Современное хирургическое лечение травм и заболеваний позвоночника

До сих пор при осложненной травме позвоночника основным способом оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга передним или задним способом, а иногда и тем и другим. В некоторых лечебных учреждениях хирург, обнаружив частичное повреждение спинного мозга в виде мозгового детрита, заканчивает операцию, считая такого больного бесперспективным. Однако неполноценная декомпрессия приводит к ущемлению спинного мозга в результате отека в декомпрессионном «окне» и развитию дистанционного, еще более тяжелого некроза. Вот теперь этот больной становится бесперспективным. Для большинства специалистов не секрет, что мы до сих пор принимаем больных с неполноценно выполненной первичной операцией.

Другая проблема также не менее важна: делать ли фиксацию, когда, чем? Эти вопросы давно не возникают у специалистов ведущих вертебрологических клиник, но тогда откуда появляются больные, оперированные «по-другому»?

Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности, в постоянно травмируемых участках спинного мозга из-за нестабильности возникают не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани. Мы не говорим при этом о таких осложнениях, как миграция имплантатов, в результате несостоятельной фиксации, которая приводит к грубой травме. Фиксацию необходимо осуществлять в любом случае при осложненной травме, даже при полном повреждении спинного мозга, т. к. при этом в культях спинного мозга не возникают ишемические расстройства, которые могут привести к вторичным расстройствам выше уровня травмы. К тому же стабильная фиксация позволит рано активизировать парализованного пациента и, следовательно, полноценно его реабилитировать. Когда повреждение спинного мозга частичное или в виде сдавления или ушиба, то полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию пациентов, но и на спасение спинного мозга. Нам казалось, что эти вопросы закончили обсуждать еще в восьмидесятых годах. Однако практика показывает, что это необходимо и сейчас, когда появились и получили широкое распространение принципиально новые виды фиксаторов.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА СИСТЕМОЙ CSLP

Преимущество переднего доступа для декомпрессии позвоночного канала и его содержимого в шейном отделе позвоночника доказано многими хирургами, оперирующими пострадавших с неосложненными и осложненными переломами позвонков, опухолями, метастазами позвонков, воспалительными процессами и др. Проблема декомпрессивной операции заключается в выборе способа стабилизации оперированного сегмента позвоночника, способа, который позволит сразу же начать активизацию пациента.

Показанием к применению фиксирующих операций в шейном отделе позвоночника прежде всего является травма шейного отдела позвоночника и ее последствия. Так же широко используется этот тип операции при посттравматической и дискогенной миело - или радикулопатиях.

Опыт показывает, что несмотря на дешевизну спондилодеза без применения металлических конструкций, стабильность, а следовательно и профилактика посттравматических осложнений, регресс заболеваний шейного отдела позвоночника намного эффективнее при применении пластин. Анализ отдаленных результатов за 30 лет показал несостоятельность фиксации и вторичные деформации в 21,9% при спондилодезе без пластин. К тому же эта дешевизна относительная, т. к. при удачно выполненной технике операции при использовании операции с применением стабильных, неудаляемых фиксаторов – проблемы больного заканчиваются, а в остальных случаях больной может лечиться и реабилитироваться очень долго.

Техника операции при использовании пластины CSLP:

– дискэктомия или удаление поврежденного тела позвонка;

– обработка паза для аутотрансплантата;

– взятие и подгонка аутотрансплантата;

– фиксация пластины к позвонкам;

– фиксация аутотрансплантата.

Не останавливаясь подробно на технике декомпрессии, расскажу об особенностях технологии установки пластины CSLP на позвонки и типичных ошибках при выполнении фиксации.

Установку пластины выполняют после внедрения аутотрансплантата в межпозвонковое пространство после дискэктомии или между выше - и нижележащими позвонками после удаления одного или нескольких тел позвонков.

Основные этапы установки пластины:

– высверливание канала под винт;

– нарезание резьбы в канале;

– установка винта;

– расклинивание головки винта.

Аннодированные титановые пластины производятся размером от 18 до 92 мм, что позволяет фиксировать как один сегмент, так и практически все шейные позвонки. Винт для фиксации пластины к телу позвонка является монокортикальным, что предохраняет от повреждения заднюю стенку позвонка и, следовательно, содержимое позвоночного канала. Это значительное преимущество системы. Основная стандартная длина винта (14 мм) позволяет также без опаски вводить его в тело шейного позвонка, хотя иногда требуются винты длиной 12 и 16 мм. В нашей практике такие винты пока не использовались.

Высверливание и нарезание резьбы должно выполняться обязательно с использованием направителей, т. к. отклонение сверла в стороны приводит к увеличению размера канала, а колебания метчика – деформируют резьбу. При правильном выполнении этих условий винт прочно фиксирован в теле позвонка при минимальном разрушении костной ткани резьбой.

Головка винта при завинчивании должна полностью погрузиться в отверстие пластины, только при этом условии произойдет расклинивание ее дополнительным винтом. Головка винта может не войти полностью в паз пластины, когда винт вводится под углом более 12 градусов к плоскости пластины. При этом винт не будет прочно фиксирован в пластине, что является самой распространенной ошибкой. Расклинивание головки каждого винта в пластине приводит к формированию единой, прочной системы пластины-винта, практически неспособной к миграции.

Вторая основная ошибка – расположение пластины под углом во фронтальной плоскости, что приводит к уменьшению стабильности системы, особенно при фиксации на протяжении.

Для большей стабильности системы пластину необходимо тщательно моделировать по передней поверхности позвонков, для чего используется специальный шаблон из мягкого металла.

Предлагаю свой способ для взятия трансплантата из подвздошной кости. Он заключается в том, что трансплантат берут корончатой электрической или ручной фрезой разного диаметра непосредственно сзади и под верхней передней подвздошной костью. Это помогает избавить больного от болей в области взятия трансплантата и сохраняет контуры тела, что очень важно для комфорта и внешности пациентов.

Широко используя эту систему для фиксации как смежных позвонков (рис.1), например, после дискэктомии, так и длинные пластины для соединения трех и более сегментов (рис. 2) после широкой декомпрессии спинного мозга, а также двухуровневую фиксацию (рис. 3) убедились в значительных преимуществах этой системы как при лечении шейной миело - и радикулопатии, так и при лечениии осложненной и неосложненной травмы шейного отдела позвоночника.

Систему отличает простота установки, удобный инструмент, монокортикальные винты, расклинивание цанговой головки винта в пластине, стабильность и возможность многоуровневой фиксации.

Все это возможно только при тщательном соблюдении технологии фиксации.

Ни в одном случае не наблюдалось миграции пластин или винтов. Все пациенты активизировались сразу после операции в мягком воротнике, а после заживления раны – без внешнего фиксатора.

Цервикальная пластина АО в сочетании с аутотрансплантатом является универсальной стабильной конструкцией для выполнения декомпрессирующих и стабилизирующих операций в шейном отделе позвоночника.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА СИСТЕМОЙ USS

Анализ отдаленных результатов фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника, проведенный за 30 лет, в 25,2% случаев показал несостоятельность существовавших методов фиксации и образование вторичных деформаций, приводящих к вторичной компрессии спинного мозга (пластины Willson, Антонова-Каплана, Харьковского НИИОТ, Рой-Камилла).

В нашей клинике использование транспедикулярных фиксаторов началось с систем «Martburg» (производства бывшей ГДР), Steffee и различных модификаций Cotrel-Dubousset. Система «Martburg» не обеспечивает стабильной фиксации за счет миграции винтов, фиксатор Steffee устарел, а фиксаторы Cotrel-Dubousset широко применяются у нас наравне с системой USS.

Транспедикулярные фиксаторы позволяют не только осуществить стабильную фиксацию, но и полностью устранить деформацию позвоночного сегмента и стеноз позвоночного канала в области травмы. Они обеспечивают стабильную фиксацию после ламинэктомии. К тому же эти фиксаторы, в большинстве случаев, не удаляются и поэтому гарантируют профилактику вторичной деформации. Немаловажным является и то, что транспедикулярные фиксаторы стабилизируют только поврежденный двигательный сегмент. Необходимо избегать неоправданного увеличения массы имплантатов и протяженности спондилодеза.

Транспедикулярная фиксация показана в следующих случаях:

– неосложненные нестабильные переломы;

– осложненная травма позвоночника;

– опухоли и метастазы в позвонках;

– деструкции позвонков другого происхождения;

– спондилолистезы;

– нестабильность;

– вторичные деформации.

Система USS выполняет функцию репозиции и опоры. Имплантат позволяет выполнять компрессию и дистракцию или же фиксацию в нейтральной позиции, в любой ситуации с созданием или без создания предварительного напряжения в сторону лордоза или кифоза.

Преимущества:

– простая и многосторонняя система;

– установка не зависит от типа перелома;

– возможна фиксация одного сегмента;

– легкая репозиция винтами Шанца.

Недостатки:

Не применяется выше Th4 вследствие малого размера ножек позвонков. Нам удавалось вводить винты 5 мм в ножки четвертого грудного позвонка, однако оптимальным верхним уровнем введения винтов является Th6.

В грудном отделе точка введения винта Шанца находится сразу под нижним краем вышележащего межпозвонкового сустава, в 3 мм латеральнее середины сустава у основания поперечного отростка. Винт наклоняется на 7–10 градусов от средней линии и на 10–20 градусов в краниальном направлении. В поясничном отделе ось ножки проходит через дужку на пересечении двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка и горизонтальной по средней оси поперечного отростка. Точка пересечений этих линий находится в углу, образованном верхним суставным и основанием поперечного отростков. Винты должны сходиться на 5 градусов на уровне Th 12-L1 и на 10–15 градусов по мере удаления от L2 к L5. В крестце точка введения винтов располагается на пересечении двух линий: вертикальной, идущей касательно к латеральному краю межпозвонкового сустава S1 и горизонтальной, касательной к нижнему краю этого сустава. Винты должны сходиться к средней линии и быть направлены к переднему углу Promontorium.

Каналы в ножках позвонков формируют тонким шилом, а затем после рентгеновского контроля вводят винты Шанца. На них устанавливается система и производится репозиция.

При переломах позвонков без разрушения задней стенки для репозиции достаточно произвести реклинацию. При переломах всех других типов, включая взрывные и ротационные переломы, а также все переломы с проникновением фрагментов тела в позвоночный канал, репозицию необходимо начинать с дистракции и производить поэтапную реклинацию. При осложненной травме позвоночника, когда производится ламинэктомия – повреждение спинного мозга во время репозиции менее опасно, т. к. манипуляции происходят под визульным контролем положения спинного мозга.

После окончания репозиции и закрепления элементов системы, если произведена ламинэктомия, то система дополнительно закрепляется одним или двумя поперечными стержнями.

На рисунках 4 и 5 демонстрируется результат лечения осложненного перелома 1-го поясничного позвонка у 18-летней пациентки. Клиническая картина выражалась в нижней параплегии и нарушении функции тазовых органов. Операция заключалась в ламинэктомии, менингомиелорадикулолизе репозиции и фиксации USS. В настоящее время – полное восстановление, пациентка учится в институте.

Второе наблюдение (рис. 6-8) демонстрирует пациентку с 2-х месячным анамнезом заболевания, у которой значительная компрессия позвонка привела к сдавлению спинного мозга и парапарезу. Больной выполнена декомпрессивная ламинэктомия, восстановление высоты позвонка путем пластики тела аутокостной крошкой через ножку позвонка и фиксация системой USS. Выздоровление и возвращение к привычной работе.

При спондилолистезах нижнепоясничных позвонков система устанавливается точно так же, как и при травме. Но в смещенный позвонок, помимо обычных винтов, сейчас устанавливаются специальные винты Шанца с двойной резьбой и репонирующей системой.

После дискэктомии, установки системы и вправления позвонка в межпозвонковом промежутке формируют специальные пазы и вводят титановые имплантаты, заполненные костной тканью (система Contact Fusion Cage).

На рисунке 9 виден результат лечения 45-летнего пациента. Имплантаты вводятся после микродискэктомии в межпозвонковый промежуток с двух сторон. Последовательность манипуляций при необходимости редукции позвонка разработана следующая. На первом этапе производится микрохирургическая дискэктомия с двух сторон. Затем вводятся винты Шанца в тела позвонков выше и ниже смещенного, а в смещенный позвонок – специальные винты Шанца, позволяющие сделать редукцию позвонка. Замки на винты и стержни транспедикулярной системы накладываются латерально от винтов, а не медиально, для лучшего доступа к межпозвонковому промежутку. Проводится редукция и фиксация замков системы. Затем отводится корешок и дуральный мешок, медиально и поочередно с двух сторон вводятся имплантаты. Ножки их отламываются. Поочередно ослабляют замки с каждой стороны, переворачивают замки и стержни медиально. Таким образом, после редукции можно нетравматично ввести имплантаты и стандартно закрепить систему удобно для пациента.

С 1996 года на клинических базах кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И. М. Сеченова оперировано 24 больных со спондилолистезом поясничных позвонков, осложненным корешковым синдромом в результате компрессии дисков L5-S1; L4-5;L3-4.

Острый диспластический спондилолистез (по И. М. Митбрейту) диагностирован у 2-х больных; спондилолизный у 16; инволютивный у 4-х и острый травматический у 2-х больных.

Все больные оперированы с положительным результатом в отдаленном периоде.

Таким образом, предложенная система хирургического лечения спондилолистезов поясничных позвонков обеспечивает ликвидацию корешкового синдрома, надежную фиксацию и раннюю активизацию больных при общем сроке реабилитации – 6 недель.

Оперируя в клинике больных с корешковым синдромом, в результате патологии межпозвонковых дисков, особенно в молодом возрасте, после микродискэктомии использовали межтеловой спондилодез системой Contact Fusion Cage в сочетании с транспедикулярной системой USS. Эта методика позволила сохранить высоту межпозвонковых промежутков и, следовательно, избавила больного от поясничных болей, которые возникают вследствие перегрузки межпозвонковых суставов, а также осуществить надежный спондилодез в оперированных сегментах позвоночника.

Рисунок 10 демонстрирует результат лечения пациента 17 лет с грыжами дисков L4-5 и L5-S1 травматического происхождения. Наблюдение за больным в течение 3-х лет выявило отличный функциональный результат.

В итоге – система USS универсальна и удобна для лечения травм и заболеваний позвоночника. Интересно, что трудности внедрения новых видов фиксации связаны, как правило, не с дороговизной методик, а со сложившимся стереотипом экономических, этических и методологических взаимоотношений врачей, пациентов и администрации клиник, а их, в настоящее время, необходимо пересмотреть.

16.12.2012