

Одной из причин этого является сложность и громоздкость самой системы российского здравоохранения. Складывается впечатление, что у нас в стране создана самая сложная (и, соответственно, мало управляемая) система в мире при весьма низком подушевом финансировании.

О недостаточной эффективности этой системы, наряду с чрезмерной сложностью, говорят и результаты ее деятельности. Так, только за 2001 год выросла смертность от случайного отравления алкоголем на 45%, от травм и отравлений – на 13,2%, от болезней органов дыхания – на 12,7%, от болезней сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения – на 6%. Понятно, что здесь достаточно велика доля внешних факторов, но, благодаря более действенной профилактике и первичной медицинской помощи, эти потери можно было бы значительно снизить, поскольку в структуре доля преждевременной и, особенно, предотвратимой смертности при условии своевременного и качественного оказания медицинской помощи весьма существенна. Причины беспрецедентного снижения за 2 последних года младенческой и материнской смертности еще требуют своего детального анализа с оценкой вклада здравоохранения в эти феномены.

Рассмотрим некоторые аспекты в структуре здравоохранения.

О номенклатуре учреждений здравоохранения

В нашей стране почти 20 министерств и ведомств располагают собственными учреждениями здравоохранения, в которых сосредоточены значительные силы и средства: 7,5% больничных учреждений страны, 5,9% всех больничных коек (то есть 100 тысяч), 17% всех амбулаторно-поликлинических учреждений, 10,5% всех врачей и 12,5% всего среднего медицинского персонала. Пациенты этих учреждений имеют также возможность получать необходимую медицинскую помощь в общей системе здравоохранения. При этом далеко не всегда различные ведомственные системы здравоохранения действуют координировано, в рамках единой стратегии охраны здоровья и в интересах каждого конкретного пациента.

Во многих странах мира помимо общей сети здравоохранения (муниципальной, частной и т. д.) существует, как правило, еще и военная медицина со своими госпиталями и врачами, но не более того.

Помимо многоведомственного характера здравоохранения исключительные сложности создает и соответствующая номенклатура учреждений. Последний вариант такой полной структуры был утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ №395 от 3 ноября 1999 г. с некоторыми дополнениями от 28.02.2000 г. (приказ №73), от 04.06.2001 г. (приказ №180). Всего, согласно утвержденной номенклатуре, у нас насчитывается 135 (!) типов учреждений здравоохранения. А ведь для каждого типа необходимо иметь горы инструкций и специальных документов: положения об учреждении в целом и об отдельных его кабинетах и отделениях, табели оснащения, штатные расписания, должностные обязанности, методические материалы, формы и методы учета и т. д. и т. п. Они должны иметь свой собственный участок деятельности, который, однако, зачастую пересекается и дублируется другими типами учреждений.

Больничные учреждения в номенклатуре представлены 47 типами, в том числе по уровням оказания медицинской помощи: участковая, районная, центральная, городская, областная (краевая, окружная) и республиканская, что достаточно понятно и оправдано. Вместе с тем, в этой иерархии отсутствуют межрайонные больничные центры и нигде и никак не обозначены маршруты движения пациентов по уровням системы здравоохранения, которые были предложены еще в 1854 году Н. И. Пироговым и показали свою высокую эффективность в годы Великой Отечественной войны, отразившись в нашей военно-медицинской доктрине. И как тут не вспомнить слова Шиллера: “Глубокий смысл живет в обычаях старинных, их надо чтить”.

В результате сегодня, к примеру, больных с пневмонией можно встретить от сельской участковой до республиканской больницы. Несмотря на то, что все указанные больницы (кроме сельской участковой) являются в разной степени и специализированными, у нас в дополнение к ним имеются еще 15 типов исключительно специализированных больниц и еще 9 типов специализированных больничных центров. Такое впечатление, что учреждения создавались под различные классы заболеваний и их лечение, хотя еще М. Я. Мудров справедливо считал, что лечить надо не болезнь, а больного. Наличие отдельных узкоспециализированных и монопрофильных больниц вызывает множество вопросов, например, а как быть при сочетанной патологии или в случаях осложнений на другие органы и системы и т. д.

Помимо такого подразделения больничные учреждения также являются специализированными в отношении обслуживаемых контингентов – отдельно для детей, для взрослых, для промышленных рабочих (медико-санитарные части).

Помимо амбулаторно-поликлинических учреждений (а их насчитывается 23 типа) амбулаторная помощь оказывается еще в 6 типах центров и 9 типах специализированных диспансеров, в которых также наличествуют специализированные койки.

Кроме того, специализированная помощь оказывается в клиниках медицинских образовательных учреждений и в клиниках научно-исследовательских институтов и центров, а также еще в 7 типах центров особого типа. Короче говоря, представить себе варианты взаимодействия такой сложной и запутанной системы весьма затруднительно.

Помимо указанных учреждений существует еще 10 типов санаторно-курортных учреждений, 7 типов учреждений охраны материнства и детства, 3 типа учреждений “Скорой помощи” и переливания крови, 5 типов аптечных учреждений, 14 типов учреждений санэпидслужбы и др.

Таким образом, согласно имеющейся номенклатуре, даже без подробного анализа целесообразности каждого типа учреждений, очевидно, что мы создали в стране самую сложную в мире систему здравоохранения, самую малоуправляемую и неэффективную.

Возьмем, к примеру, родильный дом. Фактически – это наше изобретение. В 20-е годы прошлого столетия они были крайне нужны для изоляции родильниц и новорожденных от внешних условий (инфекции, плохое питание и т. д.). В настоящее время, когда снижается рождаемость, когда в структуре материнской смертности одно из ведущих мест принадлежит кровотечениям, а среди новорожденных только 15–20% являются здоровыми, их изоляция в родильном доме и отделение их от квалифицированной экстренной помощи не является оправданным. Именно поэтому, где это возможно, родильные дома следует закрывать, а в крупных больницах открывать родильные отделения.

Для сравнения скажем, что во многих странах мира существует всего от 4 до 12 типов учреждений здравоохранения, что значительно упрощает систему и делает эффективным внутрисистемное взаимодействие.

Например, в Норвегии, где на большой и простирающейся вдоль Северного и Норвежского морей территории с низкой плотностью и децентрализованным расселением во всех 19 округах амбулаторная помощь оказывается групповыми врачебными практиками, а стационарная – больницами общего профиля (их 68 и, в среднем, в каждой из них насчитывается 200 коек). Кроме того, в каждом округе имеется по 1 психиатрической больнице. В силу малонаселенности в Норвегии в каждом округе не стали организовывать специализированную помощь, а ее сконцентрировали в университетских клиниках. Все округа закреплены за 5 университетскими центрами, где пациентам оказывается необходимая специализированная помощь. Причем, если амбулаторная помощь и лекарства частично оплачиваются пациентами (с последующим возмещением за счет социального страхования лицам с низким уровнем дохода), то больничная помощь полностью оплачивается государством. Таким образом, в Норвегии существует всего 4 типа учреждений здравоохранения: групповая общеврачебная практика, больница общего типа, психиатрическая больница, специализированная университетская клиника.

В Великобритании акцент делается на первичной медицинской помощи, поэтому обеспеченность больничными койками там одна из самых низких в Европе (2,3 на 1000 населения). Медицинская помощь делится, как и в других странах, на первичную, вторичную и третичную. Первичная помощь оказывается врачами общей практики, работающими, главным образом, в виде групповой практики. Они все частнопрактикующие, но могут работать как в государственном, так и в частном секторе. Более 27 тысяч таких врачей объединены в почти 9 тысяч практик, причем вне групповых практик работает менее 10% врачей общей практики. Среднее число пациентов на одного врача – 1860, за год врач осуществляет 10 тысяч консультаций. Врачам в работе помогают медицинские сестры, работающие в практике, а также осуществляющие патронаж и работающие в общине. К этому же уровню относится стоматологическая помощь в виде независимых общестоматологических практик и аптечное обслуживание, большей частью в виде общинных фармацевтов, выполняющих предписания врачей общей практики.

Вторичная и третичная медицинская помощь оказывается в небольших общинных больницах (в среднем на 50 коек), где иногда врач общей практики ведет своих пациентов непосредственно в стационаре, в районных больницах общего профиля, которые оказывают помощь 150–200 тыс. населения, в региональных и межрегиональных специализированных больницах.

Даже, если учитывать университетские клиники, то и тогда система здравоохранения окажется достаточно простой и в то же время иерархической и эффективной, что в данном случае легко доказывается, если сопоставить относительно невысокие затраты и достаточно хорошие результаты деятельности системы.

В Испании, в соответствии с законом о здравоохранения от 1986 года, медицинская помощь оказывается:

– первичная медицинская помощь врачами общей практики, работающими, в основном, на индивидуальной основе;

– амбулаторная специализированная помощь оказывается амбулаторными поликлиниками, в которых в городской местности работают и врачи общей практики;

– вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего типа, которыми располагает каждая автономная община (район), и в специализированных крупных больницах, которые, как правило, располагаются в центре каждой провинции (Каталония, Андалусия и т. д.);

– психиатрическая помощь оказывается амбулаторно в стационарных центрах (1 центр на 70 тыс. населения), а стационарно – на психиатрических койках в больницах общего типа, где число коек растет, и также в психиатрических больницах, где число коек снижается. Кроме того, амбулаторная и стационарная помощь оказывается в подразделениях дневной психиатрии.

В Германии амбулаторная помощь организована похожим образом: наряду с подавляющей индивидуальной общей практикой (в групповой занято всего около 25% врачей общей практики) существуют амбулатории, в которых оказывается специализированная амбулаторная помощь, причем 5% амбулаторных врачей имеют лицензию на ведение своих пациентов и в стационарах. Кроме того, в Германии широкое распространение получили центры дневной хирургии. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего профиля и в университетских специализированных клиниках, которые, как правило, имеют также амбулаторные отделения. В последние годы число коек в больницах постепенно уменьшается в связи с открытием профилактических и реабилитационных центров. Психиатрическая помощь оказывается в амбулаторных психологических центрах и психиатрических больницах.

В Швейцарии амбулаторная помощь оказывается врачами общей практики (это 40% всех врачей) в виде индивидуальной (в большей части) или групповой практики, а также врачами-специалистами, работающими в 5 университетских клиниках. Во многих муниципалитетах имеются специальные оздоровительные центры, ориентированные на укрепление здоровья и профилактику болезней, службы планирования семьи и охраны женского здоровья. Вторичная и третичная помощь оказывается больницами общего профиля, большими кантональными, университетскими и, в отдельных случаях, частными многопрофильными клиниками, а также узкоспециализированными больницами (психиатрическими, реабилитационными, хирургическими и другими). Кроме того, в Швейцарии прекрасно организована медико-социальная помощь инвалидам, нуждающимся людям и пожилым, в том числе в виде домов сестринского ухода.

Приведенные данные показывают, что все развитые страны имеют, в основном, сходную структуру здравоохранения и номенклатуру учреждений, причем они не сложны и управляемы, в отличие от созданной в нашей стране системы. Отсюда может быть сделан только один вывод: номенклатуру наших учреждений необходимо упорядочить, упростить, сделать ее действительно иерархичной и разработать такие маршруты движения пациентов, чтобы им была оказана по возможности быстро необходимая общая или специализированная помощь в адекватном месте. Это является одним из непременных условий обеспечения качества медицинской помощи (см. “Врачебную Газету” №№11–12 за 2001 г).

Обеспеченность врачами
и врачебные специальности

Обеспеченность населения врачами в России постоянно возрастает, что обусловлено как ростом абсолютного числа врачей (в меньшей степени), так и уменьшением численности населения (в большей степени), и достигла в 2000 г. 46,9 врачей на 10 000 населения (в системе Минздрава – 42,0 врача на 10 000 населения).

В России так сложилось, что врачами становятся такие специалисты, которые в других странах не являются не только врачами, но даже не относятся к числу медицинских профессий вообще. Это специалисты по физиотерапии, по лечебной физкультуре, по мануальной терапии, администраторы больниц, специалисты санитарной службы и др.

Поэтому в опубликованном в 1995 г. совместном докладе “Статистика здоровья и здравоохранения: Российская Федерация и Соединенные Штаты Америки, избранные годы 1980–1993”, мы впервые сделали попытку привести сопоставимые данные по показателям обеспеченности врачами. Этот же подход на протяжении 4-х последних лет используется при составлении статистических материалов Минздрава России, что не позволяет принимать скоропалительные решения относительно численности приема в медицинские вузы в сторону ее резкого сокращения. В результате получается, что у нас фактически не 42,0 врача на 10 000 населения, а всего 28,5, что почти полностью совпадает с соответствующими данными, в среднем, по Западной Европе. Однако колебания этого показателя в разных территориях России весьма существенны, что свидетельствует о слабой выравнивающей роли федерального уровня: от менее 20 (Ленинградская, Псковская, Калужская, Тульская и Курганская области, Ингушская и Алтайская республики, Еврейская автономная область и другие), до более 40 (гг. Москва и Санкт-Петербург и республика Северная Осетия). С этим тесно связаны и пропорциональные отношения между врачами и средним медперсоналом, которые нельзя признать удовлетворительными. Обеспеченность населения средними медработниками крайне низкая и колеблется от 61,5 (в Ингушетии) до 149,4 (Эвенкийский автономный округ) на 10 000 населения. Нередко врачи в определенной части своей работы выполняют функции медсестер, а те, в свою очередь, функции регистраторов или делопроизводителей, что, конечно же, крайне нерационально. С другой стороны, благодаря настойчивой политике Минздрава РФ в России стали готовить более квалифицированных медсестер, включая их выпуск с высшим образованием. Однако, к сожалению, система пока оказалась не полностью готовой к восприятию таких медсестер.

Таким образом, при кажущемся на первый взгляд переизбытке врачей их действительно не хватает, особенно, в сельской местности, в первичном здравоохранении и в отдаленных районах. Поэтому сейчас крайне необходимо снова вернуться к распределению выпускников (на контрактной основе), но только тех, которые обучались за счет государства, или давать студентам кредит на время обучения. Соответственно, государство за это вправе предложить выпускникам поработать там, где в них есть острая необходимость, и тем самым в дальнейшем отработать выданный кредит.

Особенно тяжелое положение складывается с недостаточным числом средних медработников и парамедиков, в первую очередь, в первичном звене здравоохранения, в котором помощь должна быть максимально приближенной к месту жительства, учебы или работы населения. И это положение необходимо исправлять незамедлительно, взяв за основу Алма-Атинскую Декларацию 1978 г., главные положения которой пока еще не реализованы ни в одной стране. В России продолжается перекос в сторону роста числа врачей с узкими специальностями в ущерб более общим и широко востребуемым врачам.

В заключение этого раздела необходимо подчеркнуть, что врачей, занятых в медицинской практике, у нас может быть не больше 25–26 (на 10 000) при условии выполнения ими исключительно врачебных функций, а обеспеченность средними медработниками должна составлять не менее 145–150 на 10 000 населения, то есть на 1 врача должно приходится 6–8 средних медработников.

Сколько у нас врачебных специальностей и сколько
их должно быть?

Как известно, в настоящее время в нашей стране насчитывается 87 врачебных специальностей, в то время, как в других странах их значительно меньше (в США – их 26, в Норвегии – 30 и т. д.). Новые специальности в нашей стране нередко создаются или под какой-либо метод, или по какому-либо органу, и дробление специальностей продолжается до сих пор. Это связано с тем, что в России (да и в бывшем СССР) сложилось превратное представление о врачебной специальности, которая весьма часто отождествлялась со специализацией, а затем эта специализация благодаря давлению отдельных личностей превращалась в специальность. Например, соответствующими приказами Минздравом РФ в середине 90-х годов в перечень врачебных специальностей без достаточных оснований были включены рефлексотерапия и мануальная терапия, что вызвало полнейшее недоумение, т. к. специализацию по этим предметам специальностями назвать никак нельзя. Решающее значение при этом имели чисто субъективные факторы.

Такая дифференциация может быть бесконечной, что не имеет прецедентов в мировой практике и не способствует интеграции медицины, которая является важнейшим условием проводимых в здравоохранении реформ. Настало время упорядочить этот стихийный процесс, пусть даже волевыми методами.

Кстати, этот вопрос в свое время достаточно широко обсуждался и отдельно рассматривался на заседании Бюро совета по кадровой политике, а затем был даже вынесен на рассмотрение Коллегии Минздрава РФ. Однако министр не решился на действительное упорядочение перечня врачебных специальностей, видимо, убоявшись и перемен, и лиц, стоящих за стеной каждой специальности, и по его предложению было принято решение о сохранении имеющегося перечня, но без его последующего расширения. Вместе с тем, по нашему мнению, упорядочение перечня специальностей никого не ущемляет, т. к. должности при этом могут не меняться, да и на доходах это никак не отражается.

Перечень врачебных и провизорских специальностей должен устанавливаться специальным приказом или постановлением Правительства и не подлежать изменению без весьма серьезных оснований для этого.

Под специальностью понимаются базисные медицинские знания, необходимые для осуществления определенных видов диагностической, лечебной, профилактической и организационной помощи при конкретных формах патологии для определенных групп населения или пациентов.

Для получения базисных медицинских знаний необходимо пройти резидентуру или усовершенствование и получить соответствующий сертификат. Врачебная специальность – интегрированная производная от группы специализаций.

Число специализаций и узких специализаций может постоянно меняться (возрастать) по мере появления новых методов или ответвлений специальности. Каждая новая специализация вводится специальным приказом Минздрава РФ, поскольку для ее осуществления необходимы соответствующие условия (базы, кадры, программы и т. д.).

Таким образом, будут практиковаться следующие наименования:

1. Врач-хирург, специалист по кардиохирургии (может занимать должность кардиохирурга).

2. Врач-терапевт, специалист по гериатрии (может занимать должность гериатра).

3. Врач-отоларинголог, специалист по фониатрии (может занимать должность фониатра)

4. Врач-психиатр, специалист по наркологии (может занимать должность нарколога) и т. д.

Номенклатура врачебных должностей может быть шире номенклатуры специальностей.

В дальнейшем после утверждения номенклатуры специальностей необходимо, на наш взгляд, провести следующие действия.

1. Сохранив по существу диплом, как свидетельство о получении высшего медицинского образования, перейти на международно-сопоставимую систему сертификации, лицензирования и аккредитации.

Сертификат – это подтверждение третьей независимой стороной соответствия оказываемой медицинской помощи установленным требованиям в виде нормативов (стандартов). Сертификация устанавливает только специальность врача и специализацию без права на какую-либо деятельность по данной специальности.

Лицензирование – это работа государственного полномочного органа по определению права юридического или физического лица (в данном случае врача определенной специальности или специализации) заниматься определенной деятельностью, а лицензия – это документ, подтверждающий это право.

Аккредитация – это разрешение, выдаваемое органами, имеющими на это право, третьей независимой стороне проводить сертификацию.

Независимая экспертиза – экспертиза, проводимая независимо от заинтересованных сторон.

Экспертиза – проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям в виде руководств, протоколов, норм, нормативов, экспертных мнений, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами) или группой специалистов с оценкой согласованности их мнений.

2. Отказаться от аттестации и установления квалификационных категорий врачам. Врач или имеет лицензию и работает, или не получает ее. Исследования показали, что весьма часто врачи, не имеющие категории, в аналогичных ситуациях допускают меньше ошибок, чем имеющие. Не может быть хороших врачей или плохих. А ошибки должны быть наказуемы.

Рыночный механизм заключается в том, что при наличии базовой (постоянной) оплаты труда вводится переменная составляющая за качество медицинской помощи.

В следующем номере газеты будет приведен упорядоченный перечень врачебных специальностей, вытекающий из представленных ранее определений с учетом мирового опыта по этой проблеме. Всего их получилось 25, кроме того, в каждой специальности выделена специализация, иногда узкая специализация. В других странах понятие специальности совпадает с приведенным нами определением, а вместо термина “специализация” применяется термин “субспециальность”, несущий эту же смысловую нагрузку.

В США согласно списка врачебных специальностей, подлежащих аккредитации (Graduate Medical Education Directory) составленного Американской медицинской ассоциацией, насчитывается 26 специальностей, в том числе: аллергология и иммунология (в нашем случае это специализация), анестезиология (в нашем случае она сочетается с реаниматологией), колопроктохирургия (в нашем случае это специализация), дерматология (полностью совпадает), неотложная медицина, (в нашем случае это специализация), семейная практика (полностью совпадает), внутренняя медицина (совпадает с терапией), медицинская генетика (полностью совпадает), неврологическая хирургия (такой специальности у нас нет), неврология (полностью совпадает), ядерная медицина (нет аналога), акушерство и гинекология (полностью совпадает), офтальмология (полностью совпадает), ортопедическая хирургия (частично совпадает со специализацией), отоларингология (полностью совпадает), анатомическая и клиническая патология (совпадает частично со специализацией), педиатрия (полностью совпадает), физическая медицина и реабилитация (полностью совпадает), пластическая хирургия (полностью совпадает со специализацией), профилактическая медицина (частично совпадает со специализацией), психиатрия (полностью совпадает), диагностическая радиология (полностью совпадает), радиационная онкология (совпадает частично), общая хирургия (полностью совпадает), торакальная хирургия (полностью совпадает со специализацией), урология (полностью совпадает).

Представленные нами специализации во многом соответствует по названиям принятым в США субспециальностям.

Головной организацией в США по этой проблеме является Американский совет медицинских специальностей (АСМС), созданный в 1933 году. Основной целью АСМС является обеспечение качества медицинской помощи в США, регулируя перечень специальностей и субспециальностей путем развития и использования современных образовательных и профессиональных стандартов для оценки и сертификации врачей.

По каждой врачебной специальности внутри АСМС имеются профильные советы. АСМС координирует работу всех членов Совета и обеспечивает информированность общественности, правительства и профессионалов по вопросам специализации и сертификации в медицине.

О высшем медицинском образовании

Нас воспитывали так, что “советское – значит отличное”, что советская школа подготовки врачей самая лучшая в мире. И мы в это свято верили, так как возможности для анализа подготовки врачей и для сравнения с другими странами тогда были ограничены.

Когда после окончания престижного медицинского института я начал работать на селе, то столкнулся с целым рядом проблем. Многие сельские врачи буквально после нескольких лет самостоятельной работы нередко превращались в ремесленников, в “фельдшеров” в худшем понимании этого слова. Во-вторых, знаний, которые я получил во время обучения в институте, особенно по организации здравоохранения, оказалось крайне недостаточно: по одним предметам они вообще забылись или оказались ненужными, а по другим – весьма далекими от реальной практики. И если бы не несколько последипломных курсов, которые удалось окончить, то, видимо, так бы и не привелось стать врачом (не по диплому, а по специальности). Уже тогда стало ясно, что меня не тому и не так учили: мне давали знания (не связанные между собой) по отдельным предметам, но не учили пониманию, системному представлению о взаимодействии всех органов и систем в норме и патологии, то есть не учили клинически мыслить. Ради справедливости следует подчеркнуть, что приятным исключением была кафедра факультетской терапии, где, хотя лекции и занятия были как бы монотематическими, но вместе с тем разбирались все возможные взаимосвязи. Но это было только на одной кафедре.

Позднее у ряда врачей появилась возможность по национальному признаку или по другим причинам эмигрировать за рубеж. И я был удивлен тем, что во многих странах наш диплом оказывался недействительным. В США это было, по-видимому, связано с кастовостью врачей, объединенных в Американскую медицинскую ассоциацию, которая ужесточила требования к допуску врачей-иммигрантов в медицинскую практику. И, действительно, мне много раз впоследствии встречались врачи, которые были в СССР на очень хорошем счету и работали в крупных клиниках и научных центрах и которым пришлось в США пройти через многолетнее горнило перед тем, как получить там практику. Зачастую это горнило можно было приравнять к рабскому, бесправному труду.

Другое дело было в Израиле, где наши врачи допускались к практике, но после специального переучивания. Вот как раз в это время и возник вопрос, а так ли хорошо и правильно готовят у нас врачей?

Сразу нужно сказать, что массовой подготовки хороших врачей, как мне кажется, у нас не получилось. Как и в других сферах деятельности, в подготовке врачей преобладали количественные характеристики над качественными и над эффективностью обучения. Замечательными становились только те, кто были, как говорится, врачами от Бога, у кого было к этому призвание. А что знал наш выпускник средней школы? Готов ли он был к выбору своей будущей профессии? Ответ прост, так как в большинстве случаев он отрицателен. А почему? Мне кажется, что, пережив тяжелое военное время, мы старались оградить наших детей от самостоятельной и трудной жизни. В США, например, ребенок с малых лет приучается к самостоятельной жизни, к относительной экономической самостоятельности, и к моменту поступления в колледж он, в основном, знает куда и зачем он поступает на дальнейшую учебу, в то время как некоторые наши выпускники, учившиеся по инерции и посредственно, иногда после выпуска не знали, зачем они поступали в медицинский вуз. Поэтому у нас появилась прослойка “случайных” врачей, то есть ставших врачами по воле случая, а не по призванию. Такие люди не стремились пройти усовершенствование или специализацию, не работали над собой, не следили за профессиональной литературой, не пытались вырасти профессионально и пройти специализацию или перейти на работу в клинику. В основном, такими врачами было заполнено участковое звено. Исследования, в которых мне довелось участвовать, показали, что они знали не более 20 прописей лекарств, давно ничего не читали, а своим отношением к пациентам иногда просто дискредитировали врачебную профессию. Однако грубых нарушений при этом не было и поэтому не было оснований для их замены.

Отсюда возникает первая посылка: не каждый может стать врачом. Равно как педагогом и юристом, то есть в тех сферах, где цена ошибки имеет огромную социальную значимость. Существует множество профессий, к которым осуществляется не только профессиональный отбор, но и специальные обследования перед каждым началом работы: это водители локомотивов и рейсовых автобусов, летчики и др. Ошибки врачей, юристов и педагогов могут быть менее (и не сразу) заметными, чем у работников приведенных выше профессий, но они имеют не меньшую, если не большую социально-общественную значимость.

К примеру, только в 1999 г. вследствие врачебных ошибок в США было зафиксировано 95 тыс. случаев летальных исходов, что привело к экономическим потерям в 39 млрд долларов за год. У нас таких массовых исследований не проводилось, но, можно предположить, что в относительных показателях число медицинских ошибок у нас не меньшее. Конечно, ошибки ошибкам рознь. Но сейчас не об этом. Важно понять, что не каждый человек может и должен стать врачом. Если человек в детстве мучил животных, не обладает чувством сострадания и милосердия и многими другими качествами, то общество вправе оградить себя от такого будущего врача. Поэтому при поступлении в медицинский вуз должна быть специальная система тестирования, позволяющая отсеивать тех, из кого не может получиться хороший врач. Врач должен быть или хорошим или никаким, так как посредственных или плохих врачей к пациентам подпускать нельзя. Именно поэтому система аттестации врачей и их категорийности себя полностью изжила. Или врач соответствует всем требованиям и имеет лицензию, или он не допускается к медицинской практике.

Вторая посылка: врачей нужно готовить системно. Обучение по разрозненным предметам, на мой взгляд, порочно и не прививает склонность к системно-клиническому мышлению. Во-первых, эти знания недолговечны, очень неустойчивы, так как не подкреплены одновременно знаниями по другим дисциплинам. Во-вторых студент не всегда представляет, зачем эти знания нужны, и как они ему пригодятся при последующем обучении в институте и в последипломном периоде. Имеются и другие причины. Поэтому необходимо осуществить переход от предметного к предметно-проблемному обучению.

Начинать нужно с молекулярного уровня, затем изучать клетку с позиции разных дисциплин – и ее строение, и теории о ней, и ее физиологию, и взаимосвязи в норме и патологии и т. д., и т. п. Затем должен быть переход к органам и системам. Например, изучая эндокринную систему, нужно исходить из ее анатомического строения, функций, управляющего влияния на весь организм, реакций на изменения в среде и особенностей ее расстройств и патологических состояний.

Тогда все предметы будут сквозными на всех курсах обучения. Кафедры останутся теми же, меняются лишь программы обучения. Дело в том, что простая смена вывесок медицинских институтов на университеты и академии без преобразования содержательной части их функционирования ощутимых результатов в подготовке врачей и отдаленно в здоровье населения не принесут.

Конечно, системная подготовка врачей потребует пересмотра нелепейшего соотношения между преподавателями и студентами, причем нужно стремиться к тому, чтобы на 1 студента приходилось не менее 4-х преподавателей. И тогда мы сможем реализовать третью посылку: осуществить переход от массового и посредственного обучения к индивидуальному (“поштучному”) и высококачественному. Это в свою очередь может привести к категорийности (или к табелю престижности) медицинских вузов и по обучению, и по последипломному образованию, и по выполненным диссертационным работам. Хотя в них программы и требования унифицированы, но учителя и “судьи” разные.

Четвертая посылка: программа обучения должна предполагать возможность выбора. В последние годы резко возрос обмен среди университетов разных стран, особенно с США, Канадой, Голландией. Прежде всего, это относится к ректорам и профессорско-преподавательскому составу. Но кратковременность этих визитов без серьезного и глубокого анализа всех механизмов обучения в других странах может привести к парадоксальным результатам.

Например, в США для обучения студентов-медиков много часов отводится психологии (и это правильно, так как психология больного с язвенной болезнью, диабетом или психология инвалида имеют колоссальные отличия, которые нужно учитывать в медицинской практике), биохимии, генетике и другим предметам. Но слепо копировать ни программы обучения, ни количество часов нельзя, так как у американских студентов есть право выбора. Если он готовит себя к исследовательской деятельности, то он может заказать для себя больше часов, например, по биохимии и т. д. Иначе говоря, в США есть разные варианты программ обучения по каждому предмету. Мы же, беря на вооружение западный опыт, вносим свои традиционные подходы в виде обязательности (а не добровольности) обучения по утвержденным программам и утвержденным объёмам. Многие предметы в США не выделяются в самостоятельные, но пронизывают обучение на всех курсах.

Пятая посылка: диплом должен быть документом, подтверждающим только наличие высшего медицинского образования, но не дающим право на самостоятельную работу. С этим очень тесно связана предыдущая посылка, так как диплом, как разрешительный на практику документ, предполагает обязательное обучение. Это также обусловлено недостаточным пока развитием в стране системы сертификации, лицензирования и аккредитации в том виде, в каком они должны быть. На любую деятельность врач должен получить лицензию (без этого он не имеет права работать самостоятельно), которая периодически должна в обязательном порядке подтверждаться, что будет способствовать большей безопасности пациентов. Однажды полученный диплом и оконченная интернатура пока у нас дают право работать врачом хоть всю жизнь, что наносит большой вред и престижу медицины, и престижу врачебной профессии, и пациентам. Работа в этом направлении в нашей стране уже ведется.

Шестая посылка (вытекает из предыдущей): престиж медицинской деятельности в обществе должен находиться на первом месте. С престижностью профессии тесно связана и ее оплата. Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общества, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов. Пора, наконец, нам всем осознать, что высшей ценностью является здоровье, а все остальное (экономика, образование и т. д.) является вторичным. Не будет здоровья, не будет и экономики, и перспективы у страны в целом.

От престижности профессии зависит и приток в нее кадров, что хорошо известно из нашей истории (осоавиахим, авиация, диэлектрики и полупроводники, компьютеры, ядерная физика, юриспруденция, журналистика и т. д.). Например, в США, испаноговорящих странах врачебная профессия является самой престижной (а медсестринская входит в первую десятку), в Японии – на втором месте (после мужчин-актеров, играющих женские роли), в Скандинавских странах на третьем. И только в России очень трудно определить это место, видимо, в конце второго десятка.

Вместе с тем состояние здоровья жителей страны таково, что система здравоохранения действительно становится фактором национальной безопасности и важнейшей системой жизнеобеспечения страны.

Седьмая посылка: врачебных специальностей должно быть мало при многообразии врачебных специализаций. В нашей стране, как отмечалось, перепутаны понятия специализация и специальность, поэтому мы располагаем 87 врачебными специальностями, что вызывает удивление всего медицинского мира.

Конечно же, в пределах одной статьи трудно показать всю масштабность проблем подготовки врачебных кадров и путей их решения. К примеру, мы не остановились на определении потребности во врачебных кадрах, с чем тесно связаны приемы на обучение, на отличиях в понятиях “врач” в России и других странах, на особенностях подготовки врачей общей практики, взаимодействии врачей и медсестер, на необходимости создания школ общественного здравоохранения для межпрофессионального обучения, на особенностях последипломного обучения и т. д. За пределами нашего внимания остались также вопросы, связанные с распределением выпускников, ответственностью медицинского вуза за своих выпускников (то есть обратная связь), с моделированием врачебных кадров по принципу: потребность–прием в вузы – отсев – выпуск – работа в практике и науке – перемещения и выбытия – новые потребности (все это с учетом специальностей, рабочих мест, возрастно-половой структуры, потребностей населения текущих и прогнозируемых в различных видах медицинской помощи, развития науки, технологии и методологии образования, восстановления системы непрерывного образования и т. д.). Эти вопросы могут стать предметом для отдельных статей, хотя уже на протяжении последних 30 лет мы их поднимали в той или иной степени.

Нужно подчеркнуть, что в стране начался процесс реформирования всего образования, который обусловлен не только экономическими проблемами, но и известными догматизмом и схоластикой в системе образования, неумением учить. Неудовлетворенность общества в сложившейся много лет тому назад системе образования общеизвестна, очевидна и оправдана. Окружающий нас мир за последние годы очень быстро меняется, и процесс появления новых знаний все больше ускоряется. Но, к сожалению, это в малой степени касается подготовки врачей. И проблема эта фокусируется не на студентах, а в первую очередь на преподавателях, на уровне их подготовки, на их эрудиции, широте их взглядов и представлений. И одним из ключевых вопросов в уровне знаний учителей является ограниченность доступа к мировой литературе и частичное разрушение системы непрерывного образования. Иначе говоря, начинать процесс преобразования в высшей медицинской школе целесообразно с профессорско-преподавательского состава. Введение в практику медицины Международной классификации болезней 10 пересмотра обусловило появление новых представлений и взглядов на этиологию и патогенез многих заболеваний. До сих пор в клинике доминирует догма постановки диагноза, и поэтому вначале врачи проводят 2–4-дневные обследования пациентов, но болезнь за этот период не приостанавливается, она развивается! Поэтому начинать работать с пациентом нужно, не ожидая установления точного диагноза, а с первого же контакта, даже на синдромальном уровне. Кстати, установки на то, что основной диагноз в стационаре должен быть выставлен на третьи сутки, никто не отменял, и поэтому первый период пребывания пациента в больнице полностью посвящен ускоренной диагностике, в большом числе случаев дублирующей амбулаторное обследование. Лечение нередко осуществляется методом проб и ошибок и, к сожалению, оно весьма редко основано на Доказательной медицине, которой в высшей медицинской школе пока не обучают. Вместе с тем применять следует только препараты и те методы лечения, которые статистически достоверно (по данным мировой литературы) и доказанно приводят к хорошим результатам лечения. Фактически появление такой науки, как клиническая эпидемиология, 25–30 лет тому назад разделило весь медицинский мир на две исторические эпохи: архаичность, волюнтаризм и современность, обоснованность. Клиническая эпидемиология – это наука, позволившая связать между собой технологии лечения и результаты; она явилась научной базой развития Доказательной медицины, но об этом, равно как о “стандартах” ИСО серии 9000:2000, мы уже писали во “Врачебной Газете”.

С учетом имевших ранее место в стране плановой экономики и определенной изолированности не требовалось в прежнее время широких знаний английского (именно его, который является ведущим международным) языка, общих и специальных вопросов экономики. И, соответственно, это отражалось на процессе обучения, когда отмеченным предметам обучались, главным образом, в специальных учреждениях. В результате медицина оказалась, на мой взгляд, недостаточно подготовленной к новому тысячелетию. Новые возможности, предоставляемые современными информационными технологиями, не стали, к сожалению, массовыми в нашей стране, особенно в системе здравоохранения и, в первую очередь, в высшей медицинской школе при подготовке врачей. Нужна не просто компьютеризация обучения, а если хотите, его информатизация и даже интеллектуализация, то есть необходимо не только иметь доступ к мировым базам данных, Кохрейновским центрам, систематизированным обзорам по медицинским проблемам, к протоколам и руководствам ведения пациентов, но и уметь пользоваться постоянно этими новыми возможностями. Поэтому и английский язык, и информатизация должны быть положены в основу методологии обучения по каждому предмету. По каждому, без исключения! И опять же, начинать нужно с преподавателей. Вместе с тем, по данным Всероссийского центра изучения общественного мнения, в 2001 году только 4% россиян имели домашний компьютер, из них только четверть располагала доступом в Интернет, а 18% жителей России вообще не слышали об этой системе. Аналогичная ситуация и с экономическими знаниями в медицинских вузах. Сейчас нужно врачам знать вопросы микро и макроэкономики, экономических расчётов, механизмов формирования стоимости медицинских услуг и т. д.

От общих знаний медицины в процессе подготовки врачей нужно больше внимания уделять обучению навыкам, умениям, так называемых ключевых компетенций. Но, главное, нужно понять, что в реформе высшей медицинской школы недопустимы перевороты и революции, а процесс преобразования должен быть постепенным, взвешенным и системным.

Заключение

Таким образом, в статье мы высказали собственное мнение в отношении некоторых аспектов деятельности в здравоохранении. Если считаться с необходимостью приведения нашей системы (в том числе и всей медицинской статистики) к международно сопоставимому виду (естественно, с учетом присущих нашей стране особенностей), то, как видно, предстоит значительная работа по упорядочению, упрощению и повышению эффективности здравоохранения и качества медицинской помощи. Делать это надо на научной основе, тщательно взвешивая решения и предвидя последствия их реализации.

Редакционное послесловие

На IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей, значение которого не все еще оценили и не все поняли, министр здравоохранения Российской Федерации, академик РАМН, профессор Ю. Л. Шевченко сказал удивительную фразу “надо нам всем выходить из казарм”. Этой образной фразой сказано на самом деле очень многое.

Во-первых, произошло не на словах, а на деле изменение отношения высшего руководство отрасли к врачам. Министр призывает врачей расставаться с комплексом “винтика”, формировавшегося много десятилетий. Он предпочитает иметь в своем подчинении не вытягивающихся во фрунт, а свободных и мыслящих врачей. В публикуемой статье проф. Ю. М. Комарова в строках и между строк можно прочесть о том, какая грандиозная работа ждет в ближайшие годы российских врачей. Для этой работы нужны не рабы и не роботы, а творчески мыслящие, действующие по убеждениям, не требующие понуканий, инициативные и ответственные специалисты высокого класса, профессионалы. Это одна сторона сказанной министром фразы.

Во-вторых, “казарменной” смелостью является бунт, коллективный или индивидуальный, не важно. Много десятилетий и у нас в здравоохранении так было: согласен, не согласен – молчи, а надоело – кричи, критикуй, как можешь больше, все равно ты уже бунтарь с того момента, как только поднялся и сказал первые свои слова “а я не согласен…”. Все остальное для тебя уже не имеет значения, твоя участь уже предрешена при произнесении этих самых первых слов. И в своей основной массе врачи надолго замолчали, а потому здравоохранение стало создаваться и надстраиваться чиновниками. Что из этого получилось очень хорошо описано в этой статье. Министр призывает врачей говорить то, что они думают. Но многие еще сидят и ждут, пусть кто-то первый попробует, а мы посмотрим, как он пройдет по этому минному полю. Пройдет, коллеги, но только в том случае, если критика будет у него, как у автора публикуемой статьи проф. Ю. М. Комарова, не казарменной, а конструктивной.

Это вторая сторона той замечательной фразы, которую сказал на съезде наш министр здравоохранения.

В-третьих, становится понятным, почему бывшие функционеры Минздрава, в том числе и ныне занимающие ключевые посты в науке, игнорируют Пироговские съезды, высказывают в своих статьях сомнения по целесообразности развития врачебного самоуправления, голосуют на съездах против Медико-социальной хартии. Все очень просто: не мы, а они ездили за рубеж и видели, как развиваются национальные системы здравоохранения, понимали, что у нас строится громоздкая и неэффективная система, которая рано или поздно, но разрушится, но ничего не предпринимали, угодливо, по-казарменному соглашаясь с высоким партийным начальством. Мы раскрыли их тайну, и они стали против возрождения Пироговского движения врачей, которое шаг за шагом будет все больше обнажать созданную ими уродливую систему. Сами того не желая, как бы это точнее сказать, мы стали им укором. Но врачи уже стали понимать, почему с такими трудностями и без достаточной государственной поддержки почти десять лет с величайшими трудностями идет формирование врачебного самоуправления. Мы медленно и не все одновременно “выходим их казарм”. Но другого пути нет.

Редакция уверена, что эта статья заставит многих задуматься, а некоторых сподвигнет взять в руки перо и написать во “Врачебную Газету” свое мнение, может быть, в чем-то поспорить с автором публикуемой статьи. Мы открыты для публикации разных мнений и точек зрения. Это только в казарме мнение бывает одно.

Профессор Ю. М. Комаров, заслуженный деятель науки РФ, вице-президент РМА
Сравнительный анализ специальностей в США и предложенных нами

16.12.2012