Утвердить тарифы и уйти из социальной сферы

Н. И. НАГЛЫЙ – руководитель инновационной лаборатории, Мурманск

Не так давно проходил первый возрожденный Пироговский съезд. И вот мы уже собрались на III съезд. Для чего же мы в принципе собираемся, если отбросить личные общения в кулуарах? Главный вопрос для врачей, съезжающихся со всей России на наш съезд, – это выработка для властей профессионального видения общих медицинских проблем, определение контуров предстоящих преобразований и направления медицинских реформ, в которых страна и отрасль нуждаются. К сожалению, преобразования в здравоохранении нужны были еще вчера.
Надо сказать, что и на первом, и на втором наших съездах были допущены две стратегические ошибки. И не хотелось бы повторения их на III Пироговском съезде.
Первая из ошибок формируется на стадии организации съездов. В первый же день двух прошедших съездов шли штатные должностные доклады – доклады в виде самоотчетов. Пять стандартных должностных докладов. Все, кто был на первом и втором съездах, помнят – это доклады министра, Федерального фонда ОМС, Академии наук, профсоюза, Госдумы. На этом съезде к устоявшейся пятерке добавляется РОКК в лице своего ЦК. Уверен, что все это из прошлого времени, и пора эти штатные должностные доклады оставить как бесперспективное занятие.
Я – член Исполкома ВПСВ и давно пытался что-то изменить в этом вопросе. И прекрасно, что министр напечатал свой доклад. Так же должны были поступить и все остальные. Надо экономить наше время. Завтра, когда перед нами стоят такие большие проблемы, мы не можем слушать штатные должностные доклады. На таком форуме, как съезд врачей России, доклады должны предоставляться не должностям, а проблемам. Может быть, поэтому, а я в этом глубоко уверен, наше продвижение по пути реструктуризации отрасли требует для рассмотрения итогов применения электронной микроскопии.
Ко мне подходили в кулуарах съезда коллеги, и мы беседовали с другими членами Исполкома с периферии – руководителями периферийных ассоциаций. Я их вижу сейчас в зале. Они предлагали мне поставить на голосование вопрос о ведении съезда. Съезд пусть скажет свое мнение. Нужно завтра с утра снять все должностные доклады, а освободившееся время предоставить главному стратегическому докладу. Сегодня за одну ночь 7–10 человек пусть поработают и утром представят стратегический доклад, который, и здесь права представительница Оренбурга, так и не прозвучал. Если мы оставим все так, как есть, то мы уедем с этого съезда, ничего не решив. Поэтому я, как член Исполкома, прошу поставить этот вопрос на голосование.
Вторая стратегическая ошибка – это отсутствие экономической направленности в работе Пироговских съездов. Ведь только сегодня прозвучали слова Рудольфа Галкина, в которых была очень важная экономическая мысль о медицинских тарифах. Более точно – отсутствие экономических предложений в решениях наших съездов для правительства. Надо меньше критиковать, надо больше предлагать правительству. В России кризиса медицины нет. Она держится пока на высоком профессионализме и чувстве долга у работников отрасли. Но налицо кризис управления отраслью. Этот кризис управления не преодолевается годами, и не видно стремления его преодолевать.
Кризис управления здравоохранением, нищенская оплата труда медиков многим выгодны, они создаются и поддерживаются средствами массовой информации как базис для популистских высказываний региональных политических лидеров. Не только региональных, но и федеральных тоже.
Проведем сравнительный анализ. С одной стороны, кризис управления, с другой, – в России 70–80% всех управленческих структур, которые жизненно необходимы на первом этапе реформирования здравоохранения, созданы. Все в стране практически есть. Сегодня нет координации инновационных технологий реформ в масштабах всей страны. Это приводит к огромнейшим материальным затратам и профессиональному нигилизму со стороны врачей в первую очередь. Отсутствие координации в проведении медицинских реформ может привести к серьезному провалу отрасли. Она, конечно, не развалится, но вниз мы можем еще и дальше катиться. Мы сегодня более всего нуждаемся в принятии через постановления правительства пакета нормативных актов, регулирующих деятельность системы здравоохранения. Госдума ничего не успевает, а теперь они будут бороться за власть, и еще год ничего не будут делать для медицины.
Сегодня намнеобходимо через постановление правительства сформировать пакет экономико-управленческих новаций для реальной реструктуризации здравоохранения, ввода в масштабе страны стационаро-замещающих технологий. И действовать надо через создание экономической мотивации, а не поддержки нынешнего администрирования. Необходимо исправление ошибки, которую никак не замечают в правительстве, и которая была озвучена 17–18 декабря в городе Москве на совещании руководителей регионального здравоохранения и исполнительных директоров территориальных фондов ОМС России. Я был его участником и не согласен с мнением редакции “Медицинской газеты” о том, что правительство навязало регионам свою идеологию. Была, наоборот, на этом совещании поддержка региональными руководителями правительственного подхода к расчету стоимости региональных программ ОМС. Да, было массовое “одобряем-с”…
Но сегодня экономически грамотную стоимость суммарных затрат на здравоохранение нельзя получить вообще, в принципе, поскольку в стране из-за отсутствия информационного обеспечения и надлежащего экспертного контроля нет достоверных данных по оплате за оказанную медицинскую помощь. Причем, такая информация, которая сегодня нужна жизненно, может быть получена только при реструктурированной сети ЛПУ. Но сеть ЛПУ по большому счету пока не реструктурирована. И потому медицинские реформы пока крайне незначительны. В отдельных регионах (Самара и некоторые другие регионы) они более продвинуты, чем в других. Получается замкнутый порочный круг из-за изначально неправильно выбранных приоритетов. Распределение денег осуществляется зачастую в “черные бездонные медицинские колодцы”. А надо бы через согласованные с профессиональными медицинскими союзами и государством регулируемые (во всем мире государство принимает участие в регулировании) экономически грамотные тарифы осуществить сбор информации с одновременной реструктуризацией сети. Необходима, конечно, коррекция, и только затем расчет стоимости региональных медицинских программ с последующими выходами на дифференцированные половозрастные величины подушевого норматива. И, конечно, Самара здесь всех опередила. Правда, я думаю, что без грамотных экономических тарифов этот подушевой норматив будет явно недостоверен.
Нельзя мириться с различными по величинам финансовыми платежами за работающих и неработающих. Многие этим так увлеклись, что скоро начнут эту порочную идеологию обосновывать в диссертационных работах. Нет, только индексы потребления медицинской помощи различными половозрастными группами населения должны являться основанием для исчисления величины индивидуальной страховки, то есть платежей и взносов для жителя России. Это позволит создать конкурентное поле для медицинских учреждений, и тогда не надо будет сокращать никакие койки. Пусть стоят койки, сколько хотят. Главное, чтобы работало конкурентное поле. Это резко повысит уровень и качество оказываемой медицинской помощи даже при нынешних средствах, которых не так уж и мало уходит сегодня на медицину.
Многое станет логичным, если сложить все каналы финансирования здравоохранения. Другого пути решения проблемы у нас нет. Что необходимо делать?
Первое. Необходимо получить экономически грамотно рассчитанную стоимость медицинской помощи, суммируя простые виды ее составляющих. Я говорил и на первом, и на втором, вынужден говорить и на третьем съезде, что медицинские тарифы – ключ к реальным медицинским реформам. Этот медико-тарифный вопрос достоин приоритетного внимания и должен быть решен на уровне правительства. Если наша делегация будет встречаться с вице-премьером В. Матвиенко, я очень хотел бы, чтобы ей говорили о медицинских тарифах. Это самое больное наше место. Надо, чтобы на заседании правительства был заслушан вопрос о медицинских тарифах. Где возможны и желательны дискуссии, там и нужно выступать представителям медицины, и доказывать необходимость принятия мер в этом направлении.
Накануне этого съезда я направил аналитическую записку в правительственную комиссию по охране здоровья с предложением рассмотреть проблему медицинских тарифов на специальном заседании правительства. Результат, естественно, нулевой, но, сегодня я продублировал и попросил нашего министра поставить этот вопрос, вручив ему копию аналитической записки (250 страниц текста). Он обещал положить на стол В. Матвиенко. Я думаю, что он выполнит просьбу нашей лаборатории, а мы будем и дальше пытаться довести до сведения правительства наши разработки.
При наличии грамотных тарифов на медицинскую помощь мы получим доступ к громадным внутрисистемным средствам. Грамотные тарифы на медицинскую помощь позволят “сжать время” и уменьшить “болезненность” медицинских реформ, не допустить остановки их совсем. Есть опасность, что медицинские реформы могут быть вообще “заговорены”. Без экономически грамотных тарифов при сохраняющейся ныне практикуемой многоканальной системе финансирования мы только создаем почву для коррупции. К сожалению, в том числе и в медицинской среде.
Внедрив и обкатав грамотные тарифы на медицинскую помощь, мы можем реально ставить вопрос о выведении медиков из социальной сферы. В этом я полностью согласен с министром. Во всем мире медицина – это высокорентабельная отрасль. Надо выводить медиков из социальной сферы, чтобы и вице-премьер В. Матвиенко не имела поводов говорить с экранов телевизоров о том, что нам нужны деньги, чтобы медикам платить зарплату. Мы должны сами зарабатывать при наличии грамотных тарифов. Мы очень самодостаточная отрасль. И нам нужно уходить из социальной сферы. Только это может что-то реально изменить в нашем здравоохранении.