Три источника и три составные части финансирования здравоохранения

Развитие и успешное функционирование системы здравоохранения зависит от множества условий и факторов, но важнейшим из них является обеспеченность финансовыми ресурсами. Если денег достаточно, то развитие базы здравоохранения, ее оснащение, укомплектование высококвалифицированными кадрами, применение современных медицинских технологий, создание удобств для пациентов и достижение удовлетворенности населения качеством профилактической и лечебно-диагностической медицинской помощи – дело техники и времени. Если денег недостаточно, то возникает необходимость создавать множество всяких программ, концепций, планов, издавать несметное число приказов и распоряжений, направленных на совершенствование здравоохранения. В отсутствии ценных бумаг появляется необходимость создавать вал бумаг бесценных, т. е. не имеющих никакой ценности.
На предшествующем этапе развития и государства, и системы здравоохранения, наши стратеги определили, что финансирование охраны здоровья населения и системы здравоохранения может осуществляться исключительно за счет государственных бюджетных инвестиций. Экономисты ошибались потому, что очень слабо представляли себе, каких средств на самом деле требует это дело. Врачи не переубеждали экономистов вначале потому, что это было опасно, затем потому, что это было бесполезно, а в конце потому, что самим стало все безразлично...
Недостаточное инвестирование средств в здравоохранение имеет одно очень неприятное последствие (кроме многих просто неприятных!) – возникает накопленная задолженность. Это понятие только отчасти экономическое. По большей же части оно социальное и медицинское. Развитие человека и общественный прогресс сопровождаются прогрессивным ростом потребности в сложных, все более ресурсоемких и дорогостоящих медицинских технологиях. С одной стороны потому, что становятся известными глубинные “корни” заболеваний, добраться до которых, а тем более воздействовать на них, становится все сложнее и сложнее, а с другой – потому что микромир тоже развивается: происходит эволюция микробов и вирусов, они приспосабливаются к используемым лекарственным средствам, приобретают к ним устойчивость, а некоторые даже становятся зависимыми от лекарственных средств, нуждаются в них для своего развития.
Диалектика взаимоотношений человека и окружающей его среды состоит в том, что техногенное и антропогенное воздействие на компоненты и факторы среды ведет к зеркальному противодействию. Урбанизация ведет к появлению новых болезней. Новые химические средства и новые технологии в промышленности и сельском хозяйстве ведут к изменениям в природе, проявлениях, течении и прогнозе ранее существовавших болезней, а также к появлению новых. Чем лучше становится жизнь человека, чем больше вокруг человека становится облегчающих его существование и труд всяческих технических, энергетических, химических и прочих приспособлений и технологий, тем сложнее становится сохранение здоровья, профилактика и лечение заболеваний. К сожалению, при господстве технократического мышления это не находило ни понимания, ни учета при определении подходов и принципов финансирования здравоохранения, ни при подходах к оценке общественной роли врача и оплаты его усложняющегося труда. Не нашло это должного понимания и оценки в подходах к высшему и среднему специальному медицинскому образованию, которые по крупному счету тоже были пронизаны технократическими идеями и представлениями.
Образно говоря, когда лопатами рыли Беломорканал и когда произошла трагедия на Чернобыльской АЭС, требования к медицине, к здравоохранению были разными. В первом случае самой высокой была потребность в зеленке, а во втором – в компьютерных томографах… В первом случае за десятки тысяч умерших никто из медиков нигде не отчитывался, а во втором за каждого погибшего академики и министр здравоохранения отчитывались в Кремле. То, что это не предавалось огласке в средствах массовой информации, – это уже совсем другое дело. Но факт остается фактом: медицина и здравоохранение с каждым десятилетием “дорожают” не на проценты, а в несколько раз. Государство уже давно из казны не могло должным образом обеспечивать финансовую потребность ни медицинской науки, ни практического здравоохранения. Но экономисты этого упорно не хотели замечать. Замечали это врачи, которым с каждым годом становилось все труднее и труднее выполнять свою работу. Замечали это и органы управления здравоохранением, которые уже давно потеряли надежду свести концы с концами. И потому говорить о том, что кризис в здравоохранении возник в последнем десятилетии – некорректно. Он развивался несколько десятилетий, но сейчас стал предметом иногда справедливых, а очень часто несправедливых упреков в средствах массовой информации в адрес Министерства здравоохранения, органов управления здравоохранением, врачей. Курочку можно сколько угодно упрекать в том, что она стала нести мелкие яйца, а то и совсем их не несет, если ее не кормить как следует…
Очень важным обстоятельством является признание многоканальности финансирования здравоохранения. На самом деле признано очевидное – государство не в состоянии полностью обеспечивать охрану здоровья населения и здравоохранение из бюджета. Стали много говорить о существовании нескольких источников, но на самом деле их по крупному счету только три: бюджет, средства медицинского страхования и личные средства граждан. Благотворительность у нас пока не получила должного развития. “Новые русские” и ногтя Саввы Морозова не стоят.
И, если с бюджетом все понятно, даже, если не согласиться с тем, что он равен недельному бюджету США, то следует основательно разобраться с двумя другими источниками финансирования здравоохранения, медицинского образования и медицинской науки – со средствами медицинского страхования и личными средствами граждан.
Относительно тарифов по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, концентрации средств в единый медико-социальный конгломерат существует множество полярных точек зрения, множество разных суждений и оценок и не меньшее количество спекулятивных измышлений. К тому же действительно никто не может аргументированно и четко сказать, сколько средств должно “влить” страхование в здравоохранение. А почему? Потому что мы не знаем, сколько средств может не теневыми каналами, а законным образом внести в здравоохранение население.
Мы знаем, да и то очень приблизительно, какая часть населения совсем не может ни за какие виды медицинской помощи и нисколько платить. Мы знаем тоже очень приблизительно, какая часть населения может частично оплачивать расходы по сохранению собственного здоровья. Мы знаем, что у нас есть определенная часть населения, которая может и должна полностью оплачивать весь объем медицинской помощи. Мы пока никак не можем понять, почему создающие огромный капитал на торговле разрушающими здоровье табаком и алкоголем предприниматели не отчисляют в здравоохранение справедливую часть от своих прибылей на компенсацию наносимого ущерба здоровью.
А все это надо знать. Как можно точнее. И не для того, чтобы удовлетворить праздный интерес, а для вычисления той доли необходимых здравоохранению средств, которую должно принести медицинское страхование. От разговоров о том, какими должны быть “по мнению” тарифы на медицинское страхование, следует перейти к сухому расчету. Они должны составить ровно столько, сколько будет недоставать при сложении бюджетных средств и личных средств граждан. И, если эти тарифы окажутся нереально велики, то надо очень четко объяснить населению, что установленный их размер, допустим, составляет 20 или 40 процентов от реально необходимого. Следовательно, и к здравоохранению, и к врачам претензии следует предъявлять в такой же пропорции. Тогда все будет справедливо и обоснованно.
Мы заинтересованы сейчас в том, чтобы наше население знало все эти “тонкости” не для ограждения себя от необоснованных обвинений, хотя и это тоже очень важно для нормальной работы, но главным образом для того, чтобы население бережно относилось к своему здоровью. А бережно оно будет относиться к нему только в том случае, если будет иметь объективное представление о существующих объективных возможностях системы здравоохранения. И об истинных причинах, обусловливающих невозможность использования самых передовых медицинских технологий.
Ставшие состоятельными, некоторые наши граждане для проведения операций и лечения стали стремиться в зарубежные клиники. Вернувшись, затратив десятки тысяч долларов, многие скромно помалкивают о результатах. Совсем не предполагая обидеть наших зарубежных коллег, приводя эти слова со всей ответственностью, могу сказать, что большинство российских врачей при работе в зарубежных клиниках способны достигать не худших, а даже лучших результатов лечения больных, но редко кто из современных зарубежных специалистов в наших больницах сумеет обеспечить такие же результаты лечения, которые обеспечивают наши врачи. Заявляю это настолько ответственно, что готов с любой страной, с любым госпиталем немедленно подписать договор о проведении, скажем, годичного эксперимента с перемещением в полном составе всего персонала нашей больницы и персонала любой клиники любой страны. Одного только при этом боюсь, что наших население этой страны потом просто не отпустит. А уважаемых зарубежных коллег наше население, мягко говоря. “не поймет”. Потому что у наших врачей и наших медицинских сестер, достигших высокого профессионализма в сложнейших условиях, есть еще одно очень важное преимущество, о котором и население, и средства массовой информации, и те, кто пока плохо финансирует здравоохранение, очень редко задумываются. Думаю, что не стоит говорить об этом, присущем российским медикам в большей степени, чем другим, “стратегическом ресурсе”, доставшемся нам в наследство, бережно сохраняемом, о котором мы сами не любим всуе много говорить…
Следовательно, одной из важнейших и первоочередных задач, которой мы должны заняться в ближайшее время после прошедшего, не убоюсь этого слова, исторического IV (XX) Всероссийского Пироговского съезда врачей, суть которого, значение и результаты далеко не всем еще понятны и видны, является не только развитие врачебного самоуправления, но и глубокое изучение трех источников и трех составляющих финансирования здравоохранения. Но не такое, как в недалеком прошлом осуществлялось изучение “трех источников и трех составляющих” догмы, идеологического мифа. Нам предстоит развиваться в системе рыночных координат, но здравоохранение является той отраслью, в которой рыночные законы имеют детерминированные нравственными законами ограничения своей применимости.
И очень важным, на мой взгляд, обстоятельством является объективная и полная информированность об этом скрупулезном анализе и врачей, и населения. Я очень снисходительно отношусь к критическим выступления в свой адрес различных газет. Иногда мне просто жаль журналистов, которым Богом не дано способности за частностями увидеть истинные причины происходящего в здравоохранении. С улыбкой читаю хвалебные панегирики в свой адрес в общественно-политических изданиях и в медицинской прессе, журналистов которых мне тоже слегка жаль за предположение о том, что не сумею отделить зерна от плевел. Но очень внимательно и ревностно отношусь к публикациям во “Врачебной Газете”, главный редактор которой обаятельный и интеллигентный снаружи, корректный в выражениях и суждениях, но, как я уже многократно в этом убедился, жесткий и принципиальный человек внутри. К тому же в его публикациях надо читать не только сами строки, но и все, что между строк просматривается. Причем, второе надо читать особенно внимательно. И потому эту статью я передаю для публикации с особым удовольствием во “Врачебную Газету”. Передаю и надеюсь, что ее прочтут тысячи моих коллег, в творческий, профессиональный и нравственный потенциал которых я очень сильно верю, на которых могу положиться во всем…

Юрий Шевченко, министр здравоохранения Российской Федерации, профессор 16.12.2012