О необходимости правовой защиты врача

В. И. Акопов, профессор, зав. кафедрой судебной медицины и основ правоведения Ростовского государственного медицинского университета

Взаимоотношения врача и пациента зависят не только от соблюдения прав последнего, они должны строиться на принципах терпимости, с учетом прав и основных свобод каждой из сторон. О правах и защите граждан и пациентов в области охраны здоровья написано много в “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан” и в других федеральных законах. С таким объемом прав (хотя и они несовершенны) может сравниться только то, что написано об ответственности медработников в многочисленных статьях Основ, Уголовного и Гражданского кодексов, во многих федеральных законах. Что же касается правовой защиты медицинского работника, актуальность которой повышается с каждым днем, то здесь мало что достигнуто. Уже несколько лет на рассмотрении в Государственной Думе находится проект Федерального закона “О социально-правовой защите медицинских работников и страховании профессиональной ответственности”. Его принятие и реализация в какой-то мере обезопасили бы врача.

Этот пробел, в целом пока безуспешно, пытаются восполнить новые общественные организации, например, недавно созданная в Москве региональная организация “Общественной защиты интересов медицинских работников”. Создавшееся положение, конечно, отражается на качестве медицинской помощи, актуальной становится не только социальная, но правовая защита врача.

В последнее десятилетие в связи со справедливым усилением прав пациента, когда появилась правовая возможность возмещения вреда здоровью и компенсации морального ущерба, причиненного медработником, в суды стали поступать гражданские иски, число которых с каждым годом увеличивается.

Уголовный кодекс, как источник уголовного законодательства, устанавливает конкретное общественно опасное деяние – преступление, уголовную ответственность за него, в том числе и при совершении профессионального преступления медицинским работником. Между тем, он содержит и такие статьи, которые, предусматривают влияние определенных условий на характер действий или бездействий лица или стечение случайных обстоятельств, чтобы, учитывая это дать возможность ему избежать ответственности. Такие обстоятельства встречаются и у врачей. Так, в медицине для устранения основной опасности и достижения цели – спасения жизни или здоровья пациента иногда приходится действовать в условиях крайней необходимости. Это предусмотрено статьей 39 УК РФ “Крайняя необходимость”. Вот пример из экспертной практики.

Гр-ка М., 25 лет, страдающая врожденным пороком сердца, решила выносить беременность. Однако по прошествии 22 недель состояние ее резко ухудшилось и было принято решение прервать беременность по медицинским показаниям, что, несмотря на поздний срок беременности, было правомерно в связи с тем, что ее диагноз входит в перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности (Приказ МЗ РФ №302 от 28.12.93 г.). Однако во время операции выскабливания произошла перфорация матки и для спасения жизни матери, с учетом ее заболевания, матку с согласия пациентки удалили. После выписки из стационара гр-ка М. подала исковую жалобу на врачей, лишивших ее материнства, ссылаясь на то, что согласие она давала, не получив полной информации о последствиях экстирпации матки. Однако, основываясь на заключении экспертов, суд отклонил иск, так как врачи проводили операцию в условиях крайней необходимости, когда жизни больной угрожала опасность при отсутствии альтернативных возможностей ее спасти.

Не менее часто в медицинской практике встречается еще одно обстоятельство, при котором совершенное преступное деяние не признается преступлением – это обоснованный риск. Возможность использовать право на риск гарантирована врачу или другому медработнику, являющемуся источником, порождающим опасность причинения вреда интересам пациента статьей 41 УК РФ “Обоснованный риск”.

В ней прямо отмечается, что не является преступлением причинение вреда при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Важным в уточнении норм рискованных действий являются определенные условия, которые мы здесь опустим.

В сельскую участковую больницу доставлен гр-н Н., получивший ножевую рану бедренной артерии, из которой вытекала пульсирующая струя крови. Потерпевший потерял много крови, о чем свидетельствовали резко бледные кожные покровы и падение артериального давления, пульс на правой стопе не определялся, на сонной артерии был нитевидным и слабым. Единственный врач больницы, терапевт по специальности, не имея других возможностей, произвел первичную обработку раны и перевязал бедренную артерию. Затем с помощью медсестры он погрузил больного в автомашину и доставил в ЦРБ. Состояние при поступлении тяжелое, пульс нитевидный, АД – 70 на 30. Сразу при поступлении бригада врачей хирургического отделения произвела катетеризацию подключичной вены и начала инфузионную терапию, состояние улучшилось, но через три часа больной стал жаловаться на резкие боли и чувство онемения в правой ноге. Стопа мраморного вида, холодная на ощупь. После обследования было решено ампутировать голень на уровне верхней трети.

Родственники больного подали жалобу в прокуратуру на ненадлежащее лечение врача участковой больницы, что привело к ампутации конечности. Назначенная следователем экспертиза установила, что действия врача были правильными, ибо, установив повреждение крупного магистрального сосуда – бедренной артерии и признаки острой кровопотери, он должен был немедленно устранить источник кровотечения. Промедление было недопустимо, так как угрожало обильной кровопотерей и смертью. Не имея специальной подготовки и средств по наложению сосудистого шва, он перевязал поврежденный сосуд, остановил кровотечение и доставил больного специалистам. Он пошел на риск, который был обоснованным, так как предотвращал большую опасность – наступление смерти от кровопотери. И риск себя оправдал – жизнь больного была спасена. Следователь, на основании статьи 41 УК РФ, отказал в возбуждении уголовного дела.

В данном случае имели место обстоятельства, исключающие преступность. Это справедливо, ибо осуждение врача приведет к его бездействию в подобной неблагоприятной ситуации.

Иногда в медицине встречаются, так называемые несчастные случаи (казусы) в виде различных осложнений, которые невозможно предвидеть и предотвратить. Причем, нередко, они наступают неожиданно в виде внезапной остановки сердца или аллергической реакции, несмотря на принятие необходимых мер, например проведения предварительной пробы. В ст. 28 УК РФ “невиновное причинение вреда” случайное действие или “казус” впервые включен и его последствия рассматриваются как невиновное причинение вреда.

Следует подчеркнуть, что во всех подобных случаях на стадиях предварительного расследования и судебного разбирательства, основанием для признания отсутствия вины является заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы с участием высококвалифицированных специалистов соответствующих областей медицины. Объектом подобной экспертизы являются материалы дела и, в первую очередь, история болезни либо другие медицинские документы, которые при должном их составлении являются своеобразным щитом врача.

В последнее время во всех регионах появились случаи заведомо ложных обвинений врачей в якобы неправильном лечении, которое, по мнению истцов, всегда находится в прямой причинной связи с наступившими последствиями. При этом они все связывают с дефектами медицинской помощи, не понимая или умышленно искажая истинные причины их наступления. При расследовании выясняется, что пациент не соблюдал врачебные рекомендации, нарушал режим и даже умышленно наносил вред своему здоровью.

Приведем несколько наблюдений судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам из практики Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области, в которых истцы, как было установлено в ходе расследования или судебного разбирательства, заведомо ложно обвиняли медицинские учреждения и врачей в наступивших неблагоприятных исходах.

Гр-н Н., 20 лет, обратился в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры, кашель, насморк, общее недомогание. В результате обследования установлен диагноз ОРЗ и назначено медикаментозное лечение. В течение четырех дней, не выполняя назначения врачей, он неоднократно вызывал на дом бригаду “Скорой помощи”. В картах вызова “Скорой” постоянно отмечалось невыполнение больным назначений врачей: отказ от приема лекарств, нарушение постельного режима. На пятый день гр-н Н. вызвал участкового врача в связи с болью, появившейся в левом глазу. Был установлен диагноз: острый конъюнктивит, пациент направлен к офтальмологу. Однако больной к офтальмологу не пошел, а вновь вызвал бригаду “Скорой”. Врачи, фиксируя общее удовлетворительное состояние больного, порекомендовали обратиться к офтальмологу. Наконец через неделю больной явился к офтальмологу, который поставил ему диагноз: острый эндофтальмит. В этот же день больной был госпитализирован в глазное отделение, где диагностирована флегмона орбиты. Назначена и проводилась интенсивная медикаментозная противовоспалительная терапия, произведена компьютерная рентгенография черепа, выявлено наличие острого этмоидита. Больной переведен в областную клиническую больницу, где проведено оперативное и медикаментозное лечение, ликвидированы опасные для жизни явления. Удалось купировать явления трофического кератита, однако появилась частичная атрофия зрительного нерва, помутнение роговицы, что привело к слепоте левого глаза, в связи с чем гр-н Н. признан инвалидом 2-й группы.

После выписки из больницы гр-н Н. подал в суд исковое заявление, указав, что считает врачей поликлиники, Станции скорой медицинской помощи виновными в несвоевременной диагностике и несвоевременной госпитализации, заодно обвинив и врачей областной больницы в неправильном хирургическом лечении. Всё это, по его мнению, предопределило его инвалидность, в связи с чем он потребовал возместить причиненный ему врачами физический и моральный вред в размере 800 тысяч рублей.

Между тем, экспертной комиссией с участием высококвалифицированных специалистов установлено, что многоплановое лечение, включая оперативное, было правильным и спасло жизнь больного, хотя и не сохранило зрения левого глаза. Это заключение было принято судом, что позволило признать жалобу необоснованной. Отмечу, что никакой врач не может вылечить больного без его участия, и если предъявлять претензии, то это можно было бы (и, по-видимому, нужно) сделать врачам, которые вначале попусту тратили время, а после госпитализации вынуждены были тратить значительные средства и силы только потому, что больной безответственно относился к собственному здоровью. Так, что компенсацию за моральный ущерб с такого больного надо было бы получить врачам, но законодательных положений об ответственности пациента и защите врача нет.

Особенность своевременного медицинского обслуживания заключается в договорном характере взаимоотношений медучреждения и пациента, а также в том, что помимо государственных учреждений, ею занимается частная система здравоохранения. На следующем примере видно значение соблюдения требований договора с обеих сторон.

Гр-ка Р. обратилась в частную медицинскую организацию с просьбой о проведении ей косметических операций, направленных на реконструкцию века и лица – блефоропластики и лифтинга лица. Пациентка и фирма заключили договор о проведении указанных медицинских вмешательств. При этом в договоре особым пунктом отмечено, что пациент обязуется: “…выполнять все медицинские предписания фирмы в послеоперационный и реабилитационный периоды. Фирма освобождается от имущественной ответственности при несоблюдении пациентом ее рекомендаций”. Как следует из медицинских документов, гр-ке Р. после обследования, в соответствии с договором проведены операции блефоропластики верхних и нижних век обоих глаз, лифтинг лица. После суточного пребывания в стационаре ее выписали домой с рекомендацией: ежедневно приходить для наблюдения и обработки операционных ран и перевязок. В карте пациента отмечено, что гр-ка Р. в послеоперационном периоде в стационаре и во время ежедневных посещений медучреждения вела себя агрессивно по отношению к персоналу, не выполняла назначения врачей, т. е. нарушала условия договора. Кроме того, она самовольно применяла различные косметические средства для достижения косметического эффекта: 6% перекись водорода для отбеливания, крем “аутозагар” для придания коже естественного цвета. В медицинской документации подробно описаны появление на лице пациентки химических ожогов, которые пришлось лечить врачам фирмы. После окончания лечения в заушной области остались слабо заметные плоские послеоперационные рубцы, на лице участки гипер - и гипопигментации после ожогов.

В связи с этим гр-ка Р. подала заявление в суд, в котором предъявила иск врачам фирмы на возмещение физического и морального вреда, причиненного ей врачами фирмы. По данным медицинских документов и объективным признакам, установлено, что ожоги имеют химическое происхождение и возникли непосредственно после проведения косметических операций. Экспертизой установлено, что участки послеожоговых рубцов, гипо - и гиперпигментации не являются результатом оперативных или применения иных медицинских вмешательств. Эти изменения кожи лица – результат непоказанного применения больной химических веществ.

Юридически вина пациентки была доказана, так как ею нарушены принципиальные условия договора о строгом выполнении медицинских рекомендаций. Однако, и в этом случае пациент не понес никакого ущерба, причинив врачам много дополнительных хлопот связанных с лечением, нанесенных ей самой химических ожогов. Врачи же остались довольными уже тем, что суд отклонил несправедливо требуемый иск.

Во всех приведенных случаях с ошибочными или заведомо ложными обвинениями врачей, надлежащим образом оформленные медицинские документы позволили экспертам сделать научно обоснованные выводы, отвергнуть необоснованные претензии истцов. Мы не комментируем нравственную сторону такого рода “врачебных дел”. Она очевидна и требует разработки всесторонних мер, в том числе воспитания презумпции уважения к врачу и юридической ответственности пациентов. С другой стороны, особенно до принятия закона о правовой защите медицинских работников, обращая внимание медицинской общественности на появление такого рода дел, отмечу необходимость воспитания у врачей чувства профессиональной настороженности и важности овладения основами медицинского права.