Реформа здравоохранения в РФ. ОМС: итоги и планы на будущее

Прошло 8 лет с момента введения обязательного медицинского страхования на территории России. В условиях перехода общества к рынку и развившегося на этом фоне экономического кризиса это было не только своевременным, но и единственно правильным решением, которое позволило уменьшить негативные последствия бюджетного дефицита и сохранить здравоохранение как отрасль.
С введением ОМС:
– созданы все предпосылки для формирования принципиально новых отношений в здравоохранении с учетом социально-экономических особенностей;
– изменены принципы финансирования медицинской помощи;
– впервые создан и динамично развивается такой социальный институт, как защита прав застрахованных граждан.
Целью обязательного медицинского страхования на тот момент было обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Время подтвердило правильность этого подхода. Действие ОМС впервые обозначило проблему сбалансированности государственных гарантий по объему медицинской помощи и финансовым ресурсам, выделяемым на отрасль. Введение системы ОМС повлияло на постановку вопросов о стандартизации, сертификации, лицензировании, аккредитации и оценки медицинской деятельности.
Сегодня обязательное медицинское страхование стало действующим социально-экономическим механизмом управления во всех без исключения регионах страны. Оценка работы ОМС с течением времени стала более позитивной. Критике подвергается не сама идея введения обязательного медицинского страхования, а отдельные элементы реализации закона в регионах. Мы разделяем точку зрения, что симбиоз двух источников финансирования медицинских учреждений – из бюджета и из средств ОМС – не является оптимальным. Действительно, разные принципы финансирования учреждений затрудняют планирование расходов на здравоохранение в рамках территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, что, в конечном итоге, приводит к экономической неэффективности системы в целом.
Признавая “незавершенность введения системы ОМС”, как центральную проблему реформы здравоохранения, хотелось бы сделать особый акцент на первопричине этого явления. На наш взгляд, она кроется в несовершенстве законодательной базы при определении источника оплаты медицинской помощи неработающему населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляют более 60% населения страны, а потребляют они 2/3 всей медицинской помощи. В Законе “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однако не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности за неуплату этих взносов. То есть имеются все предпосылки для того, чтобы закон в этой части можно было не исполнять или делать видимость его исполнения, как, например, в Саратовской и Кировской областях, Республике Карелия, Москве и других субъектах Российской Федерации. Нет сколько-нибудь четкого определения этого вопроса и в новом Налоговом кодексе, где практически повторена норма ст.17 Закона “О медицинском страховании” в редакции 1993 г.
Подчеркну следующее: если в новом, готовящемся Законе “О медико-социальном страховании граждан в Российской Федерации” не будет найден источник для страхового принципа финансирования медицинской помощи неработающему населению и определен экономически обоснованный механизм реализации этого принципа, исполнение такого закона будет обречено на неудачу. Медико-социальные гарантии государства должны быть не только законодательно закреплены, но и финансово обеспечены.
В 2000 году система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации функционировала в соответствии с действующим законодательством. По данным ФОМС, всего за восемь лет в систему здравоохранения, дополнительно к бюджетным средствам, поступило 217,9 млрд руб. средств ОМС (рис.1). Увеличение страховых взносов по сравнению с 1999 годом составило 53%. На графике прослеживаются значительно возросшие темпы поступлений средств за последние два года. Это свидетельствует о том, что механизм формирования доходной части ОМС работает эффективно.
Несмотря на то, что доля страховых взносов на ОМС неработающего населения в общих доходах системы составляет только 24%, этот показатель тоже возрос почти на 64,2% по сравнению с предыдущим годом. Одной из причин увеличения доходной части системы являются действия фондов ОМС по реструктуризации задолженности по уплате страховых взносов. Так, в 2000 году общая задолженность в систему ОМС снизилась на 27 млрд рублей. При этом долг органов исполнительной власти по взносам на страхование неработающего населения постоянно растет (рис.2).
Задолженность плательщиков в фонды ОМС по федеральным округам Российской Федерации весьма разнообразна. Как видно на рис.3, самая большая задолженность среди тех, кто платит взносы на ОМС, в Сибирском федеральном округе.
Из года в год растет финансовое обеспечение населения средствами ОМС. В 2000 году в среднем по России, по сравнению с 1999 г., она выросла на 50%. Однако еще достаточно велико число регионов, где крайне низкие показатели обеспеченности средствами ОМС, особенно неработающего населения. В 61 субъекте Российской Федерации, в которых проживает более 70% населения страны, данные показатели ниже среднероссийского уровня.
Прозрачность финансовых потоков, как по доходной, так и по расходной части позволила в 2000 году 88% средств ОМС направить на финансирование территориальных программ, что на 3% больше, чем за аналогичный период предыдущего года (табл. 1).
Введение в 2001 году единого социального налога и передача функции сбора страховых взносов на ОМС Министерству по налогам и сборам РФ не снимает главной задачи системы ОМС – обеспечения устойчивости финансирования учреждений здравоохранения (рис. 5).
Как видно на диаграмме, приоритетными статьями расходов средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях в 2000 году были оплата труда медицинских работников (46,5%) и расходы на медикаменты – 26,6%.
В настоящее время Россия находится в преддверии реформы социальной системы и перехода к более рациональной форме – медико-социальному страхованию. Предстоит разработать и принять более совершенный закон, в котором социальные ожидания населения и социальные гарантии государства найдут более высокую степень сбалансированности с финансовыми возможностями страны. С учетом новых реалий считаем первоочередной задачей реформирование системы финансирования здравоохранения. Действующая многоканальная система финансирования ЛПУ с сохранением принципов бюджетного финансирования на сегодня исчерпала свои возможности и играет негативную роль.
Наличие нескольких источников и субъектов финансирования медицинской помощи:
– затрудняет рациональное финансовое планирование;
– размывает финансовую и юридическую ответственность за оказание конкретных видов медицинской помощи населению;
– способствует финансированию излишних мощностей ЛПУ вне зависимости от реальных объемов работы;
– снижает экономический эффект введения новых методов оплаты, действующих в ОМС (поскольку бюджетная часть финансирования направляется в ЛПУ вне связи с объемами медицинской помощи);
– не способствует консолидации и рациональному использованию всех ресурсов системы здравоохранения;
– ведет к ограничению хозяйственной самостоятельности ЛПУ в силу различных принципов расходования средств бюджетов и ОМС.
Основные направления совместной работы ФОМС и Минздрава России на 2001–2002 годы:
1. Обеспечить сбалансированность объемов государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи с финансовыми возможностями государства. Необходимо:
– законодательно установить размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающих граждан и обозначить механизмы его уплаты;
– разработать систему государственных и муниципальных заказов на оказание медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.
2. Реформировать систему финансирования здравоохранения, для этого:
– реализовать подушевой принцип финансирования здравоохранения субъекта Российской Федерации, охватывающий все стадии движения финансовых средств отрасли (формирование, распределение и использование);
– создать единую, одноканальную страховую систему финансирования медицинских учреждений, участвующих в реализации Программы государственных гарантий;
– перейти к эффективным и единым методам оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторно-поликлинической и больничной сети учреждений здравоохранения.
3. Развить механизмы координации деятельности всех звеньев системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования, для чего:
– продолжить работы по развитию системы стандартизации в здравоохранении;
– продолжить работы по созданию единого информационного пространства системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования;
– совершенствовать взаимодействие Минздрава России, ФОМС и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в реализации трехсторонних соглашений по вопросам организации оказания медицинской помощи населению.
4. Укрепить институт защиты прав застрахованных и медицинских работников. Нужно:
– создать нормативное и правовое обеспечение деятельности, связанной с защитой прав застрахованных и медицинских работников;
– обеспечить единство методических подходов в экспертизе качества оказания медицинской помощи.
5. С целью внесения изменений и дополнений в “Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в России” разработать “Концепцию развития обязательного медико-социального страхования в России”.
Все перечисленные проблемы являются ключевыми и требуют прежде всего законодательного регулирования не только в системе ОМС, но и в целом в системе охраны здоровья. Однако любые нововведения лишь тогда будут оправданы, если они реально улучшат доступность населению высококвалифицированной медицинской помощи. Результатом этого должно стать улучшение здоровья нации и демографической ситуации в стране.
Предстоит создать не только медико-организационные, но и макроэкономические и политические предпосылки для востребованности здорового человека, здорового коллектива, общества. Здоровье населения должно стать целью и важнейшим критерием социально-экономических преобразований в регионах.

А. М. ТАРАНОВ
Федеральный фонд
обязательного
медицинского страхования