Культурная революция в здравоохранении

Самое важное искусство для современной России – это не кино, а диагностика и лечение заболеваний, т. е. врачевание. Когда-то, наверное, было кино, но сейчас не до него. Тем более, что Голливуд не даст нам помереть со скуки, а болезни настолько подточили здоровье “дорогих россиян”, что процесс вымирания принял угрожающий характер.

Не стану утомлять читателей безрадостной статистикой. И без нее видно, что рождается детей значительно меньше, чем выносимых вперед ногами граждан. Не правда, что врачи не могут повлиять на этот процесс. Могут, но не сильно. Главное, безусловно, в качестве жизни. А это качество за последнее десятилетие резко снизилось у большинства населения. Но, что касается нас, врачей, то следует признать одновременное снижение и качества оказываемой медицинской помощи, если брать не только технику и технологии, а все в целом. Очень давно Всемирная организация здравоохранения рекомендовала при оценке качества медицинской помощи учитывать, прежде всего и главным образом, мнение пациентов. Если сейчас опросить пациентов, то половина из них признает качество низким, еще одна треть недостаточным и только небольшая часть окажется удовлетворенной. Можете проверить.

На одной из своих лекций курсантам сертификационного цикла для главных врачей и их заместителей я показал слайд, любезно предоставленный мне вице-президентом Российской медицинской ассоциации д-ром Г. Г. Кривошеевым, на котором были приведены данные по люмпенизации интеллигенции. Главные врачи и их заместители были потрясены и вначале просто не могли ничего сказать, лишившись дара речи после второго слайда, на котором были приведены критерии люмпенизации по Андреевой. По этим самым критериям получалось так, что значительная часть врачей с полным основанием могут быть отнесены к люмпенам.

Это из школьных учебников у нас отложилась в сознании связка из двух слов “люмпен – пролетариат”. А оказалось, что не обнищание является главным критерием люмпенизации, а социальная, гражданская, профессиональная бездеятельность и пассивность, нежелание брать на себя ответственность и безответственное отношение к результатам своего труда. Несомненно, что причины, которыми обусловлена люмпенизация врачей, многообразны. Несомненно, что экономический фактор является одним из ведущих. Безусловно, государство виновато в том, что врачи стали такими. Но, что толку ворошить кучу причинных факторов, не имея возможности на ведущие из них повлиять?

Среди множества причин, мало или совсем не зависимых от самих врачей, есть фактор, роль которого велика и который весьма успешно может быть устраненным без больших денежных затрат и общегосударственных решений. Этот фактор – культура врачевания. Пусть скептики немного воздержатся от возражений и дочитают написанное до конца.

Теперь уже невозможно установить не только год, но и десятилетие прошлого века, когда начался процесс люмпенизации врачей. Невозможно установить, также с чего этот процесс начался. Возможно, он начался с того момента, когда медицинская сестра впервые подала неизвестному доктору мятый и несвежий халат, а он не вернул ей его с вежливым отказом надевать. Возможно, это началось с другого, когда неизвестный главный врач в присутствии медицинских сестер стал “распекать” допустившего ошибку врача, применяя при этом слова на грани печатной и непечатной лексики. Не исключено, что это началось с другого, когда врач прошел в отделение мимо окурков на лестничной площадке. Очень может быть, что это началось с того, когда некий хирург второпях вошел в перевязочную в уличной обуви. Но, скорее всего, это началось с другого, когда профессор перед лекцией с трибуны забыл сказать приветствие студентам, а лекцию начал с того, что пневмонию вызывают вирусы и кокки.

Пусть эти образы не будут поводом для оторванного от контекста цитирования. Суть не в образах, а в том, каким образом произошла культурная деградация врачей. Можно отмахнуться, можно без аргументаций возразить, можно обвинить автора в том, что он напрасно тратит свое и отнимает у других время. Можно. Но от этого не изменится ни на йоту ситуация. Присмотритесь, оглянитесь вокруг, окиньте критическим взором рядом сидящих коллег, и вам станут видны и мелкие, и крупные следы культурной деградации врачебного сословия. А врач был, есть и будет всегда центральным звеном и главной действующей фигурой здравоохранения. И если врач проходит по коридору, обходя дыры в линолеуме и не вытертые лужи от пролитых щей, если он белоснежной накрахмаленной салфеткой на обходе не проверяет отсутствие пыли на спинке кровати у больного, если у него рука рефлекторно не отдергивается от пропитанной сукровицей нижней рубашки осматриваемого пациента, если он из палаты кричит в коридор: “Маша”, приглашая молоденькую медицинскую сестру Марию Ивановну для смены белья больному, если… Можно до бесконечности продолжать со словом “если” описывать существующие ныне порядки в лечебно-профилактических учреждениях, которые и есть следствие люмпенизации и профессиональной культурной деградации врачей.

Современная медицина – это высокие технологии. Аксиома. Но самой высокой технологией в медицине является взаимодействие в микросистеме “врач–пациент”. Если оно технократическое, а не гуманистическое в своей основе, то никакие другие технологии не смогут обеспечить пациенту удовлетворения качеством оказания медицинской помощи.

Сколько угодно много можно вкладывать в здравоохранение средств, но от этого не уменьшается слой грязи в углах и разъедающая глаза, простите, вонь в туалетных комнатах. Как-то, проводя ремонт в учреждении, я распорядился начать его с туалетов и на пол постелить непременно белую плитку. Интеллигентная и образованная заведующая одним из отделов задала мне вопрос: почему ремонт начинается с туалетов, и зачем на пол укладывают такую белую плитку, которая всегда будет выглядеть грязной. Помнится, я ответил, что для того и делается, чтобы грязь была заметной.

Вся трагедия наша сейчас заключена в том, что стали незаметными, перестали быть видны и перестали быть предметом нашего внимания и наших действий мелкие, а нередко и крупные признаки культурной деградации здравоохранения.

Мне довелось наслушаться много всяких рассказов о том, какой роскошный ремонт проведен в той клинике, которой заведует “сам” министр здравоохранения России академик Ю. Л. Шевченко. Случилось, что во время обсуждения с ним одного из неотложных вопросов, Юрий Леонидович обратил внимание на мой, скажем так, не очень здоровый вид. Я признался, что болен. Он потребовал раздеться, и с приглашенным для этого специально коллегой осмотрели меня. Короче говоря, я стал пациентом этой клиники, а через несколько дней был прооперирован. У меня была масса времени все рассмотреть и пощупать. Видимая роскошь оказалась при ближайшем рассмотрении хорошо подобранными недорогими облицовочными материалами. Но не в них было дело, а в потрясающей чистоте каждого уголка этой клиники. Персонала там было не больше, чем положено по штату, и заработная плата, как у всех…

Такую же картину мне довелось видеть в построенной еще при царе Железнодорожной больнице в Ростове-на-Дону, где красавица главный врач себе под стать, без всяких излишеств и роскоши, без дополнительных затрат сделала из учреждения, как говорят, “игрушку”. Значит, дело вовсе не в отсутствии средств, а в отсутствии культуры наших медицинских технологий. Там, где этому вопросу уделяют внимание, там и качество медицинской помощи выше. Одно с другим теснейшим образом связано. Хороший менеджер по новой терминологии, то бишь, главный врач – это не столько хозяйственник и управленец, сколько высокообразованный интеллигент. Люмпенизация врачей, наверное, начинается в период получения высшего медицинского образования, но расцветает и прогрессирует в последующем, в период работы. Врач-люмпен – это самый горький плод забвения нами принципов медицины, которые вырабатывались десятками поколений врачей, которые вначале были в учебниках для студентов, а потом как-то постепенно и незаметно стали исчезать из них, уступая место описанию симптомов заболеваний, тонкостям патогенеза и новейшим технологиям лечения. Традиционная гуманистическая, щадящая больного особенность российской медицинской школы стала отступать перед исходящим из американских учебников натиском доведенной до высшей степени рациональности, технократизма.

На выпускной государственной аттестации (госэкзамене, как говорили раньше) задаю вопрос студенту, замечательно ответившему на все вопросы по билету и правильно сориентировавшемуся в пакете результатов лабораторных анализов виртуального больного: “С какой стороны кровати следует сесть, чтобы исследовать печень у пациента?”. Удивленно вскинутая бровь: “А какое это имеет значение?”. Действительно, какое это имеет значение, если заведующий отделением распорядится поставить больничные кровати так, что к ним можно присесть только с одной стороны. Не важно, какой больной на этой кровати окажется, не имеет значения, какая рука у врача “рабочая”. И вспомнился рассказ академика Б. В. Петровского о посещении им общей врачебной практики в Англии. Ему показали все: и замечательную комнату для ожидания, и великолепную комнату для работы персонала, и микролабораторию, и компьютер. Но в приемной врача Борис Васильевич обратил внимание на отсутствие гинекологического кресла и спросил врача о том, где он будет осматривать женщину. Доктор показал на кушетку. Б. В. Петровский говорит ему: “Да, больная будет лежать там, это понятно, но мне непонятно, коллега, где и в каком положении при этом будете находиться вы…”. Потрясающий пример.

Вот и всем нам теперь стало понятно, что приобретенное за последнее время невиданное число компьютерных томографов, аппаратов ультразвуковой диагностики, электронных микроскопов, линейных ускорителей, фиброэндоскопов и прочей современнейшей техники (академик А. И. Воробьев на приеме нас президентом страны В. В. Путиным сказал, что всего этого теперь уже больше, чем в некоторых американских клиниках) существенного влияния на показатели эффективности лечения больных не оказало, если верить статистике смертности и ее структуре. Значит, главное все-таки не в этом. Тогда в чем?

Очень рискую быть неправильно понятым и вызвать негативную реакцию своих уважаемых коллег, но напишу об этом, поскольку так думаю: главное в том, что у нас в российской медицине произошла деградация, люмпенизация врачей. И это нельзя компенсировать никакими деньгами, нельзя устранить вмиг. Более того, этого нельзя устранить и самыми строгими приказами Минздрава, и статьями самыми аргументированными тоже нельзя, поскольку читающих врачей становится все меньше и меньше, а все больше и больше становится профессионалов с высшим медицинским образованием, хорошо знающих симптомы болезней, умеющих правильно интерпретировать результаты лабораторных исследований, ставить правильный диагноз и назначать эффективные лекарственные средства. А, может быть, большего и не надо, если мы стали настойчиво говорить о том, что медицинская помощь – это специфический товар? Может быть, следует подчиниться веяниям времени и идущему к нам из зарубежных медицинских школ прагматизму, осмысливая такие понятия, как “медицинский менеджмент”, “маркетинг”? Может быть, навсегда осталась в прошлом высокая российская культура врачевания? Может быть, пусть она и остается красивой исторической сказкой-былью, которая вскоре и вовсе забудется, когда окончательно уйдет наше поколение врачей, которому то ли посчастливилось, то ли повезло, то ли просто показалось, что были профессора, начинающие лекцию не с этиологии и патогенеза заболеваний, а с напутствий и с подробного рассказа о каком-то давным-давно имевшем место совершенно особом случае взаимоотношений врача и пациента, в котором не лабораторные исследования, не рентгеновские лучи, а врачебная интуиция и тончайший клинический анализ позволили одержать блистательную, запомнившуюся на всю жизнь победу? Зачем нам культурная революция в медицине и здравоохранении, если в целом в государстве другие приоритеты, иные ценности приоритетны в целом в обществе?

Профессор Г. А. Комаров – заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ