О платности и бесплатности в здравоохранении

Ю. М. Комаров, профессор, засл. деятель науки РФ, вице-президент РМА

Россия требует себе служения настолько жертвенно-чистого, что малейшая мысль о личной выгоде омрачает душу и парализует всю работу. П. А. Столыпин

Семинар “Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы” состоялся в конце июля в Москве. Организовал его Независимый институт социальной политики, выполнявший проект “Анализ последствий различных стратегий финансового обеспечения государственных гарантий в здравоохранении” (руководитель - д. экон. н. С. В. Шишкин). Как полагают авторы проекта, “ключевой проблемой российской системы здравоохранения является значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением. По минимальной оценке, объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств ОМС) уменьшился за последнее десятилетие на треть в реальном выражении. Между тем гарантии бесплатного медицинского обслуживания населения остались неизменными”. В связи с этим возникает несколько основных стратегий дальнейших действий:

1. Ничего не предпринимать, и тогда упомянутый разрыв будет нарастать быстрыми темпами, государство и власть потеряют остаток доверия пациентов и населения, а заложниками такого подхода станут врачи, которые не смогут обеспечить те виды помощи, которые продекларировало государство, фактически в очередной раз, обманув и население, и медицинских работников.

2. Увеличить государственное финансирование здравоохранения при сохранившейся мало эффективной системе и реализации некоторых паллиативных мер по улучшению её функционирования.

При этом варианте, предполагающим дальнейшее экстенсивное развитие здравоохранения, даже к 2010 году не следует ожидать полного финансового обеспечения государственных гарантий – на 96%.

3. Кардинально повысить эффективность, т. е. соотношение между затратами и результатами, использования имеющихся ресурсов за счет реструктуризации и здравоохранения, и механизмов его государственного финансирования. При таком варианте интенсивного развития здравоохранения уже к 2007 году можно ожидать полного финансового обеспечения государственных гарантий.

4. Повысить эффективность системы здравоохранения в сочетании с частичным пересмотром государственных гарантий и легализацией части неформальных платежей населения за медицинские услуги.

При таком варианте полное финансовое обеспечение государственных гарантий можно ожидать не ранее 2009 года.

Для исследования в рамках проекта были отобраны 2 территории:

Ярославская область (регион-донор, с относительно высокими уровнями среднедушевых доходов и значительной долей городского населения) и Саратовская область (регион-реципиент, с относительно невысокими среднедушевыми доходами и со средне российской долей городского населения). Основными факторами, которые препятствовали интенсификации и повышению эффективности здравоохранения в этих территориях, считали принцип оплаты за пролеченного больного. В таком случае больницам выгодно увеличивать число больных (в основном за счет легких случаев), увеличивать (а не сокращать) число коек, удлинять сроки госпитализации. Решается и проблема трудоустройства высвобождаемых при реструктуризации медицинских работников. С последним посылом трудно согласиться и вот почему:

– при сокращении числа коек число медицинских работников не должно уменьшиться за счет развития дневных стационаров, более интенсивного лечения в стационарных условиях. Вообще, возникает вопрос, а можно ли считать больницей такое учреждение, где основная масса врачей работает до 2–3 часов дня, а в выходные дни не работает вообще (их заменяет дежурный врач). Но ведь болезнь на эти периоды не останавливается и в стационары должны направляться только те пациенты, которые нуждаются в круглосуточном наблюдении и лечении. Кроме того, и аппаратура, и операционные функционируют малую часть суток, а, значит, их надо иметь больше, что крайне нерационально.

Достаточно сказать, что только в Москве находится столько неэффективно работающих и незагруженных компьютерных томографов, что ими можно было бы оснастить пол-Европы. Поэтому все средства больницы должны использоваться в полной мере, для чего потребуется организация медицинских бригад.

– реструктуризация здравоохранения должна сопровождаться рациональной кадровой политикой, ибо при переизбытке врачей в третичном здравоохранении их катастрофически не хватает в первичной медицинской помощи, в отдаленных районах, сельской местности и т. д.

В результате доля неоправданных госпитализаций в этих территориях достигает 50%. Еще часть – до 30 % направляется в стационар скорее по социальным, нежели по медицинским показаниям. По нашим данным, примерно 20% коек в стране пустует, 30% используются для полностью неоправданных госпитализаций и еще 20% – для госпитализации по медико-социальным показаниям. Иначе говоря, при развитии медико-социальной и первичной медицинской помощи, стационарозамещающих технологий, коечный фонд постепенно можно сократить почти на 70% без ущерба для пациентов, при повышении качества и интенсивности стационарного лечения и обследования.

Участники проекта полагают, что “сохранение сложившейся сети больниц в сельской местности и существующих размеров коечного фонда не оправдано с медицинской точки зрения”. Вместе с тем, по нашему мнению, к закрытию таких учреждений и сокращению коек в них следует подходить очень и очень дифференцированно, учитывая множество факторов и обстоятельств, в том числе и транспортную доступность для госпитализации в более крупную больницу и время доставки в нее.

Особый интерес вызвали те результаты проекта, которые относились к проблеме оплаты населением медицинской помощи. Авторы проекта выделили 4 канала:

1. Медицинские услуги, легально предоставляемые на платной основе. В сельской местности этот вид услуг не развит вообще. В городах он в гораздо большей степени встречается в больницах, но в зависимости от профиля отделения. Например, в хирургических отделениях – до 80%, а терапевтических до 3–10%. В целом, объём этих средств не велик, а медицинские работники пока совсем не заинтересованы в их развитии, т. к. получаемая ими доля доходов от платных услуг составляет всего 10–20%. Врачи и медицинские сестры полагают, что эта доля должна составлять 50–60% (как это было в условиях нового хозяйственного механизма). Кроме того, они считают, что к платным услугам вообще нельзя переходить при современном состоянии больниц и поликлиник, их оборудовании, существующей нагрузке врачей, чтобы не вызывать недовольство населения, которое не знает, за что платит.

2. Добровольное медицинское страхование (ДМС), которое весьма слабо развито и в стране, и в исследуемых регионах. На селе об этом виде страхования не слышали вообще, оно совсем не применяется при получении амбулаторной помощи.

3. Оплата лекарств и материалов при лечении в медицинских учреждениях. Дефицит финансирования государством здравоохранения приводит к недостатку средств на лекарства и материалы. В одних случаях они покупаются пациентами или их родственниками легально (в аптеках, магазинах), но, по сути, они оплачивают то, что, государство обязано предоставить бесплатно. Возможны также ситуации, когда пациенты платят посреднику или лечащим врачам, предлагающим свои услуги в приобретении лекарств. Иногда это приводит к неформальным платежам, когда могут продать лекарство, имеющееся в отделении. В Саратовской области доля пациентов, приобретающих медикаменты за свой счет, составляет 70–80%, а в Ярославской – 20–50%. Это связано с тем, что с лекарствами, особенно с современными, в больницах большие проблемы. Их не хватает. Врачи же порой заинтересованы назначить дорогостоящее лекарство и направляют пациента в ту аптеку, с которой у врача есть негласный договор. К сожалению, оплата медикаментов через систему ДМС практически не развита. Существует четко выраженная зависимость между размерами государственного финансирования и долей пациентов, покупающих лекарства за свои средства. Бесплатно получают медикаменты инвалиды, участники войны, больные по экстренным показаниям, неимущие и высокопоставленные пациенты.

Кстати сказать, самое лучшее лекарственное обеспечение в рамках ОМС организовано в Республике Коми.

4. Неформальная оплата медицинских услуг. Эта оплата в меньшей степени распространена в амбулаториях (за выписку листков нетрудоспособности и различных справок, за обследование вне очереди и т. д.), а в стационарах, где эта оплата имеет место практически повсюду, – за операции, консультации, уход и др. В большей степени неформальная оплата существует в городских больницах, и, прежде всего, в крупных многопрофильных и скорой помощи. Среди отделений в этом отношении выделяются: хирургические, нейрохирургические, сосудистой хирургии, гинекологические, ортопедические, урологические, венерологические, проктологические, стоматологические. Наименьший уровень концентрации таких платежей отмечен в экстренной хирургии, в терапевтических отделениях, за исключением некоторых направлений кардиологии, в лабораториях, т. е. там, где пациент находится либо в бессознательном состоянии, либо заболевание является хроническим, длительно протекающим. Хирурги, владеющие уникальными технологиями, получают неформальные доходы, в десятки раз превышающие их заработную плату, заведующие отделениями городских больниц – в 3–4 раза больше, а рядовые врачи хирургических, гинекологических отделений – в 2–3 раза больше зарплаты. Существует пять моделей неформальных платежей:

1) Плата по тарифу, когда пациент платит за помощь по сложившимся и принятым теневым ценам, которые хорошо известны всем – от администрации области до пациента. Обычно, уже в приемном отделении пациенту сообщают, за что и сколько он должен заплатить. Кстати говоря, такая оплата выгодна и врачу (поскольку он получает не 10–20%, как от официального тарифа, а гораздо больше), и пациенту, который вместо полной стоимости по официальным расценкам оплачивает непосредственно врачу только половину её или чуть больше.

2) Плата по возможности, когда врач определяет размер теневой оплаты в зависимости от благосостояния и финансового положения пациента или его родственников. Это врачи считают справедливым, т. к. в какой-то мере “компенсируют” затраты своего труда на бесплатное лечение пенсионеров, студентов, медиков и др.

3) Поборы, сюда же относится и прямое вымогательство денег с пациентов за те услуги, которые им должны предоставляться бесплатно. К поборам относятся также предложения больным собрать деньги на лампочки, шторы и др., внести пожертвования в благотворительный фонд, простое мошенничество.

4) Плата по просьбе, когда размер оплаты до начала лечения не оговаривается. После лечения пациенту намекают, “что надо бы отблагодарить”.

5) Плата-благодарность по инициативе пациента. Ранее в натуральном виде (подарки), а в последнее время – в деньгах. В натуральной форме она сохранилась в сельской местности.

Местная администрация, как правило, лечится бесплатно, но она может все оплатить за счет бюджета и оказать больнице спонсорскую помощь, что-то отремонтировать, приобрести и т. д.

Исследование показало, что неформальные платежи существуют и тогда, когда пациенты оплачивают медицинскую помощь легально, через кассу. Поэтому легализация платежей населения или введение системы соплатежей не являются гарантией исчезновения в последующем неформальных платежей. Те врачи, которые привыкли к неформальным платежам, будут всячески за них бороться. Они готовы даже платить из них 13% налогов. Неформальных платежей больше там, где выше доходы населения, и поэтому с ростом экономики будут возрастать и эти платежи. Все врачи, берущие деньги с пациентов, утешают себя тем, что государство им значительно не доплачивает и ставит в унизительное положение с почти нищенским существованием при высочайшей степени ответственности.

Отсюда следует вывод о том, что даже если сделать врачу достойную оплату, то все равно неформальные платежи (если не будут запрещены или ограничены) останутся, ибо, как известно, с ростом доходов возрастают и потребности, ножницы между ними не устраняются. Однако, следует отметить, что не все врачи одинаковы. Есть врачи бессребренники, которые не берут деньги от пациентов в силу своего воспитания и менталитета, но их всего 3%. Среди них встречаются и альтруисты, которые из своей небольшой зарплаты даже покупают медикаменты для неимущих больных в стационарах. Они противники платежей с населения. Врачи-реалисты составляют 33%. Они отдают себе отчет в том, что такова реальность, и кто-то вместо государства должен оплачивать оказанные медицинские услуги. Сюда же относятся сожалеющие врачи, которые бы хотели что-то получить, но им никто не платит. Как правило, они работают в терапевтических или детских отделениях и не особо отличаются рыночным поведением. Врачи-предприниматели, типично рыночники, с большой охотой принимающие неформальные платежи населения, составляют 54%. Среди них есть и молодые врачи, которые сразу не гонятся за высокими доходами, стараясь вначале пройти специализацию, усовершенствование, т. е. стать хорошим специалистом. И, наконец, врачи “небожители”, которые составляют 10% и которые шагу не сделают без денег, т. к. обладают уникальными технологиями.

Что говорить, если неформальные платежи бывают даже в частных клиниках. Особенно это относится к массажу, иглорефлексотерапии и стоматологии.

Возникает вопрос, а как к этой ситуации относятся руководители учреждений здравоохранения, которые хорошо информированы о существующих платежах. Во-первых, у них нет легитимных средств, с помощью которых можно было бы воспрепятствовать неформальным платежам. Жалобы пациентов по этому поводу встречаются лишь в 5–10% случаев. Во-вторых, они предпочитают проводить политику невмешательства, опасаясь, что при контроле могут потерять квалифицированных врачей. Они полагают, что риск вмешательства в этот процесс значительно выше, чем, если все оставить, как есть. В-третьих, многие из них убеждены, что государство весьма плохо относится к врачам, и поэтому нет ничего страшного в получении ими денег от пациентов. Фактически со стороны главных врачей существует запрет только на прямое вымогательство.

В коллективе эти вопросы не принято обсуждать (хотя в малых группах это возможно), в контроле и распределении поступающих платежей коллектив не участвует.

Существует несколько способов распределения неформальных платежей. Один из них – “общий котел”, из которого зав. отделением распределяет по фиксированной доле. Например, оперирующему хирургу – 50%, себе – 10%, медсестрам – 10%, остальным – 30%. При этом, как-то поддерживается средний и младший медперсонал. Другой способ, когда хирург получает все деньги и делится ими с другими, учитывая их участие в процессе лечения.

Такова, как мы полагаем, в среднем картина по стране, хотя, несомненно, в таких мегаполисах, как Москва и Санкт-Петербург, ситуация намного хуже, и скрытое платное финансирование медицинской помощи преобладает. Почти во всех учреждениях федерального подчинения, за некоторым исключением, наряду с легальными платежами пациентов по прейскуранту, подписанному руководителями клиник, практикуются также неформальные платежи, достигающие порой неимоверных размеров, когда для оплаты такого лечения люди порой вынуждены даже продавать квартиры. Таким образом, процесс коммерциализации здравоохранения (в том числе теневой рынок) нарастает при практически полном невмешательстве в него со стороны соответствующих государственных и медицинских структур. Качество помощи при этом не улучшается, и все это в конце концов негативно влияет на население, вызывая с его стороны крайнее возмущение безысходностью ситуации, и на медицинских работников, которые постепенно отходят от гуманистических принципов медицины. В данном случае и пациенты, и врачи никак не защищены, ибо законы о правах пациентов и о страховании профессиональной деятельности врачей Государственной Думой почему-то не рассматриваются.

Серьезные сигналы о существующем положении поступали и ранее, в том числе в результате исследования, выполненного несколько лет тому назад проектом Бостонского университета под руководством И. М. Шеймана.

В итоге авторы исследования в Ярославской и Саратовской областях сделали выводы о целесообразности введения соплатежей населения на здравоохранение, введения соплатежей пациентов на получение конкретных медицинских услуг, легализации доходов врачей, подразделения пакета медицинских услуг на бесплатную и платную части, возможного подразделения здравоохранения на платное и бесплатное. В таком виде со всеми этими выводами трудно согласиться, ибо они представляют собой односторонний взгляд со стороны здравоохранения. А как быть с населением, является ли оно одинаково платежеспособным, и, вообще, кто для кого: население для медицины или медицина для населения? А как быть с 41 статьёй Конституции РФ, в которой записано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджета, страхования и иных платежей, причем под иными платежами не подразумеваются деньги напрямую от населения, ибо тогда помощь не будет бесплатной? Поэтому при любой реформе здравоохранения нужно опираться на два главных критерия: хорошо ли будет пациентам и хорошо ли будет медработникам. Только при совпадении этих критериев реформу можно считать целесообразной. Иначе говоря, нужно при этом учитывать потребности и возможности населения.

ЧТО ЖЕ ДЕЛАТЬ? КАК БЫТЬ?

С одной стороны, средства, и немалые, в стране есть, и об этом мы неоднократно писали во “Врачебной Газете”, только они почему-то не попадают в бюджеты всех уровней. А с другой стороны, – будет ли правильно и справедливо стараться оказывать одинаковую помощь для всех, без учета прошедшей за последние годы резкой дифференциации населения по уровням дохода, которая самым существенным образом отразилась на здоровье граждан России.

Эти вопросы обсуждались на прошедших в последнее время наших встречах с врачами Московской и Тверской областей, а также в период выездных пленумов Российской медицинской ассоциации во всех федеральных округах страны.

Действительно, врач в других странах – это очень уважаемая, престижная и высокооплачиваемая специальность. Она занимает первое место по шкале престижности в США, испаноговорящих странах, второе место в Японии (после мужчин-актеров, исполняющих женские роли), третье место в Скандинавских странах и т. д. В царской России в 1903 г. врачи в среднем за год получали 1600 рублей (земский врач – 1362, военный – до 1444, городской – 1220, уездный сельский доктор – до 1800, железнодорожный врач – 1968), что при пересчете цен на товары и услуги (например, пуд парной говядины стоил 4 рубля) на нынешние времена составляет 2,5 тыс. долларов в месяц. Это – достойная (в среднем) оплата труда врача. Правда, в других странах рабочий день врача значительно больше, чем в России.

Медицинские работники в большинстве высказываются за легализацию оплаты пациентами, но лишь для тех, кто может платить. Для большей части населения, как они полагают, медицинская помощь должна быть бесплатной. Правда, следует заметить, что эта бесплатность всегда была относительной, так как граждане платили налоги, из которых в том числе формировался и бюджет здравоохранения, а в последние годы к ним добавился и целевой налог на оказание медицинской помощи по системе ОМС.

Кстати сказать, в настоящее время под эгидой Министерства экономического развития РФ ведется интенсивная работа по разработке нового закона о медицинском страховании, предполагающем объединение средств на работающее и неработающее население.

И, действительно, почему в благополучной и процветающей Голландии всему населению не может быть гарантирована и обеспечена бесплатная медицинская помощь при одних и тех же стандартах обслуживания. Политика сдерживания расходов на здравоохранение там находит проявление в жестком контроле за ценами на лекарства и в регулировании системы финансирования медицинской помощи, что выражается в регламентации контингентов, пользующихся правом на социальное страхование в зависимости от уровня доходов. Там, если человек получает около 3 тыс. долларов в месяц, то платя все налоги, в том числе и на социальное (включая медицинское) страхование, он не пользуется медицинской помощью бесплатно, а покупает частные страховки. Уровень доходов, сверх которых бесплатная помощь не оказывается, устанавливается правительством и регулярно пересматривается. У нас в стране полярность доходов достигла невиданных нигде и никогда размеров, что потенциально является взрывоопасной ситуацией. Соотношение доходов 10% бедных и 10% богатых составляет по оценкам 1:40 (в советское время – 1:5, в США – 1:6, в Латинской Америке – 1:12), при этом наше государство, в отличие от других стран, не играет никакой выравнивающей это положение роли. Все это говорит о том, что платежеспособность различных групп населения разная и к оплате ими медицинских услуг следует обязательно подходить дифференцированно. Более того, различные группы населения, как, например, это следует из правительственной программы развития здравоохранения в Великобритании, имеют разные уровни и структуры заболеваемости и смертности, и, значит, требуют (и потребляют) разные объемы медицинской помощи, а не так, как планируется у нас: “всем сестрам по серьгам”.

Кроме решения вопросов, связанных с финансированием медицинской помощи, необходимо провести рационализацию всей системы здравоохранения. Реформа здравоохранения должна быть направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи населению (профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационно-оздоровительной), а также на повышение эффективности функционирования системы здравоохранения.

Она предполагает:

– значительное упрощение существующей системы здравоохранения, располагающей 135 типами медицинских учреждений (в других странах их от 4 до 12) при их многоведомственности и 87 врачебными специальностями (в других странах их до 30) при крайне неравномерном распределении врачей и полностью неэффективном соотношении врачей и среднего медперсонала;

– реструктуризацию здравоохранения со значительным смещением акцентов на массовые виды помощи – профилактику, первичную медико-санитарную помощь и стационаро-замещающие технологии с разработкой этапности оказания помощи и рекомендуемых маршрутов движения пациентов, т. е. направленную на повышение эффективности, доступности, предупреждения и возможно раннего выявления заболеваний со следующим рекомендуемым распределением средств на:

а) профилактику – 15%;

б) первичную медико-санитарную помощь, включая общеврачебные практики – 30%;

в) специализированную амбулаторную помощь (врачи-специалисты не ведут самостоятельный приём, а выполняют функции консультантов для врачей общей практики) – 10%;

г) скорую медицинскую помощь – 10%;

д) стационарную помощь общего типа, включая дневные стационары и медико-социальные койки – 20%;

е) специализированную стационарную помощь – 12%;

ж) реабилитацию – 3%;

– повышение качества медицинской помощи за счет расширения возможностей для предупреждения и раннего выявления заболеваний, внедрения современных методов обеспечения качества (Доказательной медицины, Международных стандартов ИСО серии 9000 и др), обновления медицинских и информационных технологий, обучения и стимулирования медицинских работников, особенно при изменении системы оплаты труда (от тарифной сетки к контрактной системе);

– частичный пересмотр государственных гарантий, легализацию части неформальных платежей за медицинские и сопутствующие услуги в виде соплатежей населения.

При этом необходимо осознать, что потребности населения нигде и никогда не могут быть удовлетворены полностью и целиком зависят от возможностей общества. Отсюда вытекает целесообразность принятия соответствующего политического решения как по этому поводу, так и в связи с дефицитом возможностей государства по полному обеспечению провозглашенной на переходный период (хочется полагать, что только на это время) программы государственных гарантий.

В связи с этим для обсуждения возникает целый ряд предложений, связанных с финансированием здравоохранения:

1. Ввести соплатежи населения на оказание медицинской помощи в следующей пропорции: работодатель – минимум 6% от фонда оплаты труда, работник – 1% от зарплаты. Это должно повлиять на изменение поведения и менталитета населения, которое, наконец, осознает, что здоровье – это ценность и имеет стоимость, равно как и медицинская помощь. В “Аргументах и фактах” недавно был опубликован афоризм, который мы полностью разделяем: “Надо деньги вкладывать в свое здоровье, а не откладывать их на похороны”.

2. Сохранить бюджетное финансирование на прежнем уровне с ежегодной индексацией на инфляцию, рост зарплаты и стоимости коммунальных услуг и т. д. и с выделением средств на централизованные закупки для обеспечения дорогостоящими жизненно важными препаратами и обновления медицинских технологий.

3. Осуществить переход в оплате труда медицинских работников от тарифной сетки к контрактной системе, где должны содержаться классификация пациентов, перечень обязательных и дополнительных объемов медицинской помощи, гарантированный уровень качества медицинской помощи. Это, наконец, позволит перейти от нелепейшего принципа лицензирования учреждений к лицензированию медицинских работников и отказу от порочной системы их категорийности.

4. Разделить программу государственных гарантий (в которой должны гарантироваться только объемы и качество помощи) на три части:

– обязательная часть программы, доступная каждому человеку и полностью финансируемая за счет бюджета или ОМС;

– медицинские услуги с соплатежами населения за каждую услугу в пропорциях, зависящих от посемейного бюджета (на уровне или ниже прожиточного минимума, до 300 у. е. на члена семьи, до 1000 у. е. и выше 1000 у. е. в месяц);

– дополнительные медицинские услуги (для последней группы населения - полностью платные, предпочтительно по системе ДМС);

5. Содействовать (в том числе в виде кредитов) развитию частной практики, частных клиник, платных сервисных услуг, медико-социальных коек и т. д., что позволит несколько снизить нагрузку на государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. Здесь большую роль будут играть те, кто финансирует и контролирует деятельность этих учреждений, нежели форма собственности, т. к., например, частнопрактикующие врачи, полностью распоряжающиеся своими ресурсами, могут работать и на контракте с местными органами власти, получая за это бюджетные средства.

6. Для ограничения всех видов неформальных платежей за медицинскую помощь при каждом учреждении здравоохранения создать попечительский совет из числа представителей общественности и местных органов власти, для чего разработать специальное положение об этом совете.

Создание попечительских советов (как это было в дореволюционной России и прописано в основных принципах отечественного здравоохранения, практикуется почти во всех развитых странах) будет содействовать росту авторитета медицинских учреждений, прозрачности финансовых потоков, привлечению инвестиций, лучшему взаимодействию и взаимопониманию с населением, помощи администрации в решении хозяйственных, бытовых и других проблем и т. д., а также демократизации всей системы здравоохранения.

Вместе с тем, нельзя забывать о том, что здравоохранение – это важная, но в то же время составная часть системы охраны здоровья, которая, по сути, является межсекторальной и межведомственной, и что только усилиями служб здравоохранения негативные тенденции в здоровье населения не переломить. Здесь требуются усилия всего общества, главным образом, на общинном уровне, т. е в местах компактного проживания людей. Структура такой системы может выглядеть следующим образом.

1. Уровень помощи – первичная медико-санитарная помощь, которая включает в себя следующие виды.

1) Первичная профилактика:

– улучшение условий, качества и образа жизни, создание условий для физической активности;

– формирование устойчивой привычки оздоровительного поведения населения;

– борьба с факторами риска, профилактика СПИДа и венерических болезней;

– санитарно-образовательная работа, ориентированная на отдельные группы населения, повышение их ответственности за здоровье;

– улучшение и рационализация питания;

– улучшение качества окружающей среды, условий жизни, труда и быта;

– предупредительный и текущий санитарный надзор;

– предупреждение чрезвычайных ситуаций и других нежелательных последствий для здоровья;

– профилактика важнейших инфекционных и неинфекционных заболеваний;

– борьба с абортами и нежелательными беременностями, улучшение репродуктивного здоровья и укрепление семей;

– профилактическая работа с детьми дошкольного возраста, школьниками, подростками и молодежью.

2) Самообследование и самопомощь:

– проведение оздоровительных кампаний и массовых дней здоровья;

– обучение населения и создание специальных школ для него;

– подготовка и распространение специальной литературы.

3) Вторичная профилактика болезней, нарушений здоровья и травм:

– предварительные обследования отдельных групп населения, проведение необходимой экспертизы;

– целевые и периодические профилактические обследования, скрининги, медицинская профилактика, возможно раннее выявление заболеваний;

– вакцинация, иммунизация, эпидработа.

4) Первичная медицинская (амбулаторная) помощь:

– медицинский и медико-социальный патронаж во взаимодействии с социальными службами;

– диспансеризация декретированных групп населения и прикрепленных контингентов;

– ведение амбулаторного приема и оказание помощи на дому (по синдромальному принципу и классификации WONCA);

– оказание неотложной помощи;

– направление на консультацию и госпитализацию при сохранении ответственности за пациента, координация деятельности всех служб здравоохранения по отношению к прикрепленному населению;

– развитие коммуникаций, информационных технологий, информированности и доверия населения;

– организация работы в команде, организация и координация деятельности на уровне первичной медико-санитарной помощи.

5) Скорая медицинская помощь:

– разъединение с неотложной и оперативное оказание первичной помощи по экстренным медицинским показаниям силами парамедиков (при консультациях врача из центра);

– оперативная доставка в стационар или, при необходимости, передача под наблюдение семейного врача;

– проведение медицинского районирования территории в зависимости от компактности мест проживания населения, дорог и расположения медицинских учреждений, а также разработка оптимальных способов и маршрутов для оказания пациентам необходимой квалифицированной стационарной помощи в кратчайшие сроки;

– установление четкого набора информативных признаков для определения срочности вызова и необходимой бригады

– организация современного технического, медицинского и информационного обеспечения бригад.

В обеспечении первичной медико-санитарной помощи, как важнейшего звена системы охраны здоровья, должны участвовать все низовые структуры министерств и ведомств, органы социального обеспечения и образования, санэпидслужба, общеврачебная (семейная) практика. Ответственность за функционирование и развитие первичной медико-санитарной помощи должна быть полностью возложена на местные органы власти, в остальных случаях местные органы власти получают возможность влиять на деятельность медицинских учреждений посредством попечительских советов. Например, в Голландии законом от 1991 года все перечисленные выше функции возложены на местные органы власти, а деятельность правительства направлена на оптимальное использование имеющихся для этого возможностей путем координации деятельности различных министерств.

Общеврачебная(семейная) практика, как организующее звено всей первичной медико-санитарной помощи в микрорайоне (общине), должна иметь тесные контакты с местной администрацией, учреждениями и предприятиями, относящимися к различным ведомствам, дошкольными и школьными учреждениями, с прессой и другими средствами массовой информации, социальной службой. А также – с ближайшей больницей, консультативно-диагностическим центром, аптечной службой, центром медицинской профилактики, санэпидслужбой, домом сестринского ухода и хосписом, школой или курсами общественного здравоохранения, школами для пациентов. В своей деятельности должна опираться на население, волонтеров, общественность, церковных служителей и т. д.

2. Специализированная амбулаторная помощь:

– консультативный прием врачами-специалистами;

– проведение обследование пациентов;

– оказание консультативной помощи врачам общей (семейной) практики;

– организация амбулаторного лечения вспомогательными методами;

– организация дневных стационаров и дневной хирургии.

При этом поликлиники могут преобразовываться в консультативно-диагностические центры.

3. Стационарная медицинская помощь общего типа:

– организация стационаро-замещающих технологий;

– стационарная (врачебно-сестринская) помощь пациентам широкого профиля, в том числе, возможно, и семейными врачами при соответствующих условиях.

4. Специализированная стационарная помощь:

– профилизация как видов помощи, так и пациентов, оказание им помощи врачами-специалистами;

– организация и развитие высоких (адекватных) диагностических и лечебных технологий.

5. Реабилитационно-оздоровительная помощь:

– создание рекреационных зон для восстановления здоровья;

– развитие медицинских профилакториев, санаториев и т. д.

Таким образом, как отмечалось, за первичную медико-санитарную помощь должны нести ответственность не службы здравоохранения, а местные органы власти. Этому виду помощи должно придаваться особое значение, ибо от того, как сработает первичное звено, полностью зависит эффективность всех остальных дорогостоящих уровней медицинской помощи. Грубо говоря, если рак на местах будет выявляться на поздних стадиях, то всю дорогостоящую технику для лечения рака можно отправить в утиль. Опыт других стран свидетельствует о медицинской и экономической целесообразности приоритетного развития первичной помощи. Так, в Финляндии, в период экономического кризиса, связанного с распадом СССР, была существенно урезана социальная сфера, а в здравоохранении было сокращено почти все, за исключением первичной медицинской помощи, и здоровье населения при этом не ухудшилось. Последние пять лет в США проводилась кардинальная реформа медицинской помощи пожилым по программе MEDICARE, которую финансировало правительство страны. Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых (в возрасте 65 лет и старше в США 17 % населения, т. е. 48 млн чел.) составляет 2,6 тыс. долл. Ею пользуется 96% пожилых и на нее уходит 68% всех денежных средств по программе. Один сложный случай обходится уже в 36,5 тыс. долл, такой помощью пользуется всего 4% пожилых, но на нее уходит 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача, предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи. В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых (а это около 30 тыс), персонал сократили на 11%. Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. В связи с сокращением расходов на стационарную помощь, на 36% увеличилось финансирование амбулаторной помощи, значительно больше (на 35%) стало число операций в дневной хирургии (у нас более 20% операций, проводимых в стационаре, можно спокойно делать в дневной хирургии), возрос объем помощи на дому. Мелкие больницы были объединены, параллельно было организовано более 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные (из высвободившихся) средства были вложены в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1% до 63%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше, чем 140/90) возросла с 25% до 45%, улучшился скрининг на алкоголизм и т. д. Итог реформы – медицинская помощь стала доступнее пожилым людям. Увеличилось число пролеченных больных, снизилась стоимость лечения, существенно улучшились качество помощи и ее результаты. Это видно из показателей здоровья пожилых и продолжительности здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах населения и особых их потребностях.

Если за первичную медико-санитарную помощь ответственны местные органы власти, а также различные министерства и ведомства, в той или иной степени, влияющие на здоровье населения, то за все остальные уровни – службы здравоохранения. С учетом стратегической важности этой проблемы для национальной безопасности и жизнеобеспечения страны, по аналогии с некоторыми странами, видимо, целесообразно при Президенте РФ и под его председательством с участием представителей медицинской общественности в лице Российского медицинского союза создать Национальный межведомственный комитет охраны здоровья, задачами которого могут служить:

– координация деятельности министерств и ведомств по охране здоровья;

– следить за исполнением мероприятий и законодательства в области охраны здоровья;

– собирать сведения о здоровье из разных источников, их анализ и информирование населения о состоянии общественного здоровья.

Основой деятельности этого Комитета могут послужить стратегия развития государственно-общественной системы охраны здоровья в стране и национальная программа “Здоровье для всех россиян в ХХI веке”, к разработке которых нужно приступать как можно скорее. А для этого при Комитете целесообразно создать Национальный центр политологических исследований охраны здоровья.

Таким образом, только с учетом реформирования служб здравоохранения и его финансирования, повышения ответственности населения за свое здоровье и создания системы охраны здоровья с соответствующими структурами на разных уровнях, можно добиться значительных результатов в сохранении и улучшении здоровья населения России.

16.12.2012