Многое могут решить сами регионы

На примере нашей республики я хочу поделиться тем, что мы делаем, и как дальше предполагаем работать. Наша республика, как и многие другие субъекты Российской Федерации, является дотационной. Я абсолютно согласна с высказыванием нашего министра о том, что только тогда, когда первое лицо субъекта Российской Федерации поймет, что здоровье есть фактор национальной безопасности, или только тогда, когда первое лицо субъекта Российской Федерации поймет, что он является гарантом здоровья населения субъекта, только в этом случае будет движение вперед нашего здравоохранения. Бывший начальник управления здравоохранения Владимирской области, великолепный организатор здравоохранения (он сам ушел с должности, или его “ушли”, не знаю), говорил, что стал хорошо учить своего главу администрации и “доучился” до того, что 70% аппаратчиков ушло в отставку.
В нашей республике немного по-другому. В нашей республике весь народ много делает для того, чтобы здравоохранение развивалось. Год тому назад к нам приехали зарубежные корреспонденты, наша республика была последним субъектом Федерации, где они смотрели как социальная сфера в Российской Федерации развивается. После того, как они познакомились с нашей системой здравоохранения, то их вопрос был такой: как в такой сложной экономической ситуации вам удается успешно развивать здравоохранение?
У нас за последние 6 лет действительно великолепно развивалась специализированная служба. Она и дальше развивается. Я помню, как с этой трибуны несколько лет тому назад я выступала и говорила, что в принципе нам, субъектам Российской Федерации, недоступна специализированная служба. То есть мы были вынуждены наших больных направлять в федеральные центры за деньги. Сегодня ситуация другая – все наши больные для специализированной медицинской помощи остаются в республике. Мы приглашаем из федеральных институтов специалистов-консультантов.
Это нужно для того, чтобы наши врачи профессионально росли. Президент нашей республики ответил как-то, что у него социально-демократический принцип руководства республикой. Мы не строим никакие “измы”. Мы строим школы, дороги, больницы. И действительно, наша республика является лидером среди всех субъектов Российской Федерации по социальному жилью. Дело в том, что у нас медицинским работникам по постановлению Совета Министров выделяется очень большое количество квартир. Бесплатных квартир! Ежегодно получается около 300–350 квартир. А у нас всего около 6 тысяч медицинских работников. Также и в области образования, в области культуры происходят заметные сдвиги. Недавно было российское совещание строителей, где присутствовал Владимир Владимирович Путин. Он в реальности посмотрел, как социально защищены наши работники социальной сферы, в том числе и в здравоохранении.
Я думаю, что большой успех состоит и в том, что мы в бюджете здравоохранения закладываем ежегодно рост расходов. И это удается потому, что 25% Государственного Совета в нашей республике являются медиками. А медики – это великая сила. Любой закон, любое решение Госсовета медики могут и затормозить, но могут и продвинуть. Поэтому, если в 1995 году у нас в структуре расходов бюджета на здравоохранение было выделено всего 15%, то сегодня уже 18%. Конечно, и этого еще, на наш взгляд, недостаточно.
Принята программа государственных гарантий. Мы все прекрасно понимаем, что это не основной документ, на который нужно опираться, но, тем не менее, эта программа есть, она у нас разработана. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи является дефицитной программой на 35%. Но что мы сделали в плане реализации этой программы? Мы сделали расчеты муниципальных заказов. Все главы администраций подписали эти муниципальные заказы, и сейчас эти главы администраций отчитываются перед нашим президентом, перед правительством о выполнении программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Этот метод заставляет, таким образом, глав администраций думать вместе с главными врачами или с начальниками управлений районов или городов о том, как правильно использовать имеющиеся ресурсы. Только за 9 месяцев этого года мы смогли за счет создания муниципальных заказов уменьшить на 10% дефицитность нашей программы государственных гарантий.
То есть, я хочу сказать, что многое зависит от нас самих. Зависит от министров субъектов Российской Федерации, республик, от начальников управлений здравоохранением.
В течение последних 2–3 лет мы работаем по подушевому принципу финансирования. Здесь Николай Федорович Герасименко говорил, что в среднем по стране норматив подушевого финансирования составляет около 30 долларов на душу населения. В нашей республике 25 долларов. Конечно, этого недостаточно. Конечно, это не удовлетворяет всех потребностей. Тем более, что нам нужно выполнить ряд программ, которые приняты в нашей республике. Как в этом отношении помогает федеральные структуры или Правительство нашей республики? Мы очень тесно работаем с Минздравом России. Заключили трехстороннее соглашение: Федеральный Фонд ОМС – Минздрав России – Республика по вопросу реализации программы государственных гарантий. Мы выявили, что 10% мы можем за счет своих внутренних резервов сэкономить. Но 28% мы не сможем покрыть.
Думаю, не только мы, но и все наши организаторы здравоохранения, начали разрабатывать реструктуризацию не только коечной структуры, но и амбулаторно-поликлинического звена. Причем, ни одного медицинского работника мы не уволили. Средняя заработная плата у нас в здравоохранении у врачей составляет 820 рублей. Безусловно, это мало. Конечно, мы постоянно говорим о том, что нужно уходить от единой тарифной сетки. Мы говорим о дифференцированной системе оплаты труда. Год тому назад мы подготовили документы по дифференцированной системе оплаты труда, изменили вариант, принятый в Республике Коми. Думаю, как только мы получим положительное заключение Минздрава РФ, дифференцированную систему оплаты труда введем Указом Президента республики.
Я являюсь вице-премьером республики, и раньше когда-то мне приходилось курировать всю социальную сферу, в том числе, ряд фондов. Я увидела, что Фонд обязательного медицинского страхования работает великолепно. Были определенные проблемы и у нас с Фондом, непонимание. Когда мы увидели, что исполнительный директор Фонда обязательного медицинского страхования стал брать деньги к себе в карман, мы сразу правоохранительным органам доложили. Сегодня он находится под стражей.
Конечно, в самом начале население нашей республики было недовольно, постоянно приходилось объяснять, что Фонд обязательного медицинского страхования работает в полном объеме и так, как нужно. Собирает налоги, причем больше, чем Фонд социального страхования или Пенсионный Фонд. Еще одна деталь была отмечена. Народное образование все-таки бастует, а в нашей системе здравоохранения пока в течение последних 6 лет не было ни одной забастовки. А почему? Потому, что мы за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования выплачиваем заработную плату. Может быть, не совсем так, как хотелось бы, но на сегодняшний день у нас нет долгов по заработной плате, и прежде всего потому, что в полную меру работает система обязательного медицинского страхования.
Рудольф Александрович Галкин выступал и говорил, что у них в полном объеме реализуется закон о медицинском страховании. Да, и у нас в республике реализуется закон об обязательно медицинском страховании, но платежи по неработающему населению у нас пошли. В законе о бюджете мы записали это отдельной строкой. И почти все деньги, которые были предусмотрены в расчете из 500 рублей на душу населения, отданы как платежи за неработающее население. И хотя, Андрей Михайлович (ред. – А. М. Таранов), Вы и высказались с этой трибуны, что мы неправильно формируем тарифы на медицинские услуги, но все-таки, когда закон работает в полную силу, когда вовремя выдается заработная плата, наверное, нужно идти на то, чтобы платежи на неработающее население и тарифы на медицинские услуги дать возможность сформировать непосредственно самим субъектам Российской Федерации. Тем более, что в Правлении Фонда в нашей республики находятся профессионалы. Это депутаты Государственного Совета, это профсоюзные лидеры-медики и т. д. То есть это люди, которые реально смотрят на вещи. В том числе главные врачи, которые постоянно говорят о том, что нам надо повышать тарифы и иметь возможность получать их и распоряжаться самим.
Прошу включить в резолюцию Пироговского съезда вопрос о повышении заработной платы медицинским работникам. Конечно, у нас принята стратегия и намечены пути развития здравоохранения, которые отражены в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, но все это было принято 2 года тому назад. За два года произошли большие изменения в здравоохранении. И поэтому нужно изменять эту Концепцию, дополнять ее.
В заключение хотела бы обратиться и попросить Комитет по здравоохранению Государственной Думы активизировать работу по подготовке закона о здравоохранении и ускорить его прохождение во втором чтении. Следующий закон – об обязательном медицинском страховании. Проект был внесен Правительством РФ и был принят в июне этого года в первом чтении. Этот закон тоже очень нужен.

О. В. ШАРАПОВА – министр здравоохранения Республики Чувашия

На всей территории россии должно быть одинаковое здравоохранение

Главная проблема сегодня – это деньги. Наш губернатор назначил меня директором Территориального Фонда ОМС. При этом я остался председателем Обкома профсоюза. Народ меня оставил. Я согласен с нашим министром, когда он говорит, что губернаторов нужно воспитывать. Я “воспитывал” свою исполнительную власть в зале суда. На третий день после назначения я подал иски в арбитражный суд на неплатежи за неработающее население. И выиграл все эти процессы. И теперь нет ни одной структуры исполнительной власти, на которую у меня не лежал бы исполнительный лист. Мы заключили с ними мировые соглашения, графики погашения долгов, и, как только власть не исполняет свои обязательства, я вплоть до ареста счетов могу применять к ним санкции.
Теперь у нас нет проблем с платежами на неработающее население. Эта статья выполняется на 100%. И выполняется, в основном, на 99% деньгами, а не их суррогатами. Но проблема состоит в другом. Я вышел на трибуну съезда говорить не о победах. Проблема состоит в размерах платежей на ОМС. Сегодня это 75 рублей на одного человека в год. Можно ли лечить на эти деньги? Сбор на работающего у нас около 300 рублей. Вот и сравнивайте. Поэтому я хотел бы просить съезд обратиться в Правительство, чтобы в законе об ОМС все-таки была какая-то норма на эти платежи. Подвязано ли это будет к сборам на территории или к условным единицам – я не знаю, но исполнительная власть должна знать, что есть минимум, ниже которого опускаться нельзя.
Мы говорим о том, что у нас есть в России система здравоохранения. Нет у нас здравоохранения в России, есть брянское здравоохранение, есть орловское здравоохранение, есть липецкое, где совсем другие условия. Московское – это вообще отличающееся от всех здравоохранение. Мы живем в одной стране, и уровень медицинской помощи, по крайней мере, гарантированной бесплатной должен быть по всей территории одинаковым. У Федерального Фонда ОМС должно быть больше возможностей по выравниванию условий на территориях, и поэтому 0,2% отчислений в Федеральный Фонд это очень мало.
Еще одна проблема, с которой столкнулся. Доходная часть ОМС понятно как формируется. Есть средняя зарплата, есть 3,6% от этой средней заработной платы. Это то, что можно практически собрать. Плюс неработающее население. Все. Больше денег взять неоткуда. Посчитали, сколько нужно здравоохранению на программу госгарантий. Оказалось, что нужно в два раза больше, чем мы можем собрать. То есть где-то 190 миллионов мы можем собрать теоретически, а нужно около 400 миллионов, чтобы программу госгарантий выполнить. И таким образом, у нас дефицит бюджета в системе ОМС здравоохранения Брянской области составляет 55%. Кстати, хочу сказать, что мы на средства ОМС содержим 52% стационаров и 87% поликлиник. То есть около 70% здравоохранения питается из системы ОМС при дефиците в 55%. А что это такое? Ведь я не могу урезать статью заработной платы? Не могу. Она защищена законом. И практически отдаю все живые деньги на заработную плату. 75% средств уходит на выплату заработной платы и только 25% средств остается на все остальное. Это медикаменты, это на питание больных и т. д. То есть сегодня учреждения здравоохранения фактически превращается в места, где люди будут получать только зарплату. Лечить нечем, кормить нечем. Где брать деньги? Я вот только что изучал систему ОМС Франции и хочу сказать, что у нас не самая плохая система. Но вот 3,6% это очень мало. Во Франции, например, в систему ОМС уходит 13%. При этом они обеспечивают только 70% оплаты, а 30% гражданин должен заплатить сам. Либо за счет добровольного страхования, либо непосредственно из кармана. Надо добиваться большего процента отчислений на ОМС. Если бы отчисления были 7%, то как раз на ту минимальную программу госгарантий нам бы и хватило.
Еще еще одна проблема. Это проблема вертикали в системе ОМС. Я подавал на администрацию в суд, потому что у меня было второе место работы. И губернатор знал, что на том, втором месте буду для него более неудобен, чем в кресле директора Фонда ОМС. Поэтому я и уцелел. Но ведь никакой другой директор этого сделать не сможет, потому что практически он не защищен. Мои коллеги, медицинские работники Брянской области позаботились о моей защите и дальше. Меня избрали членом Центрального комитета профсоюза работников здравоохранения. Более того, наш губернатор – умный человек, он не обиделся на меня за то, что я подал на него в суд. Но все-таки, если будет вертикаль, хотя бы такая, как в Фонде социального страхования, то и спрос с директоров будет, но и защита от местной власти тоже.
Далее. Если снова будет повышение заработной платы медицинским работникам, как у нас в Брянске прошло с 1 апреля, то тогда уже не 75% средств ОМС придется расходовать на оплату труда, а больше. Ведь повышают зарплату, но не добавляют денег. А повышать придется. Мне поручили из Центральной районной больницы г. Дядьково сказать на съезде, что их средняя заработная плата по больнице составляет только 350 рублей.
Придя в Фонд ОМС, я так же, как и вы, был возмущен ненужными тратами. И кроме того, что подал на губернатора в суд, стал думать, как сократить расходы на сам аппарат. Вот говорят, что чиновники фонда “зажрались”. Так вот, мы тратим на себя всего 2% от собираемых средств. Кстати, хочу сказать, что налоговая полиция тратит 5%, судебные исполнители – 7%. А вот эта мысль, что кто-то за нас будет собирать деньги – это крамольная мысль. Никто нам деньги собирать не будет. И если у Фонда будет ликвидирована функция сбора, то денег от этого не прибавится.
Поэтому я обращаюсь к вам, уважаемые коллеги, система ОМС сегодня это один из источников, питающих здравоохранение России. Нормальные люди не плюют в источник, из которого пьют. Давайте думать вместе, как нам благоустроить этот источник, как сделать его более полноводным и более выгодным для здравоохранения и пациентов.

Е. В. ГОРЯЧОК – директор Брянского Территориального Фонда ОМС