Рынок в здравоохранении: что сейчас и что потом?

Ю. М. Комаров –
докт. мед. наук, проф.,
засл. деят. науки РФ,
вице-президент РМА

Доходы богатейших людей Великобритании, накопленные за многие годы и многими поколениями, среди которых лидирует Джеральд Кавендиш Гровнер, герцог Вестминстерский, уступают богатству наших скороспелых миллиардеров. В США в настоящее время насчитывается 122 миллиардера, которые заняты в 22 видах бизнеса, однако самое большое их число – 30% стали богатыми по наследству. Анализ корней этих миллиардеров, опубликованный в 2002 г. Дж. Брэдфордом Де Лонго, показывает, что все их прародители заработали свои капиталы, занимаясь в свое время строительством железных дорог, развитием сталелитейной, автомобильной, лесной, пищевой, пушной, нефтяной, фармацевтической и другой промышленности, розничной торговли, созданием сети супермаркетов и т. д., т. е. создавая, развивая и производя не только прибыльные, но и полезные для страны системы и товары, укрепляя тем самым могущество страны. Никому из них всё так просто и почти даром не досталось, в отличие он наших олигархов. Дж. Сорос, обнаружив, что его доходы ниже богатейших людей России, стал резко сворачивать свои программы в нашей стране, переводя их в африканские государства. Интересно, что незадолго до публикации отмеченного списка, М. Прохоров с капиталом в 1,6 млрд долл. по требованию профсоюзов обнародовал свою зарплату – 450 рублей в месяц. Важно заметить, что олигархи экономят на своих рабочих, существенно недоплачивая им за труд. Конечно, находясь вдали от разработки месторождений, им трудно себе представить условия жизни работающих, да и зачем. Это хорошо видно на примере дочерних компаний “Роснефти”, которая не только поглотила известную своей внутренней борьбой компанию “Северная нефть”, но и пытается через Лондонскую фондовую биржу выйти на международный уровень. В стране к олигархам отношение, в основном, крайне негативное. Только 11% опрошенных относятся к ним нормально.

Можно согласиться с мнением директора Института политических исследований С. Маркова, что, будучи монополистами, олигархи станут всячески подавлять любые ростки бизнеса в стране, они не найдут своего места на международном рынке, где их никто не ждет (в этом они обвиняют Правительство и в 96,2% случаев считают его внешнеэкономическую политику недостаточно для них эффективной), и с их помощью России вряд ли удастся интегрироваться в клуб развитых стран. В то же время, за последние месяцы и Правительство, и Президент несколько раз собирали олигархов в надежде, что они смогут дать предложения по дальнейшему экономическому развитию страны, что, кстати, еще раз свидетельствует об отсутствии единой согласованной программы действий и соответствующего лидера (типа Людвига Эрхарта в послевоенной Германии). А что могли предложить собравшиеся, не самые умные, но достаточно хваткие люди (и это хорошо было видно на экранах телевизоров) для страны в целом, кроме отстаивания собственных интересов, поскольку своего положения и своих капиталов они добились не благодаря законам экономики, а, скорее, вопреки им. Правда, в выборный год такие собрания могут иметь иные, хорошо закамуфлированные цели. Совсем недавно, на объявлении о слиянии двух крупных нефтяных компаний премьер-министр заявил, что “укрупнение компаний – это цель государства”. Призыв к созданию суперолигархических компаний явно ошибочен, ибо ведет к монополизации, отсутствию конкуренции, к подавлению малого и среднего бизнеса. И, тем не менее, не совсем понятны намерения властей: укреплять ли олигархическую систему со всеми самыми тяжелыми последствиями для страны, или её постепенно демонтировать, что было бы верным решением, или искать нечто среднее, т. е. третий путь развития, но какой? С сожалением можно констатировать, что правительство выдвинуло олигархов на роль лидеров, которые могут завести страну только в экономический тупик. В силу преобладания стремления к накопительству над гражданственностью и патриотизмом они не стали и в силу различий в менталитете в своем большинстве никогда не смогут стать современными Третьяковыми, Мамонтовыми, Морозовыми, Солдатенковыми или Рябушинскими. Не случайно Конгресс США совсем недавно признал, что Россию нельзя пока отнести к странам с рыночной экономикой и отказался отменить явно дискриминационную пресловутую поправку Джексона–Веника в отношении нашей страны.

Теперь Правительство РФ приступает к реформе предприятий государственного сектора, число которых только за последний год увеличилось на 1,5 тысячи; реформа предполагает разделение госкомпаний на выполняющие государственные функции и остальные (прибыльные) предприятия, видимо, по типу реформирования МПС и выделения из него ОАО “РЖД”, в надежде на собираемые от них в последующем налоги. В 2003 г. процесс продажи государственных акций продолжится не менее интенсивно, однако планируемая выручка за них, по мнению многих экспертов, существенно занижена. В дополнение к избавлению от банковской системы правительство выставляет на продажу 524 пакета государственных акций различных предприятий, в т. ч. 100% акций башкирского предприятия “Полиэф”, 17,84% акций Магнитки, 25% акций “Связьинвеста”, 20% акций “Волготанкера”, часть пакета акций “Росгосстраха”, а также 193 государственных предприятия. Во Франции под контролем государства находится более 1,5 тыс. крупных предприятий, часть из которых не относятся к системе национальной безопасности и являются убыточными. Обеспокоенное правительство в марте с. г. создало специальное агентство по контролю за работой предприятий с государственным участием, что можно расценивать в качестве этапа на пути к приватизации, которая, в отличие от нашей, происходит строго в рамках законов и при контроле со стороны французского правительства. Таким образом, практически все без исключения предпринимаемые в последнее время действия еще раз показывают, что в нашей стране все делается для того, чтобы богатые стали еще богаче, а бедные еще беднее.

Президент внес в Государственную
Думу поправки к закону “Об об-
щих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ” и проект новой редакции закона “Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ”, принятие которых будет способствовать разграничению полномочий между федеральными, региональными и местными властями. Процесс обсуждения и принятия этих законов не так прост, поскольку одновременно нужно вносить изменения в действующее законодательство. Это всё позитивные сдвиги. В Государственную Думу внесены также поправки к Уголовному кодексу, одни из них должны справедливо смягчать некоторые наказания, но отдельные могут способствовать росту преступности, в частности, связанной с угоном автомобилей.

По средней продолжительности
предстоящей жизни населения
мы оказались отброшенными почти на 50 лет назад и отстали от ряда развитых стран на 100 и более лет. Это время необходимо для преодоления имеющихся различий: сейчас мужчины в России живут на 18–19 лет меньше, а женщины – на 14 лет меньше, чем в лидирующих по этому показателю странах. Показатель числа убийств в расчете на 100 тыс. населения у нас почти самый высокий в мире и превышает соответствующие показатели в США – в 3,3 раза, в Чехии – в 7,3 раза, в Польше – в 10,3 раза. К 2011 г. число жителей в стране уменьшится на 10 млн чел., в основном, в молодых возрастах. Но особенно сложная демографическая ситуация возникнет в 2015–2020 гг., а при сохранении сложившихся тенденций к 2040 г. численность населения может в сравнении с нынешним годом еще уменьшиться на треть. В настоящее время, по разным данным, от 200 тысяч до 3 млн детей являются сиротами и беспризорными, в основном при живых родителях, что значительно выше, чем в послевоенное время 1945 г., а это создает определенные проблемы для охраны их здоровья. В стране сейчас 617 тысяч детей-инвалидов, что на 155 тыс. больше, чем пять лет назад. В настоящее время, по данным Минобразования, только 10% выпускников средней школы можно считать абсолютно здоровыми. Если в шкале ценностей для себя люди здоровье не выпячивают, оставляя его на 14–16 местах среди всех приоритетов, то для детей и внуков и раньше, и теперь они желают, прежде всего, чтобы они были здоровы (80%), значительно опережая пожелания жить в материальном достатке (эта доля сейчас выросла до 41%), быть счастливыми (37%), быть хорошими, честными людьми (кстати, эта доля неуклонно снижается и сейчас составляет всего 36% опрошенных). Значит, для детей и внуков здоровье – самая главная ценность. Вообще, состояние здоровья всего населения, особенно здоровье новорожденных, детей и подростков таково, что без масштабных действий ставит под сомнение перспективы развития страны. Из 31,6 млн детей в стране только треть здоровы, да и то на момент их разового обследования. На эту тему опубликовано достаточно много (среди них есть и наши) работ, в том числе и во “Врачебной Газете”. Однако проблема остается настолько значимой и серьезной, что редакция “Врачебной Газеты” сделала заказ на подготовку соответствующего аналитического материала к Пятому Всероссийскому Пироговскому съезду врачей, который состоится в ноябре с. г. и будет посвящен инфекционным заболеваниям и роли врачебного сообщества в борьбе с ними. При оценке этих заболеваний, особенно распространенности туберкулеза, необходимо иметь в виду, что в местах лишения свободы сейчас находится около миллиона человек (по официальным данным – 877 тыс.), т. е. 664 заключенных на 100 тыс. населения, что в 7–10 раз больше, чем в европейских странах. Характерно, что в среднем каждый четвертый мужчина в России – это бывший заключенный.

Исходя из всего изложенного, если
экономические и политические
перемены на главных направлениях (пусть пока минимальные, но целенаправленные и последовательные) в нашей стране не произойдут в ближайшее время, то тогда понятно, в какой внешней среде должно формироваться здоровье населения и развиваться здравоохранение. Эта внешняя среда оказывает определяющее воздействие на процессы, происходящие внутри системы здравоохранения, несмотря на то, что последняя обладает определенной гомеостатичностью и здоровым консерватизмом. Рыночная среда начинает проникать во внутрь здравоохранения, причем, пока что в самом что ни на есть извращенном виде. Об этом свидетельствуют опубликованные в 2003 г. материалы исследований Независимого института социальных исследований и частично об этом шла речь в представленной ранее во “Врачебной Газете” статье о платности и бесплатности в здравоохранении. Поэтому настоящую работу мы посвятим соображениям о некоторых аспектах медицинского рынка (интересное словосочетание!). Консолидированный бюджет здравоохранения составил в 2002 г. всего 8 млрд долл., в том числе только 30% на охрану материнства и детства. В то же время, хорошо известно, и мы это неоднократно подчеркивали, что одним из признаков цивилизованного общества является то, как это общество заботится о непроизводительных силах, т. е. о детях и пожилых.

Сравнительный анализ расходов на здравоохранение был представлен в предыдущей статье, что позволяет сейчас сконцентрироваться на ряде других проблем эффективности здравоохранения. Вообще сейчас вопросы экономики важны, как никогда ранее, поскольку корабль здравоохранения, перегруженный затратной стационарной и узко специализированной медицинской помощью, медленно, но верно тонет. В весьма общем виде это связано с тем, что по известным причинам больных становится все больше, существенно возрастает частота запущенных, пропущенных и тяжелых случаев заболеваний, отравлений и травм, т. е. возрастает нагрузка на высоко затратные второй и третий уровни, а ежегодное увеличение средств на развитие здравоохранения практически полностью нивелируется инфляцией. В результате падает эффективность здравоохранения (соотношение между затратами и результатами), существенно страдают первичная и вторичная профилактика болезней и раннее обнаружение заболеваний, что также ведет к утяжелению течения болезней и худшим прогнозам в их исходах. Ранее мы неоднократно показывали, что и результативность, и эффективность всей, пусть даже самой совершенной “тыловой” медицины, т. е. специализированной, узкопрофильной и высококвалифицированной медицинской помощи, целиком и полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. К тому же и выделяемые средства и ресурсы в системе практически используются не всегда достаточно полно и эффективно, и об этом уже многое известно. В стране не развивается система охраны здоровья, выходящая далеко за пределы служб здравоохранения и отражающая системный, межведомственный подход к улучшению здоровья населения. Например, ежегодные потери в здоровье в результате только дорожно-транспортных происшествий составляют почти 4 млрд долл., в том числе за счет потенциально устранимых потерь силами здравоохранения – менее половины.

Почти 30 лет тому назад в ряде статей мною была сделана попытка определить функции системы охраны здоровья. В них говорилось о том, что по каждому важнейшему общественному критерию, в том числе и по здоровью, должна быть выделена ответственная структура, наделенная соответствующими полномочиями. Если к системе здравоохранения добавить функции установления требований к функционированию всех подсистем государственной инфраструктуры по критерию здоровья, контролировать их выполнение и организовать соответствующее взаимодействие, то, как мне тогда представлялось, это и будет система охраны здоровья. Такие взгляды оказались несколько наивными, т. к. во все последующие годы здравоохранение последовательно удалялось от принципов охраны здоровья, от своей организующей и координирующей роли в этой системе. Не случайно, в п.1 ст. 41 Конституции РФ охрана здоровья и медицинская помощь раздельно обозначены, что подчеркивает их неидентичность. А в ч.1 ст.1 “Основ законодательства об охране здоровья граждан” (1993 г.), руководителем группы, разработчиков которых от Минздрава РСФСР довелось мне быть совместно с В. И. Мандрыгиным от Верховного Совета РСФСР, справедливо подчеркивается, что охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Отсюда также следует, что понятие охраны здоровья является гораздо более широким, чем медицинская помощь, которая оказывается системой здравоохранения. Условно можно считать, что медицина и здравоохранение проповедуют, в основном, индивидуальный подход, в то время как система охраны здоровья должна стать массовой, постепенно охватывая практически всё население, т. е. эти системы являются разно направленными, хотя и дополняют друг друга, тем более, что здравоохранение по своей сути является частью системы охраны здоровья. Сейчас очевидно, что эти проблемы, в отличие от чисто медицинских по принципу “пациент–врач”, должны решаться на государственном и муниципальном уровнях для всех жителей, в том числе и пациентов медицинских учреждений. Органы управления здравоохранением разных уровней несут ответственность, в основном, за работу медицинских учреждений и служб и за их результаты. И это в какой-то мере можно понять и даже оправдать тем, что здравоохранение, в основном, занимается не столько формированием и сохранением, т. е. охраной здоровья, сколько восстановлением (ремонтом) здоровья и трудоспособности посредством оказания адекватной, квалифицированной первичной и специализированной медицинской помощи. Поэтому вклад системы здравоохранения в здоровье оценивается следующим образом: 10–15% в предупреждение заболеваний, больше в уровни, чем в структуру, причем в инфекционной заболеваемости эта доля намного выше, чем в неинфекционной за счет работы санэпидслужбы, 20% в инвалидность, до 40% в смертность, но не во всю, а лишь в преждевременную смертность и только за счет не неизбежных, а потенциально предотвратимых случаев смерти.

Отсюда вытекает хороший вопрос, а кто в нашей стране отвечает в целом за здоровье населения, за систему охраны здоровья и за неблагоприятную медико-демографическую ситуацию? Вроде бы местные органы власти, как будто бы Правительство или даже Президент, но, к сожалению, это нигде конкретно не обозначено. Получается, что у семи нянек дитя без глаза. А в условиях функционирования рынка медицинских услуг здоровье как бы теряет свою значимость и ценность и вроде вообще ни к чему, т. к. чем больше спрос (т. е. чем больше больных), тем больше услуг им надо оказывать и тем больше денег получат медицинские учреждения и медицинские работники. В итоге произойдет инверсия ценностей и приоритетов, поскольку по законам рынка будет оказано всяческое противодействие различным профилактическим и оздоровительным компаниям и мероприятиям, т. к. по большому счету они абсолютно невыгодны производителям медицинских услуг. Ведь не случайно профилактика выпала из вроде бы рыночной системы медицинского страхования. Даже сейчас имеет место мощнейшее противодействие сокращению числа коек и развитию дневных стационаров, поскольку это ведет к уменьшению зарплаты руководителей больниц и сокращению ставок дежурных врачей, что никак не приближает становление рынка в здравоохранении. Кроме того, как было ранее показано, профилактические и оздоровительные мероприятия, проводимые силами системы здравоохранения, состоящей из медицинских учреждений, при значительных затратах больших и серьезных сдвигов в улучшении здоровья не дадут, т. к. при этом определяющую роль играет комплекс различных условий и факторов, требующих системного межведомственного (межсекторального) подхода в виде системы охраны здоровья. Поэтому можно считать паллиативными и даже утопическими блуждающие сейчас идеи о разделении здравоохранения, как это происходит с госпредприятиями, на 2 части: государственную (профилактическую) и рыночную (медицинскую), о подразделении медицинских услуг в условиях рынка на профилактические (тут, скорее, нужна не медицинская, а социальная профилактика), лечебные и реабилитационные, о дифференциации заказчиков (покупателей) медицинских услуг и др. Получается, что только политическое решение о системе охраны здоровья с возложением ответственности за нее на органы власти всех уровней может дать желаемые результаты в здоровье населения, а, значит, и для перспектив развития страны.

Такая ситуация характерна только для нашей страны, и со временем границы влияния системы охраны здоровья и системы здравоохранения могут сблизиться, как это имеет место в ряде других стран. Там затраты на здравоохранение, как на общественную систему, достаточно велики, и общество сознательно идет на них, сдерживая напор влияния рынка, расширяя полномочия здравоохранения и развивая его в сторону системы охраны здоровья, а, точнее, в направлении формирования, сохранения и укрепления здоровья, установления здорового образа жизни, массовой профилактики и первичной медицинской помощи. Это позволяет в значительной степени снизить “нагрузку” на всю систему здравоохранения, а раннее выявление заболеваний – на дорогостоящие виды медицинской помощи с хорошими результатами для пациентов.

В нашей стране было бы целесообразно финансировать профилактику, первичную медико-санитарную помощь за счет средств местного бюджета, а борьбу с социально значимыми болезнями и помощь социально уязвимым группам населения – за счет целевых региональных и федеральных программ. Остальные виды помощи могут финансироваться из средств бюджета субъектов федерации, а высокоспециализированные и дорогостоящие – из федерального бюджета. Это не исключает возможности привлечения на всех уровнях системы других легальных источников финансирования, развития частной медицины, в том числе работающей по заказам государственных структур и т. д. Об этом мы писали во “Врачебной Газете” в статье о платности и бесплатности в здравоохранении. И с учетом этапности и многоуровневости системы, обоснованных маршрутов движения пациентов вырисовывается пирамидальная структура системы и распределение средств по ее уровням. Таким образом, вся система здравоохранения разворачивается (как бы делает поворот “на ножку”) лицом к населению и пациентам при повышении ее адекватности, сообразности, эффективности и качества.

Полагаю, что миф о бесплатности
здравоохранения и в прежние
времена, и сейчас развенчан окончательно, ибо даже сыр в мышеловке не бывает бесплатным. Видимо, настало время покончить еще с одним мифом, будто в советское время здравоохранение было эффективным, т. е. при относительно небольших затратах давало как будто неплохие результаты. В материалах Алма-Атинской конференции 1978 г. об этом нигде не упоминается, хотя именно на них имеют привычку ссылаться по данному вопросу некоторые наши специалисты, где будто бы мировое сообщество признало, что советская система здравоохранения – самая эффективная в мире. Рассмотрим этот вопрос несколько подробнее с точки зрения затрат и результатов. Что касается затрат, то они сдерживались путем финансирования по остаточному принципу и за счет планируемого экстенсивного развития системы с небольшим ежегодным ресурсным приростом. При этом средства выделялись, в основном, на текущее содержание учреждений без капитальных затрат и с использованием тех мощностей и помещений, которые сохранились еще с прежних времен. Работая на селе, а, затем, побывав в командировках почти во всех уголках СССР, я видел эти допотопные условия, а также многие больницы, размещенные в бывших конюшнях, монастырях и в других приспособленных помещениях. А сколько несуразных препятствий приходилось преодолевать, чтобы что-то сделать, что-то обновить, что-то построить. Я это хорошо знаю, т. к., будучи главным врачом, выбивал на областных базах аппаратуру, оборудование, инструментарий, медицинскую мебель, с боем доставал в леспромхозах и на кирпичных заводах стройматериалы и т. д. Но затем, в соответствии с принятыми по инициативе Б. В. Петровского постановлениями, началось строительство мощных (на 1 000 и более коек) областных (краевых) больниц, которые становились консультативно-методическими и учебными центрами для всех медицинских учреждений области (края), а в городах вводились в строй новые больницы и поликлиники по типовым проектам. Затем внимание было переключено на центральные районные больницы, а при Е. И. Чазове была развернута сеть специализированных клинических и диагностических центров. Все это, как Вы понимаете, существенно повышало уровень медицинской помощи, но одновременно приводило к росту затрат на здравоохранение (при параллельном, начавшемся в середине 70-х годов прошлого столетия, ухудшении показателей здоровья населения), что снижало его эффективность. В последнее десятилетие, в соответствии с действующим и проектируемым законом о местном самоуправлении, функции и принадлежность указанных медицинских учреждений существенно изменились и, к сожалению, далеко не в лучшую сторону, но об этом отдельный разговор. Как свидетельствуют статистика и материалы исследований, состояние здоровья населения (результаты) в послевоенный период в связи с улучшением условий жизни систематически повышалось, но, начиная с середины 60-х годов прошлого века, несмотря на отмеченное развитие здравоохранения, вначале стабилизировалось, а затем стало ухудшаться.

Практически такие же переломные явления были характерны для многих стран, и они ознаменовали собой второй эпидемиологический переход, означавший лишь то, что состояние здоровья населения в гораздо большей степени зависит от уровня социально-экономического развития страны и политики в отношении здоровья, нежели от служб здравоохранения, что период экстенсивного развития здравоохранения закончился и нужно развивать профилактику, первичную медико-санитарную помощь, улучшать качество и интенсивность всей медицинской помощи. В развитых странах такие изменения постепенно произошли, хотя ни одна страна пока не достигла желаемого уровня развития здравоохранения, а мы продолжали и продолжаем до сих пор укреплять дорогостоящую “тыловую” медицину, спасающую единицы, но практически никак не влияющую на здоровье населения в целом и, напротив, резко снижающую эффективность функционирования системы. В то время, конечно, ни о каких рыночных отношениях не могло быть и речи, хотя были совокупный спрос, под которым понимались потребности населения в различных видах медицинской помощи, и совокупное предложение, то есть возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей. Поскольку спрос превышал предложение, то, согласно теории массового обслуживания, возникали очереди за медицинской помощью, в том числе на прием к узким специалистам и на плановую госпитализацию. Если же предложение было вообще ограничено вследствие финансирования по остаточному принципу, то тогда спрос должен был искусственно сдерживаться или занижаться, ибо возникавшие существенные диспропорции не украшали существующую в то время политическую систему. Поэтому, наряду с изучением и анализом заболеваемости всех видов, как основы определения потребностей населения, проводилась так называемая экспертиза нуждаемости в различных видах медицинской помощи, что позволяло несколько снизить спрос и в определенной мере подогнать его под предложение. Отсюда, кстати, и возник глубоко и принципиально ошибочный термин “нормативы потребности населения”, хотя, как известно, потребности существуют объективно, а нормируются ресурсы, т. е. возможности здравоохранения по удовлетворению этих потребностей, на что мы в свое время в ряде работ указывали. Отмеченные единые для всей страны нормативы были закреплены соответствующими приказами и широко распространены без учета дифференцированных местных условий, особенностей расселения и т. д. Таким образом, вроде бы рыночные понятия – спрос (потребности) и предложение (возможности) были искажены до неузнаваемости.