Переломы костей и их лечение

Идея восстановления сломанных костей с созданием условий для их правильного сращения давно занимала умы человечества. История медицины знает много фактов применения человеком различных средств и методов лечения переломов, начиная с древнейших времен.
Дело в том, что в первые часы после перелома отломки костей (не следует путать с бытовым термином “обломки”), смещенные под воздействием прикрепляющихся к ним мышц, сохраняют свою подвижность и, зачастую, могут быть вручную установлены в правильное положение. Однако выполнить эту, на первый взгляд, конкретную задачу не так просто. Для установления сломанных костей в правильное положение необходимо в достаточной степени обезболить пациента, чтобы устранить его сопротивление вашим усилиям, а затем преодолеть тягу сокращенных мышц, расслабляя их. При этом нужно знать, как воздействовать на кости через мягкие ткани, чтобы вправить их, как использовать костно-суставные рычаги и правила элементарной механики, чтобы добиться желаемого результата. Кроме того, врач, занимающийся лечением переломов костей, должен уметь оценить результат вправления еще до рентгенологического контроля, используя достаточно скудные данные, полученные при пальпации и визуальной оценке. При этом опытного специалиста можно смело сравнить со скульптором, способным интуитивно судить о правильности внешних контуров и пропорций человеческого тела, которые у пациентов нашего времени далеко не всегда близки к классическим канонам.
Однако после преодоления всех трудностей закрытой репозиции (сопоставления) костных отломков перед врачом встает еще более сложная задача: как удержать сломанные кости в правильном положении до наступления сращения. Для этого за всю историю существования нехирургической травматологии были предложены только два принципиальных метода: скелетное вытяжение и гипсовая повязка (или их последовательное сочетание), которые и до настоящего времени находятся в арсенале врача-травматолога.
Но и тут, успешно выполнив все мероприятия по вправлению сломанных костей и создав условия для их удержания в правильном положении, врач не должен “почивать на лаврах”. В этот момент возникает весьма противоречивая ситуация, когда для сращения отломков костей необходимо их полное обездвиживание (которое достигается при блокировании не менее двух смежных суставов), а для восстановления функции конечности в целом необходима регулярная работа мышц и движения в суставах. Длительные сроки обездвиживания конечности, необходимые для сращения переломов костей, нередко вызывают стойкие и, подчас, необратимые изменения в суставах и мышцах, которые отрицательно влияют на результат лечения, в лучшем случае значительно затягивая сроки лечения, то есть увеличивая их в 1,5 – 2 раза по сравнению со сроками сращения костей, а в худшем – приводя к инвалидизации пациента.
Упомянув в предыдущих абзацах о сложностях, возникающих при лечении больных с переломами костей, необходимо отметить, что нами все время рассматривалась ситуация, близкая к идеальной. То есть имелись в виду случаи “свежих”, закрытых единичных переломов костей, у больных поступивших на лечение в первые часы после травмы. На практике же достаточно часто врач имеет дело с переломами, случившимися за несколько дней до поступления, когда развивается плотный отек и стойкое сокращение мышц, препятствующее репозиции соманных костей, а через 3 – 4 недели с момента травмы вправлению отломков костей уже мешают образующиеся рубцовые ткани и костная мозоль. Нередко встречаются переломы костей, чаще косые или оскольчатые (не путать с военным темином “осколочные”), при которых между отломками зажата мышечная ткань, развернувшийся костный осколок или крупный периферический нерв. Закрытая репозиция отломков при этом неэффективна или чревата осложнениями. Существует понятие “нестабильных” переломов, возникающих в основном в околосуставных отделах костей, где они имеют сложную анатомическую конфигурацию, при которых никакая гипсовая повязка и скелетное вытяжение не способны удержать кости в правильном положении. Отдельный круг проблем связан с внутрисуставными дислоцированными переломами, когда многократно возрастают требования к точности сопоставления отломков и их прочному долговременному удержанию.
Однако и на этом не заканчиваются все сложности при подходе к лечению переломов, так как существуют ситуации (и доля их в общей стуктуре травм в наш технократическиий век неуклонно возрастает), когда у больного имеются переломы сразу нескольких костей различной локализации (политравма) или переломы костей сочетаются с травмой жизненно важных органов грудной клетки, живота, полости черепа (сочетанная травма) или с химическими, термическими ожогами, радиационным поражением (комбинированная травма). Нельзя не упомянуть в этой связи и про открытые переломы костей, с обширным механическим повреждением мягких тканей, сопровождающиеся их некрозом и гнойным воспалением, а также переломы, связанные с огнестрельными или минно-взрывными ранениями, которые требуют особого подхода и тактики лечения.
Из всего вышесказанного вытекает совершенно определенный вывод, что консервативное лечение переломов костей, включающее закрытую репозицию отломков, применение гипсовой повязки или скелетного вытяжения имеет ограниченные показания. И при этом, даже в идеальном исполнении консервативный метод лечения может быть чреват таким осложнением, как ограничение подвижности в суставе (суставах), что приводит к неполному функциональному восстановлению больного.
Необходимость оперативного (хирургического) лечения переломов костей конечностей была понята давно, и такие попытки предпринимались чуть ли не со средних веков. Для соединения сломанных костей использовались такие “экзотические” материалы как слоновая кость или бамбук. Новый этап развития травматологии, начавшийся в конце ХIХ начале ХХ века был связан с появлением наркоза и развитием металловедения. Появившиеся некоррозирующиеся сплавы типа “виталлиум”, новые способы фиксации костей с погружением в организм человека металлического имплантата дали возможность осуществлять успешные операции остеосинтеза костей при переломах. Дальнейшее развитие, так называемого, погружного остеосинтеза было связано с появлением антибиотиков, позволивших достаточно надежно защититься от развития послеоперационной раневой инфекции. Начало второй половины ХХ столетия явилось тем рубежом, после которого теория и практика хирургического лечения переломов костей начала приобретать современные очертания. Накопившиеся данные по практическому применению различных методов остеосинтеза и многочисленные экспериментальные исследования позволили определить механизмы репаративной костной регенерации при заживлении перелома в различных условиях его лечения. Экспериментально было выявлено и успешно подтверждено на практике существование так называемого первичного сращения перелома, возникающего при создании близких к идеальным условий для костной репаративной регенерации. Наметились три основных направления развития остеосинтеза: это – накостный остеосинтез, осуществляемый с помощью металлических пластин и средств их крепления к кости (чаще винтов), внутрикостный остеосинтез с помощью металлических стержней, вводимых в костномозговой канал (с блокированием их в концевых отделах костей или без него); чрескостный остеосинтез с помощью специальных аппаратов внешней фиксации (спицевых или стержневых). Последний метод в нашей стране широко известен под методом Г. А. Илизарова. Развиваясь параллельно, все эти три метода, предлагавшиеся в начале как универсальные, в настоящее время занимают достаточно определенное место в арсенале современного врача-травматолога, так как имеют свои преимущества и недостатки.
Развитие же накостного остеосинтеза с помощью металлических пластин и винтов произошло в основном благодаря деятельности, зародившейся в Швейцарии (в конце 50-х годов) Ассоциации по изучению вопросов остеосинтеза (Arbietgemeinshcuft fur Osteosynthesefragen) и распространившейся по всему миру системы хирургического лечения переломов костей, больше известной как система “АО”. Основные идеи АО сводились к осуществлению точной открытой репозиции костных отломков и стабильной фиксации их металлическими пластинами с созданием упругих напряжений в системе “фиксатор-кость”, обеспечивающих такой запас прочности, который позволяет осуществлять движения в суставах оперированной конечности и тренировать мышцы уже в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, появилась возможность с помощью хирургического лечения не только восстанавливать правильную костную анатомию, получая костное сращение в оптимальные сроки, но и полностью избежать серьезных нарушений функции мышц и смежных суставов, обычно сопутствующих лечению перелома. В конечном результате – совместить сроки сращения перелома со сроками функционального восстановления больного, то есть сократить его лечение в 1,5 – 2 раза по сравнению с консервативным методом и хирургическими методиками, требующими послеоперационной гипсовой иммобилизации

В связи с высокой эффективностью подобный способ остеосинтеза стал широко применяться и при ортопедических операциях для коррекции врожденных и приобретенных деформаций крупных суставов конечностей для скрепления отломков после искусственно созданных переломов (остеотомий).
Методы АО, несмотря на всю их привлекательность, достаточно долго не применялись в нашей стране, так как отсутствовал отечественный выпуск подобных фиксаторов, а зарубежные контакты были сокращены до минимума. В то же время в ортопедо-травматологической клинике МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, благодаря личной инициативе сотрудников, методы накостного остеосинтеза по системе АО стали применяться еще с конца 60-х годов, а к настоящему времени накоплен более чем 30-летний опыт применения данного метода, причем при наиболее сложной травматолого-ортопедической патологии – ложных суставах, несросшихся и неправильно сросшихся переломах костей конечностей, а также при лечении артрозов тазобедренного и коленного суставов. На данный момент сотрудниками клиники выполнено около 2 000 операций с применением накостного остеосинтеза по системе АО в стенах МОНИКИ и больницах Московской области. Развитию данного метода в клинике немало способствовали тесные контакты с чешскими травматологами-ортопедами, благодаря которым чешская фирма “Poldi” (в последсвии – фирма “Beznoska”) освоила выпуск металлических фиксаторов – аналогов, используемых в системе АО.
Изменение политической обстановки в нашей стране на рубеже 80-х – 90-х годов, развертывание программ конверсии оборонно-промышленного комплекса, появление возможностей для расширения контактов со странами Запада открыли новый этап в развитии современного накостного остеосинтеза в нашей стране. Однако, несмотря на появившуюся возможность приобретать металлические фиксаторы и инструментарий ведущих зарубежных фирм (“Матис”, “Эскулап”, “Синтез”,”Страйкер”, “Вальдемар Линк”), высокие цены на эту продукцию резко ограничивали и ограничивают спрос на нее на нашем рынке.
Используя свой богатейший опыт, фундаментальные исследования в области лечения переломов, творчески переосмыслив методы интернациональной ассоциации остеосинтеза “АО”, коллектив травматологов МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского еще в 1988–89 годах разработал основные медико-технические требования для создания отечественного набора инструментов и имплантатов для остеосинтеза длинных костей конечностей.
Практическая реализация медико-технических требований – проектирование, создание технологий, изготовление опытных образцов и серийное производство – выполнено коллективом конструкторов, технологов и производственников АОЗТ ЗЭМ РКК “Энергия” им. С. П. Королева. На основе тесного сотрудничества инженеров и врачей впервые в России созданы на уровне мировых стандартов не только имплантаты и инструменты для оперативной фиксации костей, прототипы которых есть за рубежом, но и целый ряд оригинальных конструкций, не имеющих аналогов (Рис. 2).
Результатом этих работ явилось создание Большого универсального набора для стабильно-функционального остеосинтеза длинных костей “МОНИКИ-ЭНЕРГИЯ”. По итогам данной разработки, завершившейся промышленным освоением и серийным выпуском отечественных фиксаторов и инструментов, а также широким внедрением их в клиническую практику, коллектив ортопедов-травматологов МОНИКИ совместно с инженерами РКК им. Королева был удостоен премии правительства Российской Федерации в области науки и техники за 1996 год. В дальнейшем, развивая систему производства фиксаторов и инструментов, наряду с выпуском базового набора было налажено производство отдельных его комплектующих, для чего в настоящее время используются производственные мощности и других предприятий, например, НПО “Остеомед” (Рис. 3, 4).
Эффективность применения метода накостного остеосинтеза по системе АО с использованием как иностранных, так и разработанных отечественных фиксаторов и инструментария при наиболее тяжелой посттравматической патологии костей конечностей, какой являются последствия переломов, составила около 96%. Использование остеосинтеза накостными пластинами при различных видах корригирующей межвертельной остеотомии, применяющихся для лечения коксартроза, дало положительный результат (сращение кости) в 99% случаях.

Буачидзе Отар Шалвович – руководитель ортопедо-травматологической клиники МОНИКИ, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ, лауреат премии правительства РФ в области науки и техники
Зубиков Владимир Сергеевич – ведущий научный сотрудник отделения последствий травм, кандидат медицинских наук, лауреат премии правительства РФ в области науки и техники