Как в капле воды увидеть океан… (о публикации клинических наблюдений)

Меня могут упрекнуть в том, что я весь выпуск посвятил разбору только одного случая, а не представил несколько историй больных с аналогичными патологическими состояниями: но цель этого издания – не увеличение казуистического материала, а желание сообщить моим товарищам по призванию приемы исследования и мышления, выработанные мною путем долгих клинических и анатомо-патологических наблюдений, результаты которых невольно прилагаются к каждому встретившемуся новому случаю.
Время появления и содержание последующих выпусков будут определяться материалом и другими условиями, от меня независящими.
Сергей Боткин
С.-Петербург,
Мая 8 дня 1867 года.
В отличие от некоторых моих коллег не могу похвалиться тем, что книжные полки у меня изобилуют изданиями многовекового возраста. Среди небольшого числа книг из прошлых веков у меня есть одна, которую периодически беру в руки, раскрываю наугад на какой придется странице, поскольку уже наизусть знаю, что впереди и что будет потом, провожу рукой по тисненному золотом кожаному переплету и ставлю на место. Это первый выпуск “Клинических лекций” С. П. Боткина, последние строки предисловия которого считаю необходимым привести здесь с пожелтевших и уже хрустящих от времени страниц.
Полтора века назад предпоследнюю фразу предисловия в этом старом издании д-р С. Боткин начал со слов “Меня могут упрекнуть…”. Свои размышления, которые рядом стоят со строками С. П. Боткина только топографически, на странице, я хочу начать с тех же слов. Меня могут упрекнуть в том, что на страницах “Врачебной Газеты”, которую волею случая посчастливилось возродить и вернуть многим тысячам врачей России, довольно часто публикуются мои полемические заметки. Сам знаю, что не всегда они получаются удачными. Не во всех удалось уловить и передать словами важную мысль, а потому не всегда вслед за этими публикациями возникала полемика. Но все же письма коллег приходят, и это позволяет рассматривать мой труд как небесполезный. Наверное, так и должно быть, коль скоро караты алмазов и граммы радия содержатся во многих тоннах породы пустой.
На этот раз, взяв в руки изрядно побитый временем книжный том, задумался. А почему во “Врачебной Газете” сейчас публикуются клинические статьи, в которых очень интересные и очень важные наблюдения вытекают из многочисленных исследований, проведенных на десятках, сотнях больных, чья индивидуальность в последующем перемололась в мельнице статистических формул и расчетов? И в результате получились симптомы, показатели деятельности органов и систем, содержание различных веществ в некоей гомогенной субстанции из обезличенных живых существ. Правда, в некоторый раз разделенных на мужчин и женщин, на детей, взрослых и стариков. А вот С. П. Боткин почти 150 лет назад при написании замечательной книги почему-то избрал другой подход. Из всех прошедших перед ним больных он выбрал отставного унтер-офицера Б., 47 лет, поступившего в терапевтическую клинику Медико-хирургической академии 26 ноября 1866 года. Когда вы прочтете все 174 пожелтевшие страницы и обнаружите их несовпадение с оглавлением и отсутствие заключительной главы, чем, очевидно, издатель весьма сильно огорчил автора, то поймете одну очень важную, главную мысль: искусство врача заключается не столько в том, чтобы собрать воедино сотни или тысячи наблюдений и из них, как из кусочков смальты, составить картину болезни, а в том, чтобы в одном-единственном больном обнаружить, проанализировать все известные и доселе неизвестные признаки заболевания и реакцию на него физиологических, биохимических, морфологических структур организма. В одном больном увидеть мир, как в капле воды увидеть океан – вот, наверное, в чем заключается большое врачебное искусство.
Мне могут справедливо возразить коллеги, что одно не исключает другого – индивидуализация подхода к больному не противоречит статистическому поиску объективных закономерностей и вычислению вероятности события на репрезентативной выборке. Да, я с этим полностью согласен. Не стану отрицать очевидного и уже доказанного. На больших выборках формируются представления о наиболее типичных проявлениях заболеваний. Это оправдано с познавательной, практической и экономической точек зрения. И не мы ли сами, стоя на кафедре, предупреждаем студентов о том, что описываемая в лекции клиническая картина заболевания является “виртуальной” и зеркально не спроецируется ни на одном больном. У каждого больного будут свои особенности. Чего-то у него будет больше, чего-то меньше, а что-то и вовсе не удастся обнаружить. Но в этих полемических заметках речь идет не о студенческом обучении. Предполагается, что “Врачебную Газету” читают большей частью опытные специалисты, которым достаточно хорошо известны среднестатистическое описание заболеваний и схемы (стандарты) лечения их. К тому же у каждого врача со временем, как правило, формируется весьма неплохая личная библиотека, где недостатка в основополагающих монографиях и учебниках нет.
Когда создавалась “Врачебная Газета” мне представлялось, что отведенные под клинические материалы полосы (страницы) будут заполняться статьями, значительная часть которых будет освещать малоизвестные, не укладывающиеся в стандартные представления описания проявлений различных заболеваний и нестандартных подходов к лечению их. Внимательный читатель может остановить мои рассуждения предупреждением о противоречии. Действительно, зачем описывать то, что свойственно было всего лишь одному больному и может больше никогда не повториться? Казуистика не может быть целью клинических разделов “Врачебной Газеты”. Согласен полностью. Речь идет о том, как нам, в условиях охватившего всех стремления к стандартизации, унификации, регламентации и схематизации, не утратить, не растерять того, чему настойчиво учил своих студентов С. П. Боткин, о чем он очень заботился – индивидуализацию врачебного мышления, подходов к диагностике заболеваний и лечению больных.
Теперь редко можно встретить клинические статьи и книги, в которых приводятся описания конкретных историй болезни конкретных больных. Боюсь ошибиться, но, по-моему, книга С. П. Боткина, от начала до конца посвященная заключительному звену curriculum vitae унтер-офицера Б., является последним подобным уникальным трудом за прошедшие 150 лет. Буду рад, если коллеги поправят меня и приведут другие такие же примеры. В чем же причина?
На каком-то этапе развития медицины теоретики совершенно справедливо критиковали практиков за нежелание направить клиническую медицину от эмпиризма в сторону точных наук. С появлением новейшего оборудования, основанного на принципах количественного измерения большинства физиологических и биохимических показателей, мы согласились с теоретиками, и медицина действительно стала неотвратимо идти на сближение с точными науками. Но за цифрами, за статистикой стало постепенно отступать искусство врачевания, а больной все больше превращался в объект, с которого нужно снять многопараметрическую информацию, на основе ее анализа и сопоставления с некоей моделью патологии установить вероятность того или иного заболевания. Кстати говоря, в этом проявилось влияние некоторых зарубежных медицинских школ, а в последнее время – преимущественно американской.
В жизни такое часто происходит. Новейшее замещает хорошее старое, не дополняя его. Вот и в медицине вместо обогащения новыми технологиями произошло частичное замещение ими чисто клинических подходов. Но в отличие от наших западных коллег, которые изначально были хорошо оснащены технически, а затем дооснащались по мере технического прогресса, российский врач-интернист как был столетие тому назад вооружен фонендоскопом, так, по крупному счету, и остался с ним, получив, правда, хорошее, но довольно грубое подспорье в виде рентгеновских, лабораторных и некоторых функциональных исследований. Речь идет не о специализированных клиниках, а о врачах общей практики, работающих на переднем фланге – на участке, в поликлинике.
Возможно, ошибаюсь, утверждая, что девять из десяти пациентов вовсе не нуждаются в исследовании иммуноглобулинов и рецепторов Т–лимфоцитов, простагландинов и фракций липопротеидов для своевременной диагностики заболеваний на ранних этапах их развития. К тому же ни экономически, ни организационно не очень реально в 17 000 лечебно-профилактических учреждениях России создать такие лаборатории. И если признаться честно, то большая часть усовершенствующихся на разных циклах врачей первичного звена с уважением слушают и записывают в тетрадки нормативы и отклонения тончайших иммунохимических параметров только, чтобы не обидеть столичных профессоров. На самом деле они знают, что, вернувшись с усовершенствования домой, обнаружат на своем рабочем столе видавший виды фонендоскоп и очень долго будут с благодарностью перечитывать те места своих конспектов, где описывались клинические симптомы малоизвестных заболеваний…
Означает ли все сказанное выше, что нам надо, “по одежке протягивая ножки”, отказаться от внедрения новых технологий, тончайших исследований? Нет, конечно. На самом деле нам следует основательно во всем разобраться, вспомнить, что мы являемся наследниками замечательной, уникальной клинической школы, созданной величайшими диагностами. Наши истории болезни, которые сейчас постепенно превращаются в пухлое собрание бумажных бланков с множеством различных цифр, изначально задумывались как место для глубоких клинических размышлений, а дневниковые записи в них – как фиксирование всяческих изменений, замеченных у больного, воспринимаемых врачом кончиками пальцев, глазами, слухом, обонянием. Это же так на самом деле!
Как-то незаметно утверждение об индивидуализированном подходе к больному затиралось от слишком частого употребления, становилось дежурной, общей фразой, непременной и обязательной в каждой клинической статье, диссертации, в каждой книге. Даже в тех из них, где среди клинических рассуждений в интерьере множества статистических данных ни разу не упоминается ни один конкретный больной, не приводится ни одной выписки из истории болезни. Все это, безусловно, пока не позволяет нам реализовать ту концепцию, которая предусматривает рубрику “Клиника” во “Врачебной Газете” сделать очень важной, интересной и, надеюсь, очень полезной для тысяч практических врачей. Поскольку я убежден, что в каждом больном отражаются не только современные особенности заболеваний, но и весь социум, все состояние системы здравоохранения. Так же, как в капле воды океан.
Мне посчастливилось читать не только старые книги, но и медицинские газеты вековой давности. И вот что весьма любопытно. В современных изданиях почти нет материалов, написанных врачами из глубинки. В старых изданиях таких публикаций было немало. Они касались разных аспектов врачебной жизни и особенностей патологии. Возникает вопрос: почему практические врачи перестали писать? Считается, что это связано со снижением профессиональной и общественной активности сельских врачей. Возможно, в какой-то мере это так, поскольку в целом в стране изменилось общественное и социальное положение врачей не в лучшую сторону. Возможно, потому, что врачи перестали выписывать газеты, в том числе и медицинские, причем в сельской местности этот процесс носит более выраженный характер.
Врачи стали реже читать и книги, и газеты. Эрозия профессионального информационного медицинского пространства происходит в числе прочих причин от элементарной бедности. Бедность всегда была и будет унижающим человеческое достоинство фактором. Всегда вела и будет вести к снижению общественной и социальной активности. Бедность порождает апатию. И потому неудивительно, что в современных изданиях так мало клинических материалов, написанных врачами не только из глубинки, но и из крупных городов тоже. Но нам предстоит восстанавливать былую славу отечественной клинической медицинской школы, несмотря на все экономические трудности, политическую нестабильность, управленческую неразбериху. Потому что наша материальная бедность не может заслонить и затмить те несметные богатства российской клинической медицинской школы, доставшейся нам в наследство. Преумножать их крупицами собственных исследований и достижений составляет не столько честь, сколько наш долг. Коллеги, мы ждем этого от вас!

Профессор Г. КОМАРОВ, главный редактор “Врачебной Газеты”, заслуженный врач России 16.12.2012