О правовом обеспечении здравоохранения

Анализируя реформы здравоохранения в России, большинство авторов единодушны в одном: для успешного хода реформ необходимы изменения действующего законодательства в сфере здравоохранения. С этим трудно не согласиться. Однако возникают вопросы: “Что именно, на каком уровне, каким образом, в какой степени следует изменить в законодательстве? Какова конечная цель всех изменений? Какие пути достижения цели?”.
В предлагаемом проекте Федерального закона о здравоохранении, в законах, изданных и действующих на территориях субъектов Федерации, мы не обнаружили новой стратегической линии. Без новой стратегии нет новой тактики, а значит, нет нового направления в развитии здравоохранительной отрасли. Поэтому не следует от изменений, внесенных в законодательство о здравоохранении, ожидать результатов, отличных от предыдущих. На наш взгляд, законодательство в сфере здравоохранения нуждается в коренных и принципиальных преобразованиях. Этот вопрос требует переосмысления и пересмотра многих базовых понятий в сфере организации и экономики здравоохранения, ибо по сути своей они должны соответствовать современным финансово-хозяйственным отношениям, современным уровням мышления и общественного сознания.
В настоящей статье мы предлагаем к обсуждению концептуальный взгляд на некоторые вопросы организации здравоохранения, которые, по нашему мнению, имеют наиболее принципиальное и основополагающее значение.

Формирование горизонтали. Кодекс законов о здравоохранении

Объектом деятельности службы практического здравоохранения принято считать общественное и индивидуальное здоровье, а предметом деятельности службы здравоохранения – укрепление и охрану здоровья. Эти положения закреплены и определены термином “здравоохранение”. Общепризнан и термин “здоровье” – как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или физических дефектов.
В тоже время среди медицинских работников доминирует мнение, что способность службы практического здравоохранения влиять на состояние индивидуального и общественного здоровья ограничивается 20 % (по разным источникам – от 11 до 18 %). Это утверждение наиболее часто используется как аргумент, обосновывающий ежегодный рост заболеваемости, смертности, инвалидности. Иными словами, совокупная медицинская деятельность всех уровней организации обеспечивает здравоохранительную функцию лишь на 20 %. Но тогда мы должны признать, что на оставшиеся 80% современная практическая медицинская деятельность не соответствует здравоохранительным задачам, а следовательно, практическая медицина и практическое здравоохранение – это две разные, самостоятельные сферы деятельности. Таким образом, фактически нарушается целостность здравоохранительной отрасли. Из этой ситуации мы видим два выхода.
Первый. В законодательном порядке ограничить смысловую нагрузку терминов “здоровье” и “здравоохранение”. Это ограничит предмет и поле практической деятельности службы здравоохранения до ее реальных возможностей.
Второй путь противоположен первому. Расширить сферу практической деятельности здравоохранения в соответствии с используемой терминологией. Он более трудоемкий и требует принципиальных изменений в законодательном порядке.
Это потребует интеграции как минимум медицинской, социальной, экологической службы, службы охраны труда, санитарно-эпидемиологического надзора, физической культуры. Для такой интеграции потребуется механизм создания и укрепления горизонтальных связей. Один из наиболее эффективных механизмов – закон. Но в этом случае правовое поле закона должно объединять и регулировать все сферы деятельности, связанные с охраной здоровья, а также финансово-хозяйственная деятельность, которая обеспечивает выполнение здравоохранительных функций. По существу, необходим свод законов – кодекс законов о здравоохранении.
Выбор второго пути нам кажется более обоснованным в силу того, что в структуре причин заболеваемости и смертности около 70 % приходится на болезни неинфекционного характера. Неинфекционные болезни имеют мультифакториальный генез. Источники их происхождения лежат в различных областях человеческой деятельности, которые сегодня находятся вне сферы влияния медицинских работников, осуществляющих лишь медицинскую деятельность.
Именно неинфекционные болезни вызывают стойкую нетрудоспособность и раннюю инвалидность, а потому их рост и распространение увеличивают затраты сразу в нескольких отраслях: здравоохранительной отрасли, отраслях, связанных с пенсионным, социальным обеспечением, с обеспечением нетрудоспособного и неработающего населения.
Поэтому мы вынуждены признать, что Закона о здравоохранении, обеспечивающего правовое регулирование в только рамках оказания медицинской помощи, явно недостаточно. В целях полноценной и результативной охраны здоровья необходимо расширение сферы влияния здравоохранительной отрасли за пределы ныне действующей медицинской практики. Механизм расширения сферы влияния – свод, кодекс законов о здравоохранении, объединяющий и регулирующий всю деятельность здравоохранительного характера.

Формирование новой базы терминологии

Сегодня действующее законодательство в сфере здравоохранения базируется на двух основополагающих актах: “Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” и Федеральный закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. Эти правовые нормы можно считать базовыми, т. к. они определяют идеологию, стратегию, а также тактику практической деятельности в здравоохранении. Однако следует заметить, что они были разработаны и приняты до новой Конституции РФ (12.12.93) и нового Гражданского Кодекса РФ (21.10.94).
С введением в действие этих документов основа правовой базы для всего законодательства стала другой. Закономерно, что с изменением основополагающих документов в жизни общества стал иным характер финансовых, экономических, правовых, хозяйственных отношений, а также смысловая нагрузка, сущность многих терминов и понятий. Были приняты новые законы практически во всех отраслях народного хозяйства, в налоговой, бюджетной и финансовой сферах. Однако в базовом законодательстве здравоохранения существенных изменений не последовало. Это привело к тому, что смысловая нагрузка многих терминов и понятий, используемых в здравоохранении, перестала соответствовать понятиям используемым в других законодательных актах. Родилось многозначное, а порой противоречивое толкование терминов.
Считаем нецелесообразным использовать в построении новой законодательной базы идеологически устаревшие, противоречивые термины и понятия. Терминам, которые используются в сфере организации и экономики здравоохранения, необходимо придать новое и конкретное понимание, соответствующее окружающей действительности и действующему законодательству.
В частности, мы предлагаем при формировании термина “система здравоохранения” расширить формулировку и изменить порядок приоритетов.
Система здравоохранения – это комплекс мер и мероприятий, направленных на восстановление, укрепление, охрану индивидуального и общественного здоровья населения, реализуемых посредством различных способов, видов, форм организации практической деятельности на базе финансов и имущества всех форм собственности.
Формирование, классификация, систем здравоохранения “на финансах”
Ст.5, п.1 проекта Федерального закона о здравоохранении гласит: “Государственная, муниципальная и частная системы здравоохранения, развитие которых гарантируется Конституцией Российской Федерации, составляет единую систему здравоохранения”. Однако, если признать, что основой каждой из этих систем по-прежнему остается только имущество, непонятно на чем основан принцип единства и целостности системы здравоохранения. Сегодня мы вынуждены признать, что происходит все наоборот: разная принадлежность имущества организаций здравоохранения как собственности определяет разные источники финансирования и содержания имущественного комплекса. Отсутствие в здравоохранении в целом единого собственника имущества, единого источника финансирования исключает возможность единого управления на этой основе. А в совокупности – и само единство системы здравоохранения.
Если рассматривать систему здравоохранения как комплекс мер и мероприятий, направленных на восстановление, укрепление и охрану здоровья, то основой объединения системы выступает сама здравоохранительная функция. Все действия, обладающие здравоохранительными свойствами, создают единый комплекс, его невозможно разделить, кроме как уже по упомянутым признакам. Только при условии их совокупности достигается конечный результат, и определяется неделимость, единство системы здравоохранения как закономерность.
Если мы стремимся к единству системы здравоохранения, то должны признать ее как единый комплекс мер и мероприятий, объединенных здравоохранительной целью и функцией. В этом случае классификацию системы здравоохранения целесообразно строить по иному принципу. Мы предлагаем разбивать ее на подсистемы (секторы) по источнику оплаты комплекса мер и мероприятий, обладающих здравоохранительными свойствами. Помимо подсистем (секторов), основанных на имущественном принципе, выделить подсистемы (секторы), основанные на финансах. Такой подход нам кажется вполне закономерным, ибо здравоохранительные мероприятия, в т. ч. медицинские услуги, как товар, принадлежат тому, кто за них платит, а не тому, кто их производит. В свою очередь, кто платит, тот и управляет. При этом управляет не имуществом, а здравоохранительным процессом, т. е. определяет порядок, способы формирования, реализации и оплаты всего комплекса мер и мероприятий, направленных на восстановление, укрепление и охрану здоровья.
Во-первых, это уравновесит права и создаст равноправный, а значит, конкурентный рынок производителей медицинских услуг. Во-вторых, заказчик услуг будет покупать медицинскую услугу как готовый, оформленный к продаже продукт, у которого он сможет реально оценить свойства, качество и сравнить их с ценой, т. е. со своими затратами. Это даст более реальную оценку эффективности вложения средств в здравоохранительную отрасль, что при финансовом дефиците играет немаловажную роль для бюджета любого уровня и бюджетов Фондов ОМС.
В-третьих, если в основу здравоохранения, как системы, по-прежнему закладывать имущественный комплекс, ослабляется функциональная значимость органов управления здравоохранением на всех уровнях. Органы управления здравоохранения – не учредители организаций здравоохранения с точки зрения имущества, следовательно, они к системе (как имуществу) здравоохранения имеют опосредованное отношение. Все медицинские организации имеют своих учредителей, государственные и муниципальные – в лице соответствующих органов управления имуществом. В тоже время все медицинские организации – это самостоятельно хозяйствующие субъекты, юридические лица. Большинство из них имеют договора со страховыми медицинскими организациями, но не имеют четких правовых основ для договорных отношений с органами управления здравоохранением всех уровней. В этой ситуации становится непонятным: каковы механизм, способ, рычаги управления?
Если отойти от “имущественной основы” здравоохранения и признать систему здравоохранения как комплекс мер и мероприятий, а принадлежность к тому или иному сектору системы здравоохранения определять по источнику оплаты, можно обозначить достаточно четкое место управляющих органов. Они будут выступать в роли заказчика (соответствующего уровня). В этом случае механизм управления реализуется через договорные отношения и оплату услуг.
В-четвертых, процесс управления будет распространяться именно на комплекс мер и мероприятий здравоохранительного характера. Величина, размер управления – определяться размером, величиной финансов. В то же время проблемы и иные взаимоотношения, связанные с содержанием имущественного комплекса, лягут на учредителей и непосредственного руководителя медицинской организации как хозяйствующего субъекта.

Формирование принципа самообеспечения и предпринимательства

Признание системы здравоохранения как комплекса мер и мероприятий, признание договорных отношений между органами управления здравоохранением (заказчиком) и организациями здравоохранения (исполнителем) внесет изменения и в понятие “финансирование здравоохранения”. В этом случае государственное финансирование здравоохранения следует рассматривать в том числе как расходы государства через приобретение услуг, с одной стороны, и доходы здравоохранительной отрасли, полученные через реализацию услуг, – с другой. Система здравоохранения перейдет от содержания к самообеспечению. Это внесет в общество качественно новое восприятие здравоохранительной отрасли – как отрасли, производящей медицинские услуги, а не как отрасли, существующей за счет налогоплательщиков. Мы также полагаем, что это изменит потребительское отношение людей к системе здравоохранения, перераспределит в обществе приоритеты затрат в пользу индивидуального и общественного здоровья.
Такой переход уже произошел в системах так называемых платных услуг и медицинского страхования, и это обнажило противоречия.
Рассмотренное в этой статье состояние дел ставит большую часть практической деятельности здравоохранения в положении “вне закона”. Мы убеждены, что виной всему являются устаревшие понятия, используемые в организации и экономике здравоохранения. Они по сути своей противоречат принципам системы обязательного медицинского страхования; в результате постоянно текущий конфликт, его следствие – финансовый кризис, так называемое “недофинансирование”. Они противоречат современным определениям гражданского, налогового, бюджетного права – это тоже конфликт, пока не проявившийся в полной мере. Но его следствием тоже будут кризисы, ибо неразрешенные противоречия всегда порождают кризис.
Выход из кризисной ситуации – восстановить соответствие определений, терминов и понятий здравоохранения действующему законодательству, изменить принципы организации и экономики здравоохранения в соответствии с принципами, заложенными в современном действующем законодательстве и Конституции РФ.
Для этого требуется внести принципиальные изменения в проект Федерального закона “О здравоохранении в Российской Федерации” именно на уровнях базовых определений, терминов и понятий.

Управление здравоохранения администрации г. Томска