Минимальноинвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи

Доктор мед. наук. А. Н. Лотов, А. А. Машинский, проф. П. С. Ветшев

“Врачебная Газета” продолжает публикацию материалов по проекту “ЩАДЯЩАЯ ХИРУРГИЯ”, руководителем которого является директор НИИ грудной хирургии ММА им. И. М. Сеченова, академик РАМН, профессор Ю. Л. Шевченко и координаторами профессора П. С. Ветшев и С. С. Харнас (начало публикаций в №№ 8 и 9 “Врачебной Газеты” за 2002 г.).

Суть проекта заключается в том, что новая книга, являющаяся плодом научных исследований крупнейших ученых страны, практических хирургов, имеющих большой опыт в новом и перспективном направлении современной хирургии, публикуется в газетном формате задолго до того, когда появятся контуры довольно объемистой книги. Рождение книги в профессиональной газете преследует цель скорейшего внедрения новых разработок в практику. Редакция и авторы будут благодарны читателям – профессионалам, которые найдут время и желание высказать свои предложения и критические замечания по проекту в целом или по отдельным публикациям.

Доктор медицинских наук, заведующий отделением малоинвазивных технологий Факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бурденко, хирург высшей квалификационной категории Алексей Николаевич Лотов.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1 лечебного факультета, заместитель директора по лечебной работе Факультетской хирургической клиники им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова. Действительный член Международного хирургического общества (ISS), Международной ассоциации хирургов-гепатологов, Ассоциации хирургов им. Н. И. Пирогова, Ассоциации эндоскопических хирургов России, хирург высшей категории Петр Сергеевич Ветшев.

Введение

ОБТУРАЦИОННАЯ ЖЕЛТУХА (синонимы: обструктивная, механическая, подпеченочная) представляет собой патологическое состояние, сопровождающееся желтым окрашиванием кожных покровов, склер, слизистых оболочек и других тканей организма в результате повышенной концентрации билирубина в крови больного, вследствие обтурации желчевыводящих протоков.

Термин “обтурационная желтуха” следует отличать от “холестаза” и не использовать их в качестве синонимов. При этом холестазом обозначают уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку в результате патологических изменений в любом отделе, начиная от базолатеральной мембраны гепатоцита до большого дуоденального сосочка двенадцатиперстной кишки. Холестаз разделяют на внепеченочный (обусловлен механической обтурацией желчевыводящих протоков) и внутрипеченочный, развивающийся при нормальной проходимости желчевыводящих путей (обусловлен лекарственным воздействием, холестатическим гепатитом, первичным билиарным циррозом, сепсисом и др.)

Большинство авторов сходятся во мнении, что нормальная концентрация общего билирубина (конечного продукта распада гема) сыворотки крови, определенная диазо-реакцией по van der Bergh, обычно не превышает 1,0 мг% (N 8,5 – 20,5 мкмоль/л). Лишь менее 5% билирубина представлено в виде связанной формы. Повышение уровня билирубина в крови и накопление его в тканях приводит к появлению желтухи, которая, как правило, становится заметной при значениях, превышающих 3 мг%.

Желтуха является наиболее заметным проявлением (симптомом) различных заболеваний печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и др. Являясь грозным осложнением указанных заболеваний, механическая желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, омрачая клиническую ситуацию развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбо-геморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангитических абсцессов печени, дисбактериоза кишечника, а также ряда других осложнений приводя к развитию полиорганной недостаточности. (Ветшев П. С., 1999)

Разработкой, совершенствованием и внедрением в широкую клиническую практику новых методов диагностики и минимальноинвазивных методов лечения механической желтухи клиника Факультетской хирургии им. Н. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова занимается более 20 лет. Совокупный опыт диагностики и лечения пациентов с механической желтухой составляет более 2000 наблюдений.

Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны, в первую очередь, с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных минимальноинвазивных технологий – лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных и других, а также их сочетаний.

Вместе с тем вопросы своевременной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в гастроэнтерологии вообще и абдоминальной хирургии в частности.

Основные причины развития механической желтухи

Заболевания, при которых в патогенезе развития МЖ основную роль играют патологические процессы, приводящие к обтурации желчевыводящих путей, представлены на рис. 1.

Диагностика механической желтухи

Тяжелую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать;
когда же она усилилась, ее легко распознать, но уже трудно вылечить.

Н. Макиавели

Результаты лечения заболеваний, осложнившихся возникновением механической желтухи, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчных протоков.

Диагностические ошибки возникают в 10–42% наблюдений. Наиболее частой дифференциально-диагностической ошибкой является предположение вирусного происхождения желтухи, что приводит к госпитализации в инфекционные больницы и потере времени для диагностики подлинного заболевания.

Учитывая, что абсолютно точных и однозначно свидетельствующих в пользу механической желтухи клинических признаков и лабораторных признаков, по мнению большинства специалистов, нет, необходим последовательный поэтапный диагностический подход:

1) тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований;

2) формулирование предварительного диагноза;

3) выбор и определение последовательности применения специальных инструментальных методов топической диагностики (алгоритма);

4) определение принципов лечения или дальнейшего углубленного обследования.

Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие заподозрить обтурационную желтуху, приведены на рис. 2.

Как свидетельствует клиническая практика, тщательный анализ и сопоставление данных анамнеза, физикального обследования и результатов рутинных лабораторных методов исследования позволяет правильно определить обтурационный или необтурационный характер желтухи примерно в 70–75 % наблюдений.

Обоснованное предположение о механическом характере желтухи требует применения на следующем этапе диагностического поиска изобразительных методов исследования (методов топической диагностики). Выбор метода диагностики во многом зависит от предполагаемой области обтурации желчевыводящих путей, характера патологического процесса, диагностической эффективности метода (его чувствительности, специфичности и общей точности), частоты возможных осложнений. При этом порой беспорядочное и неоправданное применение мощной диагностической техники подвергает пациента неоправданному риску, вызывает дискомфорт и большие материальные затраты (рис. 3).

Инструментальные методы применяемые для дифференциальной диагностики механической желтухи можно условно разделить:

1) неинвазивные: ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХГ), компьютерная томография (KТ), спиральная компьютерная томография (СКТ);

2) инвазивные: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), лапароскопия.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трехмерного изображения по праву заняло лидирующее место в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи (рис. 4). К основным преимуществам УЗИ относят неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, возможность проведения минимальноинвазивных диагностических и лечебных манипуляций под его контролем (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холангиостомия, установка дренажей и стентов и др.) (рис. 5), а также относительно невысокую стоимость. Чувствительность УЗИ (способность метода выявить заболевание при его наличии) в выявлении причин механической желтухи составляет 70–96%, а специфичность 80–85%.

При УЗИ, кроме топического диагноза, важно оценить функциональный резерв печени и состояние внутрипеченочной гемодинамики путем измерения кровотока по воротной вене до и после функциональной нагрузки, с целью оценки изменений которые могут возникнуть вследствие дополнительной травмы печени при хирургическом вмешательстве (Гальперин Э. И., 1997).

К недостаткам метода УЗИ следует отнести трудности интерпретации полученных данных в случае небольших по размеру патологических образований (конкременты, опухоли и др.), расположенных в области терминального отдела общего желчного протока.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатикография (МРХПГ) – относительно новая методика, применяемая с дифференциально-диагностической целью при заболеваниях печени (рис. 6), желчевыводящих путей (рис. 7), поджелудочной железы (рис. 8). Методика находится в состоянии развития. МРХПГ обеспечивает высокую степень достоверности в диагностике хирургических заболеваний печени, билиарного тракта и поджелудочной железы, дает возможность определить уровень, протяженность, причину обтурации.

Возможность построения трехмерного изображения желчевыводящих путей и определение соотношения их с портальной системой, окружающими органами и тканями позволяет выбрать безопасный доступ и вид декомпрессии билиарного тракта, что в свою очередь приводит к снижению числа осложнений чрескожных чреспеченочных хирургических вмешательств.

Сведения о распространении патологического процесса на окружающие органы и ткани особенно важны при злокачественной обтурации, что позволяет избежать напрасных лапаротомий и выбрать наиболее рациональную лечебную тактику. Результаты МРХПГ целесообразно использовать для планирования оперативного лечения, динамического контроля за проводимым лечением, контролем его эффективности при хирургических заболеваниях печени и желчевыводящих протоков без использования контрастных веществ и лучевой нагрузки. Полученные нами первоначальные результаты при применении МРХПГ свидетельствуют о высокой специфичности и надежности метода. Так, при холангиолитиазе чувствительность, специфичность и общая точность метода составляет 100%, 98,5% и 98,9% соответственно (рис. 9).

Компьютерная томография (КТ) – высокоинформативный неинвазивный метод топической диагностики при механической желтухе, чувствительность и специфичность которого сопоставима с аналогичными показателями УЗИ. Общая диагностическая эффективность метода может быть увеличена за счет применения внутривенного контрастирования (но появляется элемент инвазии и некоторый риск развития осложнений). К недостаткам метода в сравнении с УЗИ и МРХПГ обычно относят меньшую доступность, стационарное положение, необходимость в ряде случаев внутривенного контрастирования, лучевую нагрузку, относительно высокую стоимость. Слабым местом КТ является диагностика холангиолитиаза, обусловленного чисто холестериновыми или пигментными камнями. Дальнейшее повышение эффективности метода, по-видимому, связано с внедрением мультиспиральной КТ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) являются своего рода альтернативными методами прямого контрастирования желчных протоков. Чувствительность и специфичность методов достигает по данным разных авторов 89 – 98%.

Инвазивные методы исследования желчевыводящих путей позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию. Они обладают операционным риском и небезопасны в плане развития осложнений, которые встречаются в 3–5% случаев, а показатели летальности не превышают 0,2%.

Однако эти методы выгодно сочетают возможность диагностики и проведения различных минимальноинвазивных вмешательств под их контролем, что смещает акцент их применения в сторону последних.

Одним из перспективных, высокоэффективных и малотравматичных методов диагностики и лечения является фиброхолангиоскопия, которую применяют во время как эндоскопического, так и чрескожного чреспеченочного вмешательства. Метод технически прост и безопасен для больного, его используют в качестве заключительного этапа диагностики, а также как метод, позволяющий контролировать этапы эндобилиарного вмешательства.

Среди других методов инструментальной диагностики, применяемых у пациентов с МЖ, следует отметить лапароскопию (при необходимости с биопсией, декомпрессионой холецистостомией и др.) эндоскопическое УЗИ, сцинтиграфию билиарного тракта с HIDA, DISIDA и др. (при невысоком уровне билирубина).

Выбор и последовательность применения методов топической диагностики во многом определяется степенью предполагаемой вероятности механического характера желтухи. Если на основании сведений из анамнеза, данных физикального исследования, рутинных методов лабораторной диагностики, а также скринингового УЗИ (расширение внутрипеченочных желчевыводящих протоков, общего печеночного и желчного протоков, увеличение размеров желчного пузыря – в различных вариантах в зависимости от уровня обтурации, а также другие признаки) в сочетании с ЭГДС и эндоскопическим УЗИ (вклиненный конкремент, рак большого дуоденального сосочка, деформация задней стенки пилороантрального отдела 12-перстной кишки, сужение просвета кишки, отек и нарушение рельефа слизистой оболочки дают основания заподозрить индуративный панкреатит и рак головки поджелудочной железы) вероятность обтурационной желтухи представляется высокой, а диагноз не ясен, то в дальнейшем целесообразно применение МРТ в сочетании с МРХПГ, а в случае невозможности её применения либо недостаточной информативности полученных данных – применение прямых или ретроградных методов контрастирования желчевыводящих путей (ЧЧХГ, ЭРХПГ). Следует отметить, что в последние годы методы контрастирования желчевыводящих путей (ЭРХПГ, ЧЧХГ) и лапароскопия используются как первый (диагностический) этап минимальноинвазивного вмешательства. Принятие решения в пользу ЭРХПГ или ЧЧХГ во многом определяется наличием или отсутствием выраженной желчной гипертензии (степенью расширения протоков), предполагаемым уровнем обтурации (использование ЧЧХГ целесообразнее при более высоком по отношению к общему желчному протоку поражении), возможностью лечебного учреждения. При необходимости показано применение обоих методов диагностики (последовательно или одновременно) с целью уточнения дистального и проксимального уровня обтурации и выбора адекватного метода лечения.

Подтверждение с помощью инструментальных методов диагностики обтурационного характера желтухи и установление клинического диагноза (см. выше основные причины обтурационной желтухи) потребует в дальнейшем применения современных минимальноинвазивных технологий (эндоскопических, лапароскопических, под контролем УЗИ, рентгено-телевидения и эндоскопии, операций из мини-доступа).

Лечение механической
желтухи

Зрелость хирурга определяется его способностью даже малым вмешательством спасти жизнь больного.

И. Литтман

Прежде чем перейти к изложению использования (или применения) минимальноинвазивных технологий в лечении механической желтухи, позвольте напомнить три основных принципа хирургии желчных путей:

l обязательный учет топографо-анатомических особенностей гепатобилиарной системы.

l обеспечение свободного пассажа желчи; устранение желчной гипертензии.

l сохранение (восстановление) естественной автономности гепатобилиарной системы (Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М., 1987).

Актуальным вопросом современной хирургии остается лечение больных с механической желтухой. В условиях механической желтухи осложненной гнойным холангитом, печеночной недостаточностью, тромбо-геморрагическим синдромом и т. п. традиционное оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди пациентов с неопухолевой желтухой составляет 10,4 – 25,2%, а у больных опухолевой желтухой достигает 40%. При этом, из-за тяжести состояния больных летальность после паллиативных операций может быть даже выше, чем после радикальных.

Высокая летальность после традиционных операций, проведенных на фоне длительной механической желтухи, диктует необходимость выполнять на первом этапе декомпрессию желчевыводящих путей с применением минимальноинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения желчной гипертензии (быстрая декомпрессия нежелательна, т. к. может привести к усугублению печеночной недостаточности, гемобилии), устранения эндогенной интоксикации, улучшения функционального состояния печени переходят к тому или иному типу окончательного лечения (рис. 10).

Такой двухэтапный подход к лечению этой тяжелой категории больных находит в последние годы все большее число сторонников.

Широкое внедрение в последние годы в клиническую практику новых тактических и технологических схем лечения больных с механической желтухой посредством применения щадящих методов декомпрессии желчевыводящих путей и способов санации протоков позволили существенно улучшить результаты лечения больных с механической желтухой.

Важным преимуществом минимальноинвазивных хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью, а также быстрейшим получением “эффекта клинической выгоды”: уменьшения функциональных нарушений, улучшение состояния здоровья, снижение интенсивности болевого синдрома, потребления анальгетиков и увеличение массы тела.

Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей с применением современных минимальноинвазивных технологий (эндоскопических, лапароскопических, операций из мини-доступа, под контролем УЗИ, рентгено-телевидения или эндоскопии) необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности препятствия оттоку желчи, возможности стационара, квалификации специалистов.

Современные минимальноинвазивные технологические методы восстановления желчеоттока:

1) эндоскопические ретроградные;

2) чрескожные чреспеченочные;

3) операции из мини-доступа или видео-эндоскопическим способом.

Эндоскопические методы

Наиболее целесообразно проведение эндоскопических методов желчеотведения при холангиолитиазе (особенно холедохолитиазе), поражениях терминального отдела общего желчного протока (непротяженные стриктуры, стеноз большого дуоденального сосочка, папиллит и др.). ЭРХПГ предшествует всем эндоскопическим методам желчеотведения. Высокая диагностическая эффективность ЭРХПГ выгодно сочетается с возможностью выполнения лечебных процедур (папиллосфинктеротомия, литэкстракция и литотрипсия, назобилиарное дренирование, санация желчных протоков, установка эндопротезов и др.). Лечебно-диагностическая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от уровня квалификации специалиста и достигает 90%.

В большинстве наблюдений исследование заканчивают эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) либо супрадуоденальной холедоходуоденостомией, что менее выгодно.

Папиллосфинктеротомия является методом выбора для 75–86% пациентов с гнойным холангитом развившимся на фоне холангиолитиаза и механической желтухи. Эта процедура относительно безопасна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, частота осложнений в ведущих клиниках не превышает 5–7%, а летальность 0,5%.

При проведении исследования вызывают затруднения аномалии расположения желчевыводящих протоков, парапапиллярные дивертикулы, которые встречаются при исследовании у 10–23% больных.

Лечебная тактика при холедохолитиазе в настоящее время стала более активной в связи с разработкой различных методов литэкстракции и литотрипсии. Литэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных рентгенконтрастных исследований, при опасности вклинивания конкрементов в терминальном отделе общего желчного протока, при множественных мелких конкрементах. Процедура противопоказана в тех случаях, когда диаметр конкремента превышает диаметр общего желчного протока и размеры папиллотомического отверстия. Необходимость в выполнении литэкстракции возникает у 22–46% пациентов.

Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные конкременты диаметром более 10 мм, конкременты диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе общего желчного протока, множественные конкременты, заполняющие просвет общего желчного протока и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные конкременты, необходимость сохранения сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка при холедохолитиазе, особенно, у лиц молодого возраста. Противопоказаниями к применению механической литотрипсии являются плотные неподвижные конкременты, тесно прилежащие к стенкам протока, особенно на фоне механической желтухи и гнойного холангита, конкременты расположенные во внутрипеченочных желчных протоках. Результаты лечения показывают, что эффективность механической литотрипсии достигает 80–90%.

Назобилиарное дренирование тонким катетером, как правило, является завершающим этапом эндоскопических вмешательств. Широкие возможности назобилиарного дренирования позволили повысить эффективность эндоскопических методов лечения и уменьшить число возможных осложнений. Назобилиарное дренирование имеет большое значение для:

1) проведения эндопротеза;

2) лечения наружного желчного свища;

3) холангиогенных абсцессов;

4) аспирации желчи для биохимическо, цитологического и бактериологического исследования;

5) временного дренирования желчных протоков при невозможности эндопротезирования.

У пациентов с опухолевой обтурацией желчевыводящих путей после проведения контрастного исследования, может быть выполнено ЭПСТ, назобилиарное дренирование с эндопротезированием (стентирование) внепеченочных желчных протоков вплоть до раздельного эндопротезирования печеночных протоков.

Эндоскопическое ретроградное дренирование хорошо переносится пациентами с опухолевой обтурацией, значительно облегчает подготовку пациента к последующим операциям на желчевыводящих путях, а эндопротезирование является окончательным этапом лечения у неоперабельных больных, уровень ранних осложнений при которых не превышает 3–5% случаев.

Учитывая хорошую переносимость методов, высокий уровень холангита и рецидивов механической желтухи (вследствие прогрессирования опухолевого процесса) в позднем послеоперационном периоде после вмешательств у пациентов с опухолевой обтурацией, эндоскопические методики предпочтительны среди неоперабельных больных с прогнозируемым временем жизни менее 6 месяцев.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС)
под контролем УЗИ
и рентгено-телевидения (РТВ)

При невозможности применения либо нецелесообразности эндоскопических методов декомпрессии и дренирования желчевыводящих протоков используют чрескожные чреспеченочные методы дренирования.

За последнее десятилетие в клинической практике достаточно широко стали использовать методы чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, выполняемых под контролем УЗИ и РТВ. Малая травматичность этих вмешательств на желчевыводящих протоках, их высокая эффективность как способа не только для предоперационной подготовки пациентов, но и как самостоятельного малотравматичного хирургического метода лечения, способствовали его быстрому распространению. ЧЧХС чаще применяется при опухолевом поражении желчных протоков.

Чрескожную пункцию желчных протоков, проведение струны, бужирование канала и дренирование необходимо проводить под УЗ-контролем для снижения лучевой нагрузки и уменьшения объема необходимых контрастных препаратов. При этом следует применять неионные контрастные препараты (Омнипак, Ультравист и др.). Получение информации о протяженности и уровне обтурации при холангиографии позволяет выбрать необходимый инструментарий для выполнения дренирования. Наиболее физиологичным является наружно-внутреннее дренирование. Вмешательство заканчивается дозированной декомпрессией билиарного тракта в условиях ЧЧХС с последующим окончательным восстановлением желчеоттока оперативным способом. Дозированная декомпрессия желчевыводящих протоков осуществляется путем регулирования просвета дренирующего катетера.

В условиях гнойного холангита следует отдать предпочтение наружному дренированию до полной санации желчевыводящих протоков и атибактериальной терапии с учетом ассоциации аэробной и анаэробной микробной флоры в 70% наблюдений. В случае нерезектабельной опухоли целесообразно выполнить перевод наружного дренирования в наружно-внутреннее или эндопротезирование.

При ЧЧХС встречаются следующие осложнения: миграция катетера, желчеистечение в брюшную полость и желчный перитонит, печеночно-почечная недостаточность и др. Осложнения развиваются у 4,5–5,0% больных, летальность составляет 2,6–16,6%. Причем, летальность, непосредственно связанная с ЧЧХС – относительно низкая, менее 5%, а летальность, обусловленная общими причинами, включая прогрессирование печеночно-почечной недостаточности, может достигать 21,3%.

Наружная холецистостомия наиболее приемлема в комплексной терапии острого панкреатита осложненного механической желтухой. Выполняется: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная чреспеченочная холецистостомия под контролем УЗИ или холецистостомия из мини-доступа. Микрохолецистостомия под контролем УЗИ, которой мы отдаем предпочтение, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью, небольшим числом 0,5–2,3% осложнений. Желчеотведение через холецистостому при опухолевом поражении ограничено ввиду возможного опухолевого стеноза устья пузырного протока.

В случае нерезектабельности опухоли после установления чрескожного-чреспеченочного дренажа могут быть выполнены:

1) эндопротезирование желчевыводящих протоков;

2) формирование компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза;

3) операции из мини-доступа или видео-эндоскопическим способом.

Основным методом завершения чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, в случае невозможности выполнения традиционного хирургического вмешательства, является эндопротезирование желчевыводящих протоков.

Эндопротезирование проводят, как правило, на втором этапе (после стабилизации состояния больного), однако в неосложнённых случаях оно может быть проведено одномоментно с дренированием желчных протоков. После установки эндопротеза в область стриктуры в ткани печени остаётся пункционный канал большого диаметра, по которому возможно подтекание желчи и крови в свободную брюшную полость. Для профилактики этого осложнения используется наружный дренаж (страховочный) (рис. 11).

Следует отметить, что методы чреспеченочного и эндоскопического эндопротезирования совершенно не исключают, а дополняют друг друга. Вместе с тем они имеют дифференцированные показания к применению. Совершенно очевидно, что при технической возможности эндоскопического протезирования или назобилиарного дренирования им следует отдать предпочтение. Частота осложнений при этих двух методах примерно одинакова и не превышает 5%.

Ранняя окклюзия стентов (2–11 мес.) при чреспечёночном способе дренирования наступает у 7% пациентов, а при эндоскопическом – у 10%. Таким образом, эффективность эндопротезирования одинакова. При дренировании стриктур общего печеночного и долевых печеночных протоков более эффективен чреспечёночный подход. По частоте осложнений оба метода примерно равнозначны. Наиболее неблагоприятными и сложными для эндопротезирования являются протяжённые и множественные стриктуры. В этом случае эндопротезирование желчных протоков не имеет преимуществ перед длительным наружно-внутренним дренированием, которое в этой клинической ситуации следует считать методом выбора. Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект.

Клиническая оценка эндопротезов неоднозначна. Большинство авторов высоко характеризуют металлические эндопротезы с “памятью формы”, мотивируя это лучшими результатами такого эндопротезирования (меньшая частота рецидивов желтухи, не происходит миграция эндопротеза), в то время как при использовании синтетических протезов с неизменяемой конфигурацией осложнения (гемобилия, желчный перитонит) имеют место у 5,31% больных. На основании многолетнего опыта применения различных видов эндопротезов мы не находим существенной разницы между металлическими и пластиковыми эндопротезами. Срок функционирования пластмассовых и металлических эндопротезов примерно одинаковый, а стоимость пластмассовых – существенно ниже.

Учитывая выше изложенное, можно сделать вывод, что чреспечёночное эндопротезирование желчных протоков при механической желтухе, обусловленной нерезектабельными опухолями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, является эффективным методом внутреннего дренирования, представляя собой один из вариантов современных минимальноинвазивных технологий и может рассматриваться как альтернатива хирургических операций.

Формирование рентгенэндоскопического компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза применяется при дистальном опухолевом стенозе и основано на имплантации через холангиостому во внепеченочные желчевыводящие протоки проксимальнее опухолевой обтурации и эндоскопически перорально в ДПК (желудок, тощую кишку) дистальнее опухолевой обтурации магнитных элементов. При этом желчеотведение до образования соустья между желчевыводящими протоками и двенадцатиперстной кишкой в месте сопоставления магнитов (обычно происходит на 8-9 день после их имплантации) осуществляется наружу в условиях ЧЧХС. Формирование компрессионного магнитного билиодигестивного анастомоза невозможно, если имеются препятствия для выполнения эндоскопии (дистальная резекция желудка по: Бильрот, 11, грубая опухолевая или рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки). Операция в целом легко переносится большинством больных. Чаще отмечаются поздние осложнения: рецидив желтухи – у 18,8% больных, рефлюкс холангит – у 14,3% пациентов.

Несмотря на удовлетворительные результаты применения этого метода окончательного лечения пациентов с нерезектабельными опухолями, в специализированных клиниках накоплен сравнительно небольшой опыт подобных вмешательств, что не позволяет дать ему однозначную оценку.

Операции из мини-доступа
или видео-эндоскопическим способом

Мини-лапаротомия с элементами “открытой” лапароскопии, выполняемая с помощью комплекса инструментов “Мини-Ассистент”, позволяет осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков с интраоперационной холедохотомией, удалением конкрементов. Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т. д. Иными словами операции из мини-доступа позволяют реализовать адекватное восстановление тока желчи в подавляющем большинстве клинических ситуаций.

Накопление опыта оперирования позволяет производить повторные и реконструктивные операции на желчных протоках.

Более 60% операций из мини-лапаротомного доступа выполняют по поводу осложненных форм ЖКБ – холедохолитиаза, механической желтухи, билио-дигестивных и билио-билиарных свищей.

Операции из мини-доступа позволяют успешно проводить холедохолитотомию с последующими вариантами завершения холедохотомии (от первичного шва общего желчного протока до наложения супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза). В большинстве наблюдений этот тип минимальноинвазивных вмешательств дает возможность осуществлять паллиативные билиодигестивные операции при опухолевой желтухе, рубцовых стриктурах желчевыводящих протоков.

Сравнительная оценка ближайщих и отдаленных результатов видео-эндоскопических операций и операций из мини-доступа позволяет говорить о сопоставимости обоих методов как по уровню травматичности, так и по качеству жизни оперированных больных с механической желтухой в отдаленном периоде. Методы не только не являются конкурирующими, но и в значительной степени дополняют друг друга.

При технической невозможности выполнения эндопротезирования эндоскопическим или чрескожным чреспеченочным способом, наиболее предпочтительно проведение паллиативных билиодигестивных (шунтирующих) операций из мини-доступа или видео-эндоскопически.

Видео-эндоскопическое (лапароскопическое) формирование холецистоэнтеро - и межкишечного анастомоза у пациентов с нерезектабельными опухолями осуществляется ручным или аппаратным швом.

Гепатикоеюноанастомоз имеет наиболее широкие показания. При этом виде анастомоза в соустье с тощей кишкой может участвовать как общий печеночный проток, так и печеночные протоки более мелкого калибра. Анастомоз формируется с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки (длиной 40–60 см), что сводит риск рефлюкс холангита до минимума.

Уровень поздних осложнений хирургического формирования билиодигестивных анастомозов (в часности гепатикоеюноанастомоза) минимален. Формирование гепатикоеюноанастомоза на выделенной по Ру петле тощей кишки практически исключает рецидив МЖ и ГХ в позднем послеоперационном периоде. Анастомоз предпочтителен среди больных с нерезектабельными билиопанкреатобилиарными опухолями, осложненными механической желтухой, с прогнозируемым временем жизни пациента более 6 месяцев.

В настоящее время малотравматичное хирургическое формирование билидигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не превышающим 10–15% наблюдений, а летальность – 2,5%.

Таким образом, при выборе метода желчеотведения необходимо учитывать следующие факторы:

l Уровень обтурации желчевыводящих путей (проксимальный или дистальный).

l Распространение патологического процесса на окружающие органы и ткани и состояние пациента (планируется ли после дренирования желчевыводящих протоков и декомпрессии выполнение радикального хирургического вмешательства?).

l Прогнозируемое время жизни после минимальноинвазивного вмешательства, в случае если радикальная операция не показана.

l Вероятность возможных осложнений, материально-техническое обеспечение и возможное качество технического исполнения того или иного метода миниинвазивного вмешательства.

Заключение

Обобщая вышеизложенное, становится понятной необходимость ранней и точной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием механической желтухи, своевременной и адекватной дифференциальной диагностики. В настоящее время дифференциально-диагностические и лечебные возможности хирургии значительно возросли благодаря внедрению в лечебную практику различной аппаратуры, совершенствованию и широкому внедрению высокоинформативных минимальноинвазивных технологий, повышению квалификации специалистов. Эндоскопические и видео-эндоскопические методы, УЗИ, МРТ, МРХПГ, КТ и т. д., применяемые в необходимой последовательности, являются надежными диагностическими методами при заболеваниях гепатопанкреатобилиарной области, сопровождающихся механической желтухой. Современное развитие чрескожных, видео-эндоскопических методов и операций из мини-доступа позволяет решать многие задачи хирургического лечения этой тяжелой категории больных.

Рекомендуемая литература:

Ветшев П. С. Диагностический подход при обтурационной желтухе. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. № 6. 1999.

Ветшев П. С. Пути улучшения результатов хирургического лечения больных с механической желтухой. Дисс. канд. мед. наук. М., 1982.

Гальперин Э. И., Ахаладзе Г. Г. Билиарный сепсис: некоторые особенности патогенеза. Хирургия, №10. 1999.

Гальперин Э. И., Дедерер Ю. М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчевыводящих путях. М.: Медицина, 1987.

Дадвани С. А., Ветшев П. С., Шулутко А. М., Прудков М. И.Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М., 2000.

Хирургические болезни: Учебник / Под ред. М. И. Кузина. М.: Медицина, 2002.

Частная хирургия: Учебник / Под ред. Ю. Л. Шевченко. СПб., 2000.

Шкроб О. С., Кузин Н. М., Дадвани С. А., Ветшев П. С., Лотов А. Н., Заводнов В. Я., Мусаев Г. Х. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи. Хирургия, №9. 1998.

16.12.2012