Здоровье женщины и ожирение в репродуктивном и менопаузальном периодах

Ожирение привлекает внимание ученых и врачей многих специальностей. Современная медицина рассматривает ожирение как многофакторное хроническое заболевание, требующее серьезного подхода. В экономически развитых странах ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 30) страдает до 20–25% населения. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о стремительном росте числа больных ожирением во всех странах мира. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом ожирения. Наряду со столь высокой распространенностью ожирение является одной из основных причин ранней инвалидизации и летальности больных трудоспособного возраста.

Для возникновения ожирения установлено значение возрастных, половых, профессиональных факторов, некоторых физиологических состояний организма – беременности, лактации, климакса. При всех формах ожирения независимо от их этиологии имеются гипоталамические нарушения различной степени выраженности, первичные или выявляющиеся в процессе заболевания. Во всех странах мира ожирение чаще встречается у женщин, чем у мужчин, причем за последние 20 лет частота ожирения среди женщин увеличилась в 2 раза.

По типу распределения жировой ткани в организме выделяют андроидный, гиноидный, смешанный виды ожирения. Андроидный тип отличается отложением жировой ткани преимущественно в области живота (по мужскому типу) или абдоминальное ожирение. Гиноидный тип ожирения характеризуется скоплением жира в глютео-феморальной области, то есть в нижней части тела (по женскому типу). При смешанном типе происходит относительно равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки.

Выявлена зависимость между характером распределения жировой ткани и наличием метаболических осложнений. Так, андроидный тип ожирения чаще, чем другие, сочетается с нарушенной толерантностью к глюкозе и диабетом, гипертонией, гиперлипидемией, гиперандрогенией у женщин. Выделяют подтипы абдоминального ожирения: подкожно-абдоминальный и висцеральный. Показано, что больные с висцеральным типом ожирения имеют самый высокий риск развития осложнений. Обнаружено также, что избыточному накоплению висцеральной жировой ткани, как при ожирении, так и при нормальной массе тела, сопутствуют инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ).

Абдоминальное отложение жира можно оценить, измерив окружность талии (ОТ). Если этот показатель у женщины выше 88 см, очень высок риск сердечно-сосудистых заболеваний, как правило, развиваются метаболические нарушения и значительно возрастает риск развития сахарного диабета второго типа (СД 2). Кроме того, в клинической практике распределение жировой ткани можно оценить по отношению окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). Коэффициент ОТ/ОБ у женщин > 0,85 свидетельствует о накоплении жировой ткани в абдоминальной области.

Определение индекса массы тела (ИМТ) позволяет выявить степень ожирения и рассчитывается следующим образом: ИМТ = вес (кг)/рост2 (м). Если ИМТ укладывается в интервал 18,5–24,9 – вес нормальный; если ИМТ составляет 25,0–29,9 – вес избыточный; если же ИМТ превышает 30,0 – ожирение:

l 1 степени – 30,0–34,9;

l 2 степени – 35,0–39,9;

l 3 степени – > 40 кг/м2.

Одним из основных патогенетических механизмов, приводящих к развитию ожирения, является энергетический дисбаланс, заключающийся в несоответствии между количеством калорий, поступающих с пищей, и энергетическими затратами организма. Наиболее часто это происходит вследствие нарушения питания, малой физической активности, имеет значение наследственно-конституциональная предрасположенность к тучности у многих женщин. Таким образом, энергетический дисбаланс является следствием неадекватного взаимодействия генетических и внешнесредовых (социальных, пищевых, психологических, физической нагрузки) факторов.

За последние годы получено много данных о генах, участвующих в регуляции веса тела. Так, в 1994 г. был идентифицирован ген ожирения – ob, кодирующий выработку лептина. Вырабатывается лептин преимущественно клетками жировой ткани и оказывает влияние на потребление пищи, а также играет определенную роль в становлении репродуктивной функции. Доказано, что повышение концентрации лептина приводит к положительному балансу энергии, что в конечном итоге может приводить к ожирению. Большинство исследователей считает, что у женщин уровень лептина выше, чем у мужчин. Имеются данные о том, что повышение уровня лептина у женщин с ожирением может препятствовать созреванию доминантного фолликула и овуляции.

К веществам, играющим роль в центральных, а также местных механизмах регуляции веса, относятся галанин, нейропептид Y, эндогенные опиоидные пептиды (эндорфины/энкефалины), холецистокинин и ряд других. Увеличение уровня нейропептида Y определяется у женщин с ожирением, особенно при наличии диабета. Холецистокинин стимулирует чувство насыщения и снижает потребление пищи, при этом эстрогены потенциируют, а прогестерон ослабляет этот эффект. После наступления менопаузы происходит снижение содержания b-эндорфина, что может повлиять на развитие ожирения в этот период.

Наличие ожирения приводит к нарушениям репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения. В основе этих нарушений лежат как изменения центральных регулирующих механизмов, так и изменения метаболизма половых стероидов на периферии, в частности, в жировой ткани, где происходит ускорение ароматизации андрогенов: тестостерона в эстрадиол и андростендиона в эстрон, приводящее к гиперэстрогении, способствующей возникновению маточных кровотечений. Нарушение обменных процессов при ожирении приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (гипоменструальный синдром, аменорея, нерегулярность циклов). Каким образом количество жира влияет на возраст менархе, до настоящего времени точно определить невозможно. Однако, известно, чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, необходимо, чтобы масса тела женщины достигла определенного критического уровня, который в среднем соответствует 48–50 кг. Так как полные девочки растут быстрее и «критическую» массу набирают в более раннем периоде, менструации у них начинаются значительно раньше, хотя часто долго не устанавливаются и в дальнейшем нередко носят нерегулярный характер. Ожирение приводит к аменорее и бесплодию, хотя механизм этого недостаточно изучен, но показано, что у части женщин для восстановления менструального цикла достаточно похудания на 10–15%.

Ожирение способствует развитию других болезней, что по существу делает невозможным разграничение патогенеза ряда заболеваний друг от друга. В настоящее время изучается роль андроидного типа ожирения в патогенезе хронической ановуляции при синдроме поликистозных яичников (СПЯ) и гиперплазии эндометрия. В начале 80-х годов ряд авторов предложили новую теорию патогенеза СПЯ. Было обнаружено, что СПЯ связан с гиперинсулинемией (ГИ), и этому синдрому свойственны как нарушение репродуктивной функции, так и метаболических процессов. Было показано, что ведущую роль в развитии СПЯ играет ИР, возникающая в результате ожирения, которая приводит к компенсаторной ГИ, а инсулин опосредованно через рецепторы различных факторов роста, в основном ИПФР-1 или соматомедин С, стимулирует продукцию андрогенов яичниками подобно ЛГ. Таким образом, причиной гиперандрогении может быть ГИ.

Одна из причин половых различий при ожирении – прибавка массы тела после менопаузы, которая отмечается более чем у половины женщин. Про климактерический синдром можно почитать на сайте nebolet.com. Увеличение массы тела в климактерии приводит к формированию менопаузального метаболического синдрома (ММС), основные проявления которого – абдоминальное ожирение, дислипидемия и нарушение углеводного обмена. У женщин в постменопаузе было установлено увеличение андроидного и относительное снижение гиноидного типа распределения жира, а также увеличение соотношения абдоминального к общему ожирению. Из чего следует, что перераспределение жировой ткани является следствием наступления менопаузы. Этиология этого феномена до конца не ясна. Увеличение количества висцерального жира с увеличением возраста связано как с физиологическими изменениями в менопаузе, так и с изменениями образа жизни. Однако не исключена и генетическая предрасположенность по аутосомно-рецессивному типу. У женщин в постменопаузе выявляется достаточно высокая распространенность СД II и ожирения, отмечается тенденция к снижению секреции инсулина и прогрессирует периферическая ИР. Можно констатировать, что старение является инсулинорезистентным состоянием, так как для поддержания уровня гликемии натощак и после еды необходима определенная гиперинсулинемия.

Необходимым методом лечения для женщин с ожирением является снижение массы тела и предотвращение ее увеличения с помощью сочетанного применения диетотерапии, физической нагрузки, медикаментозной терапии ожирения и коррекции нарушений менструальной функции в зависимости от возрастного периода. Сейчас доказано, что наиболее предпочтительным является медленное, постепенное снижение веса – 0,5–0,8 кг в неделю. Такой темп нормально переносится организмом и, как правило, дает более стойкий результат. Первым этапом лечения является применение сбалансированной низкокалорийной диеты за счет снижения суточного содержания жиров и углеводов при достаточном содержании белков, витаминов, минеральных веществ с учетом энергетических затрат организма. Однако за счет применения исключительно немедикаментозных методов лечения у пациенток не всегда удается достичь желаемых результатов. Поведенческая терапия, заключающаяся главным образом в мотивации больной на уменьшение калорий и увеличение физической нагрузки, часто недостаточно соблюдается. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и помогает удержать достигнутые результаты и предотвратить развитие рецидива. Медикаментозная терапия рекомендуется при ИМТ > 27.

По механизму действия препараты для лечения ожирения, доступные в настоящее время, можно разделить на следующие группы: воздействующие на инсулинорезистентность: бигуаниды – метформин (сиофор); снижающие аппетит и потребление пищи (аноректики): меридиа (сибутрамин), теронак (мазиндол), прозак, минифаж, тримекс; увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики): эфедрин, кофеин, сибутрамин (меридиа); уменьшающие всасывание питательных веществ: ксеникал.

Учитывая роль ИР и ГИ в патогенезе СПЯ и ожирения, целесообразно включать в арсенал средств лечения медикаментозные препараты, способные воздействовать на ИР. В связи с этим возможно применение препарата из класса бигуанидов – метформина (сиофор, фирмы Берлин-Хеми). У женщин в постменопаузе, имеющих какие-либо нарушения углеводного обмена, как с избыточной, так и с нормальной массой тела, также рекомендовано использование антигипергликемических препаратов из группы бигуанидов (метформина) с целью коррекции возрастной ИР в сочетании с эстроген-гестагенными препаратами для восполнения дефицита эстрогенов.

Результатом применения меридиа (сибутрамина) является более быстрое возникновение и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объема потребляемой пищи. Кроме того, меридиа повышает расход энергии, стимулируя термогенез.

Ксеникал действует на жиры пищи, подавляет активность желудочно-кишечных липаз, вследствие чего жиры пищи остаются нерасщепленными и не могут всасываться через кишечную стенку, что уменьшает их поступление в кровь на 30%, создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела.

Таким образом, наличие ожирения влияет на здоровье женщин как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте, а также в менопаузальном периоде. Ожирение приводит к нарушениям менструальной и репродуктивной функции женщин или отягощает уже имеющиеся нарушения, а перераспределение жировой ткани и накопление ее в абдоминальной области в период возрастного снижения функции яичников резко увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и связано с развитием различных метаболических, эндокринных, психоэмоциональных и других расстройств. Поэтому представляется крайне важным убедить пациентку в необходимости поддерживать нормальный вес тела в любом возрасте, так как в дальнейшем ожирение будет прогрессировать.

Предотвращение и лечение ожирения – один из ведущих аспектов внедрения здорового образа жизни, действенной профилактики множества заболеваний. Добавление фармакотерапии позволяет больным легче соблюдать режим питания, помогая тем самым не только эффективно снизить массу тела, но и длительно поддержать ее за счет формирования правильных привычек питания пациенток. Лечение ожирения является необходимым этапом в лечении больных с нарушениями менструального цикла, а у женщин менопаузального периода позволяет уменьшить риск развития атеросклероза, ИБС, ИНЗСД, гипертензии и гиперлипидемии, тем самым, увеличивая продолжительность жизни и повышая ее качество.

Профессор, засл. деят. науки РФ Н. Т. Старкова, канд. мед. наук 
Д. А. Пустовалов