Правовое образование

Защита врача: правовые основы и проблемы реализации

Защита интересов медицинских работников тесно связана с нормативным регулированием профессиональной медицинской деятельности. Именно поэтому хотелось бы обратить внимание на данный аспект этой проблемы.

Правовая основа функционирования здравоохранения состоит из:
1. Конституционного регулирования.
2. Гражданско-правового регулирования.
3. Регулирования специальным (отраслевым) законодательством.
4. Регулирования при помощи подзаконных актов (Указы Президента РФ, Постановления Правительства РФ, Приказы Минздрава РФ).

Остановимся на первых двух несколько подробнее.
Правовые основы, обеспечивающие оказание населению медицинской помощи характеризуются:
1. Верховенством Конституции РФ перед текущим законодательством;
2. Всеобъемлющим и определяющим характером общего (надотраслевого, надведомственного), прежде всего гражданского законодательства, перед специальным, отраслевым законодательством;
3. Ограниченным действием иных нормативных правовых актов;
4. Весьма ограниченной служебной ролью так называемых ведомственных нормативных актов, особыми условиями их применения.

Позволим себе напомнить некоторые конституционные основы правового регулирования отношений по обеспечению граждан медицинской помощью.

Определяя экономические основы жизни общества, ст. 8 Конституции РФ предусматривает свободу конкуренции, признание и равную защиту государственной, муниципальной и частной собственности. Это является конституционной основой для создания и нормального функционирования государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, здоровой конкуренции и свободы выбора при оказании медицинской помощи.

В ст. 11 определена роль органов местного самоуправления, не входящих в систему органов государственной власти, что является основой функционирования муниципальной системы здравоохранения.

Разграничения предметов ведения между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Федерации, определенные в ст. 71 Конституции РФ, касаются, в том числе и здравоохранения.

Кроме названных, в Конституции РФ содержатся иные важнейшие положения, составляющие основу правового регулирования отношений по оказанию медицинской помощи. Речь идет о ст. 41, которая закрепляет право каждого человека на охрану здоровья: “Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений”. Из этого положения Конституции следует сделать два весьма важных вывода:

1. Не вся медицинская помощь в Российской Федерации в настоящее время оказывается бесплатно;

2. Конституция закрепила существование медицинского страхования. Конституция не только провозглашает право на охрану здоровья, но и гарантирует его реализацию с помощью закрепления следующей системы конкретных мер, принимаемых государством: “В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию”.

Конституционная ответственность – это совершенно новое явление в области права. В силу новизны этого явления в российском обществе, привыкшем в былые времена жить не по законам, а по многочисленным постановлениям и инструкциям, сохраняется непонимание главенствующей роли Конституции, которая воспринимается абстрактно, как нечто далекое от каждого гражданина страны. Реальной же базой для развития текущего законодательства, направленного на охрану здоровья, является положение, содержащееся в п. 3 ст. 41 Конституции. “Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом”.

Таким образом, закрепленное в Конституции право на охрану здоровья не просто продекларировано, но и гарантировано, и снабжено санкциями за его нарушение.

Вопрос о конституционной основе правового регулирования отношений по оказанию гражданам медицинской помощи не является лишь теоретическим. Понимание роли Конституции в правовом регулировании всех сфер жизни общества, в том числе и в здравоохранении, имеет практическое значение в плане применения норм права как самой Конституции, так и текущего законодательства.

В соответствии со ст. 15 Конституции она обладает высшей юридической силой. Ей должны соответствовать все нормы текущего законодательства, независимо от того, приняты ли они до или после ее принятия. При противоречии норм права Конституции, они не применяются.

В жизни нередко возникают вопросы, непосредственно не урегулированные текущим законодательством, но требующие решения. При возникновении подобных ситуаций, следует учитывать, что в отличие от прежних Конституций, действующая Конституция РФ является законом прямого действия, а потому при отсутствии в текущем законодательстве ответа на возникшую ситуацию и при наличии необходимой правовой базы в Конституции РФ, следует прямо ссылаться на нормы Конституции, не боясь, как это было прежде, прослыть демагогом или лицом с психическими отклонениями.

Современный этап развития российского общества, связанный с переходом к рыночной экономике обусловил иные подходы к так называемым “нетоварным”, неимущественным, как считалось раньше, сторонам жизни. Полагалось, что такие социальные блага, как медицинская помощь, не имеют экономической оценки и поэтому не могут регулироваться нормами граждан-
ского права. Не всегда признавалось и само понятие экономических отношений в здравоохранении. Такой подход, если и имеет право на существование, то только в совершенно идеальных, “тепличных” условиях функционирования здравоохранения, когда отрасль не испытывает никаких проблем с обеспечением, в первую очередь, финансовыми ресурсами. Однако реалии жизни диктуют совершенно иные, далекие от “тепличных”, правила существования.

В настоящее время назрела необходимость перевода отношений по оказанию населению медицинской помощи из сферы чисто социальной в сферу социально-экономическую, в том числе и стоимостную и, как следствие этого, использования механизма гражданско-правового регулирования этих отношений.

Тенденции использования норм гражданского права наметились с принятием Закона РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”. В нем впервые в сфере здравоохранения была на законодательном уровне предпринята попытка установления договорных отношений в системе медицинского страхования. Эти договоры носили в большей степени формальный характер и служили для оформления сложившихся отношений и не могли урегулировать эти отношения в самой их сути. Но и это было значительным шагом вперед по сравнению с тем, что ранее вообще отсутствовало какое-либо оформление отношений в этой сфере.

Гражданское законодательство относится к исключительной компетенции Российской Федерации (ст. 71 Конституции РФ), поэтому субъекты РФ могут принимать собственные законодательные акты об охране здоровья, не содержащие норм гражданского права. Прежде всего, это касается попыток законодательных ограничений со стороны субъектов РФ на свободное перемещение товаров и услуг (в том числе и медицинских), а также ограничений на получение медицинской помощи гражданами, временно проживающими на данной территории (в некоторых субъектах РФ имеются законодательные нормы, связывающие медицинскую помощь с регистрацией в том или ином населенном пункте).

Применительно к отношениям по оказанию медицинской помощи круг гражданско-правовых норм и отношений (ст. 1, пп.1,2 ст. 2 ГК РФ) должен включать в себя:

во-первых, отношения собственности в различных системах здравоохранения;

во-вторых, имущественно-договорные отношения, основанные на юридическом равенстве экономически самостоятельных участников гражданского оборота. В частности, это договоры между медицинскими учреждениями и пациентами по возмездному оказанию медицинских услуг; договоры между страхователями и страховыми медицинскими организациями (СМО) как по добровольному, так и по обязательному страхованию; договоры между Территориальными фондами медицинского страхования (ТФОМС) и СМО; договоры между ТФОМС и СМО, с одной стороны, и лечебными учреждениями, с другой стороны, связанные с вопросами финансирования.

В-третьих, это вопросы ответственности всех участников отношений по оказанию медицинской помощи, причем не только за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих договорных обязательств, но и за повреждение здоровья пациента и за причинение убытков нерациональным использованием медицинских ресурсов.

При заключении и исполнении договоров, связанных с оказанием медицинской помощи, следует учитывать общие правила о сделках: об условиях их действительности, о требованиях к их форме, о последствиях совершения сделок, противоречащих уставной деятельности юридических лиц (медицинских учреждений), о порядке и последствиях признания их недействительными.

В настоящее время практически все отношения, связанные с реализацией права на охрану здоровья, могут быть предметом судебной защиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суд любых решений, действий, а также бездействия органов и должностных лиц всей системы здравоохранения.

Гражданский кодекс не может и не должен избавлять общество от многочисленных специальных законодательных актов, а напротив должен предусматривать в своих нормах принятие таких законов. Без специального законодательства не обойтись по двум причинам
1. Специальный закон призван детально регулировать ту или иную группу общественных отношений
2. Многие общественные отношения нуждаются в комплексном правовом регулировании. В соответствующих законах обычно содержатся нормы, относящиеся к различным отраслям права: гражданскому, финансовому, налоговому, административному и др.

Деятельность врача по оказанию медицинской помощи, в соответствии с действующими в РФ нормами права, может рассматриваться с точки зрения трудового, административного, гражданского, уголовного права и специального законодательства.

В практике не исключены случаи невнимательного, иногда неквалифицированного отношения медицинского персонала к гражданам, нуждающимся в помощи. Это может привести, а порой, к сожалению, приводит к нежелательным результатам – ухудшению состояния здоровья граждан – и влечет юридическую ответственность.

Следует выделить:

– гражданско-правовую ответственность медицинских учреждений,

– дисциплинарную ответственность сотрудника в рамках трудового законодательства,

– для должностных лиц медицинских учреждений – административную ответственность.

В особых случаях за совершение преступлений медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности.

Уголовные, гражданские и дисциплинарные правонарушения существенно отличаются друг от друга по характеру и степени общественной опасности (вредоносности). Гражданские правонарушения (если они одновременно не нарушают уголовного закона и не влекут уголовной ответственности) представляют меньшую опасность, чем преступления.

В соответствии с Гражданским кодексом, ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним медицинское учреждение. Такая имущественная ответственность наступает при наличии следующих условий (оснований):

l противоправность действий (бездействия) медицинского учреждения (его персонала); причинение пациенту вреда;

l причинная связь между противоправным деянием и возникшим вредом;

l вина медицинского учреждения.

Под противоправностью действий (бездействия) медицинских учреждений понимается нарушение их работниками законов или подзаконных актов, регулирующих лечебную деятельность этих учреждений.

Другим основанием возникновения ответственности медицинского учреждения является причиненный пациенту вред. Под вредом в гражданском праве понимается умаление, уничтожение какого-либо блага, наличие неблагоприятных последствий.

В отношениях “гражданин – медицинское учреждение” восстановление поврежденного здоровья не всегда возможно. Если медицинское учреждение причинило вред, и он не поправим, а тем более если последовала смерть пациента, то ответственность перед ним наступает в форме денежной компенсации.

Медицинское учреждение может причинить вред личности или имуществу пациента. Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Объективным условием наступления ответственности медицинских учреждений является наличие причинной связи между противоправным деянием медицинского учреждения и наступившим вредом.

Для возложения гражданско-правовой ответственности при причинении вреда необходимо установить вину медицинского учреждения.

Вина представляет собой отношение лица к своему противоправному поведению и его результатам. Такое понимание вины применимо и к лечебным учреждениям (юридическим лицам).

Вина имеет форму умысла или неосторожности. Умысел означает осознание правонарушителем совершаемых виновных действий и желание наступления связанного с этими действиями результата. При неосторожной вине лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя может и должно их предвидеть, или же предвидит указанные последствия, но легкомысленно надеется их предотвратить.

Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи.

Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является персональной ответственностью медицинских работников.

За нарушение своих трудовых (служебных) обязанностей, в том числе и по отношению к пациентам, медицинские работники несут ответственность в порядке, установленном трудовым законодательством.

Должностные лица медицинских учреждений за совершение административных проступков несут ответственность в соответствии с КоАП (ст. 24) в форме предупреждения, штрафа, исправительных работ, назначаемых судом.

Преступлением, за совершение которого медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, считается такое противоправное действие или бездействие, которое совершено виновно-умышленно или по неосторожности. Как правило, преступления медицинских работников совершаются неумышленно, т. е. без явного намерения причинить повреждение здоровья пациенту, а по неосторожности.

Преступления признаются совершенными по неосторожности, если лицо, его совершившее, предвидело возможность наступления общественно опасных (вредных) последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение, либо не предвидело наступления таких последствий, но могло и должно было их предвидеть.

Уголовная ответственность наступает лишь за те действия или бездействие, которые определены законом как преступные. Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности при оказании медицинской помощи по следующим статьям УК1:

– причинение смерти по неосторожности (ст. 109);

– неосторожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст. 118);

– заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (ч.1 ст.122);

– заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122)

– незаконное производство аборта (ст. 123);

– неоказание помощи больному (ст. 124);

– незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233);

– незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

– нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);

– сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);

– халатность (ст. 293).

По последней статье к уголовной ответственности могут быть привлечены только должностные лица: главный врач, его заместитель, заведующие отделениями, ответственный дежурный врач, старшая медсестра и другие, занимающие должности, связанные с осуществлением организационно-распорядительных и административно-хозяйственных обязанностей.

В медицинской и юридической литературе не существует единой точки зрения по поводу понятия “врачебная ошибка”. Дело в том, что остается открытым вопрос о том, содержит ли смысл данного понятия такой признак, как наличие или отсутствие вины. А между тем, единообразная трактовка понятия “врачебная ошибка” имеет и теоретическое и практическое значение. Теоретический интерес к изучению данного понятия связан с тем, что врачебная ошибка выступает как характеристика, определяющая деятельность медицинского персонала. С практической точки зрения, врачебная ошибка с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) может являться предметом судебных разбирательств.

Любая деятельность людей не исключает полностью минимального риска. Медицинская деятельность не является исключением. Вероятность допущения ошибок в этом процессе достаточно высока. В идеале следует считать, что большинство медицинских ошибок предотвратимы, если речь идет о действиях персонала. Решающее значение при этом приобретает четкое выполнение медицинских технологий. Вместе с тем даже широко используемые и достаточно апробированные технологии могут стать причиной не только ухудшения состояния пациента, нанося вред его здоровью, но и привести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсутствии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с нарушением технологии оказания медицинской помощи, и следствием её явилось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, следует говорить о виновных деяниях медицинских работников.

Все выше изложенное настоятельно требует быстрейшего решения вопросов защиты врачей.

Это требуется еще и потому, что средняя нагрузка на врачей, работающих в Российской Федерации, достаточно велика. Нами предлагается рассматривать нагрузку врачей через коэффициент загруженности, который мы определяем как отношение числа физических лиц врачей к количеству штатных должностей врачей.

В таблице 1 представлены данные о загруженности врачей, работающих в системе Министерства здравоохранения Российской Федерации за 2000 год.

Данные свидетельствуют о высокой степени загруженности врачей, что, в свою очередь, повышает риск врачебных ошибок.

Профессиональная защита врача необходима по следующим причинам:

1. В его деятельности всегда существуют непредвиденные обстоятельства, связанные с профессиональной деятельностью.

2. Его деятельность объективно таит в себе реальную опасность для конкретного пациента, определенной группы граждан, населения страны в целом.

3. Врач в ходе своей деятельности может допускать ошибки.

4. Врач не защищен от воздействия рыночных отношений в обществе.

Вследствие этого, врач может быть наказан в административном порядке, против лечебного учреждения, где он работает, может быть возбуждено дело о гражданско-правовой ответственности, против него персонально может быть возбуждено уголовное дело.

Под профессиональной защитой врача понимается:

– обеспечение права врача на достижение самой высокой квалификации в избранной специальности, помощи и содействия ему в этом государства, местных органов власти, администрации лечебных учреждений;

– обеспечение права врача на страхование профессиональной ответственности;

– обеспечение высокого экономического статуса высокопрофессиональному работнику

Профессиональная защита врача должна рассматриваться как один из компонентов в наборе целесообразно ориентированных действий, стандартов поведения конкретных лиц в типичных ситуациях.

Формирующиеся рыночные отношения все более и более требуют и защиты профессиональных интересов работников. Не составляют исключения и врачи, т. к. большинство из них являются наемными работниками. Кроме того, в настоящее время актуализировался пласт проблем, связанных с контролем над соблюдением трудового законодательства.

Под защитой профессиональных интересов врача следует понимать:

1. Обеспечение гарантии защиты интересов врача в его трудовых отношениях с работодателями в рамках КЗоТ.

2. Обеспечения права на государственные социальные гарантии в случае утраты трудоспособности и инвалидности.

При этом профессиональные интересы врача должны защищаться вне зависимости от его профессиональной квалификации.

На рис.1 схематично представлены принципы защиты врачей. Профессиональная защита врача реализуется через корпоративную организацию (ассоциацию врачей). Нормативной основой этой защиты являются положения Гражданского кодекса, Административного кодекса и Уголовного кодекса.

Защита профессиональных интересов врачей, как и другого медицинского персонала, реализуется через профессиональный союз, а нормативной основой этой деятельности является Кодекс законов о труде.

Конституционные нормы регулирования медицинской деятельности и регулирование её подзаконными нормативными актами (особо это касается приказов Министерства здравоохранения) можно определить как совместное поле деятельности по защите врачей и профессиональных ассоциаций и профсоюзов.

Формирование и функционирование гражданского общества, равно как и формирование и развитие рыночных отношений, невозможно без использования принципов социального партнерства! Реализация этих принципов, связанная с защитой врачей, выводит социальное партнерство на новый уровень, когда партнерами становятся не только традиционно воспринимаемые в рамках трипартизма субъекты, но и профессиональные корпоративные организации, выполняющие четко определенные функции и заполняющие тем самым пустующую нишу по регулированию профессиональной деятельности.

Таким образом:

1. Существуют понятия “профессиональная защита” и “защита профессиональных интересов работника”, которые следует различать.

2. Функции корпоративных организаций врачей и функции профессиональных союзов, связанные с реализацией защиты врачей, практически не пересекаются.

3. Возникает и развивается новый для России тип социального партнерства, когда, наряду с традиционными партнерами, в механизм сотрудничества включается еще один партнер, обеспечивающий функции профессиональной защиты.

Мировая практика деятельности врачебных ассоциаций не дает повода сомневаться в том, что эта деятельность не является лишней, а только способствует развитию систем здравоохранения во многих странах мира.

Процесс формирования гражданского общества в нашей стране дает повод надеяться на то, что защита всех интересов врачей станет неотъемлемой его частью.

А. Л. Пиддэ – член Правления Российской медицинской ассоциации, доцент кафедры социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте РФ

16.12.2012