Причины и профилактика параназального синусита

Следствием острых респираторных заболеваний весьма часто являются осложнения со стороны наиболее уязвимого отдела верхних дыхательных путей – полости носа и околоносовых пазух. Говоря о причинах возникновения синуситов, в том числе и постгриппозных, вряд ли нужно на первый план выдвигать особую вирулентность или органотропность вируса. Для нынешнего времени года, прежде всего, следует отметить гиповитаминоз, переохлаждение на весенних сквозняках и, в особенности, купание и ныряние в несогретых после зимы водоемах. Однако, это остается только провоцирующими факторами. На наш взгляд к предрасполагающим факторам возникновения синусита относятся:
1. Варианты анатомии полости носа, внутриносовых структур, нарушающие отток из околоносовых пазух, особенно в области остеомеатального комплекса.
2. Имеющиеся нарушения мукоцилиарной функции слизистой полости носа и пазух различного генеза.
Возможно, одним из свидетельств этого может являться то, что при одностороннем воспалительном процессе в синусах довольно часто ему находится объяснение со стороны внутриносовой анатомии. Многочисленные работы, в том числе и отечественных авторов, указывают, что и при отсутствии выраженных изменений слизистой оболочки носа и пазух (гиперплазии и др.), острые и хронические синуситы всегда характеризуются снижением ее мукоцилиарной активности.
Среди механических причин, нарушающих отток из околоносовых пазух, нужно отметить – различные девиации перегородки носа на уровне средней носовой раковины; булезная форма, парадоксальная изогнутость переднего конца средней носовой раковины; гипертрофия решетчатой буллы, клеток agger nasi; варианты строения крючковидного отростка. Безусловно, только часть из перечисленных вариантов можно увидеть при передней или задней риноскопии, в ряде случаев для этого необходима эндоскопия, компьютерная томография. Мы неслучайно так углубляемся в вопросы патогенеза синуситов. Нам бы хотелось в очередной раз отметить все многообразие этиологических причин параназальной патологии и способов их выявления, несмотря на то, что основными критериями оценки состояния околоносовых пазух в амбулаторных условиях остаются данные риноскопии и нативной рентгенографии. Исходя из этого хочется сказать, что диагностика заболеваний т. н. “глубоких пазух” остается весьма недостаточной. По многочисленным литературным данным основная пазуха при остром воспалении бывает заинтересована более чем в 50% случаев. Клетки решетчатого лабиринта никогда не остаются безучастны при любой локализации синусита, а так же часто встречается их самостоятельное поражение. На наш взгляд недостаточно уделяется внимание именно этой группе околоносовых пазух. В последнее время нам часто приходится встречаться не только с легкими, амбулаторными вариантами течения этмоидитов, сфеноидитов, но и с тяжелыми внутричерепными, орбитальными осложнениями, обусловленными именно этими видами синуситов, в том числе с острыми формами.
Говоря о лечебной тактике необходимо отметить, что и стартом болевого синдрома (основной причины обращаемости) и любых осложнений воспаления синусов является в большинстве случаев блок естественных соустий околоносовых пазух. Поэтому основная направленность общего медикаментозного воздействия и местных процедур должна быть на восстановление аэрации пазухи и удаление из нее патологического содержимого. Сегодня, к сожалению, не нужно долго останавливаться на отрицательных примерах. Те случаи, когда больной с явной клиникой и рентгенопозитивной картиной синусита, с неоднократной ежемесячной периодичностью обращения к специалисту получал каждый раз только УВЧ и антибиотики, а в последствии поступал в клинику с внутримозговым абсцессом, вентрикулитом, гнойным менингитом, флегмоной орбиты в настоящее время не являются казуистикой. Любые физиотерапевтические процедуры, которые так или иначе приводят к увеличению продукции экссудата, должны проводится под контролем состояния функционирования естественных соустий или при активной эвакуации гнойного содержимого из пазух. Наиболее эффективной из последних является пункция, но она не всегда возможна в амбулаторных условиях в отношении лобных, основных пазух. Детские этмоидиты, при всей их распространенности и порой агрессивности, в большинстве своем также не попадают под этот способ элиминации гнойного очага. Здесь могут помочь т. н. безпункционные методы. Среди них по эффективности применения выделяется синус-катетер “ЯМИК”, решающий порой весьма тяжелые проблемы. Но и с ним нужно строго следовать рекомендациям авторов:если после 2 процедур отток не наладился – пазуху пунктируют. Из местных воздействий при выраженных гнойных процессах не мало важно проводить носовые души с антисептиками, когда ламинарный ток жидкости может не только очищать полость носа, но и увлекать за собой содержимое пазух, исходящее из соустий. Эти процедуры больные могут делать самостоятельно несколько раз в день после несложного обучения.
Медикаментозная терапия особенно острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух должна начинаться с обеспечения оттока из них путем применения различных деконгесцантов (сосудосуживающих капель, аэрозолей). Здесь важно объяснить больному как эти средства должны попадать в верхние и средние отделы полости носа, чтобы снять отек в области остеомеатального комплекса. Из препаратов, которые можно рекомендовать больным к самостоятельному применению, особенно в начальный период, хорошо зарекомендовали себя гомеопатические, такие как циннабсин, средства, способные повлиять на мукоциллиарную функцию слизистой полости и слизистой оболочки, наиболее важны при рецедивирующих и хронических формах синуситов, как в период обострения, так и с целью профилактики во время эпидемии. Основным из них является геломиртол форте. Карбоцистеин (флуифорт) эффективно влияет на восстановление секреторной функции слизистой оболочки. Вопросы рациональной антибиотикотерапии каждый специалист решает исходя из своего опыта. В последнее время мы получаем более хорошие результаты от использования препаратов группы клавулоновой кислоты (аугментин), что вероятно связано с ростом антибиотикорезистентных форм микрофлоры в этой зоне.
В заключение необходимо отметить, что в вопросах профилактики осложнений синуситов можно выделить 2 аспекта: 1) комплексное патогенетически направленное общее медикаментозное и местное лечение острых форм; 2) выявление предрасполагающих факторов и своевременная коррекция функциональных и органических нарушений в полости носа. Здесь приоритетное место можно отвести направлению функциональной эндомикрохирургии носа и околоносовых пазух. В последнее время названное направление внедрено и активно разрабатывается в стенах нашего Института.

М. Н. Шубин,
Московский НИИ уха, горла и носа МЗ РФ
(дир. – проф. А. И. Крюков)