Экспертная оценка качества пломбирования зубов в медицинских организациях различных форм собственности

Самым распространенным заболеванием, являющимся главной причиной обращения населения за стоматологической помощью, является кариес зубов. Завершающим этапом лечения кариеса зубов и его осложнений является пломбирование, цель которого заключается в замещении утраченных тканей зуба пломбой.
С целью анализа качества пломбирования зубов нами оценено 2160 пломб (фактически 2178 пломб, так как из них 18 уже выпали), поставленных в крупных негосударственных стоматологических организациях (НСО), и 2230 пломб (фактически 2423 пломбы, так как из них 193 уже выпали), наложенных по окончании лечения в государственных медицинских учреждениях (ГМУ). Полученная информация фиксировалась в специально разработанных “Экспертных картах оценки качества наложенных пломб”. Клиническая оценка состояния пломб проводилась на основе следующих критериев:
1. Цвет пломбы визуально не должен отличаться от цветовой гаммы зуба.
2. Форма пломбы должна соответствовать анатомической форме зуба.
3. Краевое прилегание к твердым тканям зуба – плотное, зонд не задерживается при исследовании, щель визуально не обнаруживается.
4. Окклюзионные контакты – смыкание зубов-антагонистов не должно вызывать функциональной перегрузки пародонта, которая визуально выражается в локализованной стираемости зубов, перемещении, наклонах, погружении зубов, ретракции десны. На рентгенограмме обнаруживаются остеосклероз губчатого вещества, резорбция альвеолярной кости.
5. Полировка пломбы – поверхность пломбы должна быть ровная, гладкая, блестящая, не иметь шероховатостей и не вызывать дискомфорта у пациента.
6. Развитие вторичного, или рецидивирующего кариеса под пломбой – визуально наблюдается потемнение цвета пломбы на границе с тканями зуба, формирование кариозной полости под пломбой, при зондировании определяются зазоры, размягчение дентина.
Изменение данных критериев относится к категории недостатков или дефектов. К существенным недостаткам или врачебным ошибкам относятся следующие:
1. Выпадение пломбы.
2. Подвижность пломбы.
3. Отлом части коронки зуба.
4. Скол пломбы.
Развитие перечисленных процессов сразу или спустя непродолжительный срок после наложения пломбы является результатом врачебных ошибок: неправильного препарирования и формирования полости, неправильного выбора пломбировочного материала, нарушения технологии пломбирования. Н. В. Эльштейн (1983, 1991) определяет врачебные ошибки как неправильные действия (или бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство современной науки, объективные условия работы, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике.
Экспертная интегрированная оценка (из пяти указанных критериев), характеризующая качество пломб, поставленных в государственных медицинских учреждениях, свидетельствует о том, что в среднем 49,61±0,47% пломб выполнено без нарушений, и их качество соответствует предъявляемым требованиям, однако более половины пломб имеет различные недостатки или дефекты (табл.1). Под 219 пломбами (9,82%), наложенными в ГМУ и подвергнутыми экспертной оценке, наблюдается развитие вторичного или рецидивирующего кариеса.
Экспертная интегрированная оценка (из пяти указанных критериев), характеризующая качество пломб, поставленных в крупных негосударственных медицинских организациях, свидетельствует о том, что в среднем 78,99±0,39% пломб выполнено без нарушений, и их качество соответствует предъявляемым требованиям (табл. 2).
Сравнительная оценка дефектов, выявляемых у пациентов при клинической оценке пломб, наложенных в медицинских организациях различных форм собственности, свидетельствует, что несоответствие цвета пломбы цвету зуба в ГМУ встречается в 3,5 раза чаще, чем в НСО. Данный факт можно объяснить ограниченными возможностями государственных учреждений в приобретении широкой гаммы качественных пломбировочных материалов.
Несоответствие формы пломбы анатомической форме зуба у пациентов ГМУ в два раза выше, чем у пациентов НСО, нарушение прилегания краев пломбы к твердым тканям зуба обнаруживается в ГМУ в 1,5 раза чаще, чем в НСО. Локализованная стираемость зубов, перемещение, наклоны, погружение зубов, ретракция десны и другие признаки несоответствия окклюзионных контактов зубов у пациентов ГМУ регистрируются в 2,4 раза чаще, чем у пациентов НСО. Недостаточная полировка пломбы наблюдается почти в пять раз чаще у пациентов ГМУ.
Среди существенных недостатков (ошибок) в государственных медицинских учреждениях зарегистрировано 193 (7,96%) случая выпадения пломб, поставленных менее года назад, 62 (2,78%) пломбы были подвижны, в 34 случаях (1,52%) зарегистрирован скол пломбы и в 29 (1,30%) случаях наблюдался отлом части коронки зуба. Итого 13,12% пломб подлежит восстановлению, по поводу чего пациенты и обратились в ГМУ.
Сравнительная оценка структуры ошибок, регистрируемых при клинической оценке пломб, наложенных менее года назад в государственных медицинских учреждениях, свидетельствует, что в крупных НСО существенные недостатки (ошибки) встречаются значительно реже, чем в ГМУ, и в общей сложности составляют 2,59%, в том числе: 0,83% – выпадение пломб, поставленных менее года назад, 0,42% – подвижность пломб, 0, 65% – скол пломб и 0,69% – отлом части коронки зуба.
Сравнительная шкала ошибок, выявляемых при клинической оценке пломб, наложенных в медицинских организациях различных форм собственности, свидетельствует, что выпадение пломб у пациентов ГМУ происходит в 9,5 раза чаще, чем у пациентов крупных НСО, отлом части коронки зуба регистрируется у контингента ГМУ в 2 раза чаще, подвижность пломб – в 6 раз и скол пломбы – в 2,3 раза чаще.
Анализ полученных материалов свидетельствует о том, что до настоящего времени население не имеет доступа к качественным стоматологическим услугам, оказываемым государственными медицинскими учреждениями. Существует реальная необходимость перевода массового стоматологического обслуживания на современный уровень развития с использованием современных технологий, для чего потребуется формирование государством реального единого социального пространства для реализации основных гарантий в области охраны стоматологического здоровья.
Традиционно причины возникновения врачебных ошибок принято подразделять на объективные и субъективные. В настоящее время такое деление принципиально важно для определения ответственности за возникновение врачебных ошибок. Ошибки, имеющие в своей основе объективные причины, считаются не зависящими от действий конкретного врача. Они обусловлены, как правило, несовершенством современной науки и медицинской техники, сложностью и атипичностью течения заболевания, отсутствием у врача необходимых средств и условий для проведения лечебно-диагностических мероприятий. Таким образом, неудовлетворительное состояние материально-технической базы лечебного учреждения и недостатки организационной структуры медицинской помощи рассматриваются как объективные причины врачебных ошибок. К их числу, вероятно, следует отнести и несовершенство материального и морального стимулирования труда медицинских работников. Результаты многочисленных исследований, посвященных анализу врачебных ошибок и их причин, а также изучению клинического мышления, показывают, что основной субъективной причиной врачебных ошибок является отсутствие у врача необходимых знаний или неумение применять имеющиеся знания на практике.
Можно констатировать, что качество пломбирования зубов в крупных негосударственных медицинских организациях существенно выше (t >2), чем в государственных учреждениях. Перевод стоматологической службы на плюралистическую модель развития с цивилизованным рынком услуг позволил обеспечить лишь незначительную группу населения качественной лечебно-профилактической помощью, оказываемой пока что на платной основе.

В. Г. Бутова, В. Л. Ковальский,
Н. Г. Ананьева, Е. В. Белякова,
М. В. Наваркин, Г. Б. Кисин