Пути и лозунги реформы здравоохранения

Ю. М. КОМАРОВ – член Президиума Правления РМА, профессор

Уважаемые коллеги!
Уважаемые участники IV (ХХ) Пироговского съезда врачей!

Здесь уже много говорилось об основных проблемах здоровья населения нашей страны. Многие из этих проблем имеют накопленный, то есть длительный характер. Так, основы процесса депопуляции образовались еще в середине 70-х годов, а на волнообразном характере демографических процессов, в том числе на меняющемся числе женщин детородного возраста и связанном с ним числе рождений, все еще сказывается вторая мировая война и ее последствия.

Вместе с тем, так называемые реформы 90-х годов усугубили эти процессы, и по некоторым показателям здоровья отбросили нашу страну на много лет назад. Не случайно в мире этот вопрос изучается в рамках проблемы государственной стабильности и здоровья.

Кроме того, 90-е годы, которые войдут в историю не только как годы переломного периода, но и как годы безнравственности и бездуховности, привнесли много новых проблем в здоровье населения и ухудшение его качества. Эти достаточно известные проблемы могли быть еще более масштабными, если бы не сдерживающая роль всего отраслевого и ведомственного здравоохранения и, особенно, СЭС.

И, тем не менее, здоровье населения, как следует из материалов съезда и выступлений, чрезвычайно напряженное и даже угрожающее безопасности страны. А ведь здоровье – это основной капитал и, пожалуй, главная инвестиция и в экономику, и в обороноспособность, и в целом в развитие страны. Пора всем осознать: не будет здоровья, не будет никакой экономики и никаких преобразований. Больная нация не может дать здоровое поколение. Сейчас нам не столько надо говорить о бедах и проблемах, сколько о том, что мы можем и что будем делать, т. к. съезд, базируясь на всем предыдущем опыте, должен быть устремлен в будущее. Поэтому в сакраментальных вопросах «что делать?» и «кто виноват?», остановимся на первом. Во-первых, нужно отчетливо представлять, что есть система охраны здоровья, в которой прослеживаются роль и ответственность всех отраслей народного хозяйства, и которая с системных позиций отражает государственную политику в области охраны здоровья и межсекторальный подход, и есть собственно система здравоохранения, значение которой возрастает, трансформируется ее роль и место в современном обществе. Эти системы органически связаны между собой и должны развиваться параллельно, что умножает их силы. Но надо видеть, что они имеют разные цели, разные задачи и разные возможности.

Во-вторых, должна у нас, наконец, быть принята национальная программа «Здоровье для всех россиян», которая объединит усилия всех отраслей по действиям в направлении укрепления и сохранения здоровья населения. Причем, эта программа должна быть не всеобъемлющей и всеохватывающей, а базироваться строго на приоритетах. Достаточно аргументировано эти приоритеты представлены в работе экспертов программы «ТАСИС», выполненной по заказу Минздрава. В связи с этим целесообразно подумать о создании в стране Национального института здоровья, вернуться опять к этой проблеме, острая потребность в которой возникла в последнее десятилетие. Необходимо также существенно изменить структуру содержания Государственного доклада о здоровье, перестать описывать одно и то же из года в год одними и теми же словами. И перейти от констатации фактов к более подробному анализу ключевых для каждого года проблем здоровья с рекомендованными действиями для каждого уровня управления страной.

Что же можно сделать усилиями здравоохранения?

С одной стороны, мы создали уникальную, сложную и громоздкую систему здравоохранения. У нас насчитывается более 80 врачебных специальностей, тогда как в других странах их не более З0. Потом мы перепутали понятия «специальность» и «специализация». У нас 11З различного типа учреждений здравоохранения, хотя в других странах их всего от 4 до 15, так как мы создавали их для отдельных контингентов населения и групп заболеваний. У нас имеется многоведомственная медицина, недостаточно взаимодействующая между собой. У нас не определены принципы взаимодействия медицинских учреждений разных уровней, то есть не определены маршруты движения пациентов в зависимости от заболевания и состояния и т. д. Можно встретить больных с пневмонией и в участковых сельских больницах, и в областной больнице и т. д. И, конечно, такую сложную, многоуровневую систему очень трудно реформировать и совершенствовать. К тому же не все кадры оказались соответственно подготовленными, а, как известно, кадры решают очень многое.

Систему надо упрощать, но на научной основе, имея в виду, прежде всего, этапность оказания медицинской помощи. И как тут не вспомнить замечательную военно-медицинскую доктрину, которая была реализована в годы Великой Отечественной войны! С ее этапной сортировкой раненых, больных и пораженных, с тем, чтобы помощь им была оказана как можно быстрее и в адекватном месте. Эта система показала высокую результативность, но в мирное время, к сожалению, не получила должного развития.

Мы создали также уникальную систему медицинской статистики, основанную на сплошной регистрации обращаемости и смертности, ресурсов, деятельности учреждений здравоохранения. Однако и она не вполне достоверна. В частности, статистика смертности, согласно проведенным исследованиям, не отражает истинную картину. Ошибки между классами достигают 20% в целом, а внутри классов до 50%. Кроме того, наша статистика по довольно большому числу показателей не является международно-сопоставимой.

Все это имеет отношение к одной стороне проблемы: нужно наше здравоохранение упрощать и по возможности, с учетом специфики, приводить его к лучшим международным стандартам.

Вполне понятно, что вклад собственно системы здравоохранения в разные проблемы здоровья также различен. По одним проблемам – это информационно-сигнальная функция, по другим – роль тревожного колокола, по третьим – мероприятия социального характера, по четвертым – участие в конкурсе профилактических мероприятий, по пятым –возможно раннее выявление заболеваний, их лечение и реабилитация больных.

Другая часть проблемы состоит в дальнейшем развитии, совершенствовании и реформировании здравоохранения. И здесь, на наш взгляд, можно выделить две ключевые проблемы. Во-первых, это акцентирование усилий на первоочередном развитии первичной медицинской помощи и на обеспечении качества амбулаторной и стационарной помощи.

Как известно из Алма-Атинской декларации 1978 года, первичная медицинская помощь – это зона первого контакта пациента с системой охраны здоровья. Поэтому она гораздо шире тех объемов работы, которые выполняются общей врачебной практикой и семейной медициной, и ориентирована на группу компактно проживающих людей, то есть на сообщество людей /общину, коммуну/. От того, как сработает первичная медицинская помощь с ее профилактической ориентацией, в пределах которой можно решать до 75% всех проблем здоровья, полностью зависит эффективность всех остальных уровней и видов помощи, в том числе узкоспециализированных и высокотехнологических. Если в стационары будут поступать запущенные, недолеченные и пропущенные случаи, то толку от самых замечательных специалистов и самых современных технологий будет очень немного.

Минздрав России взял обоснованный курс на долгосрочное развитие общих врачебных практик, причем, число врачей в них должно увеличиться в 25 раз. Разве плохо, если у нас, наконец, появится врач, который в отличие от участкового терапевта или участкового педиатра, будет не только широко подготовлен и обладать более широким клиническим кругозором, но и нести ответственность за пациента, где бы тот ни находился.

Поэтапное ускоренное развитие первичной медицинской помощи фактически приведет к реформированию всех остальных звеньев системы без каких-либо внешних вмешательств и символизирует как бы Ариаднину нить, с помощью которой можно распутать весь клубок накопленных проблем. Соответственно, будет сокращаться число стационаров и коек, на которые будут госпитализироваться лишь те больные, которые нуждаются в круглосуточном лечении и наблюдении. Будут развиваться дневные стационары, дневная хирургия и т. д. И делаться это будет не по приказу и указаниям, а в соответствии с реальными требованиями и возможностями.

Второй аспект реформирования здравоохранения – обеспечение высокого качества медицинской помощи. Методологическая основа для этой работы уже практически сформирована. Это доказательная медицина, позволяющая выбрать обоснованную эпидемиологически и статистически доказанную технологию для каждого конкретного пациента, дающая наилучшие результаты и стандарты ИСО, в частности, стандарт 9002, позволяющие минимизировать возможные ошибки.

Иначе говоря, медицина становится все более обоснованной, технологичной и упорядоченной. Этому нужно основательно учиться, обязательно используя современные информационные технологии, обеспечивающие доступ к сокровищнице мирового опыта в клинической медицине и фармакологии.

Уважаемые делегаты!

В последнее время все чаще и чаще стали говорить о построении в России гражданского общества. Оно предполагает наличие административной власти, усиление которой происходит на наших глазах, и развитой общественности, которая по логике гражданского общества должна контролировать действия административной власти. Нельзя забывать, что демократия, в условиях которой мы пока еще не жили, строится не на прямой связи, то есть на выборности власти, а на обратной связи, то есть на зависимости власти от народа, от общества. Именно в этом русле можно рассматривать направленность нашего съезда, определяющими вопросами которого являются защита интересов врачей, развитие их творческого потенциала, становление врачебного самоуправления.

В докладе президента Российской медицинской ассоциации этому уделено особое внимание. В частности, отмечается, что Российская медицинская ассоциация, как выразитель интересов врачей, готова взять на себя решение профессиональных вопросов при условии передачи не только полномочий, но и возможности по их выполнению. Это же звучало и в выступлениях делегатов съезда.

Врачи должны, наконец, раскрепоститься, почувствовать себя свободными людьми, связанными не административными узами, а чувством долга, врачебной этикой и профессиональными отношениями, правовой защищенностью и ответственностью, я бы даже сказал, корпоративностью интересов. Видимо, придет время, и не врачи будут зависеть от администрации, а, напротив, администраторы будут зависеть от врачей, которые сами будут определять администраторов и руководителей. И в этом также прослеживается одна из основных функций врачебного самоуправления.

Личность – сообщество людей – нация – государство – административная власть и общественность. Нужно сделать так, чтобы противоречия, которые между ними всегда были и будут, сводились до минимума. Напротив, только при их тесном взаимодействии и при сбалансированности интересов возможно процветание страны. Но при этом в центре внимания должен быть гражданин, а это означает полный разворот всей системы ценностей в нашей стране. Соответственно, в центре внимания здравоохранения должны быть пациент и врач, и основным критерием всех реформ тогда будет являться: хорошо это для пациента и врача, или плохо. Если этого не произойдет, то такие реформы нам не нужны.

Сейчас появилось множество общественных движений, выдвигающих свои общенациональные идеи лозунгового типа: «За сильную Россию», «За богатую Россию», «За нравственную Россию», «За демократическую Россию» и т. д. Понятно, что у таких лозунгов могут быть как сторонники, так и противники, а вот к лозунгу «За здоровую Россию», думаю, присоединятся абсолютно все.

Спасибо за внимание.

«Врачебной Газеты» 16.12.2012